Recomend Esquizofre Cast

RECOMENDACIONES PARA LA
MONITORIZACIÓN Y LA
PROMOCIÓN DE LA SALUD
FÍSICA EN LOS PACIENTES CON
ESQUIZOFRENIA Y OTROS
TRASTORNOS MENTALES
GRAVES
Coordinación:
Miguel Bernardo
Gemma Safont
Cristina Oliveira
Plan director de salud mental y adicciones
RECOMENDACIONES PARA LA MONITORIZACIÓN Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD FÍSICA
EN LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS MENTALES GRAVES
Bernardo M., Safont G., Oliveira C. Recomendaciones para la monitorización y la

promoción de la salud física de los pacientes con esquizofrénia y otros trastornos
graves. Proyecto "Monitor".
Algunos derechos reservados:

© 2014, Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud
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La licencia se puede consultar en: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/
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Edición: Dirección General de Planificación e Investigación en Salud. Departamento de Salud.

Asesoramiento y corrección lingüística: Sección de Planificación Lingüística. Departamento
de Salud.
Primera edición: Barcelona, junio de 2014
Depósito legal: B 14775-2014
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Con la colaboración de:
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Índice
1. Introducción ........................................................................................................... 6
2. Epidemiología de la morbimortalidad en la esquizofrenia ...................................... 7
3. Riesgo metabólico y cardiovascular ....................................................................... 9
3.1. Obesidad ..................................................................................................... 10
3.2. Diabetes ...................................................................................................... 13
3.3. Hipertensión arterial .................................................................................... 15
3.4. Dislipidemia ................................................................................................. 16
3.5. Síndrome metabólico................................................................................... 17
3.6. Tabaquismo ................................................................................................ 21
4. Alcohol ................................................................................................................. 22
5. Patología infecciosa ............................................................................................. 23
6. Neoplasias ........................................................................................................... 24
7. Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo para la salud física .................... 25
7.1. Riesgo metabólico y cardiovascular ............................................................ 26
7.2. Efectos piramidales, acatisia y discinesia .................................................... 31
7.3. Niveles elevados de prolactina .................................................................... 32
7.4. Miocarditis, arritmias y muerte súbita .......................................................... 34
8. Evaluación biomédica y exploración física de los pacientes con esquizofrenia y

otros trastornos mentales graves ................................................................................ 35
8.1. Historia clínica médica en psiquiatría .......................................................... 35
8.2. Exploración física en la práctica psiquiátrica ............................................... 43
9. Monitorización de la salud física en pacientes con esquizofrenia y otros trastornos

mentales graves ......................................................................................................... 58
10. Programas de intervención.............................................................................. 69
10.1. Recomendaciones generales para el cuidado médico ................................. 69
10.2. El papel de la enfermería ............................................................................ 72
11. Instrumentos para la evaluación y el seguimiento ........................................... 74
11.1. Cartilla de salud física para los pacientes con esquizofrenia ....................... 76
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ANEXO. Equipo colaborador en el proyecto “MONITOR” ........................................... 93
ADENDA ………………………………………………………………………………………
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1. Introducción
La morbilidad de los trastornos mentales graves es ya uno de los principales
problemas de salud pública, y el aumento casi imparable de la demanda de
tratamientos es un reto para el sistema sanitario. En este contexto, los pacientes con
esquizofrenia presentan unos requisitos específicos. A la complejidad de una patología
frecuentemente crónica, se añade un alto nivel de comorbilidad médica y una tasa de
mortalidad que duplica la de la población general cuando se analizan todas las causas.
Este elevado riesgo de mortalidad se debe, en parte, a la acumulación de factores que
incrementan la probabilidad de morbilidad cardiovascular y metabólica: tabaquismo,
hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo, etc. Estos
factores de riesgo son, en gran parte, modificables, y abordarlos desde estrategias de
salud apropiadas es una necesidad que debe ser afrontada por los psiquiatras y los
equipos de salud mental, que deben liderar esta intervención.
Se han realizado varias iniciativas para evaluar y activar estrategias de intervención

que afronten el problema de la salud física de los pacientes con esquizofrenia.
Disponemos de varias guías internacionales y, en el Estado español, se han
alcanzado consensos promovidos por diversas entidades (Sociedad Española de
Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica). Por otro lado, en Cataluña,
varios grupos han iniciado proyectos de evaluación y promoción de la salud física y de
estilos de vida saludables para la población con esquizofrenia, entre ellos el proyecto
“Monitor”, que ha agrupado de forma interdisciplinar a profesionales de la salud mental
tanto del ámbito comunitario como hospitalario. Se asume que esta iniciativa es
generalizable a una gran parte de pacientes con otros trastornos mentales graves,
aunque el nivel de evidencia y de información disponible para estas patologías es
menor. El objetivo de la presente guía es revisar la información existente, analizar las
diferentes iniciativas llevadas a cabo en nuestro entorno y proponer la puesta en
marcha de acciones concretas de monitorización e intervención sobre la salud física
para promover la salud global de los pacientes con esquizofrenia.
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2. Epidemiología de la morbimortalidad en la
esquizofrenia
Todo exceso de mortalidad es relevante, pero el que se produce como consecuencia
de la morbilidad en los trastornos mentales graves lo es doblemente. Es importante
porque alcanza unas cifras significativas clínicamente y porque, en gran parte, es
evitable.
Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan un incremento de la

morbilidad y la mortalidad, con un riesgo de muerte 2,5 veces mayor que la población
general1 y una expectativa de vida un 20% menor. El suicidio y las causas no naturales
de muerte explican un tercio del incremento de la mortalidad observado en estos
pacientes, si bien los dos tercios restantes son debidos a causas naturales, sobre todo
cardiovasculares e infecciosas.2-4
Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan un riesgo especial de

padecer determinadas patologías asociadas a un cuidado personal deficitario o al
ingreso en centros sanitarios (hepatitis, tuberculosis, enfermedades de transmisión
sexual), los trastornos por uso de sustancias (enfisema pulmonar, patologías
asociadas al abuso de nicotina y de alcohol, enfermedades asociadas al VIH) y las
patologías neurológicas relacionadas con el uso de fármacos antipsicóticos5,6 (tabla 1).
Tabla 1. Fuentes de riesgo médico en la esquizofrenia
Relacionadas con la enfermedad Relacionadas con el tratamiento

Relacionadas con el tratamiento
Efectos neurológicos
Síntomas Aumento de peso
¿Riesgo directo de diabetes? Diabetes
Dislipidemia
Hiperprolactinemia
Enfermedad cardiovascular
Estilo de vida Relacionadas con los cuidados
Tabaquismo 70-80%
Nutrición deficiente Menor contacto con los médicos
Abuso de sustancias Negligencia de los pacientes
VIH y hepatitis C Disociación médico-psiquiatra
Hábitos sedentarios
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En un metanálisis de 18 estudios se llegó a la conclusión que el 60% del exceso de

mortalidad en la esquizofrenia es atribuible a causas médicas, por el mismo tipo de
patologías que en la población general (tabla 2). Las enfermedades cardiovasculares
son sus principales responsables y solo el 28% del incremento de mortalidad es
atribuible al suicidio y el 12%, a los accidentes.7
Tabla 2. Mortalidad por enfermedad cardiovascular y esquizofrenia
Enfermedad cardiovascular: primera causa de muerte8-10

Enfermedad cardiovascular: primera causa de muerte8-10
Mortalidad cardiovascular: 8,3 veces superior (en hombres) y 5,0 (en mujeres) respecto a
Mortalidad cardiovascular:
12 8,3 veces superior (en hombres) y 5,0 (en mujeres) que en la
la población general
población general12
La confluencia en una misma persona de varios de los factores que aumentan el

riesgo cardiovascular multiplica, y no solo suma, el riesgo cardiovascular total,12,13 lo
que indica que existe una interacción y potenciación entre los distintos factores de
riesgo.
Por otra parte, se ha documentado que el riesgo de arteriosclerosis y de muerte súbita
es superior en la esquizofrenia, independientemente del uso de fármacos
antipsicóticos.14,15
El incremento de la mortalidad relacionada con la patología cardiovascular se asocia a
una mayor prevalencia de síndrome metabólico, prevalencia que puede ser entre 2 y 4
veces mayor en los pacientes con esquizofrenia que en la población general.16-18
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3. Riesgo metabólico y cardiovascular

Existe una estrecha relación entre los trastornos metabólicos y las patologías
cardiovasculares. Su alto nivel de incidencia en pacientes diagnosticados de
esquizofrenia está asociado a una elevada prevalencia de obesidad, dislipidemia,
diabetes, hipertensión y dependencia de la nicotina.
A su vez, la progresiva implantación de los fármacos antipsicóticos de segunda
generación como fármacos de elección en el tratamiento de la esquizofrenia y de otras
psicosis ha provocado una preocupación creciente debido a su perfil de efectos
secundarios metabólicos, la cual incrementa el riesgo de patología cardiovascular de
esta población.
Está probado que la edad, el sexo y la historia personal y familiar son factores
relacionados con el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Sin embargo,
existen otros factores relevantes (obesidad, dislipidemia, diabetes, hipertensión,
tabaquismo, sedentarismo) potencialmente modificables y, por lo tanto, debe
intervenirse activamente sobre ellos.19 En los pacientes con esquizofrenia se observa
que la prevalencia de estos factores de riesgo modificables es superior a la de la
población general, razón que justifica la promoción de acciones dirigidas a mejorarlos
(tabla 3).
Tabla 3. Factores de riesgo cardiovascular y prevalencia en la esquizofrenia
Factores de riesgo no Factores de riesgo Prevalencia en la

modificables modificables esquizofrenia
Edad Obesidad20 45-55% (1,5-2x)
Sexo Tabaquismo21 50-80% (2-3x)
Historia personal Diabetes22 10-14% (2x)
Historia familiar Hipertensión23 13,7-19,7%
Dislipidemia23 ≥ 18% (hasta 5x)
Estilo de vida sedentario23 ≥ 70%
En la actualidad, existe una evidencia creciente de que la esquizofrenia es, per se,
independientemente del tratamiento antipsicótico y del estilo de vida, un factor de
riesgo para el desarrollo de patologías metabólicas. Ya antes de la introducción de los
tratamientos con fármacos antipsicóticos se apuntaba a la relación entre patología
psiquiátrica grave y trastornos del metabolismo de la glucosa.24,25 Sabemos que existe
una mayor prevalencia de diabetes de tipo ll (entre el 19% y el 31%) en familiares de
pacientes con diagnóstico de esquizofrenia.26-28 Otros autores29,30 han demostrado
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trastornos del metabolismo de la glucosa, mayores niveles de insulina en ayunas y

mayor resistencia a la insulina. A su vez, también se ha descrito una mayor adiposidad
intraabdominal en pacientes con un primer episodio psicótico que nunca habían
recibido tratamiento antipsicótico.31 Todos estos datos apoyan la hipótesis de una
susceptibilidad genética compartida entre la esquizofrenia y las patologías
metabólicas, así como la posibilidad de que la esquizofrenia sea la representación a
nivel cerebral de una patología sistémica, es decir, que encontremos en la
esquizofrenia una patología multisistémica que exija a los profesionales de la salud
mental un enfoque multidisciplinar que incluya a los psiquiatras, el colectivo de
enfermería y los médicos de familia, entre otros.
3.1. Obesidad
La obesidad aumenta significativamente el riesgo de padecer muchas enfermedades,

entre las que se incluyen la diabetes, la coronariopatía, la hipertensión, la osteoartritis
o el cáncer de colon, de mama y de útero (tabla 4).
Tabla 4. Complicaciones de la obesidad
Enfermedades pulmonares Trastornos hepáticos

Hígado graso no alcohólico
Alteración funcional pulmonar
Esteatosis
Síndrome de apnea del sueño
Esteatohepatitis
Síndrome de hipoventilación
Cirrosis
Anomalías ginecológicas Neoplasias
Menstruación anormal Mama, útero, cuello uterino
Infertilidad Colon, esófago, páncreas
Síndrome de ovario poliquístico Riñón, próstata
Trastornos osteomusculares Trastornos vasculares
Artrosis Flebitis
Gota Estasis venosa
Trastornos metabólicos Trastornos isquémicos
Diabetes Accidente vascular cerebral
Dislipidemia Enfermedad coronaria
Hipertensión arterial Trastornos dérmicos
Pancreatitis Trastornos biliares
Trastornos oftalmológicos Trastornos neurológicos
Cataratas Hipertensión intracraneal idiopática
El sobrepeso y la obesidad se encuentran asociados a un aumento de la morbilidad y

la mortalidad frente al normopeso, sobre todo por su íntima relación con la
hipertensión, la diabetes de tipo ll, la enfermedad cardiovascular y los accidentes
cerebrovasculares (tabla 5).
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Tabla 5. Aumento de peso y morbimortalidad
Hipertensión
La prevalencia es doble en los sujetos obesos (índice de masa corporal
> 30 kg/m2)32
Diabetes de tipo II
El riesgo de sufrir diabetes aumenta un 25% por cada unidad de índice
de masa corporal (> 22 kg/m2)33
Enfermedad cardiovascular
Un aumento de 5-8 kg de peso se asocia a un aumento del 25% del
riesgo cardiovascular
Ictus
Un aumento de 10 kg de peso se asocia a un aumento del 24% del
riesgo de accidente vascular cerebral32
Todas las causas de mortalidad aumentan un 50-100% en
individuos obesos si los comparamos con individuos con un índice
de masa corporal normal26
El diagnóstico de obesidad se efectúa mediante el cálculo del índice de masa corporal

(IMC) (tabla 6).
IMC = peso (en kg) / talla (en metros cuadrados)
Tabla 6. Criterios de sobrepeso y obesidad
Tipos Valores límite del IMC

(kg/m2)
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso 25-29,9
Obesidad de grado I 30-34,9
Obesidad de grado II 35-39,9
Obesidad de grado III ≥ 40
Fuente: WHO Consultation on obesity. Ginebra WHO, 1998
34
La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de patologías cardiovasculares
independiente de la edad, el nivel de colesterol, la presión arterial, el tabaquismo, la
hipertrofia ventricular izquierda o la intolerancia a la glucosa.
El IMC y el perímetro abdominal son indicadores del exceso de adiposidad central,

factor clave en las patologías cardiovasculares y el síndrome metabólico. El perímetro
abdominal es una medida antropométrica que permite determinar la grasa acumulada
en el cuerpo. En la mujer el límite es de 88 centímetros y en el hombre, de 102
11 de 98
centímetros. Para medirlo, la persona debe estar de pie y después de haber expulsado
el aire, debe rodearse su abdomen con una cinta métrica a la altura del ombligo. Si en
una persona con exceso de peso el perímetro abdominal es menor que los valores
mencionados se habla de obesidad periférica, mientras que se habla de obesidad
central cuando el perímetro abdominal es mayor. La obesidad central o abdominal
incrementa el riesgo de dislipidemia, intolerancia a la glucosa y patología
cardiovascular35-37 (tabla 7).
Tabla 7. Riesgos de la obesidad abdominal
Colesterol-HDL bajo
Hipertrigliceridemia
Hipertensión arterial
Intolerancia a la glucosa
Los pacientes con esquizofrenia tienen el doble de riesgo de padecer obesidad, con
una prevalencia del 40-60%.12,38 La obesidad abdominal presenta un incremento
similar.39
Las causas de la obesidad en pacientes con esquizofrenia se suelen asociar al estilo

de vida (sedentarismo, malos hábitos alimentarios y autocuidado deficiente), así como
al tratamiento con fármacos antipsicóticos, hecho que ha sido descrito de forma
consistente.40,41 Existen factores de riesgo que pueden predecir el aumento de peso en
los pacientes con esquizofrenia: el fármaco antipsicótico utilizado, los antecedentes
personales o familiares de obesidad y otros42 (tabla 8).
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Tabla 8. Factores de riesgo que predicen el aumento de peso en los pacientes

con esquizofrenia
Clínicos Demográficos
Elección del fármaco antipsicótico Edad más joven
Primer episodio psicótico IMC inicial más bajo
Cicladores no rápidos Historia personal de obesidad
Características psicóticas Historia familiar de obesidad
Origen étnico no caucásico
Tendencia a comer mucho en épocas de estrés
Uso de cannabis
3.2. Diabetes
Cada año, más de 3 millones de personas fallecen en el mundo por complicaciones

relacionadas con la diabetes. En áreas con una elevada incidencia (Pacífico y Oriente
Medio), el 25% de los adultos de entre 35 y 64 años mueren por causas asociadas a
esta enfermedad, mayoritariamente cardiovasculares.44
La diabetes incrementa el riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular

periférica, retinopatía, neuropatía, nefropatía y accidente vascular cerebral.
El 90% de los diagnósticos de diabetes corresponde a la diabetes de tipo ll. Se prevé

que en el año 2025 su prevalencia se duplique, hecho que posiblemente conllevará un
incremento de la mortalidad cardiovascular y un importante impacto en el gasto
sanitario.
Para realizar el diagnóstico de diabetes, es necesaria la presencia de alguno de los

siguientes criterios:
Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso) +

glucemia casual (en cualquier momento del día, independientemente de la
ingesta) > 200 mg/dl
Glucemia en ayunas > 126 mg/dl
Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa (TTOG) > 200 mg/dl
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, se requiere confirmar los resultados en un
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día diferente. El test de sobrecarga oral de glucosa (TTOG) no se recomienda en el

uso clínico rutinario.
Si la glucemia basal se sitúa entre 100 y 126 mg/dl, se considera una situación de
prediabetes (tabla 9).
Tabla 9. Criterios diagnósticos de diabetes
Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso) +

glucemia casual (en cualquier momento del día, independientemente de la
ingesta) > 200 mg/dl
Glucemia en ayunas > 126 mg/dl
Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa (TTOG) >

