CURSO DE CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA

Dr. Gustavo Vincent Pérez

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 CURSO DE CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA

INTRODUCCIÓN

El espectacular avance que han experimentado en las últimas décadas los medios
diagnósticos en la especialidad de oftalmología, como consecuencia del progreso
tecnológico, en el que la informática ha tenido un papel destacado, ha
revolucionado el estudio del campo visual. El resultado de esta evolución ha
significado la obtención de pruebas cada vez más fiables en períodos más cortos de
tiempo. Gracias a estas circunstancias el interés por la valoración del campo visual
se ha extendido considerablemente y en la actualidad representa una prueba
imprescindible en el diagnóstico y seguimiento de un gran número de
enfermedades oculares, que todo oftalmólogo debe dominar.

El director del curso Dr. Gustavo Vincent Pérez, viene utilizando desde hace casi
20 años la campimetría computarizada como prueba diagnóstica habitual en el
diagnóstico y seguimiento de diversas patologías oftalmológicas dentro de la que
destaca el glaucoma. En el año 1994 publicó el libro Atlas de Perimetría
Computarizada patrocinado por la casa farmacéutica Allergan que posteriormente
lo distribuyó a todos los oftalmólogos españoles. De este libro y de diversas
publicaciones realizadas en los últimos años se ha obtenido una buena parte de los
contenidos del curso.

TEMARIO

1. Principios básicos de campimetría

El campo visual
Técnicas perimétricas
- Prueba de confrontación
- Pantalla tangente
- Perimetría cinética y estática

2. Campimetría computarizada

Iluminación de fondo
Tamaño del estímulo
Intensidad del estímulo
Duración del estímulo
Control de la fijación
Determinación del umbral visual

3. Interpretación de los resultados

Índices de fiabilidad
- Pérdidas de fijación
- Falsos positivos
- Falsos negativos
- Fluctuación

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4. Análisis estadístico del campo visual

- Desviación total
- Desviación patrón
- Test del hemicampo
- Campos comprimidos o múltiples

Índices globales
- Defecto o desviación media
- Desviación estándar patrón o variación de pérdida
- Fluctuación a corto plazo
- Desviación estándar patrón corregida o variación de pérdida corregida

5. Anatomía de la vía óptica

La retina
Disco óptico
El nervio óptico
Quiasma óptico
Cintillas ópticas
Cuerpo geniculado lateral
Radiaciones ópticas
Corteza occipital

6. Campos visuales normales

Factores que afectan un campo visual normal

- Edad
- Tamaño pupilar
- Opacidad de medios
- Afaquia
- Ametropías
Lentes correctoras
Artefactos

7. Campos visuales anormales

Depresión generalizada
Depresión localizada
Contracción del campo visual
Escotomas

8. Glaucoma

Defectos campimétricos en el glaucoma.

- Depresión generalizada de origen glaucomatoso
- Aumento de la mancha ciega
- Defectos localizados
- Escalón nasal
Clasificación de los defectos campimétricos
Progresión de los defectos

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9. Enfermedades de la retina

Lesiones vasculares
Lesiones inflamatorias
Lesiones degenerativas

10. Enfermedades neuro-oftalmológicas

Enfermedades prequiasmáticas
Enfermedades del quiasma óptico
Enfermedades de la vía óptica posquiasmática

Bibliografía

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PRINCIPIOS BÁSICOS DE CAMPIMETRÍA

EL CAMPO VISUAL

Cuando miramos hacia un objeto que está delante de nosotros, somos capaces de
apreciar la presencia de otros objetos que están alrededor, sin necesidad de modificar la
dirección inicial de la mirada. Todos estos detalles que podemos captar simultáneamente
manteniendo la fijación en un punto determinado, están comprendidos en un espacio que
denominamos campo visual.

La amplitud del campo visual se mide en grados, y se realiza a partir del punto de
fijación. Hacia el lado nasal se extiende unos 60º, hacia el lado temporal alrededor de
90º, la porción superior se extiende alrededor de 60º, y la inferior unos 70º (Fig. 1.1).
Estas medidas pueden sufrir modificaciones en función de las peculiaridades anatómicas
del paciente (puente nasal, órbita, etc.).

Fig. 1.1. Amplitud del campo visual

La sensibilidad visual es mayor en la porción central del campo visual, este punto de
máxima agudeza visual se corresponde con la fóvea y va disminuyendo en la medida que
se aleja de ella hacia las zonas más periféricas (Fig.1.2). Si como Traquair comparamos
el campo visual con una colina situada en una isla, la porción mas alta se corresponderá
con la fóvea, y al descender hacia la orilla nos acercamos a las zonas más periféricas,
hasta que llegamos al mar que será el límite del campo visual. Por esta razón pequeños
objetos situados sobre la cima de la colina o cerca de ella, se verán con mayor nitidez, y
mientras más nos alejamos de la cima mayor deberá ser el tamaño de los objetos para
que puedan ser percibidos.

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A pesar de producirse una percepción simultánea de los objetos en ambos campos
visuales, estos se verán como únicos, gracias a una perfecta superposición de las áreas
correspondientes de ambas retinas determinando la binocularidad y la estereopsis.

Fig. 1.2. Isla normal de la visión. La sensibilidad visual es mayor en la fóvea zona que se corresponde con la
parte más alta de la isla.

TÉCNICAS CAMPIMÉTRICAS

El objetivo fundamental de la campimetría o perimetría (utilizaremos estos dos términos

indistintamente) es la evaluación de la agudeza visual en todas las regiones del campo
visual. Para lograrlo, disponemos actualmente de una extensa variedad de métodos que
van desde pruebas muy sencillas que no precisan ningún aparato especial, hasta las más
modernas, que utilizan instrumentos con un alto nivel de sofisticación que son capaces de
realizar pruebas de gran fiabilidad en un período relativamente corto de tiempo.

Prueba de confrontación

Es una técnica campimétrica rudimentaria que bien realizada, nos puede proporcionar
una información fiable y rápida sobre el estado del campo visual. Con esta prueba sólo
podemos detectar defectos importantes situados en el campo periférico, no tiene ningún
valor para defectos pequeños o centrales.

La prueba se efectúa con el paciente sentado frente al examinador, mirándole fijamente a

los ojos, a una distancia de aproximadamente 50 cm. El examinador mueve su dedo
índice por los diferentes cuadrantes del campo visual y el paciente debe responder si los
ve o no (Fig. 1.3).

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 Fig. 1.3. Prueba de confrontación

Pantalla tangente

Es un método sencillo y práctico que viene realizándose en oftalmología desde principios

del siglo pasado manteniéndose vigente en la actualidad. Con esta prueba es posible
explorar adecuadamente los 30º centrales, que son los que habitualmente proporcionan
más información (Fig. 1.4).

Fig. 1.4. Pantalla Tangente

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La técnica consiste en mover unos estímulos, en forma de pequeños discos de color
blanco, a través de una pantalla negra situada a 1 ó 2 metros de distancia del paciente.
Cuanto más alejada está la pantalla, más eficaz es la prueba para detectar pequeños
escotomas. La gran ventaja de esta técnica es que en un período relativamente corto de
tiempo podemos realizar un examen efectivo de esta región del campo visual.

Campimetría manual cinética y estática

Como su nombre lo indica, en la campimetría cinética, el estímulo se mueve a través del

campo visual pudiéndose determinar en que puntos nos interesa que el paciente lo
visualice. Existen áreas dentro de las cuales se perciben determinados estímulos
condicionados por su tamaño y brillantez, estas áreas reciben el nombre de isópteras.

Una de las principales ventajas de la campimetría cinética es que en pocos minutos se

pueden explorar amplias zonas del campo visual, o dependiendo de las respuestas del
paciente, concentrar el examen en zonas que se presentan más alteradas. Mientras que
su principal inconveniente es su falta de reproductibilidad. Es imposible efectuar dos
campimetrías cinéticas iguales, la velocidad, dirección y localización del estímulo serán
diferentes en cada prueba. Si entre dos series diferentes de campos visuales de un
mismo paciente se detectan pequeños cambios, es difícil determinar si estos cambios se
deben a una alteración real, o si por el contrario representan modificaciones en la forma
de realizar la prueba.

En la campimetría estática el estímulo permanece inmóvil y lo que se modifica es su

tamaño y su intensidad que vamos incrementando hasta que el paciente sea capaz de
percibirlo. Como no es necesario decidir sobre su dirección y velocidad, el examen
estático es mucho menos variable, y por lo tanto posee una mayor reproductibilidad. Sin
embargo puede resultar agobiante y tedioso debido a su larga duración (30 a 90
minutos), que depende de la distribución y el número de puntos a explorar.

