MANEJO DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE MALTRATADO

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* Gallegos, Luis Odontólogo Universidad de Carabobo. Master de Odontopediatría

de la Universidad Complutense de Madrid.
* Miegimolle, Mónica Lic. en Odontología U.C.M. Profesora colaboradora del
Master de Odontopediatría de la Universidad Complutense Madrid.

* Planells, Paloma Profesora titular de Odontopediatría de la Facultad de

Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Recibido para arbitraje: 05/02/2002

Aprobado para publicación: 13/03/2002

Resumen
Dentro del marco que caracteriza al maltrato y al abuso físico, el odontólogo tiene la
posibilidad de ver al niño con más frecuencia que el médico de cabecera, pediatra u
otros profesionales de la salud pues, como se sabe, los padres o tutores que
maltratan a los niños no suelen llevarlos al mismo médico o al mismo centro de
salud más de una vez para no ser descubiertos. Al trastorno que se desarrolla
después del abuso sexual y del maltrato físico se le conoce con el nombre de estrés
post traumático.
Hemos querido evaluar la bibliografía de los últimos 10 años referente al tema del
maltrato y manejo de la conducta de los niños víctimas de este fenómeno en el área
dental y psiquiátrica, para resaltar la importancia que tiene conocer el perfil
psicológico del paciente en el momento de aplicar una técnica de manejo de
conducta durante la consulta odontológica. Si bien desde la primera consulta en
odontopediatría se deben suponer una voluntad y predisposición especiales por
parte del profesional, en el caso del niño víctima del maltrato se debe además,
fomentar la seguridad y la confianza.
Palabras clave: Abuso en niños, abuso sexual en niños, trauma infantil, maltrato a
niños, desordenes de Stress postraumático.

Abstract:
Inside the mark that characterizes to the abuse and the physical abuse, the dentist
has the possibility to do the boy with more frequency than the head doctor,
pediatrician or other professionals of the since health, like one knows, the parents
or tutors that mistreat the children don't usually take them to the same doctor or
the same center of health more than once for not being discovered. To the
dysfunction that is developed after the sexual abuse and of the physical abuse it is
known how the post traumatic stress.

We have wanted to evaluate the bibliography of the last 10 years with respect to the
topic of the abuse and handling of the behavior of the children victims of this
phenomenon in the dental and psychiatric area, to stand out the importance that has
to know the patient's psychological profile in the moment to apply a technique of
behavior handling during the dental consultation. Although from the first
consultation in odontopediatrics a will and special bias should be supposed on the
part of the professional, in the case of the boy victim of the abuse it is also, to foment
trust and security

Key words: Child abuse, Childhood sexual abuse, Childhood traumas, Child
maltreatment, Post-traumatic stress disorder.

Introducción

Uno de los problemas sociales que cobra importancia cada día más en la consulta
odontopediátrica es el maltrato infantil, debido al incremento de su frecuencia y a
que el 65% de las lesiones que se producen en los niños como consecuencia del
maltrato y abuso físico, están localizados en la cara y cuello.

Sin embargo, la estadística referida a este tema en particular, casi siempre es

estimativa, pocas veces ofrece la estricta realidad.
Los malos tratos constituyen una de las problemáticas sociales más desconocidas,
menos denunciadas y poco tomadas en cuenta debido, entre otras razones, a que se
desconoce su magnitud y repercusiones.
Dentro del marco que caracteriza al maltrato y al abuso físico, el odontólogo tiene la
posibilidad de ver al niño con más frecuencia que el médico de cabecera, pediatra u
otros profesionales de la salud pues, como se sabe, los padres o tutores que
maltratan a los niños no suelen llevarlos al mismo médico o al mismo centro de
salud más de una vez para no ser descubiertos. Sin embargo, no suelen tomar estas
precauciones con los odontólogos1.
El maltrato en la infancia suele definirse como el uso intencionado de fuerza física
de modo no accidental, dirigida a herir, lesionar, o destruir a un niño, que es ejercida
por otro individuo responsable del cuidado físico y moral del mismo.
Se considera como niño maltratado a aquel individuo que se encuentra en el período
entre el nacimiento y la pubertad, y que es objeto de acciones u omisiones
intencionadas que producen lesiones físicas y/o mentales, muerte o cualquier otro
daño personal, proveniente de sujetos que tengan relación con él2,

Las estadísticas indican que 1000 niños mueren cada año como consecuencia de
alguna forma de maltrato, de estos, el 78% eran menores de 5 años, mientras que el
38% eran menores de 1 años3.
Material y Método
Se ha evaluado la bibliografía de los últimos años referente al tema del maltrato y
manejo de la conducta de los niños víctimas de este fenómeno en el área dental y
psiquiátrica.