200 mg/dl
En los pacientes con esquizofrenia existe un mayor riesgo de desarrollar trastornos de

la regulación de la glucosa, resistencia a la insulina y diabetes de tipo II.45 Este
incremento del riesgo parece estar asociado al estilo de vida, la obesidad (factor de
riesgo conocido para la diabetes de tipo ll) y el tratamiento con fármacos
antipsicóticos,6,22 si bien este es un tema todavía controvertido.
Estudios previos al uso de fármacos antipsicóticos ya indicaron un trastorno del

metabolismo de la glucosa en pacientes con esquizofrenia.25,46
Además, se observó que los pacientes con un primer episodio psicótico y sin
tratamiento farmacológico previo (pacientes naïve) ya presentaban trastornos en el
metabolismo de la glucosa29, con evidencia de resistencia insulínica, tolerancia a la
glucosa alterada y mayor riesgo de presentar diabetes.47
Por otro lado, estudios descriptivos demostraron un incremento significativo en la

prevalencia de diabetes en familiares de primer grado de los pacientes con
esquizofrenia.27,28
Así pues, se constató una mayor predisposición a la diabetes en pacientes con

esquizofrenia respecto a la población general, independientemente de la medicación
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antipsicótica, si bien el mecanismo subyacente es todavía poco conocido.
3.3. Hipertensión arterial
La hipertensión arterial es la consecuencia tardía de una serie de cambios patológicos:

pérdida de la elasticidad de los vasos, resistencia a la insulina, obesidad,
anormalidades lipídicas y enfermedad renal. La hipertensión incrementa
significativamente el riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva,
accidente cerebrovascular y fallo renal.
Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial sistólica es ≥ 140 mmHg

y/o la diastólica ≥ 90 mmHg. En sujetos con diabetes, insuficiencia renal o cardíaca, se
diagnostica la hipertensión cuando la presión arterial sistólica es ≥ 130 mmHg y/o la
diastólica ≥ 80 mmHg (tabla 10).
Tabla 10. Diagnóstico de hipertensión arterial
Presión arterial
Sistólica ≥ 140 mmHg
y/o
Diastólica ≥ 90 mmHg
En personas con diabetes, insuficiencia renal o cardíaca,
presión arterial
Sistólica ≥ 130 mmHg
y/o
Diastólica ≥ 80 mmHg
Según datos generales, el 30% de la población general desconoce que tiene niveles
de tensión arterial elevada. Del total de pacientes con hipertensión, más del 40% no
recibe tratamiento.48
Los datos del estudio NHANES III, un estudio epidemiológico de referencia, revelaron
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una prevalencia de la hipertensión en la población general del 17%. Esta prevalencia

aumentó en la población de pacientes con esquizofrenia hasta un 27%.49
En España, los datos de referencia de la prevalencia de la hipertensión en el trastorno

mental grave proceden del estudio RICAVA, en población de pacientes hospitalizados,
y del estudio CLAMORS, en población ambulatoria.
RICAVA50 demostró que uno de cada cuatro pacientes con trastorno

psicótico cumplía criterios de hipertensión arterial, pero que solo el 15% había sido
diagnosticado previamente al ingreso.
El estudio CLAMORS51 puso de manifiesto que más de la mitad de los pacientes con
trastornos psicóticos cumplía criterios de hipertensión.
3.4. Dislipidemia
Las cifras altas de colesterol total, colesterol-LDL (lipoproteína del colesterol de baja
densidad) y triglicéridos son factores de riesgo cardiovascular independientes para el
desarrollo de enfermedades cardíacas. Los niveles bajos de colesterol-HDL
(lipoproteína del colesterol de alta densidad), además de estar asociados al
incremento del riesgo de patología cardíaca,52 se han relacionado con un peor
pronóstico evolutivo después de sufrir un infarto agudo de miocardio.53
La dislipidemia aterogénica se caracteriza por la presencia de valores de triglicéridos

superiores a 150 mg/dl, la disminución del colesterol-HDL (en mujeres, menos de 50
mg/dl, y en varones, menos de 40 mg/dl) y el aumento del colesterol-LDL y la
apolipoproteína B (tabla 11). Los valores deseables serían: colesterol total inferior a
200 mg/dl o colesterol-LDL inferior a 130 mg/dl.
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Tabla 11. Dislipidemia aterogénica
↑ triglicéridos (> 150 mg/dl)

↓ colesterol-HDL
Mujeres < 50 mg/dl
Hombres < 40 mg/dl
↑ colesterol-LDL
↑ apolipoproteína B
La resistencia a la insulina es un factor clave en la dislipidemia.
La dislipidemia suele asociarse al aumento de peso, pero puede presentarse de

manera independiente.
En la práctica clínica, normalmente se da menos importancia a los trastornos lipídicos

en pacientes con psicosis que a la obesidad o la diabetes. Esto se traduce en
infradiagnósticos54 y en bajos índices de tratamiento55.
El desarrollo de dislipidemia se ha asociado al tratamiento antipsicótico, de forma

independiente o asociado al aumento de peso.56 El riesgo varía según los distintos
fármacos antipsicóticos, tema que trataremos posteriormente.
3.5. Síndrome metabólico
Se han descrito más de 120 factores de riesgo para contraer enfermedades

cardiovasculares. La combinación de algunos de estos factores de origen metabólico –
factores de riesgo metabólico - está asociada a un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica y diabetes tipo 2.57 La presencia de estos factores de
riesgo (obesidad, resistencia a la insulina, trastorno del metabolismo de los hidratos de
carbono, dislipidemia e hipertensión arterial) constituye el síndrome metabólico58-60
(tabla 12).
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Tabla 12. Síndrome metabólico
Obesidad
Resistencia a la insulina Glucemia elevada
Trastorno del metabolismo de los hidratos de
carbono
Dislipidemia
Su utilidad diagnóstica es incuestionable, ya que agrupa factores de riesgo

potencialmente modificables y permite identificar de forma sencilla personas con un
alto riesgo cardiovascular. Tal es la importancia que se le otorga que se está
realizando un esfuerzo médico y económico para identificar a los individuos con este
síndrome para que las intervenciones sobre el estilo de vida y los tratamientos
preventivos puedan evitar el desarrollo de la diabetes y la patología cardiovascular.
Las causas que subyacen al síndrome metabólico siguen siendo un reto para los
expertos, pero tanto la resistencia a la insulina como la obesidad abdominal (más que
el índice de masa corporal) se consideran factores significativos.37, 61-63 Las variables
genéticas, la inactividad física, la edad, el estado proinflamatorio y los cambios
hormonales también pueden tener un efecto causal, pero son más dependientes del
grupo étnico.57
Existen varios criterios diagnósticos del síndrome metabólico.
Según la Federación Internacional de la Diabetes (FID),64 los criterios para el

diagnóstico del síndrome metabólico son:
Obesidad abdominal: en caucásicos, perímetro abdominal en varones > 94 cm

y en mujeres >80 cm
Asociada a dos de los siguientes:
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl (≥ 1,70 mmol/l) o tratamiento específico

para este tipo de dislipidemia
Colesterol-HDL < 40 mg/dl (< 1,03 mmol/l) en varones y < 50 mg/dl
18 de 98
(< 1,29 mmol/l) en mujeres, o tratamiento específico para este

tipo de dislipidemia
Tensión arterial sistólica ≥ 135 mmHg y/o diastólica ≥ 85 mmHg, o

tratamiento antihipertensivo
Glucemia en ayunas ≥ 96 mg/dl (≥ 5,6 mmol/l) o diagnóstico previo

de diabetes de tipo ll
Tabla 13. Síndrome metabólico: criterios de la FID
Obesidad abdominal (criterio necesario)

Hombres > 94 cm cintura
Mujeres > 80 cm cintura
Asociada a dos de los siguientes factores
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl (≥ 1,70 mmol/l) (o tratamiento específico)

Colesterol-HDL
Hombres < 40 mg/dl (< 1,03 mmol/l) (o tratamiento específico)
Mujeres < 50 mg/dl (< 1,29 mmol/l) (o tratamiento específico)
Presión arterial ≥ 130/≥ 85 mmHg (o tratamiento antihipertensivo)
Glucemia en ayunas ≥ 96 mg/dl* (≥ 5,6 mmol/l)* (o diagnóstico de diabetes de tipo ll)
≥ ≥
Según los criterios del Tercer Grupo de Expertos sobre Tratamiento en Adultos del
Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP ATP-III),52 muy prácticos en la
clínica, el diagnóstico del síndrome metabólico requiere al menos tres de los siguientes
factores:
Perímetro abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl (≥ 1,70 mmol/l)
Presión arterial ≥ 130/≥ 85 mmHg
Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dl (≥ 6,1 mmol/l)
Colesterol-HDL < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l) en hombres y < 50 mg/dl (< 1,30 mmol/l) en
mujeres
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Tabla 14. Síndrome metabólico: criterios de la NCEP-ATP III (tres factores

presentes)
Obesidad abdominal
Hombres > 102 cm cintura
Mujeres > 88 cm cintura
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl (≥ 1,70 mmol/l)
Colesterol-HDL
Hombres < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l)
Mujeres < 50 mg/dl (< 1,30 mmol/l)
Presión arterial ≥ 130/≥ 85 mmHg
Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dl (≥ 6,1 mmol/l)
Se estima que un 20% de la población mundial adulta cumple criterios para el

síndrome metabólico, el cual triplica la probabilidad de padecer infarto de miocardio o
ictus, aumenta cinco veces el riesgo de sufrir diabetes de tipo ll y duplica el riesgo de
muerte.65,66
Es importante señalar la evidencia de que la intervención mejora sobre los factores de

riesgo y disminuye considerablemente la probabilidad de enfermedad cardiovascular:
una disminución del 10% del colesterol conlleva una disminución del 30% del riesgo;
dejar de fumar reduce el riesgo hasta en un 50%; mantener el índice de masa corporal
en 25 o por debajo, así como llevar un estilo de vida más activo (caminar 20 minutos
todos los días) comporta una reducción del riesgo del 35-55%.67
Relevancia clínica del síndrome metabólico en los pacientes con esquizofrenia
Actualmente, se reconoce que los pacientes con esquizofrenia presentan más factores
de riesgo metabólicos y cardiovasculares que la población general: obesidad,
diabetes, dislipidemia, tabaquismo, etc.68-75 El resumen de los datos de los estudios
CATIE y NHANES1,49,76,77 demuestra claramente la magnitud de este problema de
salud pública:
Riesgo de enfermedad cardiovascular significativamente mayor en varones

(9,4% frente a 7,0%) y mujeres (6,3% frente a 4,2%) con esquizofrenia que en
el resto de la población.
Porcentaje significativamente más elevado de tabaquismo en pacientes con

esquizofrenia que en el resto de la población (68% frente a 35%).
20 de 98
Tasas de diabetes más elevadas en pacientes con esquizofrenia que en el resto

de la población (13% frente a 3%).
Tasas de hipertensión más elevadas en pacientes con esquizofrenia que en el

resto de la población (27% frente a 17%).
Niveles más bajos de colesterol-HDL en pacientes con esquizofrenia que en el

resto de la población (43,7 frente a 49,3 mg/dl).
Prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con esquizofrenia dos veces

mayor que la de la población general.
En el Estado español, los datos del estudio RICAVA apuntan a que uno de cada cinco
pacientes con esquizofrenia u otras psicosis no afectivas presenta criterios de
síndrome metabólico.50
3.6. Tabaquismo
El riesgo de cardiopatía está directamente relacionado con el consumo de tabaco,78

sobre todo en pacientes con obesidad asociada a la falta de ejercicio y/o coexistencia
de diabetes.79 El hecho de dejar de fumar conlleva de por sí una reducción del riesgo
cardiovascular del 50%.
La prevalencia de fumadores es muy alta en pacientes con enfermedad mental y,

dentro de estos, de forma más destacada, en los pacientes con esquizofrenia.80 En un
reciente metanálisis de estudios de todo el mundo, se confirmó una relación
significativa entre la esquizofrenia y el tabaquismo, asociación que seguía siendo
significativa cuando se utilizaron como controles a personas con otras enfermedades
mentales graves.81
Se habla de una prevalencia de más del 80% en pacientes con esquizofrenia. En