El campímetro manual más ampliamente utilizado es el de Goldmann (Fig. 1.5). Consiste

en una cúpula de 33 cm. de radio con controles en la parte posterior capaces de modificar
el tamaño y la intensidad del estímulo. Un dispositivo fotométrico mantiene constante el
cociente entre la intensidad del estímulo y la iluminación del fondo de la cúpula. El
campimetrista proyecta un estímulo preseleccionado hacia la cúpula y controla la fijación
a través de un telescopio que enfoca al ojo del paciente, este solo tiene que apretar el
pulsador mediante el cual efectúa las respuestas y de esa manera se va configurando la
prueba.

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Fig. 1.5. Perímetro de Goldmann

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CAMPIMETRÍA COMPUTARIZADA

La exploración del campo visual por métodos manuales tenía como principal
inconveniente, la gran cantidad de tiempo que debía emplearse para realizar la prueba y
por otro lado la falta de reproductibilidad. La necesidad por parte del oftalmólogo de
economizar tiempo y a la vez obtener resultados fiables propició el advenimiento de la
campimetría computarizada.

La naturaleza cuantitativa de los datos y la posibilidad de realizar un análisis

computarizado de los mismos ha estimulado el interés por desarrollar métodos
estadísticos para valorar los resultados y determinar si estos son normales o anormales,
o bien, si la secuencia de los campos visuales obtenidos representan estabilidad o
cambio. Es posible que una de las más importantes contribuciones de los campímetros
computarizados sea el efecto que ha tenido para potenciar la campimetría como prueba
habitual. La introducción de estos instrumentos ha generado un inusitado interés en el
mundo de la oftalmología dando como resultado la aparición de nuevos instrumentos y
programas cada vez más sofisticados y precisos.

La gran mayoría de los campímetros computarizados (Fig. 2.1) se han construido

tomando como referencia el campímetro de Goldmann, aunque la verdadera revolución
ha sido el poder adaptar un sofisticado software que pudiera dirigir el aparato, mediante
la presentación de estímulos a través de un sistema de proyección en el lugar elegido y
con el tamaño, intensidad y secuencia predeterminados. De esta manera se puede repetir
la prueba en las mismas circunstancias con la simple condición de elegir el mismo
programa. Es decir se consiguió su estandarización, permitiendo reproducir exactamente
en cualquier momento, en cualquier paciente, y en cualquier lugar el mismo examen,
obteniéndose unos resultados mucho más fiables y de mayor calidad.

Fig. 2.1. Octopus y Humphrey dos de los campímetros de uso más extendido.

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ILUMINACIÓN DE FONDO

La iluminación de fondo difiere de un instrumento a otro, aunque la mayoría de los

campímetros computarizados como el Analizador de Humphrey utiliza 31.5 Apostilbios
(Asb), similar al perímetro de Goldmann. El Octopus utiliza 4 Asb como iluminación de
fondo, la más baja dentro de los diversos campímetros existentes. Ninguna de estas
diferentes iluminaciones ha demostrado ser superior a otra, pero lo que resulta evidente,
es que aquellos que tienen una iluminación de fondo más intensa, el período de
adaptación a la oscuridad es mucho más corto. Esta situación debe tenerse en cuenta
cuando trabajamos con aparatos con bajos niveles de iluminación de fondo, en estos
casos es recomendable esperar cierto tiempo para que el paciente se adapte antes de
iniciar la prueba.

La campímetría nunca debe realizarse con una luz ambiental intensa, sin embargo,
cuando el instrumento tiene una buena iluminación de fondo, es posible mantener una luz
tenue en la habitación para permitir una movilidad adecuada del personal.

TAMAÑO DEL ESTÍMULO

Como en el campímetro de Goldmann el tamaño de los diferentes estímulos que se

utilizan en campímetría computarizada, se presentan en números romanos del I al V.
Estos números tienen su equivalencia con un tamaño real en mm. El tamaño I equivale
a 0.25mm, el II a 1mm, el III a 4mm, el IV a 16mm, y el V a 64mm (fig. 2.2).

Fig. 2.2. Diferentes tamaños de estímulos. La hilera de pequeños círculos superpuestos a la mancha ciega se
corresponde con un estímulo III (4mm). Un estímulo V tiene un diámetro de casi la mitad de la mancha ciega.

La mayoría de los campímetros computarizados utilizan el estímulo de tamaño estándar

de 4 mm, equivalente al tamaño III del perímetro de Goldmann. Con este estímulo se
puede realizar la mayor parte de los exámenes del campo visual y tiene la ventaja de que
su visibilidad apenas es afectada por errores refractivos moderados. Esto no sucede con

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estímulos más pequeños como el tamaño I de Goldmann que aún con su máxima
intensidad luminosa no es suficiente para detectar defectos profundos, por lo que casi
nunca se utilizan.

Los estímulos de mayor tamaño, como el V, tampoco se emplean habitualmente; porque

con frecuencia son más grandes que los escotomas que intentamos detectar. Este
estímulo intercepta un área de 1.7º, casi la mitad que la mancha ciega. Mientras que el
estímulo III solo intercepta un área de 0.43º.

INTENSIDAD DEL ESTÍMULO

A diferencia de la campimetría cinética en la que varía tanto la intensidad como el tamaño

del estímulo, en la campímetría estática computarizada sólo varía la intensidad, por lo
tanto no existe la necesidad de hacer conversiones de los resultados obtenidos para
adecuarlos a estímulos de diferentes tamaños.

En la campímetría de proyección la intensidad del estímulo es el resultado de la suma de

la intensidad de la luz proyectada y la iluminación de fondo. No obstante esta intensidad
se expresa simplemente como la cantidad de luz proyectada hacia el fondo existente.

La atenuación de la luz proyectada se expresa en unidades logarítmicas o decibelios (dB).

Una unidad logarítmica es igual a 10 dB. Esto significa que se ha provocado mediante
filtros una atenuación de la luz de 1\10 de su intensidad original. Es decir, permite el
paso de solo el 10% de la luz proyectada. Un filtro de 2.0 unidades logarítmicas ó de 20
dB, reduce la intensidad del estímulo a 1\100 de su valor original que equivale al 1 % de
transmisión de luz.

Tabla 2. 1. Tabla de unidades de medida de la intensidad de los estímulos. Los Apostilbios son unidades de
medida absolutas y serán las mismas para cualquier aparato. Los dB y las unidades logarítmicas son unidades
relativas y dependerán de los estímulos máximos de cada instrumento.

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Las unidades logarítmicas y los dB, son unidades relativas, y dependerán de si coinciden
o no con los estímulos máximos de cada aparato. Cuando nos expresamos en Apostilbios
(Asb), la medida de la intensidad del estímulo la estamos realizando en unidades
absolutas y será la misma en cualquier perímetro.

Si comparamos dos de los instrumentos de uso más generalizados, observaremos que el

Analizador de Humphrey tiene un estímulo con una intensidad máxima de 10.000 Asb,
por lo que un estímulo de 5 dB de atenuación se corresponde con 3200 Asb, mientras que
en el Octopus la máxima intensidad luminosa es de 1000 Asb, y 5 db de atenuación se
corresponden con 320 Asb, es decir diez veces menos. Sin embargo hay que tener en
cuenta que la iluminación de fondo en el Octopus es 8 veces menos intensa (4 Asb.) que
en el Humphrey (31.5 Asb), y las necesidades de una mayor intensidad luminosa también
son mucho menores. Al existir una menor iluminación de fondo los estímulos se
percibirán más intensos (tabla 2.1).

DURACIÓN DEL ESTÍMULO

El tiempo que un estímulo es mostrado durante la prueba resulta fundamental para una
correcta valoración de los resultados. Su duración debe ser lo suficiente como para
minimizar las variaciones en las respuestas del paciente. Sin embargo, deberá ser más
corta que el tiempo de latencia de los movimientos oculares, que es de unos 0.25
segundos, de esta manera el paciente no tendrá tiempo de desviar la mirada para
intentar localizar el estímulo.

La duración del estímulo puede variar ligeramente de un instrumento a otro, en el

campímetro de Humphrey, la duración es de 0.2 segundos, mientras que en el Octopus
es de 0.1 segundos. Se ha demostrado experimentalmente que períodos de exposición
más largos o más cortos no mejoraban la exactitud en la determinación de los umbrales.