Ojetivos
1. Informar sobre la importancia que tiene conocer el perfil psicológico del
paciente en el momento de aplicar una técnica de manejo de conducta en los
pacientes víctimas del maltrato infantil.

2. Describir las técnicas más adecuadas para el manejo y tratamiento de este tipo
de niño de acuerdo al tipo de estrés post traumático que presente.

Discusión
Los primeros años de vida son períodos críticos que comprometen el desarrollo del
niño. Desde la infancia hasta la adolescencia, el niño progresa a través de una
sucesión de etapas del desarrollo.
La etapa que comprende el 1er año de vida es crítica para el apego y el vínculo entre
el niño y su cuidador. La autonomía y la autorregulación se vuelven objetivos
durante el 2do y 3er año de vida, contribuyendo a la independencia en cuanto al
lenguaje, el aseo y la comida. El inicio de la actividad escolar, que conforma también
el inicio de las primeras relaciones, posibilitará que el niño desarrolle sus
habilidades interpersonales necesarias para establecer relaciones sanas y
satisfactorias durante la adolescencia.
En niños que han sufrido abuso o negligencia existe normalmente un retraso, o a
veces peor, una detención de su proceso normal de desarrollo3,

La clasificación del maltrato infantil nos permite hablar de:

1. Abuso físico: Cualquier lesión corporal que un padre, cuidador o cualquier otro
miembro de la familia cause a un niño intencionalmente. Puede ser el resultado de
un episodio único o un patrón de comportamiento repetido.

2. Abuso sexual: en este tipo de maltrato se trata de mantener relaciones sexuales

o de explotar sexualmente a un menor para obtener placer. Normalmente es llevado
a cabo por una persona cercana al niño.Son incluidas aquí también todas aquellas
experiencias sexuales inapropiadas para la edad aún en ausencia de violencia o
daños reales.
3. Abuso emocional: es un patrón de comportamiento que retrasa y deteriora el
desarrollo psíquico del niño y su autoestima. Este tipo de maltrato suele definirse
como la hostilidad verbal o no verbal reiterada en forma de acoso, insulto, amenaza,
menosprecio, sometimiento, dominación, es decir, todas aquellas acciones que
perjudican directa o indirectamente la estabilidad emocional.

4. Negligencia: es aquella que tiene lugar cuando un adulto permite

conscientemente que el niño sufra o cuando no se satisfacen las necesidades
esenciales para su desarrollo. Un ejemplo de ello es la negligencia dental que suele
estar relacionada con problemas sociales como pobreza y aislamiento1.

Existen diferentes formas de presentación para el problema del maltrato infantil,

incluso se han propuesto distintas clasificaciones del síndrome del niño maltratado
(12) exponen, la modificada, la establecida en el Congreso Internacional de París, en
1982:

1. Violencia Intrafamiliar: su escenario habitual es el hogar y puede ir desde las

agresiones físicas a la negligencia pasando por las agresiones de tipo químicas,
sexuales, emocionales.

2. Violencia Extrafamiliar: pueden darse en la escuela (física, psicológica, exceso de

trabajo); en hospitales (iatrogenismo, abuso sexual).

3. Niños abandonados: niños de la calle.

4. Niños explotados: trabajo profesional, prostitución.

5. Otras formas de maltrato: Abuso sexual, aborto, síndrome de Munchausen.

A menudo los niños son víctima de abuso sexual, dado su pequeño tamaño e
imposibilidad de autodefensa y dada su falta de elección y su incapacidad para pedir
ayuda.

Por desgracia, al contrario del maltrato físico, el abuso sexual no tiene signos tan
evidentes; y solo el observador sutil y preparado sabría reconocerlos.
Por ejemplo, el comportamiento del niño puede ser un claro indicador, siempre y
cuando sepa interpretarse.
Así podemos apreciar:

# Dificultad a la hora de andar o sentarse.

# Conocimiento o comportamiento promiscuo.

# Especial miedo de permanecer solos con adultos de determinado sexo.

Los odontopediatras debemos estar alerta a los posibles signos y síntomas que
puedan aparecer en la cavidad oral, como por ejemplo: petequias en el paladar o
desgarro en el frenillo labial y lingual pueden ser signos de sospecha.