España, los datos del estudio RICAVA hallaron un 70% de fumadores en la población
con esta enfermedad.50
21 de 98
Además, entre un 20 y un 40% de los pacientes fuma más de 30 cigarrillos/día y los

que fuman extraen más nicotina por cigarrillo que la población general, probablemente
debido a que realizan una inhalación más profunda.80
4. Alcohol
El consumo de bebidas alcohólicas se halla ampliamente generalizado en la población
española. El 64,1% de la población adulta española consume bebidas alcohólicas al
menos una vez al mes y el 63,8% las consumen regularmente el fin de semana.
El 16,4% de la población adulta cumple criterios para ser diagnosticada como

bebedora de riesgo.
Se estima que el 4% de españoles son alcohólicos.
En el caso de los pacientes con esquizofrenia, las tasas de prevalencia son

claramente superiores a las esperables (tabla 15).
Tabla 15. Prevalencia (%) de trastornos relacionados con el alcohol
Pacientes con
Población general
esquizofrenia
Cualquier trastorno
relacionado con el alcohol 13,5 33,7
Síndrome de dependencia
del alcohol 7,9 24,0
Abuso de alcohol 5,6 9,7
Los datos del estudio ECA (zona de captación epidemiológica) del Instituto Nacional
de Salud Mental de los Estados Unidos muestran de forma sistemática como la
probabilidad de que un paciente con esquizofrenia desarrolle problemas con el alcohol
se multiplica por 1,9 en el caso del abuso y por 3,8 en el caso de la dependencia
alcohólica.82, 83
En pacientes con esquizofrenia y dependencia del alcohol concomitante, la

prevalencia de comorbilidad médica es el doble de la esperada, siendo la hipertensión,
22 de 98
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad cardiovascular las más

frecuentes.84 Estos valores, bastante más elevados que los referidos en el estudio
CATIE,85 subrayan la necesidad de intervenciones para reducir el consumo de alcohol
con el fin de disminuir la morbilidad médica.
En la mayor parte de los pacientes con esquizofrenia, y especialmente en las fases

iniciales de la enfermedad, es más probable el diagnóstico de abuso que el de
dependencia, por lo que se trata de un momento especialmente adecuado para
prevenir la aparición de una ulterior dependencia mediante técnicas de consejo breve
e intervenciones motivacionales. En los pacientes con esquizofrenia, cualquier
consumo puede considerarse de riesgo, dado que el alcohol agrava su enfermedad y
puede interferir con la medicación administrada.
5. Patología infecciosa
Los pacientes con esquizofrenia presentan un mayor riesgo de contraer infecciones
por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis C (VHC), la
tuberculosis (TBC) y/o las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Los factores
más frecuentemente asociados a este incremento son el consumo de sustancias por
vía parenteral y las conductas sexuales de alto riesgo. Los pacientes con esquizofrenia
que se mantienen sexualmente activos evidencian conductas sexuales de mayor
riesgo que las personas no psicóticas.86-88
VIH/sida: existe un mayor riesgo (tasa estimada entre el 4 y el 23%) que en la

población general de contraer la infección. En los individuos con un primer episodio
psicótico, la tasa de infecciones por VIH está entre el 0,2 y el 15%.
Hepatitis C: existe un aumento de prevalencia respecto a la población general (6,7%

frente a 1,8%).
La comorbilidad de la esquizofrenia con infecciones virales graves implica un peor

pronóstico para ambas enfermedades.
23 de 98
6. Neoplasias
Los datos epidemiológicos sobre la prevalencia de cáncer en pacientes con
esquizofrenia son controvertidos.1,2,89 En estudios más antiguos se observó que la
incidencia de cáncer en estos pacientes fue menor que en la población general. Se
han propuesto algunas explicaciones a este hecho, incluyendo un posible efecto
protector de algunos fármacos o factores protectores genéticos. Los estudios más
recientes sobre incidencia y mortalidad oncológica presentan resultados
2 11 7
contradictorios, con tasas más altas, equivalentes o más bajas de cáncer en
pacientes con esquizofrenia que en la población general, según el estudio y su
sintomatología.
La mayor parte de la investigación sobre cáncer en personas con esquizofrenia es de

diseño retrospectivo y está realizada con una metodología cuestionable. Un estudio
prospectivo reciente, llevado a cabo en Francia con una gran población, señala un
aumento del riesgo de mortalidad por cáncer en los pacientes con esquizofrenia,
especialmente por cáncer de mama en las mujeres y de pulmón en los hombres.89
En el caso concreto del cáncer de pulmón, aunque hasta ahora se había hallado una
disminución en el índice de neoplasia pulmonar,90,91 en un reciente estudio
comunitario, muy extenso, las tasas de mortalidad por tumores respiratorios fueron
más elevadas en pacientes con trastorno mental grave, sobre todo en el grupo de
edad entre los 50 y los 75 años, lo que podría ser, en parte, atribuible al tabaquismo y
a la exclusión social.92
24 de 98
7. Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo

para la salud física
El uso de fármacos antipsicóticos se encuentra asociado a varios tipos de efectos
secundarios, con distintas repercusiones en la salud física de los pacientes. Los más
frecuentes son la discinesia tardía, los efectos extrapiramidales, el aumento de peso,
el aumento de glucosa, la resistencia a la insulina y la diabetes, la dislipidemia, la
enfermedad coronaria, las alteraciones del intervalo QTc en el ECG y las alteraciones
de la prolactina con efectos adversos, sobre todo, en cuanto a la respuesta sexual.
Sin embargo, los perfiles de efectos adversos son diferentes si se consideran los
fármacos antipsicóticos de primera o de segunda generación. Los de segunda
generación presentan una mejor tolerabilidad en comparación con los convencionales,
causando menos síntomas extrapiramidales y una menor elevación de la prolactina. La
reducción de estos efectos adversos se atribuye a la ocupación de los receptores de
dopamina 2 en el sistema nervioso central y a un alto grado de actividad en los
receptores serotoninérgicos de varios subtipos. Los principales efectos adversos
asociados a los fármacos antipsicóticos de segunda generación son el aumento de
peso y las alteraciones metabólicas, incluyendo el metabolismo de la glucosa y el
riesgo de diabetes inducida (figura 1).
25 de 98
Figura 1. Varios perfiles de efectos adversos para fármacos antipsicóticos de

primera y segunda generación Segunda generación
Diabetes
Aumento de peso Dislipemia

Glucosa
aumentada
Discinesia
tardía
Resistencia a Enfermedad
la insulina coronaria
Síntomas QTc
extrapiramidales
Efectos
sexuales
Primera generación
7.1. Riesgo metabólico y cardiovascular
El uso de fármacos antipsicóticos, tanto de primera como de segunda generación, se

ha asociado a un mayor riesgo de enfermedades metabólicas y cardiovasculares.93-95
No todos los fármacos antipsicóticos se asocian a los mismos cambios metabólicos ni

efectos cerebro y cardiovasculares.96-100 Algunos fármacos antipsicóticos causan un
mayor aumento de peso y trastornos metabólicos, por mecanismos complejos que aún
están por dilucidar.101,102 La información disponible sobre el efecto metabólico de los
distintos fármacos antipsicóticos ha sido recientemente actualizada en varios
documentos de consenso de sociedades científicas.103-106
Respecto a los fármacos antipsicóticos de segunda generación, los estudios llegan a

la conclusión que el riesgo de aparición de efectos metabólicos es alto con clozapina y
olanzapina, moderado con risperidona y quetiapina (aunque quizás se incremente a
dosis altas) y mínimo con ziprasidona y aripiprazol99,101,107 (tabla 16).
26 de 98
Tabla 16. Fármacos antipsicóticos de segunda generación y trastornos

metabólicos
Aumento de Riesgo de Empeoramiento del perfil

Fármaco
peso diabetes lipídico
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ 0 0
Quetiapina ++ 0 0
Aripiprazol +/− − −
Ziprasidona* +/− − −
+: aumento; −: sin efecto; 0: resultados contradictorios;

*: Nuevos fármacos con resultados limitados a largo plazo.
El estudio CATIE108 reveló que el riesgo a diez años de enfermedad cardiovascular

difería con los tratamientos. El mayor aumento de riesgo surgía con olanzapina y
quetiapina; mientras que el riesgo disminuía en pacientes tratados con perfenazina,
risperidona y ziprasidona. La diferencia de riesgo a diez años entre olanzapina y
risperidona fue significativa.
El estudio CATIE también demostró variaciones en el efecto de los distintos fármacos

antipsicóticos sobre el aumento de peso y el perfil lipídico y glucémico, confirmando la
olanzapina como mayor responsable de los trastornos metabólicos
verificados.49,76,95,108-110
No obstante, debe tenerse en cuenta que los efectos metabólicos asociados al uso de
fármacos antipsicóticos son reversibles. De hecho, el cambio de fármaco antipsicótico
puede reparar los parámetros metabólicos alterados: cuando estos se presentan
asociados al uso de olanzapina, la sustitución por risperidona o ziprasidona suele
mejorarlos, y lo mismo ocurre con la sustitución de varios fármacos antipsicóticos por
aripiprazol111-113 (tabla 17).
27 de 98
Tabla 17. Fármacos antipsicóticos de segunda generación y síndrome

metabólico
Los fármacos antipsicóticos de segunda generación se han relacionado con el

síndrome metabólico.
No todos los fármacos antipsicóticos de segunda generación son iguales.
El síndrome metabólico puede ser reversible.
- Aumento de peso y obesidad
Los pacientes con esquizofrenia son más propensos a padecer sobrepeso u obesidad
que el resto de la población. Hasta un 80% de los pacientes tratados con fármacos
antipsicóticos sufre un aumento significativo de peso.114
Tanto los fármacos antipsicóticos de primera como de segunda generación pueden

producir sobrepeso, si bien este es un efecto secundario descrito sobre todo con los
de segunda generación.40
Sin embargo, el incremento de peso varía según el fármaco antipsicótico de segunda

generación utilizado. El mayor incremento de peso se observa en los pacientes
tratados con clozapina y olanzapina, mientras que los pacientes tratados con
aripiprazol y ziprasidona presentan la menor ganancia; risperidona y quetiapina
ocupan una posición intermedia (tabla 18)20,40,41,98,101,115-119.
Tabla 18. Asociación entre fármacos antipsicóticos de segunda generación y

aumento de peso
Aripiprazol y ziprasidona - riesgo mínimo
Risperidona y quetiapina - riesgo medio
Olanzapina y clozapina - mayor riesgo
Cabe destacar que los fármacos antipsicóticos de segunda generación que provocan
un mayor aumento de peso lo causan de forma rápida al inicio del tratamiento.119 A
largo plazo las diferencias son menores.
28 de 98
Actualmente, no existe una explicación para la importante variabilidad interindividual.

Hoy en día, no podemos predecir el riesgo de obesidad antes de iniciar el tratamiento,
aunque se conocen algunos factores de riesgo que pueden predecir el aumento de
peso en los pacientes con esquizofrenia (tabla 8).
La importancia del incremento de peso aumenta si se considera el riesgo de

desarrollar otras enfermedades asociadas, como el síndrome metabólico.120-122 Tal y
como teoriza Stahl,100 el aumento de apetito y de peso inducidos por el tratamiento
antipsicótico son los primeros pasos en un camino que lleva al riesgo metabólico. Sin
embargo, todavía no se conoce el mecanismo exacto por el cual los fármacos
antipsicóticos contribuyen al aumento de peso.
Intolerancia a la glucosa y riesgo de diabetes
Se ha hallado relación entre el tratamiento antipsicótico y la intolerancia a la glucosa y

el riesgo de diabetes.123,124 Según el estudio CATIE,95 uno de cada cuatro pacientes
con esquizofrenia crónica presenta intolerancia a la glucosa.
Algunos fármacos antipsicóticos inducen con más probabilidad diabetes de tipo ll, no
siempre asociada a un incremento de peso:75,125-128 las fenotiazinas presentan un
riesgo del 4-17%129, mientras que el haloperidol presenta poco riesgo de inducir
diabetes.98,101
Los fármacos antipsicóticos de segunda generación, sobre todo clozapina y

olanzapina, presentan un riesgo importante.128 En un estudio naturalístico, Henderson
y colaboradores130 detectaron que cerca del 36% de los pacientes tratados con
clozapina desarrolló diabetes a los cinco años de tratamiento. El mayor riesgo se
asocia a los seis primeros meses de haber iniciado el tratamiento.131
Entre un 6 y un 30% de los pacientes tratados con olanzapina desarrolla

diabetes.126,132 Risperidona y quetiapina también han demostrado tener un riesgo
mayor de inducir diabetes que haloperidol.133 Aunque se dispone de menos
información, ziprasidona y aripiprazol no se han asociado a alteraciones en el
metabolismo de la glucosa134 (figura 2).
29 de 98
Figura 2. Prevalencia de diabetes en el tratamiento antipsicótico
Casey DE, et al. Póster presentado en el 154th anual meeting of the APA, May 5-10, 2001. New Orleans, Poster
NR315
Hal: Haloperidol; Perfen: Perfenazina; Risp: Risperidona; Clorprom: Clorpromazina; Qtp: Quetiapina; Clz: Clozapina;
Olz: Olanzapina; Tiorid: Tioridazina
Figura 3. Glucosa sérica en ayunas: Estudio CATIE
Zipras: Ziprasidona; Perfen: Perfenazina; Risp: Risperidona; Qtp: Quetiapina; Olanzapina
30 de 98
A pesar de haberse desarrollado numerosos estudios para investigar las causas de las
alteraciones del metabolismo de la glucosa asociadas a los fármacos antipsicóticos de
segunda generación, el mecanismo de acción todavía es objeto de controversia.
Algunos autores postulan que está asociado al incremento ponderal y mediado por la
resistencia periférica a la insulina,35 mientras que otros defienden una hipótesis
fundamentada en alteraciones en la neurotransmisión y el metabolismo sistémico.134,
135
Por lo tanto, aunque el mecanismo no está claro, sí que parece que los fármacos
antipsicóticos (sobre todo los de segunda generación) incrementan el riesgo de
desarrollar diabetes. Además, la elevada variabilidad de los factores de riesgo
asociados al metabolismo de la glucosa (peso, dieta, sedentarismo, etnia, etc.)
complican el estudio de la relación entre medicación antipsicótica y diabetes.109
Dislipidemia
Como se ha mencionado previamente, la presencia de un perfil lipídico aterogénico

(aumento del colesterol-LDL y de los triglicéridos y descenso del colesterol-HDL) es
frecuente en los pacientes con esquizofrenia.77, 136
Los fármacos antipsicóticos de segunda generación pueden estar asociados a la

dislipidemia. Algunos estudios asocian olanzapina y clozapina a niveles elevados de
triglicéridos, pero no de colesterol.137, 138
Según el estudio CATIE,108, 115 la variación en los lípidos será similar a la respuesta en
el peso.
7.2. Efectos piramidales, acatisia y discinesia
Los fármacos antipsicóticos de primera generación tienen un riesgo significativo de

producir efectos secundarios de tipo extrapiramidal y discinesias tardías.139 Aunque los
síntomas extrapiramidales son menos prevalentes con los fármacos antipsicóticos de
segunda generación, todavía son clínicamente importantes.139,140 Los factores de
riesgo para la aparición de acatisia con el uso de fármacos antipsicóticos de segunda
31 de 98
generación son las dosis altas, los fármacos de alta potencia, la combinación con otros
fármacos psicotrópicos y el abuso comórbido de sustancias.141
Las discinesias tardías aparecen con menos frecuencia con clozapina, risperidona,
olanzapina y quetiapina que con los fármacos antipsicóticos de primera generación.
Existen menos datos sobre ziprasidona y aripiprazol, pero parecen comportar un bajo
riesgo de discinesia.
7.3. Niveles elevados de prolactina
El incremento de los niveles de prolactina es un efecto secundario habitual de

numerosos fármacos antipsicóticos, sobre todo de los bloqueadores potentes del
receptor de dopamina D2.142 Los fármacos antipsicóticos más relacionados con la
hiperprolactinemia son los de primera generación y, entre los de segunda generación,
destacan especialmente la risperidona y la amisulprida.143 Este efecto tiende a ser
mayor en mujeres que en hombres (figura 4).
La hiperprolactinemia puede causar:
Galactorrea e irregularidades menstruales en mujeres (la estimación de la

prevalencia de los trastornos menstruales, amenorrea u oligomenorrea, asociados
al tratamiento con fármacos antipsicóticos varía del 15 al 91% en los distintos
estudios)
Galactorrea y disfunción sexual en los hombres
Acné, hirsutismo, aumento de peso.
Osteoporosis, si perjudica la producción de esteroides.
32 de 98
Figura 4. Prolactina y fármacos antipsicóticos
El problema de la osteoporosis hipogonadal inducida por la hiperprolactinemia se

describió previamente144, pero es en los últimos años cuando se está estudiando el
alarmante descenso de la densidad mineral ósea en mujeres premenopáusicas
tratadas con fármacos antipsicóticos,145,146 con el consecuente incremento de la
morbilidad paralelo a la edad. Los niveles de prolactina están directamente
relacionados con los niveles de estrógenos, que tienen un efecto protector frente a las
patología cardiovascular antes de la menopausia.146
Los efectos de la esfera sexual secundarios a la hiperprolactinemia presentan

frecuencias estimadas entre el 50 y el 65%,150-153 con el consecuente riesgo de
discontinuación del tratamiento.
33 de 98
7.4. Miocarditis, arritmias y muerte súbita
Algunos casos clínicos señalan que la clozapina se asocia a un riesgo de miocarditis

grave.154-156 Los síntomas de miocarditis incluyen fatiga, disnea, taquipnea, fiebre,
dolor en el pecho, palpitaciones y otros signos de problemas cardíacos.
Ciertos fármacos antipsicóticos se asocian a un incremento del riesgo de arritmias de

