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Tema | Instrumental de acceso

Módulo | Instrumentalización, materiales y electrocirugía

Sara Morales Sierra

OBJETIVOS Contenido
• Conocer en que consiste el instrumental de acceso. Los diferentes tipos, la
Objetivos
variedad de cada uno de ellos y las características que hacen elegir unos u
otros. La técnica de uso y sus posibles complicaciones Introducción

Tipos de trócares

INTRODUCCIÓN Técnica de inserción

El instrumental de acceso son los denominados trócares. Riesgos-complicaciones

Los trócares son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a Colocación de los trócares
la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo por los cuales se
introducen la óptica y los distintos instrumentos. Permiten trabajar dentro de la Resumen
cavidad abdominal. Bibliografía
Están provistos de un sistema de válvulas que evitan la pérdida del
neumoperitoneo y un canal de ingreso de CO2 con llave de paso de una vía para
mantenerlo.

Originariamente, los trócares se utilizaban como medio de drenaje de líquidos

o gases del cuerpo. A mediados del siglo XVIII, los urólogos empezaron a usarlo
para guiar visores quirúrgicos en la vejiga.

Habitualmente se utiliza un primer trócar para crear un puerto a través del cual
se introduce el laparoscopio, es el denominado trócar principal o trócar óptico.
Posteriormente se introducen bajo visión directa varios trócares (normalmente
entre uno y tres) utilizados para crear los puertos de entrada adicionales
para instrumentos quirúrgicos (tijeras, instrumentos de prensión…), son los
denominados trócares accesorios o secundarios.

TIPOS DE TRÓCARES
El trócar está compuesto por un cabezal, una cánula externa o camisa y un
punzón o mandril que puede ser de punta traumática o atraumática (roma). Este
punzón puede tener diferentes formas cónica, piramidal, triangular.. y es el que
facilita la introducción del trócar.

Existen trócares reutilizables (generalmente
metálicos), desechables (normalmente de plástico) y
mixtos. Aunque el coste inicial de un trócar reutilizable
es alto, el coste por uso es significativamente menor
que la de los tipos desechables. Sin embargo,
los trócares reutilizables pueden ser difíciles de
esterilizar, debido al número de piezas pequeñas
que los constituyen (la válvula y los conjuntos de
entrada de gas). Además, con el tiempo, las puntas
se pueden estropear, y las válvulas volverse rígidas
y presentar por tanto, fugas de gas. Los trócares
mixtos o combinados, emplean un manguito y un
punzón de perforación reutilizables, con un sistema
valvular de un solo uso o desechable.
En el cabezal del trócar se encuentra situado el
sistema valvular que permite trabajar sin que exista
pérdida del neumoperitoneo.
El sistema de válvula de cada uno de ellos es
variable, ofreciendo características diferentes en
cuanto a fugas, modo de funcionamiento y ubicación
en el trócar. Los dispositivos con resortes o válvulas
con trampillas magnéticas, pueden usarse con una
sola mano, mientras los tipos retráctiles manuales
que se usaban antigüamente tenían una válvula
de pistón similar al de una trompeta que aunque
presentaban bajos niveles de fuga, requerían el uso
de ambas manos y en ocasiones podían dañar los
instrumentos durante la inserción o retirada si no se
abrían completamente. Alternativamente, algunos
diseños permiten la fijación y retirada de una válvula
exterior separada durante el uso, de tal manera que
el diámetro de la abertura de la válvula puede ser
igualada al instrumento requerido. Actualmente
existen diferentes modelos de tipo bisagra, de
bola imantada, en forma de cruz, de estrella etc. La
elección de un tipo u otro de válvula va a depender
de las preferencias del cirujano, pero debe ser tenida
en cuenta en función del procedimiento a realizar, ya
que influye por ejemplo a la hora de realizar sutura
laparoscópica.
Existen algunos modelos diseñados
recientemente, sin válvula, que presentan en su
lugar una cortina de gas a presión en la parte superior
del instrumento. Este método tiene la doble ventaja
de reducir significativamente la fuga de gas y reducir
la posibilidad de manchado de la óptica durante su
uso, que es un problema comúnmente asociado con
los tipos de válvulas tradicionales.
Instrumental de acceso 2
Los trócares pueden ser desde 2 hasta 30 mm de
diámetro interno, siendo los más uitlizados los de 5
y 10 mm. Los que son mayores de 5 mm necesitan un
reductor o convertidor para utilizar a través de ellos
instrumentos laparoscópicos de 5 mm sin pérdida
de CO2. Existe también un modelo que presenta una
malla de nylon expandible que se adosa a la aguja
de Veress y se deja distender a 5 y 10 mm cuando
se le introduce el trócar con un mandril romo cónico.
Los reductores o convertidores más conocidos,
son los cilíndricos y los de tapa. Los primeros son de
utilidad para el manejo de agujas e hilos en el paso
hacia la cavidad abdominal, pero tienen la desventaja
de que producen pérdida de gas cuando se retira el
instrumental de su interior. Los reductores con tapa
no tienen esta desventaja pero son menos prácticos
para la introducción de agujas o hilos a la cavidad. Es
aconsejable tener ambos tipos de reductores.
La longitud de los trócares es también variable,
y se elegirán teniendo en cuenta el tipo de cirugía a
realizar y las características del paciente a intervenir,
requiriendo mayor longitud en pacientes obesas o
cirugía bariátrica por ejemplo y menor en accesos
retroperitoneales o cirugía pediátrica.
También existe variedad en el sistema de fijación
a la pared, existiendo trócares de camisa lisa, con
rosca o estriados (colocación más segura dentro de la
pared abdominal) o algunos denominados de fijación
avanzada que presentan un balón o sistema de estrella
que se inflan o abren dentro de la cavidad abdominal
quedando fijos a la pared (normalmente desechables).
La punta del trócar presenta también diferentes
formas disponibles, con diámetros exteriores que
varían de 2 a 15 mm. Esta punta puede ser traumática
o atraumática o roma. Los más antiguos son los de
forma piramidal pero también existen otros diseños
que incluyen planos de hojas de doble filo y puntas
de forma cónica. Los trócares con palas reducen la
cantidad de fuerza necesaria para que el instrumento
pase a través de la pared abdominal. Para aumentar
la seguridad, algunos diseños incluyen un escudo
de plástico con resorte que cubre automáticamente
la hoja a medida que entra en la cavidad abdominal.
Las puntas cónicas pueden ser de metal o de
plástico y requieren una pequeña incisión inicial
que se práctica utilizando un bisturí. Estas puntas
pasan a través de los tejidos de la pared abdominal
estirándola en lugar de cortarla. Esto conduce a
una mejor retención del manguito, ya que está
rodeado por capas de tejido intactas que ayudan a
mantenerlo en su lugar (Figura 1)
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Figura 1. Tipos de trócares.