Existen otros signos de abuso que deben alertar al dentista inmediatamente cuando
el niño llegue al consultorio. El menor con vestidos inapropiados para la temporada,
por ejemplo una camisa de manga larga en días de verano, quizás esconda
hematomas en sus brazos. Un retraso largo para emprender el tratamiento de una
lesión quizás tenga como explicación múltiples heridas viejas o en fase de
cicatrización.
El dentista no está obligado ni conviene que comience sus tareas con quitarle la ropa
al paciente. La exploración de la cabeza, el cuello y las extremidades debe bastar
para confirmar cualquier sospecha de abuso4.
Los malos tratos son una experiencia traumática que produce una gran variedad de
respuestas cognitivas, conductuales, emocionales, psicológicas e interpersonales.
Dutton clasifica esta respuesta en tres tipos y señala que todas ellas deben ser
consideradas como consecuencias de la exposición a los malos tratos:

1. Indicadores de malestar o trastornos psicológicos.

2. Cambios en el esquema cognitivo.

3. Trastornos relacionales.
En la literatura aparecen una serie de trastornos psicológicos como consecuencia de
esta situación. Síntomas de intrusión, ansiedad, trastornos del sueño, miedo, temor,
dificultades para concentrarse, depresión, suicidio, baja autoestima, falta de
asertividad, conductas adictivas, problemas de salud, etc.
Los cambios en los esquemas congnitivos o en las creencias básicas sobre el mundo
pueden causar un gran impacto en la vida de la persona expuesta a malos tratos,
afectando la manera como viven sus vidas, como se relacionan con la gente y con el
ambiente en general.
En cuanto a los trastornos relacionales, los niños sufren un embotamiento de su
capacidad de respuesta ante el medio externo, una sensación de distanciamiento
respecto a los demás y una constricción del afecto.(5 y 9)
Todo ello forma parte de lo que conocemos como el trauma de la infancia, que
parece ser uno de los factores etiológicos cruciales en el desarrollo de un número de
serios desórdenes.

El trauma de la infancia es el resultado mental de un factor o suceso brusco, que se

encuentra por encima de los márgenes habituales y tolerables por el paciente, y que
hace que la persona se sienta temporalmente indefensa y que provoca una ruptura
en sus mecanismos de defensa.

El factor o suceso del cual es víctima el paciente es siempre de origen externo, no

tiene nada que ver con el perfil psicológico del mismo.
No se incluye sólo como factor traumático aquel que actúa de manera brusca y
repentina, sino también aquel que se produce de manera brusca pero prolongada y
repetitiva, provocando un malestar anticipatorio6.
Ante un ambiente, gesto o acción determinados, que le recuerden el episodio, el niño
puede experimentar un malestar psicológico intenso o una respuesta de tipo
fisiológico (activación), con palpitaciones, xerostomía, sudoración, hipervigilancia,
ataques de ira, etc.7.
El trastorno será más grave y duradero cuando el agente estresante sea un ser
humano y el efecto será mayor o menor según la intensidad y cercanía de la víctima
a ese agente estresante7.
A este trastorno que se desarrolla después del abuso sexual y del maltrato físico se
le conoce con el nombre de estrés post traumático.
El trastorno por estrés post traumático pertenece a la categoría de los trastornos de
ansiedad. Consistente en un grupo de síntomas que se desarrolla, con un período de
latencia variable, después de un acontecimiento que está por fuera de los márgenes
usuales de la experiencia humana y que normalmente genera un sentimiento de
intenso temor en la infancia.(8)
Determinadas variables pueden potenciar el carácter lesivo del suceso traumático.
Cuanto más cercana sea la relación entre la víctima y el agresor; si el suceso se dio
dentro del hogar; y cuanto más repetitivo, crónico y reiterado sea el abuso.