carácter grave.157,158 Existen evidencias de que algunos fármacos antipsicóticos de
primera generación se asocian a un mayor riesgo de arritmias ventriculares graves y
muerte súbita,159-165 motivo por el cual la tioridazina ha sido retirada del mercado, tanto
en España como en otros países. El mecanismo de acción subyacente incluye el
bloqueo de la repolarización de potasio, prolongando el intervalo QTc y causando
graves taquiarritmias ventriculares y finalmente la muerte súbita. Este efecto es dosis-
dependiente y se ha asociado más frecuentemente a pacientes mayores de 65
años.166
En cuanto a los fármacos antipsicóticos de segunda generación, los efectos sobre las
corrientes de potasio y repolarización ventricular son los mismos,156,160,165 pero la
evidencia sobre su relación con la muerte súbita es más escasa. Un estudio con una
muestra grande intentó aportar información sobre el tema.166 Se llegó a la conclusión
que los pacientes tratados con fármacos antipsicóticos de primera y de segunda
generación presentaban tasas más elevadas por muerte súbita cardíaca que las
personas que no utilizaban esos fármacos. El riesgo de muerte súbita fue semejante
para los fármacos antipsicóticos de primera y de segunda generación y dosis-
dependiente.
34 de 98
8. Evaluación biomédica y exploración física de los

pacientes con esquizofrenia y otros trastornos
mentales graves
Para realizar una evaluación biomédica adecuada del enfermo mental, el primer paso,
previo a cualquier exploración física o pruebas complementarias, debe ser la
elaboración de una historia clínica médica. Este principio médico fundamental a
menudo es olvidado en la práctica psiquiátrica.
La recogida de datos de la historia clínica médica y la evaluación física del enfermo

mental deberían considerarse un proceso continuo cada vez que el paciente entra en
contacto con los distintos dispositivos de salud mental. Aunque a veces las
condiciones físicas de los pacientes no permiten esta recogida de información
inmediata sobre su salud física, como, por ejemplo, en un paciente que entra en el
hospital por un cuadro de agitación, o porque no colaboran, en la mayoría de los casos
las oportunidades se acaban presentando y deben tenerse en cuenta. Siempre que un
paciente sea evaluado por primera vez en psiquiatría, hay que recoger un historial
médico completo y, en caso de no ser posible debido a las condiciones del paciente,
es esencial que esto quede documentado en la historia para intentarlo más adelante.
Después de un cribado inicial, hay que preguntar regularmente a los pacientes

ingresados por sus síntomas físicos, especialmente cuando se realicen cambios en la
medicación o si tienen alguna comorbilidad médica asociada. A los pacientes en
seguimiento ambulatorio también se les debe preguntar de forma rutinaria sobre su
salud física general, haciendo hincapié con preguntas más específicas y detalladas
cuando sea apropiado.
8.1. Historia clínica médica en psiquiatría
La historia psiquiátrica estándar suele cubrir algunas áreas importantes pero no todas.
Por ejemplo, sí que es frecuente recoger los antecedentes médicos personales, o el
consumo de tabaco y alcohol, pero no es común, entre otros aspectos, que a los
pacientes se les pregunte con detalle sobre sus síntomas físicos o sobre cuándo fue la
última vez que fueron al dentista. Una manera de concienciar y recordar a los
profesionales estos aspectos, que tradicionalmente han sido descuidados, podría ser
empezar a introducir formularios estandarizados en la historia clínica. Con ello se
35 de 98
garantizaría que se formularan todas las preguntas relevantes y que las respuestas
quedaran claramente documentadas. De todos modos, con o sin el uso de formularios
específicos, sigue siendo esencial que las cuestiones relativas a la historia médica
queden reflejadas en la historia clínica. Para mayor claridad, esto debería realizarse en
un apartado específico del expediente del paciente, donde también se incluya el
seguimiento de estas cuestiones y el plan de abordaje que se haya acordado.
Asimismo, se anotará si el paciente ha rechazado contestar alguna de las preguntas o
no permite que se hagan más evaluaciones o intervenciones al respecto.
En las valoraciones médicas psiquiátricas deben considerarse, al menos, todos los

puntos reflejados en la tabla 19.167
Tabla 19. Puntos clave para la revisión de la salud física de los pacientes con
trastorno mental grave
Historia familiar
Historia médica previa
Enfermedades y discapacidades actuales
Medicación actual
Hábitos y estilo de vida
Cribado de salud
Síntomas
Grupos especiales de pacientes
a) Historia familiar
Se suele preguntar por antecedentes psiquiátricos familiares, pero los antecedentes

familiares médicos también deben incluirse. Se preguntará a los pacientes
especialmente sobre enfermedades con un componente genético conocido, como por
ejemplo la cardiopatía isquémica, la diabetes, la hipertensión arterial o las
enfermedades autoinmunitarias. Las respuestas deberían servir para identificar a los
individuos con mayor riesgo de sufrir enfermedades específicas, así como para
esclarecer posibles dudas o miedos que los pacientes tengan sobre su propia salud,
en el caso de que sus parientes hayan fallecido precozmente.
36 de 98
b) Historia médica previa
Los datos que aporta pueden ser relevantes para explicar también síntomas actuales o
discapacidades. También ayudará a entender cómo responde el individuo ante la
enfermedad física, y si existe alguna relación entre su patología física y mental.
Igualmente, no hay que olvidar preguntar por alergias a medicamentos u otros
agentes. Y lo más importante es que los datos de la historia previa pueden revelar la
existencia de enfermedades crónicas no detectadas o de procesos recurrentes, como
por ejemplo hipertensión arterial o tuberculosis, que podrían no haber sido tratadas.
c) Enfermedades y discapacidades actuales
Existe una tendencia común a preguntar por enfermedades diagnosticadas y, en

cambio, ignorar las limitaciones o discapacidades que tiene el paciente. Preguntar
sobre la vista, el oído, las dificultades al tragar o la movilidad, por citar algunas de las
posibles disfunciones más frecuentes, a veces permite detectar necesidades
importantes que pueden solucionarse con relativa facilidad; por ejemplo, la corrección
ocular con gafas o la valoración de una dentadura.
d) Medicación actual
Es fundamental registrar en la historia clínica tanto los medicamentos que se están

tomando con prescripción médica como los que se están tomando por propia iniciativa,
lo cual es relativamente frecuente. Es importante no solo porque pueden evitarse
posibles interacciones con psicofármacos, sino también porque se pueden identificar
enfermedades de larga evolución que el paciente no ha referido, así como detectar la
toma de medicamentos que en ese momento no son necesarios. Por otro lado, hay
que interrogar sobre el cumplimiento de los tratamientos prescritos, ya que su
incumplimiento no es un problema exclusivo de los psicofármacos.
37 de 98
e) Hábitos y estilo de vida
Las preguntas iniciales, y que siempre deben formularse, serán sobre el consumo de
tabaco, alcohol, otros tóxicos o drogas de abuso, los hábitos alimentarios, el ejercicio
físico, la actividad sexual y la existencia de alguna disfunción sexual o práctica de
riesgo, y los métodos anticonceptivos utilizados, si es pertinente. Para la gran mayoría
de los pacientes, estas preguntas revelarán una o más áreas en las que algunas
intervenciones van a tener el potencial de mejorar su salud física.
f) Cribado de salud
Muchos pacientes psiquiátricos no realizan adecuadamente los controles rutinarios de

salud aconsejados, y los profesionales de la salud mental tienen que asumir un papel
activo a la hora de ayudarles a hacerlo. Habría que preguntar a todos los pacientes
sobre su salud e higiene dental, cuándo fue su última visita al dentista, al oftalmólogo o
al óptico, en caso de precisar corrección visual o detectar disminución de la agudeza
visual, cuándo fue la última vez que se tomaron la tensión arterial o se hicieron una
analítica para mirar la glucemia y los lípidos, etc. En el caso de las mujeres, averiguar
si se realizan controles ginecológicos y las citologías cervicales periódicas, así como
mamografías, dependiendo de la edad. En pacientes con factores de riesgo, como los
que tienen una historia de diabetes, cardiopatía isquémica, ictus, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, asma, estados de inmunodepresión, o los mayores de
65 años, también hay que preguntar cada año si han recibido la vacuna contra el virus
de la gripe.
g) Síntomas
Probablemente, muchos pacientes no mencionarán de forma espontánea síntomas

físicos, especialmente si tienen escasa conciencia de ellos por tratarse de estados
crónicos, o si los perciben como embarazosos. Por ello es importante, según como
sea cada paciente, preguntar cuestiones específicas sobre cada órgano o sistema.
38 de 98
h) Grupos especiales de pacientes
Los principios generales y la aproximación ya descritos son válidos para todos los
pacientes, pero hay algunos factores relevantes que harán necesaria una
aproximación más detallada y específica (tabla 20).
Tabla 20. Factores que indican la necesidad de una historia más detallada
Diabetes
Tabaquismo
Riesgo de infecciones
Abuso de alcohol
a) Diabetes
Aunque la clínica de la diabetes de tipo I en los jóvenes se suele presentar con un

cuadro de 2 a 6 semanas de evolución de poliuria, polidipsia, pérdida de peso y, en
ocasiones, cetoacidosis, el inicio de la diabetes de tipo II suele ser insidioso y con
síntomas inespecíficos. Pueden pasar años sin que muchas personas sean
diagnosticadas, lo que conlleva un riesgo considerable de complicaciones médicas
graves y la privación de los beneficios claramente establecidos que aporta un
tratamiento efectivo. Por ello se recomienda, como veremos más adelante, que a
las personas con un trastorno mental grave se les realice una glucemia en ayunas
por lo menos una vez al año. Además, hay que hacerles algunas preguntas
básicas, que van a ser particularmente importantes en los pacientes que rechacen
las analíticas. Se preguntará por síntomas de sed, poliuria, pérdida de peso y otros
síntomas adicionales y más inespecíficos, como cansancio o fatiga, visión borrosa,
infecciones de la piel y candidiasis.
Es preceptivo garantizar que los pacientes con una diabetes establecida reciban el
mismo nivel de atención que recibirían si no tuvieran una enfermedad mental.
En la siguiente tabla (tabla 21), se enumeran los puntos clave que deben quedar
reflejados en la historia clínica de los pacientes con diabetes:
39 de 98
Tabla 21. Puntos que deben constar en la historia clínica de los pacientes
diabéticos
Exploración de su conocimiento y comprensión de la diabetes
Dieta y estilo de vida (especialmente tabaquismo y ejercicio)
Médico responsable del control de la diabetes (especialista, médico de atención

primaria o cuidado compartido)
Frecuencia e idoneidad de los controles de glucemia
Fecha y datos clínicos del control médico más reciente (incluyendo valores
sanguíneos)
Fecha y resultado del último control de retina
Estado general del paciente
Cambios de peso
Medicación y cumplimiento del tratamiento antidiabético
Cuidados de la piel y de los pies
En caso de pacientes insulinodependientes, episodios de hipoglucemia o

cetoacidosis
b)Tabaquismo
Dada la alta prevalencia del hábito tabáquico entre los pacientes psiquiátricos y
sus consecuencias tan perjudiciales, no basta con preguntar al paciente si fuma o
no fuma. Hay que recopilar una información completa de la historia de tabaquismo,
así como conocer si existe motivación y en qué grado para dejar de fumar. Los
pacientes que expresen alguna motivación para dejar de fumar deben disponer de
todas las facilidades, apoyo y consejo de forma fácil y accesible. Si el paciente
deja de fumar, hay que tener en cuenta la posibilidad de un incremento de los
niveles plasmáticos de fármacos antipsicóticos, y preguntar si han aumentado los
efectos adversos. La olanzapina y la clozapina son los fármacos que más se
pueden ver afectados en este aspecto. Además de todo lo mencionado, hay que
40 de 98
prestar especial atención a todos los posibles síntomas relacionados con las
enfermedades que pueda causar el tabaco (tabla 22).
Tabla 22. Síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco
Carcinoma broncopulmonar
1. Tos
2. Dolor torácico
3. Pérdida de peso no justificada
4. Hemoptisis
5. Disnea
6. Voz ronca
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
7. Tos, con frecuencia productiva
8. Disnea de esfuerzo
9. Infecciones respiratorias intercurrentes
Cardiopatía isquémica
10. Dolor precordial con el esfuerzo
11. Disnea de esfuerzo
Enfermedad vascular periférica
12. Claudicación intermitente
c) Riesgo de infecciones
Como se ha explicado previamente, algunos factores comunes en los enfermos

mentales les confieren un potencial más elevado de padecer infecciones que la
población general: condiciones de marginalidad, como vivir en la calle, uso de
drogas por vía endovenosa, conductas sexuales inapropiadas, tener un sistema
inmunitario comprometido, ser inmigrante, etc. Hay que preguntar a los pacientes
41 de 98
sobre cualquier aspecto que les pueda exponer a una situación de riesgo, como
por ejemplo si comparten agujas, si sus parejas o compañeros sexuales padecen
alguna infección, si utilizan medidas de protección sexual, si tienen historia de
tuberculosis, etc.
Muchas infecciones, como la hepatitis, la tuberculosis o el VIH, en sus fases

tempranas, pueden ser asintomáticas o causar unos síntomas físicos muy vagos e
imprecisos. A los pacientes de alto riesgo, se les preguntará sobre sudoración
nocturna, malestar, fiebre, pérdida de peso, tos o ictericia. Los pacientes deberían
estar informados, a ser posible por un especialista, antes de que se les realice la
prueba del VIH.
d) Abuso de alcohol
El alcohol puede tener efectos perjudiciales en prácticamente todos los órganos

del cuerpo, y las personas que consumen grandes cantidades de alcohol siempre
estarán expuestas a un alto riesgo de padecer una amplia variabilidad de
patologías. La susceptibilidad al daño que produce el alcohol varía entre
individuos, y los que tienen un mayor riesgo son las mujeres y los ancianos. Entre
otras, hay que considerar las patologías gastrointestinales, neurológicas,
cardiovasculares y endocrinas. Se realizará una historia dirigida y enfocada a
explorar este abanico de posibles enfermedades ligadas a un exceso de hábito
enólico, incluyendo la historia médica pasada (o síntomas sugestivos) de daño
hepático e ictericia, dispepsia o hemorragia gastrointestinal, pancreatitis, diarrea,
sudores nocturnos, epilepsia, hipertensión, fallo cardíaco y accidentes domésticos
o laborales.
e) Hipertensión arterial
Alrededor de un 15% de la población adulta es hipertensa, con una proporción que

se va incrementando con la edad, especialmente pasados los 50 años. De la
misma manera que en otras patologías crónicas, se pregunta al paciente sobre su
conocimiento sobre ese proceso, posibles complicaciones, consecuencias, actitud
ante el tratamiento, etc. También se pueden plantear cuestiones más específicas
sobre la dieta, que debería ser baja en sal y grasas, el ejercicio, el tabaco, el
cumplimiento del tratamiento y la frecuencia de determinaciones de la tensión
arterial y de revisiones por el médico de atención primaria.
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8.2. Exploración física en la práctica psiquiátrica
Los datos y la literatura sobre la exploración física en psiquiatría son dispersos, poco
sólidos y suelen ser extrapolaciones de la práctica médica general. Paradójicamente,
no hay que olvidar que las tasas de muerte anuales por todas las causas ajustadas por
edad son entre 2 y 4 veces más altas en los pacientes con esquizofrenia que en la
población general,10 con proporciones más elevadas de enfermedad dentro del
espectro de enfermedades mentales que en el resto de la población.
La exploración física no debe realizarse de forma aislada, sino que estará enfocada
según los datos que ha aportado la historia clínica. Del mismo modo que una buena
historia psiquiátrica aporta información y orienta hacia dónde dirigir la exploración del
estado mental, una investigación sistemática y adecuadamente realizada de la historia
médica ayudará a dirigir el examen físico. La esencia de una exploración física
cualificada no es un examen impecable de diversos órganos aislados el uno del otro,
sino más bien que los clínicos utilicen sus conocimientos selectivamente para llevar a
cabo una búsqueda eficiente de signos de diferentes sistemas con el fin de apoyar o
confirmar un diagnóstico.
Para poder hacer una buena exploración física son esenciales la privacidad, la
tranquilidad, luz y temperatura adecuadas y un equipamiento apropiado (tabla 23). Por
desgracia, muchos psiquiatras trabajan en consultorios o salas sin camillas de
exploración y sin instrumentos básicos como fonendoscopios o esfigmomanómetros.
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Tabla 23. Equipamiento
Básico
1. Litera de exploración
2. Fonendoscopio
3. Esfigmomanómetro
4. Termómetro
5. Martillo de reflejos tendinosos
6. Báscula y escalas de peso
7. Tiras de análisis de orina
Deseable
8. Alcoholímetro
9. Pulsioxímetro
10. Agujas de exploración neurológica
11. Medidor de altura
12. Guantes de un solo uso
13. Oftalmoscopio
14. Otoscopio
15. Diapasón
16. Cinta métrica para medir el perímetro abdominal
Cualquier exploración que vaya más allá de un examen superficial del aspecto, el
pulso o la presión arterial debería ser realizada con un acompañante o asistente. Una
mujer del equipo debe acompañar siempre a los médicos varones cuando examinen a
mujeres. También se considera apropiado el caso contrario, una mujer psiquiatra que
tenga que examinar a un varón, sería recomendable que se encuentre acompañada
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de un miembro masculino del equipo, no solo para prevenir posteriores denuncias