CONTROL DE LA FIJACIÓN

Un buen control de la fijación es imprescindible para que un resultado campimétrico sea

fiable. La fijación ideal sólo se conseguiría si el estímulo se moviera conjuntamente con
los movimientos del ojo, pero esta posibilidad en la práctica clínica de momento no es
posible. Por esta razón existen diferentes formas de monitorizar la fijación, cada una con
sus ventajas y desventajas.

Una gran parte de los campímetros automáticos tienen una videocámara conectada a un
monitor que se encuentra incorporado al aparato. De esta manera el perimetrista puede
comprobar constantemente si la colaboración del paciente es adecuada (movimientos
oculares, parpadeos, etc.) o no. Además de esta forma de control, existen otras técnicas
más sofisticadas.

El Humphrey monitoriza la mancha ciega con el sistema de Heijl-Krakau, este valora la

calidad de la fijación durante la prueba, proyectando periódicamente el estímulo sobre la
mancha ciega. Si el paciente ve el estímulo, significa que ha realizado un movimiento
ocular, y el estímulo se estará proyectando en otro punto de la retina. Como el tamaño
de la mancha ciega es de unos 5º por 7º, cualquier pequeño movimiento que supere
estos valores será detectado e indicado en la pantalla del monitor. Después de
determinado número de pérdidas de fijación, el instrumento emite un sonido de alarma
para que el examinador intente corregir la situación.

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Otros perímetros como el Octopus, además de incorporar una videocámara y un monitor
de control, constan de un sistema automático que interrumpe el proceso de examen
cuando detecta cualquier anomalía en la fijación. Este sistema evita la acumulación de
errores, pero tiene el inconveniente de que podría alargar excesivamente la prueba
cuando se producen falsas pérdidas de fijación.

DETERMINACIÓN DEL UMBRAL VISUAL

El umbral visual se define como el mínimo de brillantez que el paciente puede percibir en
una localización determinada del campo visual. La sensibilidad visual varía
constantemente, por esta razón los valores del umbral son fluctuantes y no pueden ser
medidos de una forma absoluta.

Si nos encontramos en una habitación totalmente a oscuras, podemos experimentar la

sensación de percibir ciertos destellos desordenados de luz de muy baja intensidad
provocados por la actividad espontánea de la vía óptica y el cerebro. A esta actividad se
le denomina "ruido retiniano y cerebral" y debe ser diferenciado de un verdadero estímulo
luminoso. Si en estas condiciones de oscuridad excitamos la retina con un cuanto de luz,
la sensación visual que provocaremos será indistinguible del "ruido retiniano y cerebral".
Para que un estímulo sea realmente percibido por la retina, se necesita alrededor de seis
cuantos de luz. A este mínimo estímulo distinguible de la oscuridad absoluta se le
denomina umbral luminoso absoluto. Su interés es más bien teórico, pues resulta muy
difícil en circunstancias normales conseguir un ambiente con una oscuridad total. La
cantidad de luz necesaria para producir una actividad retiniana diferenciada dependerá de
la iluminación ambiental y recibe el nombre de umbral de contraste. En este hecho se ha
basado la investigación de la campimetría actual.

Estrategia de umbrales

En la mayoría de los perímetros computarizados, el umbral de contraste se determina

siguiendo un proceso escalonado. En los programas de umbral completo (24-2 y 30-2)
del perímetro de Humphrey el estímulo inicial se presenta con una intensidad ligeramente
superior al umbral esperado. Si el paciente ve el estímulo, el perímetro disminuye su
intensidad en pasos de 4 dB, hasta que el paciente no lo perciba. A continuación aumenta
de nuevo su intensidad en pasos de 2 dB hasta que el paciente lo visualice de nuevo, en
este momento el valor obtenido representa el umbral del paciente en ese punto. Si por el
contrario el paciente no ve el primer estímulo, se inicia el proceso inverso. En el Octopus
se toma como umbral el promedio entre el valor del mínimo supraumbral que es el
estímulo más tenue que el paciente puede ver y el máximo infraumbral que es el
estímulo más brillante que el paciente no puede detectar.

Durante la determinación de los umbrales visuales, si el paciente da una respuesta

anormal, el perímetro computarizado imita a los “campimetristas humanos” y
automáticamente repite la determinación del umbral en este punto. Esta segunda medida
es anotada debajo de la primera dentro de un paréntesis y debe considerarse la más
válida (fig. 2.3).

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Fig. 2.3. Impresión de un campo visual representando el valor de los umbrales en cada punto. Los números
entre paréntesis representan la segunda medida del umbral que es la más válida.

La necesidad de reducir los tiempos de la prueba manteniendo la fiabilidad de los

resultados de la medición se puede conseguir utilizando determinadas estrategias
como el FastPac o la más reciente el SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm)
que reduce a la mitad el tiempo de examen del algoritmo estándar con una precisión y
reproducibilidad mayores (SITA Estándar). Una nueva división en dos de la duración de
los exámenes comparado con la prueba estándar, hasta llegar aproximadamente a los
3 minutos de duración se puede lograr con la estrategia SITA Fast.

El tiempo invertido por el SITA Estándar es aproximadamente la mitad del empleado

por la estrategia convencional de umbral completo La versión SITA Fast reduce el
tiempo de la estrategia SlTA Estándar en un 25% aproximadamente. Así, un campo
visual 24-2 convencional emplea entre 9 y 10 minutos, un SlTA Estándar unos 4 a 5
minutos y un SITA Fast de 3 a 3.5 minutos.

Otras estrategias utilizadas en campimetría computarizada son, la estrategia de

supraumbrales esta se basa en presentar un estímulo de un tamaño y una intensidad
predeterminados. La brillantez debe ser suficiente para que un paciente normal la
perciba en todas las localizaciones. Su finalidad se limita a detectar si el estímulo es
visto o no, sin intentar cuantificar la profundidad de los defectos.

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También tenemos la estrategia relacionada a umbrales. En esta, la intensidad del
estímulo supraumbral se modifica dependiendo de si los puntos que se están
explorando están más cerca o más lejos de la fijación, los que exploran la región
central del campo visual serán más tenues que los de la periferia. Esta modificación en
la intensidad del estímulo se conoce como compensación por excentricidad.

Estas dos estrategias son de uso muy limitado en campimetría computarizada debido a la
poca información que ofrecen. Por esta razón todos los campos visuales que
estudiaremos estarán basados en la estrategia de umbrales.

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INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Antes de proceder a la interpretación de los resultados de una campimetría, debemos

familiarizarnos con los diferentes formatos de impresión. Independientemente del
instrumento que utilicemos habrá una valiosa información que resultará imprescindible
conocer. Lo primero que debemos buscar es el programa se utilizó para realizar la
prueba. En la mayoría de los perímetros computarizados este dato se localiza en el
encabezado de la página. Tomando como referencia el formato de impresión “3 en 1” del
programa Prueba de Umbral Central 30-2 del Analizador de Humphrey que es el que
utilizamos con más frecuencia, podemos observar que el nombre del programa aparece
efectivamente en la porción superior de la página.

A continuación encontraremos información sobre los parámetros utilizados en la

prueba: Tipo de fijación, Tamaño del estímulo, Iluminación de Fondo, Estrategia.
También visualizaremos los datos relativos al paciente, Fecha de Nacimiento, Diámetro
Pupilar, Agudeza Visual, Corrección Óptica. Además, Fecha, Hora y Tiempo utilizado en
realizar la prueba. Luego se imprime una información muy importante que nos sirve
para valorar la consistencia de las respuestas del paciente, son los índices de fiabilidad,
Pérdidas de Fijación, Falsos Positivos y Falsos Negativos (fig. 3.1).

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Fig. 3.1. Formato de impresión “3 en 1”. En el encabezado se incluye toda la información relacionada con la
prueba, datos del paciente, programa utilizado, tamaño del estímulo, tipo de fijación, estrategia, índices de
fiabilidad y corrección óptica entre otras.

En este tipo de impresión de “3 en 1” se presentan los tres formatos más utilizados, la

escala o tono de grises, profundidad de los defectos y el valor numérico de los umbrales.
La escala de grises representa el campo visual del paciente y nos da una idea inmediata
del tamaño y la magnitud de los defectos.

El formato que representa la profundidad de los defectos, muestra los puntos

considerados dentro de límites normales con un símbolo redondeado. Los que se
consideran anormales son representados por un valor numérico positivo que significa la

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profundidad del defecto en dB. Además de normalidad, el símbolo redondeado nos indica
que los valores del umbral en ese punto están dentro de los 4 dB del valor esperado. Por
esta razón no aparecerá ningún punto explorado con un valor inferior a 4 dB (Fig. 3.2).
La mancha ciega debe estar localizada en los cuadrantes temporales hacia los 15º y en
los formatos numéricos está representada por triángulo.