Los trócares principales u ópticos que se vayan a
utilizar, van a depender de la técnica seleccionada a
la hora de crear el neumoperitoneo.
En la técnica cerrada la mayoría de los trócares que
se utilizan, una vez se ha creado el neumoperitoneo,
suelen disponer de un sistema de cuchilla (bladed
trocar) que como se comentó anteriormente tienen un
sistema de retirada una vez se ha atravesado la pared
abdominal. La mayoría de las casas suelen contar
con este tipo de trócares, disponibles en diferentes
tamaños, 5, 10 y 12 mm. Para usar este tipo de trócares
de forma correcta se debe tener en cuenta este sistema
de seguridad, que ha de ser cargado previamente a
su uso. Suelen tener una pestaña que se baja, y que
salta cuando un plano es atravesado de forma brusca.
Hay que tener la precaución de tener la salida de aire
cerrada antes de introducirlos en la cavidad, para no
perder bruscamente el neumoperitoneo al entrar en la
cavidad. Generalmente se usará el de 10-12 mm para
introducir la óptica, y posteriormente los accesorios
bajo visión directa.
Existen en el mercado además, los denominados
trócares de visión directa, que se pueden utilizar
también como trócar óptico en la técnica cerrada.
Pueden ser desechables (Visiport, Optiview) o
reutilizables (Endotip). Generalmente los primeros
tienen un manguito de plástico transparente
o translúcido, en los que se puede insertar el
laparoscopio previamente a la inserción del trócar,
lo que permite al cirujano controlar el paso del
instrumento a través de las capas de la pared
abdominal. Los reutilizables presentan una camisa
metálica con arandelas que van atravesando,
cortando, cada una de las capas bajo visión directa
con un movimiento de rosca.
En la técnica abierta, ya se comentó en el
capítulo anterior, se utilizan los trócares romos
(blunt tip trocar), que presentan un diseño especial,
con un balón en la punta que se hincha y permite,
mediante un sistema de fijación a la pared, realizar la
insuflación del gas sin pérdida del mismo. Presentan
2 válvulas, una inferior para rellenar el balón y otra por
encima para fijar el tubo que se conecta al insuflador.
Como se vio en el capítulo del sistema de insuflación,
existen distintos modelos. El clásico de Hasson y
otros diseños de diferentes casas comerciales como
el bluntport o el Endopath blunt tip. Algunos de ellos
llevan un sistema dilatador para la entrada progresiva
en cavidad.
Los trócares accesorios se seleccionaran en
función del procedimiento a realizar y las preferencias
del cirujano, con diámetros variables entre 5 y 10 mm.
Instrumental de acceso 4
TÉCNICA DE INSERCIÓN
La introducción del trócar se debe realizar
siempre perpendicular a la pared abdominal, de
esta forma, la movilidad del instrumento será más
fácil porque se disminuye el recorrido a través de
la pared, el punto de entrada dentro de la cavidad
será el mismo que el seleccionado previamente en la
superficie de la pared y se evitará lesiones vasculares
accidentales de pared abdominal; además de
desgarros del peritoneo, disminuyendo por tanto el
riesgo de aparición de enfisema subcutáneo.
Para introducir los trócares se debe mantener
una presión constante y firme, pero controlada con
ligero movimiento de rotación, colocando su extremo
superior en la palma de la mano, apoyando los dedos
índice y medio a una distancia variable de acuerdo
con el espesor calculado de la pared abdominal,
para que estos sirvan de tope y eviten que el trócar
entre excesivamente o de forma incontrolada.
Si se trata del primer trócar, y se está trabajando
con los de cuchilla, se debe notar el característico
chasquido de su resorte automático de protección
que se dispara al completar el paso a través del
músculo y peritoneo; durante la entrada de los
trócares la fuerza debe ser ejercida con la mano y no
con el hombro. Una vez que se considere que se está
correctamente situados, se puede abrir la válvula de
entrada de gas, para confirmar la salida del mismo,
y extraer la parte cortante del trócar. Finalmente
se fija el trócar a la pared mediante el sistema de
rosca, sistema de fijación avanzada o cualquier otro
mecanismo de anclaje que se haya seleccionado.
Otros modelos sin cuchilla, con puntas
atraumáticas se deben introducir con movimientos
de atornillado o rosca, una vez hecha la incisión en
la piel, para que vayan disecando cada una de las
capas de la pared sin cortarlas.
Una vez colocado el primer trócar introduce la
óptica en la cavidad, se conectará el insuflador, y
se realiza una exploración completa de la misma,
comprobando el lugar de punción de la aguja de
Veress, si se ha utilizado la técnica cerrada para crear
el neumoperitoneo. Posteriormente se colocará a la
paciente en posición de Trendelemburg.
A continuación se introduce los trócares
accesorios, bajo visión directa para evitar lesiones
de estructuras abdominales, en posición y número
variable según la intervención que se vaya a realizar.
De nuevo es importante tener en cuenta que la
introducción del trócar se debe realizar siempre
perpendicular a la pared por los motivos que se
comentaron anteriormente.