posibles de agresión sexual o comportamiento no ético con el paciente, sino también
para evitar ser agredida sexualmente por el paciente. Esta precaución es de particular
relevancia cuando los pacientes se encuentran intoxicados por alcohol u otras
sustancias o están exaltados, y como consecuencia pueden estar
sexualmente desinhibidos.
Observación
Conocer el peso basal del paciente es importante en psiquiatría. Obviamente es

imprescindible en casos de anorexia nerviosa u otros trastornos de la conducta
alimentaria, pero también ayuda a confirmar el alcance de una pérdida de peso por
ejemplo en un paciente psicótico debido al abandono personal, o una variación
significativa de peso en una depresión. El registro periódico del peso también es útil
para detectar un aumento de peso secundario a los psicofármacos o a la ingesta
alimentaria durante un ingreso.
Es preciso detectar la presencia o ausencia de cianosis. Aunque la cianosis periférica

no es un fenómeno habitual en pacientes con cardiopatías o neuropatías crónicas, una
cianosis central debe alertar al médico sobre la presencia de problemas físicos
subyacentes que pueden precisar intervenciones médicas urgentes. Asimismo una
cianosis de rápida instauración debe hacer sospechar de la presencia de un cuerpo
extraño, especialmente en ancianos, en pacientes con problemas para tragar, en
pacientes en tratamiento con fármacos antipsicóticos o en aquellos con patologías
neurológicas, como la enfermedad de Parkinson o la corea de Huntington. En
cualquiera de estas circunstancias es vital un diagnóstico rápido.
La presencia de palidez cutaneomucosa, por ejemplo en los pliegues palmares o en

los espacios subconjuntivales, sugiere anemia. No es infrecuente en pacientes que
presentan un abandono de su autocuidado y llevan una dieta pobre en hierro o folato,
ya sea por cuadros depresivos, esquizofrenia o trastornos de la conducta alimentaria.
Raramente, aunque no por ello debería pasar desapercibido, una anemia en un
paciente con demencia puede ser debida a un déficit de vitamina B12, que podría estar
también asociado a otros signos de un proceso autoinmunitario, como el vitíligo, la
alopecia o las alteraciones tiroideas.
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La observación de la cara del paciente, hecho escasamente mencionado en los textos

de psiquiatría, puede aportar también información valiosa. Por ejemplo, en trastornos
depresivos mayores, suele tener una apariencia cetrina o grisácea, además de mostrar
una apariencia melancólica en sus líneas. La plétora y el enrojecimiento faciales, a
menos que nos encontremos ante una persona que trabaja en el exterior y que está
expuesta al aire libre y a los elementos, deben hacernos pensar en la posibilidad de un
abuso de alcohol, y en consecuencia apuntar hacia la búsqueda de signos físicos y
psíquicos asociados. Las erupciones (rashes) secundarias a la medicación son
relativamente frecuentes, tanto en reacciones previsibles, como la fotosensibilidad a la
clorpromazina, como en reacciones idiosincrásicas a fármacos como la fluoxetina. El
eritema franco en alas de mariposa es raro, pero su presencia en asociación con una
presentación infrecuente de tipo psiquiátrico ha de orientar al médico a buscar otros
signos o síntomas físicos del lupus eritematoso sistémico, cuyos síntomas
psiquiátricos responderán más a los corticoides que a los psicofármacos. La ictericia
puede ser debida a una hepatopatía secundaria al alcoholismo, pero también puede
resultar del uso de diversos agentes psicotrópicos, algunos de los cuales pueden
causar hepatitis, mientras que otros, como la clorpromazina, pueden provocar una
colestasis.168 Un tinte de la piel anaranjado o alimonado es característico de pacientes
con demencia secundaria al déficit de vitamina B12, y una tez de aspecto bronceado
sin causa que lo justifique se ha relacionado con la hemocromatosis.
El examen de las manos y los brazos también puede aportar información. Aunque es
un tema controvertido, se ha sugerido que algunos tipos de tatuajes, en particular las
letras sobre los nudillos o los collares alrededor del cuello, pueden tener algún tipo de
asociación con rasgos antisociales.169 Esto alertará al examinador para buscar signos
de abuso de sustancias, como rastros de pinchazos con agujas o signos de
venopunción, que son hechos que suelen ocultarse al médico cuando se realiza la
historia clínica. No son frecuentes las hemorragias en astilla, pero su presencia
también orientará sobre el consumo de drogas por vía endovenosa. Los eritemas
palmares, las contracturas de Dupuytren o los dedos en palillo de tambor son indicios
de una hepatopatía, aunque los pacientes aseguren consumir muy poco alcohol o ser
abstemios. Asimismo, el hecho de que un gran fumador tenga dedos en palillo de
tambor indicará la posibilidad de un cáncer de pulmón, siendo recomendable realizar
una radiografía de tórax urgente y derivar al especialista en caso de dudas.
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La exploración de la cavidad oral es importante en pacientes con enfermedades

mentales, ya que la higiene bucodental suele ser deficiente, y en ocasiones son
necesarios tratamientos que se descuidan.
Palpación
Un apretón de manos no es solo una señal de cortesía, sino también una potencial
fuente de información. Una palma caliente y con sudoración apunta a algunas
disfunciones endocrinas, como patología del tiroides o acromegalia. Un pequeño
temblor añadido refuerza la hipótesis de tirotoxicosis, mientras que unas manos
temblorosas y frías harán pensar más en un trastorno de ansiedad. El temblor puede
estar producido por fármacos como el litio o los antipsicóticos. Un temblor más fuerte y
simétrico asociado a la toma de fármacos antipsicóticos que se presenta asociado a
bradicinesia y rigidez puede indicar un parkinsonismo iatrogénico. En cambio,
manifestaciones similares asimétricas, en ausencia de medicación, apuntan a una
enfermedad de Parkinson primaria, que frecuentemente está asociada a trastornos
depresivos, pero que también puede estarlo a una demencia por cuerpos de Lewy,
especialmente si hay signos de inestabilidad autonómica.
Las adenopatías no son frecuentes en pacientes con patología psiquiátrica. No

obstante, pueden significar el hallazgo de una tuberculosis, de alta prevalencia en
personas con trastornos mentales debido al abandono personal, la exposición a
situaciones de riesgo, el contacto con otros afectados o la habitación de espacios
inapropiados. Tanto la tuberculosis como el linfoma pueden ser complicaciones de una
infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el cual es sabido que se
puede asociar con el deterioro cognitivo, especialmente en los estadios más
avanzados de la enfermedad (complejo demencia-sida). Un nódulo linfático
supraclavicular agrandado en un paciente fumador abrirá la posibilidad de un
carcinoma broncogénico y será una señal para solicitar una radiografía de tórax y
explorar detenidamente esta posibilidad. El hallazgo de adenopatías axilares puede
ser un signo de metástasis de neoplasia de mama. La palpación mamaria también es
una parte importante de la exploración física en psiquiatría.
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Exploración cardiovascular
La observación del pulso venoso yugular es una parte de la exploración

cardiovascular, y se lleva a cabo con el paciente tumbado en un ángulo de 45º. En
circunstancias normales, el pulso venoso se vería justo por encima de la clavícula, y
se hace más presente si el paciente está estirado en posición plana y si hacemos
presión sobre el cuadrante superior derecho del abdomen (reflejo hepatoyugular). Los
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, otras causas de fallo cardíaco
derecho u obstrucción de la vena cava tendrán un pulso venoso yugular más elevado y
prominente.
La presencia de edemas ha de ser advertida. Los edemas pueden ser un signo

importante en la insuficiencia cardíaca congestiva, pero también pueden hallarse
debido a una hipoalbuminemia secundaria a una hepatopatía. Es más raro, aunque
existen casos, hallarlos en casos de anorexia nerviosa.
No es exagerado señalar que disponer de datos basales de la frecuencia cardíaca, el

pulso, su cadencia y ritmo, así como de la presión arterial, tiene una elevada
importancia. Estas simples determinaciones suelen dar información valiosa, como el
bienestar físico general del paciente, y un cambio posterior de estos parámetros
basales pueden indicar que la salud se está modificando de forma rápida. La
naturaleza del pulso es particularmente relevante en un número no despreciable de
patologías. De todas formas, los valores elevados de tensión arterial, por ejemplo en el
día de ingreso, pueden ser debidos a un aumento de la excitación, y es apropiado
monitorizar la presión durante unos cuantos días antes de instaurar un tratamiento o
consultar al especialista. Cuando la hipertensión arterial está confirmada, es sabido
que en la mayoría de los casos va a ser esencial o primaria, pero también puede estar
asociada al abuso de alcohol, a patologías tiroideas, a la insuficiencia renal o al
tratamiento con clozapina o venlafaxina, entre los más frecuentemente asociados. Se
sospechará de fallo renal y deberá explorarse en pacientes en tratamiento crónico con
litio que sufren una hipertensión arterial, siendo la proteinuria, aunque poco específica,
un primer paso fácil de detectar con tiras de urinoanálisis.
El feocromocitoma, aunque extremadamente raro, se sospecha especialmente en

pacientes con trastorno de pánico que recurren al alcohol para reducir la ansiedad. La
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glucosuria puede ser un signo, pero las determinaciones definitivas las darán las cifras
de adrenalina y noradrenalina en la orina de 24 horas.
La hipotensión arterial es frecuente en la anorexia nerviosa y la enfermedad de

Addison. La hipotensión postural u ortostática puede darse en la disfunción
autonómica secundaria a la diabetes mellitus o a la demencia por cuerpos de Lewy,
así como ser un efecto secundario de algunos fármacos, como clorpromazina,
quetiapina o los fármacos antidepresivos tricíclicos.
Una presión arterial inestable, particularmente si va asociada a taquicardia y fiebre,

alertará sobre la posibilidad de porfiria aguda intermitente o síndrome neuroléptico
maligno. Afortunadamente, ambas entidades son muy raras y poco frecuentes. En la
primera, también se asocia dolor abdominal y oscurecimiento de la orina en
condiciones de reposo. La segunda se produce con el tratamiento con fármacos
antipsicóticos, en posible asociación con un escalado rápido de la dosis, y va
acompañada de rigidez muscular y niveles elevados de creatina quinasa.
En cuanto a la auscultación cardíaca, el psiquiatra debe ser capaz de reconocer los

tonos o ruidos cardíacos en los cuatro puntos de auscultación básicos, y de detectar
anomalías como ruidos sobreañadidos y soplos. Un tono apical fuerte o vigoroso
puede alertar al médico de la posibilidad de una hipertrofia del ventrículo izquierdo
establecida o, más raramente, de una miocardiopatía. Entre otros, cabe destacar que
la auscultación de un soplo mesodiastólico, con o sin presencia de fibrilación auricular,
puede orientar hacia una estenosis mitral, que sería un hallazgo importante si se
sospecha una demencia vascular, ya que con un buen control de las alteraciones del
ritmo cardíaco o una anticoagulación apropiada, se puede reducir la progresión de la
enfermedad. Otro ejemplo de la importancia de la auscultación cardíaca sería la
detección de un soplo en un paciente con fiebre y hemorragias en astilla, con historia
de uso de drogas por vía parenteral, que alertaría de la posibilidad de una
endocarditis.
Cuando se sospecha de una etiología vascular, es muy importante comprobar la

perfusión de las extremidades y palpar sistemáticamente los pulsos periféricos. Para
ello, aunque a veces la falta de higiene de algunos individuos impulse a no hacerlo, el
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paciente debe quitarse los calcetines. La aversión hacia unos pies que desprenden un
olor desagradable no es excusa para no examinarlos, puesto que, aunque la mayoría
de las veces lo que se confirmará será la escasa higiene, se puede evidenciar una
isquemia.
La observación del pulso venoso yugular es una parte de la exploración

cardiovascular, y se lleva a cabo con el paciente tumbado en un ángulo de 45º. En
circunstancias normales, el pulso venoso se vería justo por encima de la clavícula, y
se hace más presente si el paciente está tumbado en posición plana y si hacemos
presión sobre el cuadrante superior derecho del abdomen (reflejo hepatoyugular). Los
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, otras causas de fallo cardíaco
derecho, pericarditis constrictiva, taponamiento pericárdico u obstrucción de la vena
cava tendrán un pulso venoso yugular más elevado y prominente (ingurgitación
yugular) por la distensión venosa yugular.
Deberá advertirse la presencia de edemas. Los edemas pueden ser un signo

importante en la insuficiencia cardíaca congestiva, pero también pueden hallarse
debido a una hipoalbuminemia secundaria a una hepatopatía. Es más raro, aunque
existen casos, hallarlos en cuadros de anorexia nerviosa.
Exploración respiratoria
Una historia de tabaquismo, tos, infecciones recurrentes de las vías respiratorias,

presencia de expectoración purulenta o hemoptisis debe llevar al médico a realizar una
exploración torácica básica, y registrar en la historia si se detecta desviación traqueal,
si la expansión torácica en la inspiración es simétrica y si la auscultación pulmonar es
normal o se detectan ruidos sobreañadidos, como estertores o crepitantes, o una
disminución del murmullo vesicular. En pacientes de riesgo, se recomienda asimismo
la petición periódica de una radiografía de tórax.
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Exploración gastrointestinal
Se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino, excepto si sufre de fallo cardíaco.
Es importante realizarla en pacientes de los que se sabe o se sospecha que abusan o
dependen del alcohol. En estos casos, podemos encontrar varios signos de afectación
hepática, como una distensión por ascitis, que se confirma con una percusión mate en
los flancos que se desplaza si el paciente se mueve hacia un lado, hepatomegalia o,
en casos avanzados de ascitis con hipertensión portal, esplenomegalia o visión de
venas distendidas alrededor del ombligo.
Exploración neurológica
Ante la sospecha de una patología neurológica, el psiquiatra debe ser capaz de

realizar una exploración neurológica básica para localizar la posible lesión. Un
conocimiento previo práctico de neuroanatomía ayudará a conducir la exploración.
Algunos aspectos de la exploración psiquiátrica del estado mental y de la exploración

neurológica se solapan, como el nivel de conciencia, la orientación, la memoria, las
funciones intelectuales superiores y el habla, y deben explorarse minuciosamente al
realizar la exploración psicopatológica. Cuando el nivel de conciencia está alterado,
debe registrarse en todos los casos, así como sus cambios posteriores. La escala de
de Glasgow.170 es una escala neurológica diseñada inicialmente para evaluar el nivel
de conciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico
durante las primeras 24 horas postrauma, pero actualmente su uso está ampliamente
aceptado y extendido en varios campos de la medicina, y se recomienda su utilización
y conocimiento por ser de fácil aplicación y proporcionar una información valiosa. La
escala está compuesta por tres apartados: respuesta ocular, motora y verbal. A cada
uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, y los resultados
se suman al final para realizar la interpretación. El valor más bajo que puede
obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 + 6) (tabla 24).
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Tabla 24. Escala de Glasgow
Elemento Respuesta del paciente Puntuación