Fig. 3.2. Formato de impresión “3 en 1”, incluye tres gráficos, arriba la escala de grises, y debajo, la
profundidad de los defectos (izquierda) y valor de los umbrales (derecha).

El formato numérico nos proporciona el valor del umbral en todos los puntos examina
dos. Los puntos que tengan un valor de 5 dB o menos de lo esperado son examinados en
una segunda oportunidad y el valor obtenido aparece debajo del primero dentro de un
paréntesis. Este segundo valor del umbral es considerado más fiable que el primero y nos
ayudará a diferenciar entre posibles errores del paciente y verdaderos defectos en el
campo visual.

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Junto a cada cuadrante del formato numérico se imprimirán unos valores que
representan la suma de los umbrales de cada punto explorado en ese cuadrante
(sensibilidad total), y pueden ser de gran valor para comparar varias pruebas del mismo
paciente en fechas diferentes. Otro parámetro no menos importante es el nivel de
referencia central, se determina al inicio de la prueba y representa la altura de “la colina
de la visión” del paciente.

INDICES DE FIABILIDAD

Al interpretar los resultados de un campo visual, debemos evaluar los índices de fiabilidad
de la prueba. Cualquier modificación de estos parámetros puede condicionar los
resultados dificultando una correcta valoración de la información obtenida.
Los índices de fiabilidad más frecuentemente utilizadas son, pérdidas de fijación, falsos
positivos, falsos negativos y fluctuación a corto plazo.

Pérdidas de fijación

Una buena fijación es una condición fundamental para que un campo visual sea fiable.
Cuando la fijación es deficiente existen dos razones que podrían provocarla. Una de ellas,
que el paciente tenga dificultad en mantener la mirada en el punto de fijación del
aparato, habitualmente por una falta de atención o fatiga. En esta situación pueden pasar
desapercibidos pequeños defectos y los más grandes y profundos ser subestimados,
debido a que el paciente verá el estímulo con una parte de la retina más sensible a la que
correspondería si la fijación fuera correcta.

Otra razón para que la fijación sea deficiente se presenta cuando la mancha ciega no está
bien delimitada. En esta situación hay que comprobar la impresión numérica de los
umbrales en esa zona y verificar si está presente el defecto absoluto que representa la
mancha ciega, si este defecto no está presente, puede ser indicativo de una mala fijación.

En el analizador de Humphrey, cuando las pérdidas de fijación alcanzan una cifra superior
al 20 % de las veces en que se ha controlado, existe la posibilidad de que influya en la
interpretación de los resultados y el símbolo XX aparecerá en pantalla y también se
imprimirá junto con los demás parámetros, indicando que está fuera de los límites
normales (fig. 3.3).

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Fig. 3.3. Índices de fiabilidad alterados. El paciente cometió 8 pérdidas de fijación en 33 controles y 12 falsos
negativos en 19 controles. Estas cifras superan el 20%, por lo que el símbolo xx aparece en la impresión de los
resultados. La fluctuación también es muy elevada, 4,64 dB. La fiabilidad de la prueba es cuestionable.

Falsos positivos

Los perímetros computarizados de proyección suelen emitir un ligero zumbido cada vez
que el proyector se mueve para presentar un estímulo en un punto determinado del
campo visual. La mayoría de estos instrumentos son capaces de producir estos sonidos
sin proyectar ningún estímulo y lo repiten varias veces en el transcurso de la prueba. Si el
paciente colabora mal o está ansioso, puede responder al zumbido del aparato aunque el
estímulo no se haya presentado, esta respuesta será recogida como un falso positivo (fig.
3.4).

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Fig. 3.4. Elevado número de pérdidas de fijación y falsos positivos en un paciente de los denominados “happy
trigger” (gatillo alegre). En un gran número de los puntos explorados el valor de los umbrales era muy superior a
lo esperado. En el formato de profundidad de los defectos aparecen con signos negativos y en la escala de grises
como manchas blancas.

Falsos negativos

Durante la prueba se presentan en varias ocasiones estímulos mucho más brillantes que
el umbral (supraumbrales), en un área cuya sensibilidad había sido determinada
previamente. Si el paciente no responde a ese estímulo supraumbral la respuesta será
recogida como un falso negativo. Valores elevados de respuestas falsos negativos
sugieren fatiga o falta de atención del paciente.

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En el perímetro de Humphrey, si el número de falsos positivos o negativos supera el 33%
del total de las comprobaciones puede aparecer el símbolo XX en la pantalla y también en
los formatos de impresión indicando que los resultados tienen una baja fiabilidad.

Fluctuación

El valor del umbral visual en un punto determinado del campo visual no es fijo, la
sensibilidad en dicho punto varía constantemente aún en circunstancias normales. A esta
variabilidad del umbral que se produce en el transcurso de la prueba se conoce como
fluctuación a corto plazo.

La fluctuación a corto plazo se calcula midiendo dos veces el umbral en determinados

puntos del campo visual. El valor resultante de la diferencia entre la primera y la segunda
medida se corresponde a la fluctuación. Una baja fluctuación significa que el paciente es
consistente en sus respuestas y por lo tanto fiables. Sin embargo una fluctuación elevada
puede ser indicativa de patología ocular ó simplemente que las respuestas del paciente
no son fiables, ya sea por una atención deficiente o por fatiga.

La fluctuación a corto plazo es diferente según se determine en el campo central o

periférico. Randall y Cols. (1986), determinaron que la fluctuación en la periferia (entre
los 30º y 60º), era de 2.61 + 1.51 dB, mientras que en el campo central (30º), era
significativamente menor, 1.86 + 0.74 dB. En nuestra experiencia coincidimos con el
estudio de Randall y situamos los valores normales de la fluctuación entre 1.00 y 2.50
dB, condicionado siempre por la edad del paciente (fig. 3.5).

La fluctuación a largo plazo se obtiene al comparar la variabilidad entre dos pruebas

(intertest). Nos puede proporcionar información acerca de la progresión de determinadas
patologías oculares como el glaucoma. Una fluctuación a largo plazo elevada puede
significar un empeoramiento de la enfermedad, mientras que una disminución en los
valores indica una mejoría o bien una mayor habilidad del paciente en la realización de la
prueba.

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Fig. 3.5. La fluctuación a corto plazo (FC) en las tres pruebas impresas están dentro de la normalidad lo que
indica que las respuestas del paciente son consistentes y por lo tanto las pruebas son fiables.

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 -4-

ANÁLISIS ESTADÍSTICO DEL CAMPO VISUAL

Cuando en campimetría computarizada utilizamos programas de análisis estadístico,

disponemos de mayores posibilidades para detectar áreas sospechosas que sólo
serían evidentes en pruebas subsecuentes. Estos programas comparan punto por
punto el resultado de un campo visual de un determinado paciente con otros campos
de una población normal y de la misma edad.

Los resultados se imprimen en un formato estándar que incluye el mapa con el valor
numérico de los umbrales en cada punto explorado, el mapa de grises que nos
proporciona una idea inmediata del estado del campo visual, la prueba del hemicampo
para el glaucoma con información adicional de los resultados de la prueba, la
desviación total y la desviación del modelo, y finalmente, se imprimen los índices
globales (fig. 4.1).

DESVIACIÓN TOTAL

Representa la diferencia entre los valores encontrados y los valores normales

esperados corregidos según la edad del paciente en cada punto del campo visual. Se
imprime de dos formas diferentes, una superior representada por un mapa con
valores numéricos que pueden tener un signo negativo que significa que el valor del
umbral en ese punto es inferior al esperado, o con un número 0 que significa que el
valor del umbral es el esperado. Si el número es mayor que 0 su interpretación será
que el umbral es superior a lo esperado en ese punto.

La desviación total también se puede imprimir mediante un mapa de símbolos, el más

oscuro representado por un pequeño cuadro negro es el que tiene menos probabilidad
de ser normal. Cuando aparece indica que la desviación en relación a lo normal en ese
punto ocurre en menos de un 0.5% de las personas normales (p<0.5%) y por lo tanto
es altamente sospechoso de patología (fig. 4.1).

La prueba está ponderada en el centro, lo que significa que un punto deprimido dentro
de los 10º centrales tiene más relevancia que un punto periférico aunque el umbral
tenga el mismo valor. En otras palabras, mientras más central está el punto
deprimido mayor será la significación estadística de la anormalidad, pues los puntos
centrales son más reproducibles y sensibles que los periféricos.