Se comenzará seleccionando el sitio de inserción
en la piel, y por transiluminación, se visualizará los
vasos superficiales de la pared. Se debe realizar
una incisión en la piel de pequeño tamaño para
evitar salidas accidentales durante el procedimiento
quirúrgico. En caso de cirugías largas, el uso de
trócares accesorios de fijación avanzada, evita estas
salidas y disminuye por tanto el riesgo de aparición
de enfisema subcutáneo. A continuación como se ha
dicho bajo visión directa, se comprueba el recorrido
de la arteria epigástrica inferior, para evitar lesionarla
durante la introducción del trócar. Generalmente el
sitio ideal donde se evitará la lesión, será lateral a
la arteria umbilical obliterada y medial al ligamento
redondo, en el triángulo que se forma entre ambas
estructuras. (Figura 2)
Algunos trucos a la hora de realizar la
introducción de los trócares, son por ejemplo realizar
contrapresión manual, por parte del ayudante, en la
parte opuesta del sitio donde se vaya a realizar la
inserción, o realizarla mediante otra pinza, aunque
para esto último es imprescindible haber introducido
ya otro trócar. (Figura 3)
RIESGOS-COMPLICACIONES
A la hora de introducir los trócares es fundamental
tener un buen conocimiento de la anatomía de la
pared abdominal, sobre todo del sistema vascular,
ya que una de las complicaciones más frecuentes es
la lesión de estructuras vasculares, generalmente de
la arteria epigástrica inferior. Normalmente se dará
cuenta por la caída de sangre a través del trócar
una vez introducido, aunque en otras ocasiones
es al retirar el trócar cuando aparece el sangrado;
si se produce la lesión, se debe mantener el trócar
en su posición y se puede intentar coagular con
pinza bipolar directamente, colocar una sonda de
Foley o dar unos puntos transfixiantes cuando la
hemorragia no se controla de otra manera. Para esto
último existen en el mercado algunos dispositivos
diseñados específicamente para ello.
Otro de los riesgos que existe a la hora de
introducir el trócar, es la lesión directa de alguna
de las estructuras intraabdominales, esto es
especialmente peligroso con el trócar principal u
óptico, cuando se introduce a ciegas, por eso es
importante, la fuerza controlada y elegir ángulos
de entrada cercanos a 45º, para evitar caer a nivel
del promontorio, punto más cercano, donde se
encuentran los grandes vasos retroperitoneales.
Instrumental de acceso 5
La aparición de enfisema subcutáneo, está
asociado generalmente, a una inadecuada
introducción del trócar, y además de problemas en la
paciente, va a producir dificultades en la realización
del procedimiento laparoscópico, e incluso en
algunas ocasiones imposibilita la realización del
mismo.
COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES
El objetivo a la hora de colocar los trócares en
la pared abdominal es conseguir una adecuada
ergonomía, que facilite el trabajo quirúrgico y
permitir una buena triangulación de la cámara y los
instrumentos alrededor del objetivo quirúrgico. Esto
es especialmente importante a la hora de realizar
sutura laparoscópica.
Es importante colocarlos de manera que se
eviten colisiones de la óptica con los instrumentos
quirúrgicos.
Existen múltiples opciones de colocación de
los trócares según el tipo de intervención y las
características de cada caso.
Generalmente el trócar óptico o principal se sitúa
a nivel infraumbilical, de 10 o 12 mm, aunque en
caso de patología ovárica compleja, histerectomías
de úteros grandes o miomas voluminosos, se
puede elevar la posición del trócar óptico, a nivel
supraumbilical, lo que dará una imagen virtual del
órgano más pequeña, y permitirá trabajar con más
facilidad.
Los trócares accesorios se colocarán en
diferente número según la patología a tratar, siendo
lo más habitual desde un único trócar para por
ejemplo la oclusión tubárica (central o en uno de los
laterales), hasta tres para patología más compleja,
seleccionando en este caso uno central y dos
laterales.
Los trócares laterales, habitualmente se colocan
3 cm por encima de la sínfisis púbica, lateral al borde
externo del músculo recto anterior y 3 cm medial a
la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), pudiendo, en
el caso de patología más compleja o voluminosa
colocarse a aproximadamente 5 cm medial y cefálico
a la EIAS. Lo más importante es tener en cuenta
que cuanto más craneal y lateral se coloquen,
más se facilitará el trabajo a la hora de realizar el
procedimiento.
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Figura 2. Localización de la arteria epigástrica inferior.