Surgirá un cuadro clínico cuyos síntomas serán moldeados por el desarrollo ulterior
de un niño.
Su evolución a largo plazo es incierta, pero existen una serie de factores que pueden
tanto predisponer al niño como protegerlo, entre los que podemos mencionar:

1. La presencia de condiciones psiquiátricas preexistentes.

2. El grado de desarrollo congnitivo y madurez del niño.

3. El grado y duración del acontecimiento traumático.

4. La naturaleza del trauma.

5. La presencia o ausencia de soporte familiar8.
Según las características del factor estresante se clasifica el trastorno de estrés post
traumático en la infancia.

Clasificación del estrés post traumático

La clasificación del estrés post traumático se realiza en función del tipo de trauma:

Trauma de tipo I: resultado de un evento brusco, repentino y único.

Trauma de tipo II: resultado de una larga o repetida exposición al evento6.

TRAUMA TIPO I
Es el tipo de trauma que definió Anna Freud.

Las consecuencias más llamativas en este tipo de trauma generalmente son:

1. Alteraciones de la memoria.

2. Autocuestionamiento.

3. Alteraciones de la percepción.
El niño parece recordar el acontecimiento con notoria claridad además de poder
contar detalladamente la experiencia. Para él ese es un episodio que nunca olvidará.
El paciente necesita retrospectivamente encontrar una razón para lo ocurrido
planteándose una única pregunta ¿por qué a mí?, empleando en ello una gran carga
de energía psíquica, con lo cual no puede prestar atención alguna a lo que lo rodea.

Generalmente la respuesta que consigue lo lleva a sentirse culpable. A partir de allí

el niño puede sufrir fenómenos alucinatorios, procesos de falsas identificaciones y
alteraciones en la percepción del tiempo.

TRAUMA TIPO II
El niño víctima de un evento brusco, prolongado y repetitivo desarrolla una serie de
operaciones defensivas como son:

1. La negación masiva.

2. La disociación.

3. Embotamiento psíquico o anestesia emocional.

4. Ansiedad anticipatoria.
La negación masiva suele ser, junto con el aislamiento emocional, un signo de fallas
en el apego y en el organización de la personalidad:
* Estos pacientes evitan hablar de sí mismos.

* Tratan de parecer normales en la calle y en el vencidario.

* No cuentan los sucesos a los que son sometidos.

* Suele ser chicos politraumatizados que muestran indiferencia frente al dolor,
falta de empatía, fracaso a la hora de reconocer emociones.
En los pacientes politraumatizados puede aparecer varios tipos de cuadros
disociativos:
* Pueden desarrollar la capacidad de hipnotizarse ellos mismos como mecanismo
evitativo, que suele ser poco frecuente pero muy llamativa.
 * Otras formas de disociación son las anestesias corporales y sexuales, y también
pueden aparecer sensaciones de invisibilidad.

En cuanto al embotamiento psíquico o anestesia emocional, estos pacientes pueden

presentar:

* Sensación de vacío emocional.

* Sensación de tristeza.

* Sensación de rabia.
De ellas unas de las más significativa suele ser la rabia. Esta se puede observar tanto
como en su forma al negativo: la pasividad total extrema, pudiendo ser fluctuante o
alternar de una forma a otra de expresión, otras formas de expresión de la rabia
suele ser:

* La agresión contra sí mismo.

* La identificación con el agresor.

* Es muy frecuente encontrarse con casos de suicidio y automutilación.

* El niño víctima de el trauma tipo II se pregunta ¿cómo puedo evitarlo?

Conclusiones

Los profesionales de la odontología y otros profesionales de la salud tienen un papel

esencial en el control de los malos tratos. Además los odontólogos nos encontramos
entre los profesionales de la sanidad que están obligados por ley a denunciar los
presuntos casos de malos tratos infantiles ante las autoridades protectoras de los
menores1.
Sin embargo, es importante destacar que no es responsabilidad del odontopediatra
hacer el diagnóstico de un niño maltratado, ni debe nunca hacerlo, porque el
odontólogo no posee los conocimientos médicos ni psiquiátricos para poder
establecer diferencias entre los signos de maltrato y algunas condiciones o lesiones
que surgen por enfermedades. Pero si puede, durante la exploración, alertarse y
sospechar la posibilidad de estar frente a un niño maltratado físicamente, como
resultado de las heridas o lesiones que afectan a las estructuras orales10.
Los dentistas, particularmente los odontopediatras, que poseen los conocimientos
sobre las manifestaciones físicas y de comportamiento del maltrato infantil, están en
una inmejorable situación para asistir a las víctimas de este trauma3.