DESVIACIÓN DEL MODELO

Es similar a la desviación total, excepto en que el programa de análisis estadístico ha

corregido los resultados de la prueba ante cualquier cambio producido en la altura de
la “isla de la visión”, como sucede en determinadas situaciones como las cataratas,
pupilas pequeñas etc.

El programa corrige respuestas supranormales y las ajusta a la altura esperada de la

“isla de la visión”, haciendo que el análisis sea más sensible a la localización de
posibles escotomas. También aquí el símbolo más oscuro (un cuadrado negro) es el
más significativo de que se ha producido una desviación en el valor del umbral en ese
punto con respecto a los valores esperados.

25
La desviación total nos informa hasta que punto el campo visual se desvía de unos
valores normales condicionados por la edad, mientras que la desviación del modelo
corrige cualquier depresión generalizada haciendo posible la detección de escotomas
en presencia de una opacidad de medios (Fig. 4.1).

Fig. 4. 1. Análisis estadístico del campo visual. El formato de impresión incluye el gráfico con el valor de los
umbrales y el mapa de grises. Se aprecia una depresión generalizada moderada que se confirma en la
PHG. La desviación total aparece alterada mientras que la sensibilidad del modelo se presenta normal debido
a que se ha corregido la altura de la isla de la visión. Todas estas alteraciones se deben a que la prueba
corresponde a un paciente diagnosticado de opacidad moderada de medios (cataratas).

26
PRUEBA DEL HEMICAMPO PARA EL GLAUCOMA (PHG)

Una de las mayores limitaciones de la campimetría computarizad es la imposibilidad

de clasificar como normales o anormales campos visuales que presentan mínimas
alteraciones. Sin embargo ante ciertas patologías es imprescindible conocer si los
campos presentan daños adquiridos. Los defectos obvios no plantean ningún
problema diagnóstico, pero sí los defectos tempranos como sucede en el glaucoma.

Una buena forma de determinar la presencia de un daño glaucomatoso se puede

realizar con la prueba del hemicampo (PHG). Esta prueba compara cinco zonas de
la mitad superior del campo visual con las correspondientes (imagen de espejo) en
la mitad inferior. Su objetivo es identificar como anormales o glaucomatosos,
defectos localizados del campo visual. (fig. 4.2.)

Fig. 4.2. Las 5 zonas numeradas que aparecen en el hemicampo superior son comparadas con las zonas
correspondientes (imagen en espejo) en el hemicampo inferior.

Los resultados del test se imprimen con cinco conclusiones diferentes dependiendo de
los defectos detectados (fig. 4.3).

PHG - Fuera de límites normales, esta conclusión se presenta, cuando cualquiera de

las zonas analizadas, inferior o superior, difieren en un nivel de p<1%, o dos de las
cinco zonas correspondientes están deprimidas con respecto a lo normal en un nivel
de p<0.5%.

PHG - Caso dudoso (en el límite), cualquier zona superior que difiera de su
correspondiente inferior en un nivel p<3%, pero por encima del nivel p<1%.

PHG - Reducción generalizada de sensibilidad, la altura de la “isla de la visión” está

reducida en su totalidad en un nivel de p<0.5%, sin embargo los campos no
satisfacen el criterio de fuera de lo normal. El campo visual puede estar en el límite
(caso dudoso). (fig. 4.1)

27
PHG - Sensibilidad anormalmente elevada, la totalidad de la altura de la “isla de la
visión” está inusualmente elevada p<0.5%. Cuando se presenta esta situación las
zonas superior e inferior no son comparadas.

PHG dentro de límites normales, ninguno de los criterios de las conclusiones

anteriores están presentes (fig. 4.4).

Fig. 4.3. PHG fuera de límites normales. Casi todos los puntos de las cinco zonas analizadas en el
hemicampo inferior difieren en un nivel de p<0.5% con respecto a las zonas correspondientes en el
hemicampo superior.

28
Fig. 4.4. Formato de impresión de campos múltiples (Resumen). La prueba del hemicampo para el
glaucoma (PHG) está dentro de límites nórmales en los tres campos analizados.

29
INDICES GLOBALES

Nos aportan una información muy importante para valorar adecuadamente una
campimetría, miden por separado las pérdidas difusas y localizadas del campo visual y
nos facilitan una información numérica rápidamente valorable.

DM: Significa desviación media (Humphrey) o defecto medio (Octopus), es la

diferencia entre el valor de la sensibilidad media de un paciente y la sensibilidad
media normal de los puntos examinados. Es decir, que estudia la diferencia de
sensibilidad de cada punto explorado con respecto a su valor normal en personas de
la misma edad.

La DM es la mejor medida y la valoración más sólida para interpretar la situación en

que se encuentra un determinado campo visual, ya que al ser un valor promedio,
resulta poco influenciable por la fluctuación en determinados puntos. Aumenta
considerablemente cuando el paciente padece una depresión generalizada, sin
embargo se afectará poco si el defecto es localizado como sucede en presencia de
escotomas. Esta situación se produce porque la DM mide el componente uniforme o
difuso de la pérdida del campo visual (fig. 4.5).

30
Fig. 4.5. Análisis Estadístico del campo visual. El aumento de los valores de la DM o MD (8,82 dB) lo produce
la depresión generalizada. Sin embargo, la DSM (PSD) se mantiene en límites normales (2,60 dB) debido a
que no existen irregularidades profundas (escotomas absolutos). También la DSPC (CPSD) se mantiene
normal por la misma causa (2.02 dB).

DSM: Desviación estándar del modelo (patrón), mide el componente local o no

uniforme del campo visual (Humphrey). Cuantifica la diferencia entre un punto
determinado y los puntos adyacentes. Si existe una depresión generalizada la DSM
será baja ya que los puntos contiguos tendrán un valor similar. Por lo contrario en
presencia de escotomas la DSM será elevada pues habrá una gran diferencia entre el
valor de los puntos correspondientes al escotoma y los puntos adyacentes normales.
En otras palabras, su valor es pequeño si el daño es regular, y aumenta ante la
presencia de escotomas o irregularidades pronunciadas en la isla de la visión, también
aumenta cuando existe una cierta variabilidad en las respuestas del paciente (fig.
4.6).

FC: Fluctuación a corto plazo, es un índice que mide la consistencia en las respuestas
del paciente durante la prueba y se obtiene midiendo dos veces diez puntos
preseleccionados del campo visual (Humphrey). Si la FC es elevada, pero la fiabilidad
de la prueba es considerada como buena, y la colaboración del paciente es adecuada,

31
debemos tener presente la posibilidad de cambios en la función retiniana ó patología
incipiente. En otras palabras una FC elevada en muchas ocasiones constituye la única
alteración perimétrica detectable en determinadas patologías como puede suceder en
el glaucoma (fig. 4.6).

En personas normales la FC varía dependiendo de la ubicación de los puntos que se

están valorando dentro del campo visual, así la fluctuación será mayor en el
hemicampo superior dentro de los 30º centrales, y fuera de estos 30º será mayor
en los cuadrantes superonasales. La FC puede ser elevada alrededor de los
escotomas y dar como resultado una aparente mayor extensión del defecto.
También puede aumentar en el borde de los escotomas fisiológicos como puede
suceder con la mancha ciega.

DSPC: Desviación estándar del modelo corregida (Humphrey). Este índice es

calculado después de que todas las localizaciones son medidas una segunda vez, por
corrección de la DSM con la fluctuación a corto plazo (FC). Nos indica cuanto puede
desviarse la forma de la “isla de la visión” con respecto a la “isla de la visión” normal
en sujetos de una misma edad, despues de corregir la variabilidad del paciente
durante la prueba y presentar solamente la irregularidad causada por la pérdida de
campo visual (fig. 4.6).

32
Fig. 4.6. Análisis estadístico del campo visual. A diferencia de la figura anterior la DSM (PSD) está elevada
(6,04 dB) por la presencia de escotomas absolutos en los cuadrantes superiores. También está alterado el
DSPC (CPSD) por la misma razón. La PHG (GHT) se presenta fuera de límites normales y la FC (SF) dentro
de la normalidad (0.64dB).

33
 -5-

ANATOMÍA DE LA VIA ÓPTICA

Para una correcta comprensión de las alteraciones del campo visual es imprescindible
el conocimiento de la organización anatómica y funcional del sistema visual. Este
sistema aferente transporta los estímulos visuales desde la retina hasta la corteza
occipital y en su trayecto se relaciona con estructuras vasculares y óseas de la base
cerebral. Cuando se produce una alteración en cualquiera de sus porciones es posible
detectarlas mediante un estudio perimétrico que nos proporciona información sobre la
magnitud de la lesión y su ubicación dentro de la vía óptica (fig. 5.1).