Figura 3. Maniobras de ayuda para la introducción del trócar.

El trócar central, generalmente suprapúbico se En cuanto al diámetro de los trócares accesorios

colocará a aproximadamente 3 cm por encima de la
sínfisis del pubis pudiendo aumentar esta distancia
en función del procedimiento, pero siempre teniendo
en cuenta que la distancia con la óptica no debe ser
nunca menor de 8 cm.
dependerá de las preferencias del cirujano y el
procedimiento a realizar, sabiendo que, siempre que
se pueda, se debería elegir el de menor diámetro
para disminuir el riesgo de lesiones vasculares de
pared, enfisema y hernias de pared.

Otra posibilidad es colocar únicamente trócares

laterales, en este caso se deben separar ambos de
manera que uno quede más lateral y cefálico que
el otro.

RESUMEN
• Los trócares son instrumentos diseñados para
proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y
constituyen los canales de trabajo por los cuales se
introducen la óptica y los distintos instrumentos.
• El trócar está compuesto por un cabezal, una cánula
externa o camisa y un punzón o mandril que puede
ser de punta traumática o atraumática. Pueden ser
desechables, reutilizables y mixtos. Pueden ser de
diferentes longitudes y diámetros, siendo los más
frecuentes de 5 y 10 mm.
• Existen distintos tipos de trócar en cuanto al tipo de
válvula, tipo de punta, características de la cánula
externa y diferentes sistemas de fijación.
• La introducción del trócar se debe realizar
siempre perpendicular a la pared abdominal y es
fundamental tener un buen conocimiento de la
anatomía de la pared abdominal, sobre todo del
sistema vascular.
• El objetivo a la hora de colocar los trócares en
la pared abdominal es conseguir una adecuada
ergonomía, que facilite el trabajo quirúrgico y
permita una buena triangulación de la cámara y los
instrumentos alrededor del objetivo quirúrgico y de
manera que se eviten colisiones de la óptica con los
instrumentos quirúrgicos.
• Existen múltiples opciones de colocación de
los trócares según el tipo de intervención y las
características de cada caso.
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