Espontánea 4
Abertura ocular (E) Al estímulo verbal (al pedírselo) 3
Al dolor 2
No responde 1
Orientado 5
Confundido 4
Respuesta verbal (V)
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No responde 1
Obedece ordenes expresadas oralmente 6
Localiza el dolor 5
Respuesta motora (M) Retirada ante el estímulo doloroso 4
Flexora ante el dolor (postura de decorticación) 3
Extensora ante el dolor (postura de descerebración) 2
No responde 1
El habla alterada es otro de los puntos importantes en la evaluación inicial del

paciente, y el psiquiatra debe ser capaz de distinguir entre las alteraciones del habla
que pueden ser provocadas por lesiones neurológicas y las atribuibles a causas o
tratamientos psiquiátricos. Una afasia o disfasia, ya sea motora o sensitiva, es un
signo clave para localizar una lesión. No obstante, es importante saber si el paciente
es diestro o zurdo, ya que eso ayudará a determinar la dominancia cerebral y la
localización de las áreas del habla. Los fármacos antipsicóticos, particularmente los de
primera generación, y los anticonvulsivantes a altas dosis pueden causar disartria.
Pero la disartria también puede estar asociada a enfermedad cerebrovascular y
cerebelosa, esclerosis múltiple o discinesia tardía, entre otros. Asimismo, también se
observa disartria en pacientes con intoxicaciones, especialmente de alcohol y/o
benzodiazepinas.
Una exploración neurológica completa, que requiere unos 40 minutos, se realiza de

forma sistemática, empezando normalmente por el examen de los pares craneales,
para seguir con la sensibilidad, el sistema motor, la coordinación, los reflejos, etc.
Aunque poder y saber hacerla sería lo deseable, no se puede pretender que el
psiquiatra u otros especialistas no neurólogos la realicen de forma rutinaria en sus
consultas, pero sí que se lleve a cabo una evaluación neurológica breve, que es
posible y particularmente útil en unidades de pacientes en seguimiento ambulatorio. A
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continuación, se presenta una exploración que puede realizarse en tres minutos, una
vez se haya comprendido y forme parte de la práctica clínica habitual en psiquiatría.
Cuando esta exploración se ha realizado, se puede tener una certeza razonable de
que no hay una patología cerebral mayor.
Exploración neurológica de 3 minutos
Empieza con la prueba de Romberg (pasos 1 y 2 de la tabla 25). Es habitual que

pacientes sin patología se tambaleen ligeramente al cerrar los ojos. Si se van mucho
hacia un lado y no aguantan la postura, aunque es probable que no tengan nada
orgánico, habrá que examinarles con mayor atención y hacer otras pruebas de
equilibrio. Los pasos 3 y 4 son pruebas útiles para comprobar la dorsiflexión plantar.
Tabla 25. Exploración neurológica rápida
El paciente debe hacer lo siguiente:
1. Ponerse de pie con los pies juntos.
2. Cerrar los ojos.
3. Abrir los ojos y caminar en línea recta hacia delante y hacia atrás.
4. Caminar primero sobre las puntas y después sobre los talones.
5. Mantener los brazos estirados y las palmas hacia arriba.
6. Mantener la posición durante unos segundos.
7. Con los ojos cerrados, tocarse la nariz con la punta del dedo índice, que el
examinador o examinadora le acaba de tocar ligeramente. Después
tocarse la nariz con la punta del dedo medio de la otra mano, que el
examinador o examinadora acaba de tocar levemente.
8. Simular tocar el piano con los brazos aún estirados.
9. Juntar el dorso de cada mano con la palma de la mano opuesta.
10. Al tiempo que se mira al examinador, cerrar fuerte los ojos mientras el
examinador intenta abrirlos con su dedo pulgar, después abrirlos y fruncir
el ceño.
11. Sonreír.
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12. Sacar la lengua.
13. Mover la lengua hacia los lados.
14. Mirar a la cara del examinador o examinadora mientras este mueve un

dedo en el cuadrante externo izquierdo, después en el derecho y
después en los dos a la vez, el paciente debe señalar el punto donde se
mueven los dedos
15. Seguir con la mirada el dedo del examinador o examinadora

manteniendo la cabeza quieta: el dedo se moverá desde la línea media
hacia el hombro y desde el hombro hacia la línea media, primero hacia
un lado y después hacia el otro, y después hacia arriba y hacia abajo.
16. Permanecer sentado mientras el examinador evalúa los reflejos

osteotendinosos.
17. Permitir que el examinador evalúe el fondo de ojo con el oftalmoscopio.
Con la prueba de mantener los brazos estirados y extendidos (pasos 5 y 6), el

paciente debe ser capaz de mantener los brazos pronados sin que claudiquen en la
misma posición. Los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo mostrarán una
flexión o caída del brazo derecho, y viceversa.
El paso 7 da información sobre la sensibilidad superficial y la coordinación. Si se

observa un movimiento fino de los dedos al desplazarse, debe valorarse la función
extrapiramidal.
Los movimientos de tamborileo rápido (paso 8) son un buen cribado para la ataxia. Si
el paciente tiene dificultad para hacer esta tarea, se le hace sobreponer de forma
rápida y alterna el dorso y la palma de cada mano con el dorso y la palma de la mano
opuesta (paso 9). La mayoría de las personas hacen este test mejor con su mano
dominante.
Al pedir al paciente que cierre fuerte los ojos y ofrezca resistencia cuando se los
abran, que frunza el ceño y que sonría (pasos 10 y 11), se está examinando la
musculatura inervada por el nervio facial. Hay que mirar la cara del paciente con
detenimiento para detectar signos de posibles asimetrías. Cuando abra los ojos, hay
que observar cómo se contraen las pupilas. La presencia de un síndrome de Horner se
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determinará por la existencia de ptosis, miosis y enoftalmos. Las miosis se ven mejor
si la habitación está a oscuras.
Los movimientos de la lengua (pasos 11 y 12) descartan una parálisis pseudobulbar.
El paso 14 mide, en primer lugar, el alcance del campo visual y, en segundo lugar,
cuando el examinador mueve los dedos de los dos lados a la vez, la atención. Si se
observa alguna anormalidad, los campos visuales deben examinarse más
detenidamente usando el método de confrontación estándar descrito por MacLeod.169
El paso 15 examina los pares craneales oculomotores (III, IV y VI), y si hay nistagmus.
En cuanto a los reflejos osteotendinosos (paso 16), estos deben medirse mientras las
extremidades del paciente se encuentran en una posición relajada. Los signos de
lateralización que indiquen hipo o hiperreflexia pueden indicar un problema en las
neuronas motoras que debe detectarse. Finalmente, al mirar el fondo del ojo (paso
17), se puede detectar un edema de papila, una atrofia del nervio óptico o una
alteración del sistema vascular (por ejemplo, en casos de diabetes o hipertensión).
Si esta exploración neurológica de 3 minutos se lleva a cabo, es importante hacer un

seguimiento de cualquier anormalidad y explorarla más detalladamente, para lo que ya
habrá que recurrir a la metodología de libros de neurología básicos.
El sistema extrapiramidal
En pacientes que nunca han sido tratados con fármacos antipsicóticos, se han descrito
movimientos involuntarios anormales y otras discapacidades neurológicas más
generales.171,172 La presencia de signos extrapiramidales leves previos parece predecir
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la aparición de efectos extrapiramidales agudos, como temblor, distonías, rigidez o

acatisia al dar tratamiento con fármacos antipsicóticos, principalmente de primera
generación.173 Los signos de hiperactividad en pacientes que nunca han sido tratados
con fármacos antipsicóticos, añadidos a anormalidades en la destreza manual y la
coordinación, podrían señalar una vulnerabilidad a desarrollar discinesias tardías.174
La sensibilidad
La exploración de la sensibilidad requiere mucha cooperación por parte del paciente y

es menos objetiva, ya que depende más de lo que el paciente diga que de la
observación clínica. La sensibilidad suele dividirse para examinarla en dos grupos
anatómicos. Las neuronas que regulan la sensibilidad vibratoria o propioceptiva están
situadas en la columna dorsal. Estos tractos nerviosos se ven afectados en el déficit
de vitamina B12 y en la sífilis. La sensibilidad vibratoria también se puede ver afectada
en la neuropatía diabética. La sensibilidad al dolor, al tacto o a los pinchazos se regula
por las vías espinotalámicas. Es útil conocer dónde se localiza cada dermatoma para
determinar la localización de la lesión, así como para discriminar entre lesiones
orgánicas o funcionales, cuando no se sigue un patrón reconocido de los dermatomas.
El sistema motor
Se recomienda centrar la atención en el patrón de cualquier tipo de debilidad motora

referida por el paciente, más que en su extensión o severidad, puesto que es lo que
probablemente indicará el origen de esta debilidad. Hay tres patrones esenciales de
gran importancia:
1. La debilidad en un lado del cuerpo (hemiparesia o hemiplejia) es indicativa de un

daño cerebral contralateral.
2. La debilidad de ambas piernas (paraparesia) sugiere un daño de la médula

espinal o, raramente, un meningioma parasagital.
3. La debilidad limitada a las partes distales de las extremidades indica que el daño
tiene origen en el sistema nervioso periférico en lugar de en el sistema nervioso
central.
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Reflejos
Los reflejos tendinosos profundos deben clasificarse en muy vivos (+++), vivos (++),
normales (+), ausentes (0), presentes con reforzamiento (+/−) y clonus (cl). Unos
reflejos lentos, en particular con una fase de relajación retrasada, justifican la solicitud
de una analítica para descartar un hipotiroidismo. La hiperreflexia se puede ver en
lesiones de las neuronas motoras superiores. Los reflejos ausentes aparecen en
lesiones de las neuronas motoras inferiores o en la neuropatía periférica, que a su vez
está asociada a la diabetes y al abuso de alcohol. Los reflejos plantares también
deben explorarse; un reflejo cutáneo plantar extensor (signo de Babinski) indica lesión
de las neuronas motoras superiores, pudiendo estar localizada en la médula espinal o
en el cerebro.
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9. Monitorización de la salud física en pacientes con

esquizofrenia y otros trastornos mentales graves
Para el desarrollo de una integración apropiada entre la asistencia de salud mental y
salud física, los servicios de salud mental deben ser capaces de proporcionar, al
menos, una evaluación estándar regular de sus pacientes, con objeto de identificar o,
cuando menos, sospechar de la presencia de problemas de salud física. Las
directrices actuales sobre el tratamiento de los pacientes a los que se administran
fármacos antipsicóticos deben ser conocidas y aplicadas por todos los servicios de
salud mental. Los propios pacientes deben intervenir lo máximo posible: por ejemplo,
los profesionales de la salud mental deben proporcionar de manera habitual
programas de dieta y ejercicio. En ciertos contextos, puede contemplarse la aplicación
de programas flexibles para dejar de fumar, con los que se ha demostrado un cierto
grado de éxito.
En la población general, la valoración del riesgo cardiovascular suele realizarse en

centros de atención primaria. Sin embargo, los pacientes con enfermedades mentales
graves, como ya se ha señalado, a menudo tienen un acceso limitado a los servicios
sanitarios generales. Recientemente se ha demostrado que la práctica de un cribado
anual de enfermedad cardiovascular y trastornos metabólicos en pacientes con
enfermedad mental grave puede ser rentable, lo que permite reducir los costes del
tratamiento de las complicaciones de la diabetes.1
A menudo, los psiquiatras son los profesionales mejor situados para coordinar la
valoración y monitorización de la salud física y el control del riesgo cardiovascular, de
forma ideal, como parte de un acuerdo para la atención conjunta con servicios
sanitarios generales y especializados. Por eso, en los últimos años, se han
desarrollado varias iniciativas en distintos países en forma de consensos, guías
clínicas, algoritmos de monitorización e intervención sobre los problemas de salud
física de los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves.42,81,103-
105,175,176
En España, entre las acciones más importantes que se han realizado para monitorizar
la salud física de los pacientes con trastornos mentales graves se encuentran el
Consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia104 y el Consenso sobre
la salud física del paciente con trastorno bipolar,105 de la Sociedad Española de
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Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.105 En ambas se realiza

una revisión sistemática de la literatura, se establecen algoritmos de monitorización e
intervención sobre los problemas de salud física de los pacientes, se propone un
protocolo de control de la salud física en los pacientes y se crea un decálogo de
consenso sobre el tema. (véase Adenda)
Otra propuesta de consenso española fue la publicada en 2006 por Rodríguez-Artalejo

y cols., en la que se proponen medidas acordes con otras guías clínicas para la
valoración y el control del riesgo metabólico y cardiovascular en los pacientes con
esquizofrenia.177
Finalmente, otra de las iniciativas llevadas a cabo en nuestro territorio ha sido el

proyecto “Monitor”, promovido por el programa “Esquizofrenia Clínico” del Hospital
Clínico de Barcelona, que involucró a más de noventa profesionales de la salud mental
de la comunidad autónoma de Cataluña. Durante las diversas reuniones llevadas a
cabo, y tras tratar la presencia de los factores de riesgo y su importancia para la salud
física, se consensuó un árbol de decisión práctico y de fácil aplicación en los centros
de salud mental para la monitorización de la salud física en los pacientes con trastorno
mental grave. El proyecto “Monitor” se comentará más adelante con detalle.
9.1. Recomendaciones generales
En líneas generales, las intervenciones recomendadas por la mayoría de consensos

para monitorizar e integrar la atención médica en los pacientes con enfermedad mental
grave serían las siguientes:
VISITA BASAL O EVALUACIÓN INICIAL
Registrar la historia clínica completa, la historia de abuso de sustancias, la

valoración del nivel de actividad, los hábitos alimentarios, los antecedentes
médicos y psiquiátricos familiares y la revisión de sistemas.
Enfermedades y medicación concomitante.
Exploración física básica que incluya control de peso, altura, cálculo del índice de
masa corporal (IMC), perímetro de la cintura, tensión arterial, pulso, auscultación
cardíaca y pulmonar, pulsos pedios.
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Realizar preguntas específicas sobre comportamientos de riesgo, incluyendo el

riesgo de transmisión viral, el tiempo que ha estado internado, la exposición a
violencia doméstica o de pareja, el uso de cinturones de seguridad o casco,
fumar, el consumo de alcohol y otras sustancias.
Comunicarse con el especialista de asistencia primaria y de otras especialidades
que sean relevantes. Si el paciente no ha recibido la atención adecuada, se le
debe remitir para obtener la información necesaria.
Obtener los resultados más recientes de la revisión física, exámenes de
laboratorio con analítica que incluya glucemia en ayunas y lípidos plasmáticos en
ayunas (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos), función renal y hepática,
ionograma y hemograma con VCM y otros tests relevantes, si proceden
(serologías VHB, VHC, VIH, VDRL, perfil hormonal con función tiroidea,
prolactina, ECG y RX tórax). Si no se han realizado en los últimos seis meses,
repetir una evaluación médica apropiada.
Valorar los posibles efectos secundarios del tratamiento.
Valorar el nivel de conocimiento del paciente referente a los factores de salud
(peso, dieta, ejercicio, fumar, abuso de otras sustancias, comportamientos
sexuales de riesgo y métodos anticonceptivos utilizados) y su receptividad a
cambiar o a recibir psicoeducación apropiada, e información general sobre
prevención primaria de enfermedades.
Recomendar hábitos de vida saludable.
EN CADA VISITA
Valorar todos los signos o síntomas de nueva aparición y cambios de medicación

realizados por otros especialistas.
Valorar los posibles efectos secundarios del tratamiento, incluyendo síntomas
extrapiramidales.
Revisar el tratamiento.
Controlar el cumplimiento de la medicación.
Valorar la posible exposición a enfermedades infecciosas, en particular si no se
han tomado precauciones en comportamientos sexuales y el uso de drogas por
vía parenteral.
Si es fumador, animarlo a dejar de fumar.
Recomendar hábitos de vida saludable.
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Revisar el uso de substancias y alcohol y, si es necesario, ofrecer tratamiento.
CADA SEIS MESES
Comunicarse con el médico de atención primaria.