Fig. 5.1. Esquema de la anatomía de la vía óptica y trayecto de las fibras nerviosas desde la retina
hasta la corteza occipital. Ubicación de lesiones y su repercusión campimétrica.

LA RETINA

La organización funcional de la vía óptica se inicia en la retina. La neurona de primer

orden está constituida por los fotorreceptores (conos y bastones) que hacen sinapsis
con las neuronas de segundo orden ó células bipolares para luego conectar con las
neuronas de tercer orden ó células ganglionares.

En la retina los axones de las células ganglionares (alrededor de 1.200.000), se

organizan en tres modelos fundamentales; 1) el haz papilomacular, formado por las
células ganglionares que inervan el sistema central de conos, penetra directamente al
disco óptico por su borde temporal; 2) el haz de fibras nerviosas arciformes superior e
inferior, se curvan alrededor del haz papilomacular y llegan al disco óptico desde la
retina temporal penetrando por sus polos superior e inferior; 3) las fibras radiales que

34
provienen de la retina nasal y se introducen en el disco óptico por el borde nasal (figs.
5.2 y 5.3).

Fig. 5.2. Distribución de (as fibras nerviosas en la retina. Nótese el trayecto diferenciado del haz
papilomacular, de las fibras nerviosas arciformes y de las fibras radiales nasales.

Fig. 5.3. Fotografía a color de una retina normal.

35
Las mitades nasal y temporal de la retina están divididas por una línea imaginaria que
atraviesa verticalmente la fóvea. El rafe horizontal divide a su vez la retina en dos
porciones superior e inferior, estas dos líneas se proyectan en el campo visual y
representan los meridianos vertical y horizontal, quedando de esta manera dividido en
cuatro cuadrantes.

DISCO ÓPTICO

Representa el lugar por donde salen los axones de las células ganglionares de la
retina. Se localiza a unos 3 ó 4 mm por dentro de la fóvea y mide aproximadamente
1.5 mm de ancho por 2 mm de altura. El disco óptico ó papila carece de elementos
receptores, por esta razón se proyecta en el campo visual como un escotoma absoluto
que recibe el nombre de mancha ciega (fig. 5.4).

Fig. 5.4. Fotografía a color de la papila óptica

FASCÍCULO ÓPTICO

Los axones de las células ganglionares después de superar el disco óptico se agrupan
en fascículos y abandonan el globo ocular a través de la lámina cribosa de la esclera.
A continuación aumentan su diámetro hasta 3 ó 4 mm como consecuencia de la
mielinización de estas fibras nerviosas.

En su porción retrobulbar la disposición de las fibras nerviosas se mantiene igual que

en la papila. Por lo tanto el haz papilomacular sigue situado en la cuña temporal, el
haz de fibras arciformes se mantiene en los polos superior e inferior, y las fibras
radiales en la parte restante del borde nasal. Posteriormente, y a medida que se
acercan al quiasma óptico, se modifica la disposición de estas fibras. El haz
papilomacular pasa a ocupar la parte central del nervio, y las fibras de la mitad nasal
y temporal de la retina se separan adoptando una ruta divergente (Fig. 5.5).

36
Fig. 5.5. Las fibras nerviosas abandonan el globo ocular a través de la lámina cribosa de la esclera, luego se
mielinizan y aumentan su diámetro hasta 3 ó 4 mm y constituyen el nervio o fascículo óptico.

QUIASMA ÓPTICO

Es una estructura de forma ovalada que mide aproximadamente 12 mm de ancho por

8mm de largo y unos 4 mm de altura. Se ubica en la porción anteroinferior del III
ventrículo sobre el cuerpo del esfenoides y por encima de la silla turca a una distancia
que oscila entre 5 y 10 mm de la hipófisis. Está constituido por la unión y decusación
de las fibras nerviosas que componen ambos nervios ópticos (fig. 5.6).

Las fibras temporales superior e inferior mantienen su organización retinotópica y

constituyen las fibras visuales directas del quiasma. Las fibras de la retina nasal se
decusan pero mantienen la misma posición que en el nervio óptico sin que se
produzca ninguna rotación. Las superiores cruzan la porción posterior del quiasma y
las nasales inferiores discurren por la porción anterior formando la rodilla posterior y
anterior de Von Willebrand respectivamente.

CINTILLAS ÓPTICAS

Las cintillas ópticas se inician en la parte posterior del quiasma, en este tramo las
fibras nerviosas de las zonas correspondientes de ambas retinas están mas
estrechamente unidas. Una línea imaginaria que separa las fibras superiores de las
inferiores sufre una rotación de 45º y próximo al cuerpo geniculado lateral vuelve a
girar adoptando la posición original. Cada cintilla contiene fibras visuales y
pupilomotoras directas en el lado temporal del mismo ojo, y cruzadas en el lado nasal
del ojo opuesto (fig. 5.6).

CUERPO GENICULADO LATERAL

En esta estructura terminan las fibras aferentes de la vía óptica anterior, las fibras
homolaterales se separan de las contralaterales y terminan en capas separadas. Se
distinguen seis capas celulares grises. Las fibras retinianas cruzadas terminan en las
capas 1, 4 y 6; y las directas en las capas 2, 3 y 5. Las fibras maculares terminan en
una zona amplia en las capas 4 y 6, y en las 3 y 5. Las capas 1 y 2 reciben solo fibras
de la retina periférica (fig. 5.6).

37
Fig. 5.6. Esquema de la vía óptica, se aprecia la ubicación de la papila, nervio óptico, quiasma y cintilla
óptica, cuerpo geniculado lateral, radiaciones ópticas y la corteza occipital.

RADIACIONES ÓPTICAS

Las fibras nerviosas que componen las radiaciones ópticas se originan de cada una de
las capas del cuerpo geniculado lateral. A continuación estas fibras se abren en forma
de abanico rodeando el hasta temporal del ventrículo lateral (fig. 5.6). Las fibras que
representan la retina superior se dirigen hacia atrás siguiendo un trayecto casi directo
hacia la corteza estriada.

Las de la retina inferior se dirigen hacia el lóbulo temporal y antes de girar hacia atrás
forman una acodadura denominada asa de Mayer. Ambos fascículos convergen hacia
el lóbulo occipital, el superior termina a lo largo del borde superior de la cisura
calcarina y el inferior a nivel de su borde inferior. En la profundidad del lóbulo parietal
las radiaciones ópticas pasan por fuera del trígono y terminan en la superficie interna
del lóbulo occipital a nivel de la corteza estriada ó calcarina.

CORTEZA OCCIPITAL

La corteza visual primaria o estriada está situada en la cara interna de ambos lóbulos
occipitales en la hendidura interhemisférica (fig. 5.7). La zona de proyección macular
puede extenderse hacia afuera y ocupar 1 ó 2 cm. de la superficie posterior del lóbulo
occipital. La corteza visual se extiende anteriormente hasta rodete del cuerpo calloso,
dividiéndose en dos porciones por la cisura calcarina, una superior y otra inferior.

La región macular tiene una amplia representación en la corteza occipital, por lo tanto
es muy difícil que una lesión que la afecte pueda abarcar toda el área macular cortical.
Mientras más periféricas están ubicadas las áreas retinianas más alejadas del polo
occipital será su representación en la corteza.

38
En la organización retinotópica de la corteza visual los siguientes puntos deben ser
destacados por su importancia en la interpretación de los resultados perimétricos;
1) el campo macular incluyendo la zona de fijación foveal tiene una representación
unilateral; 2) la parte central del campo visual se halla representada en la región
caudal de la corteza, pero su correspondencia exacta es incierta; 3) el meridiano
horizontal del campo visual se halla representado en la profundidad de la cisura
calcarina; 4) el meridiano vertical está representado en la corteza estriada; y 5) el
creciente temporal de un ojo se halla representado en la porción anterior de la cisura
calcarina.

Fig. 5.7. Representación anatómica de la corteza visual primaria o estriada.

39
 -6-

CAMPOS VISUALES NORMALES

Si representamos un campo visual normal mediante el esquema de la “isla de la visión”,

la cima corresponderá a la fóvea, que es el punto de mayor sensibilidad visual. El umbral
foveal considerado normal se sitúa entre 32 y 39 dB, condicionado por la edad del
paciente. A continuación se produce una acusada disminución en el valor de los umbrales
entre la fijación y los 10º centrales. A partir de este punto el declive de la “isla de la
visión” es menos pronunciado, hasta que se acerca a las regiones periféricas, donde los
bordes se vuelven más accidentados (fig. 6.1).