Es importante tomar conciencia que el abordar un tratamiento en odontopediatría

especialmente, debe suponer desde la primera cita, una predisposición y voluntad
especiales, que en caso del niño víctima de maltrato debe fomentarse la seguridad y
confianza, especialmente cuando hay falta de la misma, que resulta ser en la mayoría
de los casos y que son la causa de la deficiente colaboración que puede verse en
estos pacientes. En estos casos las técnicas del manejo de la conducta se pueden
considerar un arte a través del cual se establece la comunicación, se fomenta la
educación y se construye una relación de confianza entre el niño y su
odontopediatra2.

La clasificación del estrés post traumático nos muestra como en nuestra consulta
podemos encontrarnos con dos conductas a modelar en el caso del maltrato físico:
Aquella en la que el niño presenta un comportamiento pasivo y con falta de la
atención y de la confianza como resultado de un episodio traumático.

Aquella en la que el paciente presenta una conducta disruptiva y agresiva que

imposibilita llevar a cabo el tratamiento.
Para ambos tipos de pacientes pueden resultar como técnicas de adaptación a la
consulta la:

1. Técnica decir-mostrar-hacer.

2. Técnica de control a través de la voz.

3. Tratamiento farmacológico.

4. Anestesia general.
Técnica Decir-Mostrar-Hacer: la utilización de un lenguaje sustitutorio y un
vocabulario que el niño pueda reconocer con facilidad, especialmente en la
descripción de los procedimientos a realizar, nos permitirá transmitir seguridad y
obtener la atención y la colaboración del paciente ante el tratamiento propuesto2-
Técnica de control de la voz: se debe utilizar un tono amable con estos pacientes en
todo momento y éste debe ser modulado en el momento oportuno ya que sus
resultados son más efectivos si se aplica al detectar los primeros síntomas de mal
comportamiento2.
Estas dos técnicas son de gran utilidad a la hora de modelar la conducta de un
paciente con las características del trauma de tipo I.

Tratamiento farmacológico: con el fin de controlar el comportamiento de los

pacientes pocos colaboradores la literatura científica describe una serie de fármacos
de los cuales detalla las dosis y las distintas vías de administración.
Cabe destacar que el odontólogo que desea utilizar esta técnica debe tener un
entrenamiento especial como experiencia en este campo de manera de manejar los
riesgos que puedan presentarse. Estas técnicas permiten relajar al paciente e
incrementar su cooperación y debe ser utilizada junto a otras técnicas como decir-
mostrar-hacer y control de la voz. Actualmente la más popularizada por su
efectividad es la técnica del óxido nitroso2.

Anestesia general: la literatura refiere que esta técnica es siempre eficaz en todos
aquellos pacientes que podemos clasificar como poco colaboradores. Además de ser
costosa, requiere una serie de medidas que deben ser tomadas en cuenta a la hora
de reducir los riesgos que se conocen de esta técnica. Una historia clínica completa y
detallada del estado de salud general del paciente, un examen radiográfico, la visita
correspondiente al anestesiólogo, exámenes complementarios y la interconsulta con
el pediatra tratante son siempre soporte a este tipo de técnica, que por su
envergadura requiere también una explicación al niño maltratado sobre el
procedimiento que se efectuará para reducir su miedo a lo desconocido.
Es recomendable la aplicación de estas dos técnicas para llevar a cabo la terapéutica
de los pacientes que por tener las características del trauma de tipo II presentan una
conducta predominantemente agresiva, disruptiva y evitativa.
Todas estas técnicas son aplicables en el manejo de la conducta del paciente
maltratado, teniendo en cuenta que las técnicas llamadas de restricción física
pueden repercutir no sólo en el desarrollo del tratamiento que deseamos realizar,
sino también en la salud mental de nuestro paciente, con posibles repercusiones en
su desarrollo emocional y psicológico.
Ante un caso de maltrato y abuso lo prioritario es que si se está produciendo deje de
producirse y que si ya ha sucedido, no vuelva a tener lugar. De esta forma todo lo
que rodea al niño abusado debe contribuir a devolverle la seguridad y confianza
perdidas. Es aquí donde como odontopediatras nuestro aporte es importante y
valioso.

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Recuperado en enero 2, 2009 de:

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2002/3/manejo_conducta_paciente_
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