Comprobar que a lo largo de estos seis meses se haya registrado el peso y el
IMC. Si se ha iniciado hace poco un tratamiento con un fármaco antipsicótico de
segunda generación, el peso tiene que haberse controlado cada cuatro semanas
durante doce semanas y después cada trimestre.
CADA AÑO
Comprobar que se haya registrado anualmente la glucemia en ayunas y la

tensión arterial. Si se ha iniciado hace poco un tratamiento con un fármaco
antipsicótico de segunda generación, la glucemia en ayunas y la tensión arterial
tienen que haberse controlado después de doce semanas.
Comprobar que se hayan efectuado todos los estudios de control necesarios,
incluyendo mamografías, citologías y colonoscopias, si son apropiados. Para
completar estos estudios puede ser necesaria una revisión psiquiátrica de la
ansiedad o de los síntomas psicóticos.
Analítica que incluya la glucemia en ayunas y el perfil lipídico completo en
ayunas, la función renal y hepática, un ionograma y un hemograma con VCM.
Otras determinaciones hormonales o serológicas, si proceden.
Revisar la seguridad doméstica.
Hablar de los hábitos de salud, incluyendo el ejercicio y la alimentación.
Formular con el paciente objetivos para mejorar la salud y para la prevención
primaria.
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9.2. Circunstancias especiales
SOBREPESO Y OBESIDAD
IMC ≥ 25 en mujeres o ≥ 30 en hombres y dos factores de riesgo relativos a la
obesidad, o perímetro de la cintura ≥ 88 cm en mujeres y ≥ 102 cm en hombres y dos
factores de riesgo relativos a la obesidad:
Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio.
El programa de reducción de peso debe durar un mínimo de seis meses y debe
seguirse continuamente.
Valorar el cambio a un fármaco antipsicótico que no afecte al peso.
GLUCEMIA EN AYUNAS ANORMAL

Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dl sin síntomas de diabetes:
Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio.
Informar al paciente y la familia de los síntomas de inicio de la diabetes:
polidipsia, poliuria, pérdida de peso.
Valorar el cambio a un fármaco antipsicótico que no sea clozapina ni olanzapina.
Si la glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl, repetir en la siguiente visita y derivar al
médico de atención primaria.
Si la diabetes está establecida, asegurar un seguimiento y un tratamiento
adecuados.
CONSUMO DE TABACO
- Valorar la actitud ante la posibilidad de dejar de fumar.
Ofrecer ayuda y animar al paciente a dejar de fumar.
Remitir a un programa para dejar de fumar, proponiendo cambios en el
comportamiento y terapias para reemplazar la nicotina, o bupropión, o
vareniclina.
Mantener un contacto frecuente con el paciente durante su intento de dejar de
fumar; monitorizar la disminución de la dosis de medicación en función de la
respuesta a dejar de fumar.
En caso de fracaso, animar a repetir los intentos de dejarlo.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o diastólica ≥ 90 mmHg.
Si se ha detectado diabetes, insuficiencia renal o cardíaca o HTA, o en caso de

presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg y/o diastólica ≥ 80 mmHg:
Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio después del examen
médico.
Revisar la sal, el alcohol y toda la dieta, insistiendo en la dieta de frutas, verduras
y ensaladas.
Aconsejar un programa para dejar de fumar, si el paciente es fumador.
Remitir a valoración médica y tratamiento.
HIPERLIPIDEMIA
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl y/o colesterol-HDL ≤ 50 mg/dl (mujeres) o ≤ 40 mg/dl
(hombres) y/o colesterol-LDL ≥ 130 mg/dl:
Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio después del examen
médico.
Realizar periódicamente un perfil lipídico en ayunas.
Remitir a valoración médica y tratamiento en caso necesario.
Valorar el cambio a un fármaco antipsicótico que no sea clozapina ni olanzapina.
SÍNDROME METABÓLICO
- Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio.
Informar al paciente y a la familia del riesgo cardiovascular.
Valorar el cambio a un fármaco antipsicótico que pueda mejorar o no empeorar el
perfil metabólico.
Remitir a valoración médica y tratamiento.
COMPORTAMIENTO DE ALTO RIESGO PARA VIH O HEPATITIS

- Remitir a un programa intensivo de educación del comportamiento de riesgo.
Remitir a valoración y control de VIH y hepatitis al servicio que corresponda.
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INICIO DE TRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA

GENERACIÓN
Asegurarse de registrar como datos basales el peso, el IMC, el perímetro

abdominal, la tensión arterial, la glucemia en ayunas y el perfil lipídico en ayunas.
Repetir el control de peso cada cuatro semanas durante 12 semanas y después
cada trimestre.
Repetir la medición del perímetro abdominal cada año.
Repetir el control de la tensión arterial a las 12 semanas y después anualmente.
Repetir el control del perfil lipídico a las 12 semanas y después anualmente,
sobre todo en pacientes con elevado riesgo de enfermedad coronaria.
Considerar el cambio de medicación si el paciente aumenta ≥ 5% de su peso
inicial, se produce aumento de una unidad del IMC, el perímetro de la cintura es
88 cm en mujeres y 102 cm en hombres o si aumentan significativamente los
niveles de glucemia o de lípidos en ayunas.
9.3. El proyecto “Monitor”
En los años 2007 y 2008, en Barcelona, con la finalidad de abordar la cuestión de la

promoción de la salud física en los pacientes con esquizofrenia, tuvieron lugar una
serie de encuentros, promovidos por el programa “Esquizofrenia Clínico” (PEC), entre
profesionales de la salud mental, especialmente psiquiatras y el colectivo de
enfermería, con un número total de 110 participantes, mayoritariamente pertenecientes
a centros de salud mental de toda la geografía catalana (véase listado anexo). De esta
manera se puso en marcha el proyecto “Monitor”.
Se revisó de forma exhaustiva el conocimiento actual de los factores implicados en la

salud física de los pacientes con trastorno mental grave, con especial énfasis en el
síndrome metabólico y sus consecuencias cardiovasculares. Se analizaron los
procedimientos y las recomendaciones existentes para la intervención sobre estos
factores de riesgo. Posteriormente, se crearon grupos de trabajo, de psiquiatras y de
enfermería, para poner en común y revisar las actividades que se realizan en los
centros de salud mental en este campo. Se compartieron las distintas experiencias
existentes y se debatió el papel y la implicación necesaria de cada profesional ante un
posible consenso sobre la protocolización de la salud física de pacientes con trastorno
mental grave en los centros de salud mental.
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Algunas de las reflexiones y conclusiones más relevantes fueron:
Los profesionales en general y los de centros de salud mental en particular han

adquirido conciencia de la necesidad de prestar la máxima atención a la salud
física de los pacientes con esquizofrenia y trastorno mental grave.
Se propuso realizar de forma regular la detección de factores de riesgo
cardiovascular en pacientes con tratamiento antipsicótico. Concretamente,
implicaría la realización de una historia personal y familiar cardiovascular, la
determinación de los parámetros físicos (presión arterial, peso, perímetro
abdominal, índice de masa corporal) en cada visita y la realización de dos
analíticas completas anuales. Hay que constatar la presencia de tabaquismo y
hacer recomendaciones para la deshabituación. Se recomendó un ECG anual a
cada paciente.
El colectivo de enfermería realiza intervenciones dirigidas a la modificación de los
hábitos no saludables en el estilo de vida de los pacientes, estrechamente
relacionados con factores de riesgo cardiovascular. Todos los pacientes que
realizan visita con el colectivo de enfermería son monitorizados en relación con
determinadas variables físicas (presión arterial, peso, perímetro abdominal,
índice de masa corporal).
Hay que potenciar el contacto de los profesionales de enfermería y médicos de
atención primaria. Se propuso monitorizar los parámetros analíticos en los
centros de atención primaria ante la dificultad de hacerlo en los centros de salud
mental.
En caso de presencia de antecedentes personales y/o familiares, y en el
tratamiento con fármacos antipsicóticos asociados a la disfunción metabólica, se
consideró deseable una monitorización más exhaustiva.
El hecho de intensificar la determinación de los factores de riesgo cardiovascular
en los pacientes que inician tratamiento antipsicótico, asociando de forma
progresiva la detección a los pacientes en tratamiento crónico, implica un
aumento en la carga asistencial que debe ser evaluado.
El grupo de trabajo de enfermería elaboró un conjunto de propuestas con el

objetivo de consensuar las intervenciones psicoeducativas que deben realizarse
ante la presencia de factores de riesgo y/o sospecha de hipertensión arterial,
diabetes, obesidad, dislipidemia y/o hiperprolactinemia:
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Tabaco/alcohol/sustancias tóxicas
► Información de las consecuencias sobre la salud.
► Consejo de reducción de consumo.
► Derivaciones a centro de referencia (centro de atención y seguimiento de la

drogodependencia, centro de atención primaria, etc.).
Alimentación
► Asesoramiento sobre hábitos alimentarios:
Alimentación equilibrada (pirámide

de alimentación saludable)
Horarios
Compra y preparación de los
alimentos
Exceso de grasas e hidratos de
carbono
Consejo durante la comida (p. ej.,
masticación)
Confección de dieta (si es necesario)
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Actividad física
► Asesoramiento sobre actividad física (pirámide de la actividad física).
► Información de acceso a recursos disponibles:
Red de salud mental y adicciones

Otros dispositivos (normalizados)
Recuperación y refuerzo de aficiones
También se propuso distribuir material de educación sanitaria ya existente para

promocionar la salud en los centros de salud mental, como los trípticos que se citan a
continuación y que ha elaborado el Departamento de Salud.
La alimentación mediterránea
Actividad física, esencial para la salud
El sobrepeso y la obesidad: prevengámoslos desde la infancia
Los alimentos ricos en fibra, beneficiosos para la salud
La boca y los dientes. ¿Cómo y por qué hace falta cuidarlos?
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9.4. Árbol de decisión para la monitorización de la salud física en los

pacientes con esquizofrenia
Figura 5. Programa de salud física en pacientes con TMG
68 de 98
10. Programas de intervención

10.1. Recomendaciones generales para el cuidado médico
Evolución del riesgo cardiovascular

Todos los pacientes deben clasificarse según:
Grado de obesidad (índice de masa corporal)
Presencia de síndrome metabólico (perímetro abdominal, presión arterial,
triglicéridos, c-HDL y glucemia)
Presencia de prediabetes o diabetes
Presencia de hipercolesterolemia
Presencia de hipertensión arterial
Tabaquismo
Evaluación del riesgo de diabetes
En todos los pacientes con esquizofrenia, debe evaluarse el riesgo de diabetes:
Historia familiar de diabetes

Sobrepeso
Antecedentes de intolerancia a la glucosa
Hipertensión, dislipidemia
Diabetes gestacional
Fetos macrosómicos
En todos los pacientes con esquizofrenia, hay que seguir una pauta preventiva de la
diabetes:
Consejos higienicodietéticos
Reconocimiento de los síntomas
Valorar el perfil de los fármacos antipsicóticos
Evaluar el índice de masa corporal, perímetro abdominal
Controlar niveles de presión arterial, glucemia y lípidos
En presencia de diabetes, derivar al médico de familia o al endocrino.
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Recomendaciones para los pacientes
Todos los pacientes debe ser instruidos en la necesidad de dejar el tabaco, llevar
una dieta adecuada, realizar ejercicio físico regular y mantener un índice de
masa corporal inferior a 25 kg/m2.
Todos los pacientes deben recibir información sobre el significado de los factores
de riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos de la medicación y los
signos de alerta del incremento del peso (> 5% de peso sobre el valor basal) y
diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y/o pérdida de peso).
Medidas higienicodietéticas recomendadas
Dieta variada, equilibrada y saludable

Aumento del consumo de frutas, verduras, cereales integrales y legumbres
Moderación del consumo de sal, aceite y grasas
Moderación del consumo de alimentos elaborados, dulces y bollería
Moderación del consumo de refrescos azucarados
Moderación del consumo de alcohol
Abstención de tabaco
Promoción de ejercicio físico regular
Reducción del sedentarismo
Diagnóstico y consejos iniciales
Actitud en función del peso

o En sujetos con un índice de masa corporal > 25 kg/m2, la insistencia en la
dieta y el ejercicio debe ser mayor y deben considerarse factores que
puedan incrementar el peso (tipo de fármaco que debe administrarse).
o A los sujetos con un índice de masa corporal > 30 kg/m2, se les debe
remitir a un centro especializado para recibir el tratamiento adecuado y
debe valorarse el tipo de fármaco que debe administrarse.
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Actitud en función de la presencia de síndrome metabólico o diabetes

o Todos los sujetos con síndrome metabólico o con diabetes deben ser
remitidos a un centro especializado para recibir tratamiento y debe
reevaluarse el tipo de medicación que reciben.
o Todos los sujetos con prediabetes deben recibir recomendaciones de
dieta y ejercicio intensas, y hay que valorar el tipo de tratamiento que
reciben.
Actitud en función de la presencia de hipercolesterolemia
o Todos los sujetos con colesterol total > 200 mg/dl deben ser remitidos a
su médico de zona para que se les calcule el riesgo cardiovascular
mediante tablas específicas.
Actitud en función de la presencia de hipertensión arterial
o A todos los sujetos con una presión arterial ≥ 140/90 mmHg, o
≥ 130/80 mmHg si son diabéticos, y que presentan insuficiencia cardiaca
o renal, se les debe recomendar una dieta pobre en sal y repetir la
determinación en unas semanas. Si se mantiene elevada, deben ser
remitidos a su médico de zona.
Derivar a un especialista y valorar la sustitución de la medicación en caso de:
Obesidad
Desarrollo de síndrome metabólico
Desarrollo de diabetes
Presión arterial ≥ 140/90 mmHg, o ≥ 130/80 mmHg si es diabético, tiene
insuficiencia cardíaca o renal.
Colesterol elevado: > 200 mg/dl.
Aparición de múltiples factores de riesgo cardiovascular.
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10.2. El papel de la enfermería
El colectivo de enfermería tiene un papel importante en la prevención y el control de

los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con trastorno mental grave. Es
la parte del equipo multidisciplinar más vinculada al paciente, a la hora de garantizar la
salud física de éste. El colectivo de enfermería de salud mental está en una posición
ideal, debido a su relación cercana con el paciente, los cuidadores y el equipo
multidisciplinar. Las intervenciones de enfermería para un estilo de vida saludable que
incluyan alimentación, ejercicio físico, habilidades conductuales y cuidados dirigidos
hacia la disminución de factores de riesgo pueden tener importantes beneficios en la
calidad y la esperanza de vida de los pacientes.178
En España, se han implantado varios programas de educación con la colaboración del

colectivo de enfermería:
-PES: Propuesta educativa saludable (hábitos alimentarios y ejercicio físico)
El PES, desarrollado por el programa “Esquizofrenia Clínico” (PEC), es un programa

educativo, estructurado, que se basa en dos principios clave:
La intervención de enfermería
para la promoción de la salud
física de los pacientes con
esquizofrenia puede ser muy
eficaz.
Un plan de acción útil parte del
conocimiento de las dianas sobre
las cuales será más efectiva la
intervención.
De acuerdo con estos principios, se implementó un programa de enfermería dirigido a

la evaluación del control de peso, para incidir en los hábitos alimentarios y en el estilo
de vida, especialmente en el sedentarismo.
La intervención incide en varios temas psicoeducacionales: estilo de vida y problemas

de salud, alimentación, actividad física, obstáculos y dificultades aparecidas y
motivación (tabla 26).
72 de 98
Tabla 26. Incidencias de la intervención
Estilo de vida Características de estilo de vida saludable.