Fig. 6.1. Representación tridimensional de un campo visual normal. Se puede observar la topografía de la “isla
de la visión” vista desde un plano superior y otro de perfil. La zona más prominente es la de mayor sensibilidad
y se corresponde con la fóvea y la más deprimida con forma de foso a la mancha ciega.

40
La presentación de los campos visuales se realiza mediante gráficos o mapas que
representan la «isla de la visión» vista desde arriba. Estarán divididas, por dos líneas, una
vertical y otra horizontal que se cruzan en el punto de fijación en cuatro cuadrantes, dos
temporales y dos nasales, superior e inferior, respectivamente (fig. 6.2). A pesar de que
en los resultados perimétricos los cuadrantes se presentan casi iguales, la mitad nasal y
la temporal son muy diferentes debido a la situación excéntrica del punto de fijación. Esta
excentricidad del campo visual viene determinada por las peculiaridades anatómicas de la
cara del paciente (órbita, puente nasal y ceja), dando como resultado que los cuadrantes
temporales sean de mayor tamaño que los nasales.

Fig. 6 .2. Campo visual normal de un sujeto e 36 años. La sensibilidad es normal en todos los cuadrantes y el
nivel de referencia central es de 38 dB.

41
La mancha ciega se localiza en los cuadrantes temporales a unos 15° de la fijación y a
1,5° por debajo del meridiano horizontal. Habitualmente su ubicación y tamaño son
constantes aunque en muchos pacientes puede sufrir ligeras variaciones y ubicarse entre
dos puntos explorados resultando una mancha ciega con poco o ningún contraste en la
escala de grises y con el valor del umbral casi normal en el punto de localización habitual
donde debería aparecer un defecto absoluto (fig. 6.3).

El diámetro medio de la mancha ciega es de unos 5,5° y su altura de 7,5°, suele estar
rodeada por una zona con sensibilidad disminuida de aproximadamente 1° de ancho. El
conocimiento exacto de su medida es importante para determinar en cuáles situaciones
se produce un verdadero incremento de su tamaño.

Fig. 6.3. La mancha ciega está ubicada entre dos puntos explorados, por esta razón no se contrasta en la escala
de grises y el valor del umbral en ese punto no se corresponde con el defecto absoluto esperado en esa
localización.

42
FACTORES QUE AFECTAN UN CAMPO VISUAL

Para considerar un campo visual como normal, existen una serie de parámetros que
debemos valorar adecuadamente, entre ellos tenemos, la edad del paciente, el tamaño
pupilar, el estado de los medios transparentes del ojo y la refracción. Cualquier
modificación en cada uno de estos parámetros puede generar defectos en el campo visual
aunque se trate de ojos completamente normales.

Edad

El nivel de sensibilidad retiniana a los estímulos luminosos disminuye con la edad.

Brenton y cols. (1986), utilizando un Analizador de Campo Humphrey, demostraron que
la sensibilidad disminuye en promedio de 0,5 dB por década en el punto de fijación. En el
resto del campo visual la disminución fue de 0,6 dB, utilizando los programas Central 30-
2 y Periférico 30/60-2. Por lo tanto, el umbral foveal que en un paciente de edad
comprendida entre los 20 y 29 años fue de 37,6 dB, en un paciente de 70 o más años
resultó ser de 34,5 dB. Sin embargo, ni la forma, ni la inclinación de la isla de la visión se
vieron afectados por esas diferencias.

Estas consideraciones nos deben de alertar ante la posibilidad de malinterpretar un

campo visual si no tenemos presente el factor edad. En muchas ocasiones se ha valorado
como una depresión generalizada un campo visual normal, pero perteneciente a un
paciente de edad avanzada (figs. 6.4 y 6.5).

43
Fig. 6.4. Campo visual normal en un paciente de 19 años. El nivel de referencia central y la sensibilidad en todos
los cuadrantes se corresponden con su edad.

44
Fig. 6.5. Campo visual normal en un sujeto de 67 años. El nivel de referencia central 34 dB y la sensibilidad en
los cuatro cuadrantes son las normales para la edad. Si este campo correspondiese a un sujeto de 20 años
podría representar una depresión generalizada moderada.

Tamaño pupilar

El tamaño pupilar puede producir modificaciones en el campo visual. Si durante la

realización de una campimetría la pupila se encuentra en miosis provocará una
disminución en los niveles de sensibilidad de los campos centrales y periféricos aun en
pacientes normales. El tamaño pupilar en ojos glaucomatosos tratados con mióticos
puede reducirse hasta un diámetro de 1 mm, generando depresiones e incrementando la
profundidad de los defectos existentes.

Opacidad de medios

Cualquier opacidad en los medios transparentes del ojo, córnea, cristalino y vítreo,
producirá una dificultad en la percepción retiniana del estímulo, dando como resultado un
campo visual deprimido (fig. 6.6).

45
Fig. 6. 6. Depresión generalizada en una paciente diagnosticada de cataratas. La DM era de -15.49 dB y la
agudeza visual de 0,05 con dificultad. La siguiente prueba se realizó después de practicársele una cirugía
extracapsular de catarata con implante de LIO en saco capsular. Los niveles de sensibilidad total mejoraron en
todos los cuadrantes, también la DM mejoró a -4.21 dB y la agudeza visual a 0.9.

Una de las causas más frecuentes de opacidad de medios corresponde a las cataratas. El
examen del campo visual en estos pacientes adquiere mayor interés cuando se asocia a
otras patologías oculares como el glaucoma. En estos casos es preciso realizar una
evaluación cuidadosa de los resultados, ya que además de la depresión generalizada se
pueden presentar defectos glaucomatosos superpuestos que harán muy difícil la
interpretación. En muchas ocasiones puede resultar imposible conocer si la disminución
en la sensibilidad es causada por la evolución de la catarata o por los defectos
glaucomatosos (fig. 6.7).

Cuando la opacidad es severa la depresión resultante es tan profunda que no nos

proporciona información útil del campo visual. En estas circunstancias deberán emplearse
estímulos más grandes para mejorar la percepción retiniana. Recomendamos utilizar el
estímulo V, que se corresponde con un tamaño de 64 mm, de esta manera conseguimos
una importante mejoría en los niveles de sensibilidad, destacando defectos que con el
estímulo habitual (III) pasarían inadvertidos o quedarían enmascarados por la depresión.

46
Fig. 6.7. Campo visual de un paciente con glaucoma y cataratas. Es difícil precisar hasta qué punto la pérdida
de sensibilidad es causada por el glaucoma o por la catarata.

Afaquia

Los pacientes operados de catarata independientemente de su edad no poseen

acomodación. Si la técnica quirúrgica implica la implantación de una lente intraocular, o el
paciente es portador de una lente de contacto, bastará con añadir la totalidad de la
corrección esférica (+ 3,00) para corregir su visión próxima. Sin embargo aunque en la
actualidad es cada vez menos frecuente podemos encontrarnos con pacientes que no
tienen ninguna ayuda visual, y utilizan gafas con correcciones esféricas positivas muy
elevadas. Estos pacientes necesitarán para realizar la prueba una lente de gran poder
dióptrico con el efecto prismático que conlleva. El resultado será un campo visual
miniaturizado, con una mancha ciega desplazada hacia la fijación, y con la presencia de
un escotoma anular entre los 25 y los 40° provocado por el grosor de la lente (fig. 6.8).
Lo ideal en estos pacientes es el empleo sistemático de una lente de contacto aunque
sólo sea para realizar la prueba.

47
Fig. 6.8. Miniaturización del campo visual en un paciente afáquico con una corrección esférica de +14.00
dioptrías. La mancha ciega aparece desplazada hacia la fijación y se aprecia un escotoma anular entre los 20 y
30º centrales.

Ametropías

Para que un estímulo pueda ser visto con nitidez es necesario que esté bien enfocado
sobre la retina. Una ametropía no corregida provocará una percepción defectuosa del
estímulo dentro de los 30° centrales, con la consiguiente depresión generalizada del
campo visual (fig. 6.9). Si no existe otra causa que justifique la depresión, esta
desaparecerá cuando utilicemos la corrección adecuada (fig. 6.10). Fuera de los 30°
centrales se debe prescindir de la corrección óptica, pues el borde de la lente puede
interferir con la visualización de los estímulos originando artefactos. De todas maneras el
hecho de no corregir la ametropía para explorar el campo periférico no influye en los
resultados de la prueba, las necesidades de un enfoque adecuado son menores que en el
campo central.