Problemas de salud Problemas de salud: diabetes, colesterol,
hipertensión arterial
Alimentación Alimentación frente a nutrición. Grupos de
alimentos básicos. Dieta equilibrada
Actividad física Sedentarismo. Efectos beneficiosos del ejercicio
físico
Obstáculos Ambivalencias. Estrategias ante hábitos no
saludables. Alternativas a las restricciones
Motivación Reforzar positivamente la adquisición de nuevos
conocimientos
Los objetivos del programa son:
La adquisición de nuevos conocimientos

El cambio de hábitos: alimentarios y ejercicio
físico
La pérdida de peso, la disminución del
perímetro abdominal y del índice de masa corporal
La mejora de las relaciones interpersonales
Feedback positivo para pacientes y familias
- Programa “Vivir saludhablemente - Hábitos de vida saludables en pacientes

con enfermedad mental grave”
Es un programa psicoeducativo de hábitos de vida saludables promovido por Lilly en

todo el mundo desde el año 2002. Su finalidad es fomentar la salud como parte del
abordaje integral en los pacientes con trastornos mentales graves.
En España, se puso en marcha a finales de 2006. Desde entonces, se ha aplicado a

cerca de 6.000 pacientes y funciona en 314 centros distribuidos por todo el país.
El programa, implementado fundamentalmente por el colectivo de enfermería y

desarrollado para utilizarse en grupo, tiene una duración aproximada de 6-8 semanas,
durante las cuales se realizan sesiones de grupo de formación e instrucción
interactiva. Incluye tres módulos psicoeducacionales: alimentación, actividad física y,
por último, autoestima y hábitos de vida saludable. Posteriormente, se realizan
73 de 98
sesiones de grupo de recuerdo, con puesta en común de experiencias personales,

dificultades aparecidas, así como de expectativas y preocupaciones de los pacientes.
Además, se ponen a disposición de los pacientes una serie de materiales educativos
con información relevante.
Portal del programa: www.vivirsaludhablemente.com
11. Instrumentos para la evaluación y el seguimiento

Los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves presentan con
frecuencia otras patologías, lo que tiene un impacto relevante para el sistema de salud
y para el propio paciente. Para evaluar la presencia y la comorbilidad de problemas
médicos, se han utilizado varios instrumentos, en diferentes contextos, algunos de
ellos más dirigidos a evaluar la calidad de vida que la salud física del paciente:
PHQ-15
El cuestionario de salud del paciente (PHQ) es una versión autoadministrada del

PRIME-MD (Pfizer), un instrumento para hacer criteria-based diagnoses (diagnósticos
basados en criterios) de enfermedades mentales. El PHQ evalúa ocho criterios
diagnósticos.
La PHQ-15 es la subescala de síntomas somáticos; es un cuestionario breve,

autoadministrado, que puede ser útil para detectar somatización (en depresión,
ansiedad o trastornos de somatización). También permite monitorizar la gravedad de
la somatización.
SF-36
El cuestionario de salud SF-36 es una escala genérica que proporciona un perfil del
estado de salud y es aplicable tanto a los pacientes como a la población general. Ha
sido útil para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la
población general y en subgrupos específicos, comparar la carga de varias
enfermedades, detectar los beneficios en la salud producidos por un amplio abanico
de tratamientos y valorar el estado de salud de pacientes individuales.
Índice de Charlson
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El índice de comorbilidad de Charlson predice la mortalidad en un año para un

paciente que puede tener un rango de 19 enfermedades comórbidas tales como
enfermedades cardíacas, sida, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad del
tejido conectivo, demencia, leucemia, linfoma maligno, hemiplejía, úlcera, diabetes,
enfermedad renal, enfermedad hepática, enfermedad cerebrovascular.
No se recomienda para medir la comorbilidad en estudios relacionados con aspectos

mentales o físicos de la HRQL (calidad de vida relacionada con la salud).
CIRS
La Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) puntúa 13 sistemas corporales en una

escala de gravedad de 5 puntos. La información se obtiene mediante el juicio clínico
(entrevista y datos de la historia clínica). Una ventaja de la CIRS es que se asemeja a
la práctica clínica habitual: está estructurada de acuerdo con los sistemas corporales
relevantes y utiliza un ranking de gravedad claro que es clínicamente apropiado. Dada
su validez y fiabilidad, la CIRS parece ser una medida útil de comorbilidad en
investigación y también como medida de multimorbilidad (presencia de más de una
enfermedad crónica, no necesariamente relacionadas).
ICED
El Index of Coexistent Disease (ICED) presenta dos dimensiones distintas, una que
mide la gravedad de catorce categorías de enfermedades comórbidas (ICED-DS) y
otra que mide la “gravedad funcional global” (discapacidad) causada por la
comorbilidad (ICED-FS). Las puntuaciones se basan en un listado explícito de
síntomas, señales y tests de laboratorio. Útil para estudios en los que la mortalidad y la
discapacidad sean los puntos de interés.
Encuesta mundial de salud
La Encuesta mundial de la salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es un

estudio amplio e importante extendido a todas las regiones del mundo sobre depresión
y enfermedades crónicas para el que se desarrolla un nuevo instrumento (no
presentado en el artículo que describe los resultados) que permite valorar la salud de
los individuos, de forma válida y autoadministrada.179 Este instrumento incluye 18
cuestiones relacionadas con la salud: dos cuestiones que evalúan la salud global y las
restantes agrupadas en ocho temas de salud: visión, movilidad, autocuidado,
cognición, actividades interpersonales, dolor, sueño y energía, y estado de ánimo.
75 de 98
Ninguno de estos instrumentos es específico para la situación en la que se encuentran

los pacientes con esquizofrenia. Estos pacientes presentan más factores de riesgo
para las enfermedades cardiovasculares, metabólicas y respiratorias y repercusiones
importantes del tratamiento antipsicótico, así como un estilo de vida menos saludable
que la población general. El acceso a la asistencia para su salud física es reducido en
estos pacientes y su calidad es peor que la que recibe la población general.180-185
La evaluación regular de los pacientes debería incluir un screening rápido, pero eficaz,
de los problemas de salud física. Un instrumento de medición que pueda identificar los
problemas médicos y valorarlos de acuerdo con su gravedad, ayudaría al
reconocimiento de sus problemas de salud física y a generar una evaluación más
precisa de la salud del paciente.
11.1. Cartilla de salud física para los pacientes con esquizofrenia
Durante las sesiones de trabajo del proyecto “Monitor” comentadas previamente, una
de las iniciativas que se propuso, y que se pretende implementar, es que los pacientes
que se encuentren en tratamiento con fármacos antipsicóticos dispongan de una
cartilla individual similar a la de las vacunaciones, o la de clozapina, pero en este caso
en ella se anotarían los valores de parámetros físicos y metabólicos de las sucesivas
evaluaciones. En una de las caras de la cartilla se recordarían los factores de riesgo
cardiovasculares y en la otra cara se irían anotando las determinaciones de peso,
tensión arterial, perímetro abdominal y valores de glucemia, lípidos y prolactina de los
análisis. Cada cartilla le serviría al paciente para un año y se le indicaría que la lleve
siempre consigo para poderla mostrar al médico de atención primaria, al psiquiatra, el
colectivo de enfermería o cualquier otro especialista (figuras 6 y 7).
76 de 98
Figura 6. Cartilla de salud física para los pacientes en tratamiento con fármacos
antipsicóticos. Anverso
Cartilla de seguimiento de los parámetros de salud

física
Factores de riesgo
Perímetro > 102 cm (♂)
abdominal > 88 cm (♀)
IMC ≥ 30
TA ≥ 140 /≥ 90 mm/Hg
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
Glucosa ≥ 100 mg/dl
HDL < 40 mg/dl (♂)
< 50 mg/dl (♀)
LDL ≥ 130 mg/dl
Colesterol total ≥ 200 mg/dl
Prolactina >15 ng/dL (♂)
>20 ng/dL (♀)
77 de 98
Figura 7. Cartilla de salud física para los pacientes en tratamiento con fármacos
antipsicóticos. Reverso
Nombre: .................................................................Edad:........Altura:........
Valor basal 3 meses 6 meses 1 año
Fecha
Tabaco N.º cig./día N.º cig./día N.º cig./día N.º cig./día
Alcohol UBE/semana UBE/semana UBE/semana UBE/semana
Peso kg kg kg kg
Perímetro cm cm cm cm
abdominal
TA
Pruebas Valor basal 1 año

analíticas
Glucosa: Glucosa:
Colesterol total: Colesterol total:
HDL: HDL:
LDL: LDL:
Triglicéridos: Triglicéridos:
Prolactina: Prolactina:
78 de 98
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Consenso Español sobre la Salud Física del Paciente con Esquizofrenia. Rev
Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2010; 3(4):119-127.
92 de 98
ANEXO. Equipo colaborador en el proyecto “Monitor”
Como se comenta en el capítulo 9.3, la realización de este texto ha sido el resultado

de las aportaciones e interés de un numeroso grupo interdisciplinar de profesionales
de la salud mental. Los autores agradecen su colaboración. A continuación, de forma
no exhaustiva, se recogen sus nombres.
Acebillo, Siddharta
Aguilera, Conxi
Albaiges, Lluís
Albert Also, Montserrat
Almansa Cruz, Francisca
Alonso, Isabel
Álvarez, Olga
Álvaros Costa, Joan
Ángel Martín, Luis de
Andreu Sangra, Montse
Argila Giribets, Carlos
Barba Talo, Josep
Bensasson, Eduardo
Blanquer, Juan María
Blázquez, María Carmen
Blecua, Carlos
Boatas, Fernando
Bogas Galisteo, José Luis
Boleda, Carme
Bordas, Ricard
Borras Alborch, Mercè
Bros, Ignasi
Buenaventura, Cristina
Cañete, Josep
Carmona, Carlos
93 de 98
Castillo, Belén
Castro, Miguel
Caterina Bargalló, Marina
Cavero Álvarez, Miriam
Cleris, Margarida
Conesa, Elisenda
Cruz Navarro, Carme
Dalmau Llarta, Pere
Diaz Escriu, Montserrat
Domenec Bisen, J. Ramon
Escote, Santiago
Espinal, Merche
Fabrega Sague, Montserrat
Farreras Casas, Pilar
Fernández Castillo, Isabel
Flores Formenti, Tomás de
Foix, Alexandrina
Forns Fernández, Mercè
Foz Baeta, Mª Ángeles
Franco Sabido, Manuela
García Piernas, Isabel
García Ribera, Carles
García-Rizo, Clemente
García, Montserrat
Garrido, Eva
Gimeno Gasca, Salvador
González Casademont, Mercè
González Casado, Ana
Granero, Albert
94 de 98
Grumaches, Gloria
Gual Cifuentes, Imma
Herrero, Zaida
Huerta, Isabel
Jaureguizar Salas, Eugenia
Justicia, Azucena
Leno Macarilla, Eva
Llavina Guerrero, Marta
López, Cristina
López, Nuria
Manzano, Yolanda
March Sanjuan, Llorenç
Martí García, Carme
Martínez Acien, Carlos
Martínez, Ramon
Mas-Yebra Reverter, Adolf
Medeiros Ferreira, Leticia
Méndez Ramis, Andreu
Montserrat, Manel
Muley, Pilar
Natividad Hernández, Mª Carmen
Navarro González, Angela
Navas, Dolors
Nicolas Belda, Montse
Ollés Ogue, Vicky
Otin Grasa, José Mª
Pares Miquel, Josep
Picato González, Dolores
Pinedo Montejo, Carmen
95 de 98
Plana, Jaume
Pons, Alba
Puente, Angel
Ramal, Antonio
Redondo Pérez, Mª Jesús
Rivero, Sonia
Robinat, Xavier
Rodríguez, Laura
Romeu, Maria
Ros, Francesc
Sabadell, Montserrat
Safont Lacal, Gemma
San Emeterio, Luisa
Sánchez Sahis, Ignasi
Sanchís Catalán, Rosa
Santa Coloma, Eduard
Santos Barrero, Ángeles
Satorres, Montserrat
Sentís Hortet, Enric
Senz Lacuentra, Mercedes
Thelen González, Ingrid
Triola, Rigoberto
Valdearcos Pérez, Juan Carlos
Ventosa, Nuria
Viciana Egea, Esperanza
Viladric Canudas, Meritxell
Villar Segarra, Mª Ángeles
Yuguero Ortiz, Lara
96 de 98
ADENDA. “Protocolo de control de la salud física en el paciente con

esquizofrenia en tratamiento ambulatorio”104 (posterior revisión sobre el impacto de
este consenso186).
97 de 98
Un agradecimiento especial a Azucena Justicia, Clemente García-Rizo y Miquel

Bioque, cuyo entusiasmo e ideas contribuyeron a hacer posible este proyecto.
El Consejo Asesor del Plan director de salud mental y adicciones ha discutido,

analizado y comentado este texto. Nuestro reconocimiento a todos sus componentes,
y en especial a Imma Baeza, Fina Castro, Joan Colom, Toni Gual, Francisco Villegas y
Matías Zamora por sus aportaciones.
Finalmente, nuestra más sincera gratitud a Cristina Molina y Esther Jordà por su apoyo
en esta iniciativa.
98 de 98

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RECOMENDACIONES PARA LA

Bernardo M., Safont G., Oliveira C. Recomendaciones para la monitorización y la

Algunos derechos reservados:

Edición: Dirección General de Planificación e Investigación en Salud. Departamento de Salud.

Con la colaboración de:

2. Epidemiología de la morbimortalidad en la esquizofrenia ...................................... 7

3. Riesgo metabólico y cardiovascular ....................................................................... 9

3.1. Obesidad ..................................................................................................... 10

3.2. Diabetes ...................................................................................................... 13

3.3. Hipertensión arterial .................................................................................... 15

3.4. Dislipidemia ................................................................................................. 16

3.5. Síndrome metabólico................................................................................... 17

3.6. Tabaquismo ................................................................................................ 21

5. Patología infecciosa ............................................................................................. 23

7. Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo para la salud física .................... 25

7.1. Riesgo metabólico y cardiovascular ............................................................ 26

7.2. Efectos piramidales, acatisia y discinesia .................................................... 31

7.3. Niveles elevados de prolactina .................................................................... 32

7.4. Miocarditis, arritmias y muerte súbita .......................................................... 34

8. Evaluación biomédica y exploración física de los pacientes con esquizofrenia y

8.1. Historia clínica médica en psiquiatría .......................................................... 35

8.2. Exploración física en la práctica psiquiátrica ............................................... 43

9. Monitorización de la salud física en pacientes con esquizofrenia y otros trastornos

10. Programas de intervención.............................................................................. 69

10.1. Recomendaciones generales para el cuidado médico ................................. 69

10.2. El papel de la enfermería ............................................................................ 72

11. Instrumentos para la evaluación y el seguimiento ........................................... 74

ANEXO. Equipo colaborador en el proyecto “MONITOR” ........................................... 93

Se han realizado varias iniciativas para evaluar y activar estrategias de intervención

Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan un incremento de la

Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan un riesgo especial de

Tabla 1. Fuentes de riesgo médico en la esquizofrenia

Relacionadas con la enfermedad Relacionadas con el tratamiento

En un metanálisis de 18 estudios se llegó a la conclusión que el 60% del exceso de

Tabla 2. Mortalidad por enfermedad cardiovascular y esquizofrenia

Enfermedad cardiovascular: primera causa de muerte8-10

La confluencia en una misma persona de varios de los factores que aumentan el

3. Riesgo metabólico y cardiovascular

Tabla 3. Factores de riesgo cardiovascular y prevalencia en la esquizofrenia

Factores de riesgo no Factores de riesgo Prevalencia en la

trastornos del metabolismo de la glucosa, mayores niveles de insulina en ayunas y

La obesidad aumenta significativamente el riesgo de padecer muchas enfermedades,

Tabla 4. Complicaciones de la obesidad

Enfermedades pulmonares Trastornos hepáticos

El sobrepeso y la obesidad se encuentran asociados a un aumento de la morbilidad y

Tabla 5. Aumento de peso y morbimortalidad

El diagnóstico de obesidad se efectúa mediante el cálculo del índice de masa corporal

IMC = peso (en kg) / talla (en metros cuadrados)

Tabla 6. Criterios de sobrepeso y obesidad

Tipos Valores límite del IMC

El IMC y el perímetro abdominal son indicadores del exceso de adiposidad central,

Tabla 7. Riesgos de la obesidad abdominal

Las causas de la obesidad en pacientes con esquizofrenia se suelen asociar al estilo

Tabla 8. Factores de riesgo que predicen el aumento de peso en los pacientes

Cada año, más de 3 millones de personas fallecen en el mundo por complicaciones

La diabetes incrementa el riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular

El 90% de los diagnósticos de diabetes corresponde a la diabetes de tipo ll. Se prevé

Para realizar el diagnóstico de diabetes, es necesaria la presencia de alguno de los

Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso) +

Glucemia en ayunas > 126 mg/dl

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, se requiere confirmar los resultados en un

día diferente. El test de sobrecarga oral de glucosa (TTOG) no se recomienda en el

Tabla 9. Criterios diagnósticos de diabetes

Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso) +