48
Fig. 6.9. Depresión generalizada, aumento de la mancha ciega y escalón nasal instaurado en una paciente
miope, diagnosticada de glaucoma. El campo visual se realizó sin corrección óptica.

49
Fig. 6.10. Campo visual de la paciente anterior utilizando la corrección óptica adecuada. Destaca la mejoría en
el nivel de referencia central (35 dB) y en la sensibilidad de los cuatro cuadrantes. Los defectos existentes
aparecen menos profundos.

Si a un paciente se le ha administrado un ciclopléjico para dilatar la pupila o para realizar

una refracción, y luego se decide efectuar una perimetría, es necesario añadir la máxima
corrección para la visión próxima a la que utiliza habitualmente para la visión a distancia.
Esta acción debe realizarse siempre con independencia de la edad del paciente, pues en
estas circunstancias la acomodación estará abolida.

50
LENTES CORRECTORAS

Para realizar una campimetría en un paciente amétrope es necesario conocer la

corrección óptica en visión lejana, la adición de lentes esféricos para la visión próxima
dependerá de la edad del paciente, si es afáquico ó no, y de si está bajo el efecto de
ciclopléjicos. La corrección estará además condicionada por el tipo de lentes requerida.

Corrección cilíndrica:

1) Ignorar la corrección cilíndrica de 0.25 o menos.

2) Corregir el cilindro hasta 1.25 utilizando su equivalente esférico.
3) Utilizar la totalidad del cilindro cuando la corrección es de 1.50 o más.

Corrección esférica:

1) La corrección esférica dependerá de la ametropía existente y de la edad del

paciente (Tabla. 7.1).

Tabla 7.1. Corrección esférica

* No necesitan corrección esférica

A los miopes de más de 3.00 dioptrías se le restará la corrección para VP.

ARTEFACTOS

Los artefactos o falsos defectos en el campo visual se presentan con más frecuencia en la
campimetría computarizada que en la manual, por esta razón debemos tenerlos
presentes a la hora de interpretar los resultados.

Una de las causas más frecuentes de artefactos la producen los bordes de las lentes
correctoras cuando están muy separadas del ojo del paciente, el defecto que origina tiene
forma de un anillo periférico de sensibilidad disminuida, que simula una contracción
periférica del campo visual (fig. 6.11).

51
Fig. 6.11. Falso defecto del campo visual que simula una contracción periférica pero realmente está provocado
por el borde de la lente correctora.

52
La anatomía facial también puede provocar interferencias en la percepción de los
estímulos especialmente en los cuadrantes superiores, inferiores y nasales. En los
pacientes con ptosis palpebral o pestañas prominentes aparecen falsos defectos en los
cuadrantes superiores que se confunden con zonas localizadas de sensibilidad disminuida
(fig. 6.12).

Fig. 6. 12. Artefacto en los cuadrantes superiores provocado por el párpado superior.

Es importante la valoración del tamaño de las pupilas, una miosis intensa puede provocar
una depresión generalizada o defectos relativos en determinadas áreas del campo visual
similar a las que se presentan en las ametropías mal corregidas.

Los angioescotomas o microescotomas se presentan a menudo en perimetría

computarizada localizándose habitualmente en torno a la mancha ciega, los defectos se
corresponden con el trayecto del árbol vascular retiniano al abandonar el disco óptico. Por
esta razón estos defectos se originan en el lugar donde los fotorreceptores están
cubiertos por los vasos sanguíneos de la retina y habitualmente son difíciles de detectar
por su pequeño tamaño.

Los escotomas refractivos afectan la zona de la mancha ciega y pueden presentarse en

forma de depresiones localizadas. Con frecuencia imitan un defecto arciforme o una
hemianopsia temporal parcial. Habitualmente la lente que proporciona la mejor agudeza
visual incluye la fóvea y el resto de la retina dentro del mismo foco. Los escotomas
refractivos se originan cuando la lente requerida para enfocar un estímulo excéntrico

53
sobre la retina es diferente al que se necesita para enfocarlo sobre la fóvea. Estas zonas
tendrán una percepción borrosa del estímulo resultando un falso defecto del campo visual
que mejora o se corrige modificando la potencia de la lente. Se presentan con más
frecuencia en pacientes astigmáticos o miopes altos, en estos casos el fondo ocular no es
simétrico, con una curvatura mayor a nivel del disco óptico, como sucede en el estafiloma
posterior miópico (fig. 6.13).

Fig. 6. 13. Escotoma refractivo en una paciente con miopía elevada y astigmatismo.

54
 -7-

CAMPOS VISUALES ANORMALES

Para considerar un campo visual como anormal deben de estar presentes

determinados defectos que ponen de manifiesto una alteración o patología a nivel del
globo ocular o de las vías ópticas. Estos defectos se pueden clasificar de la siguiente
manera; depresión generalizada, depresión localizada, contracciones y escotomas.

DEPRESIÓN GENERALIZADA

Una depresión generalizada se presenta cuando la sensibilidad a la luz está disminuida

difusamente en todas las regiones del campo visual. Todos los estímulos se hacen
menos visibles y tanto los umbrales como las respuestas del paciente son anormales.
Una gran parte de los defectos campimétricos periféricos o centrales son como
consecuencia de una depresión en la sensibilidad de una determinada área del campo
visual.

Ciertas enfermedades pueden provocar una depresión generalizada por interferencias

en la transmisión de la luz, como sucede en las opacidades de los medios
transparentes del ojo, o como consecuencia de una alteración difusa a nivel de la
retina o de sus estructuras neuronales. A diferencia de los defectos localizados, una
depresión generalizada no posee un valor topográfico que caracterice una región
determinada de la vía óptica, por lo que no tiene ningún valor para localizar el lugar
donde se ha producido la lesión.

Para valorar adecuadamente una depresión generalizada hay que tener en cuenta el
nivel de referencia central. Este índice nos informa sobre la altura de la "isla de la
visión" del paciente, que varía dentro de la población normal en función de la edad,
refracción, estado de los medios transparentes etc., determinando finalmente si existe
o no una depresión generalizada (fig. 7.1).

Una depresión generalizada puede presentarse tempranamente en el glaucoma y

resultar difícil de diagnosticar, pues el daño axonal es aún difuso y la sensibilidad
visual puede permanecer dentro de límites normales. Se considera 5 dB de depresión
como el límite a partir del cual el valor del umbral debe ser considerado como
anormal. Para que se produzca esa reducción de sensibilidad (5 dB) debe existir una
pérdida de aproximadamente la mitad de los axones. Valores de 2 a 3 dB representan
la variabilidad intratest del paciente y deben considerarse normales.

55
Fig. 7. 1. Depresión generalizada en un paciente diagnosticado de cataratas. El signo xx junto al valor del
nivel de referencia centra indica que es menor de 26 dB.

Otras situaciones en las que puede presentarse una depresión generalizada son,
miosis intensa, cataratas, ametropías mal corregidas, neuropatías ópticas, etc. Una
depresión generalizada en ojos anatómicamente fuera de lo normal o francamente
patológicos no debe relacionarse inmediatamente con una depresión generalizada de
origen glaucomatoso, aún cuando se demuestre la presencia de una PIO elevada. Para
que se considere sospechosa de glaucoma deben estar presentes además, un
aumento en la excavación del nervio óptico, factores de riesgo, o la ausencia de las
situaciones mencionadas al principio.

56
DEPRESION LOCALIZADA

Una depresión localizada, es una zona de sensibilidad visual reducida en una

determinada región del campo visual. Se observa con más frecuencia que la depresión
generalizada aunque probablemente sea debido a que se reconoce con mayor
facilidad. En muchas ocasiones puede pasar desapercibida si no se evalúa
adecuadamente el nivel de referencia central.

Este tipo de depresión se puede confundir con escotomas, pero existe una diferencia
fundamental entre estas dos situaciones, los escotomas están rodeados en su
totalidad por zonas con sensibilidad visual mejor o normal, mientras que la depresión
localizada no (fig. 7.2). Sin embargo en la campimetría estática computarizada los
defectos son representados por los valores del umbral, y la interpretación de los
resultados depende del tamaño, forma, profundidad y localización del defecto y no de
si se trata de un escotoma o una depresión localizada.

Fig. 7.2. Depresión localizada que afecta los cuadrantes superiores.

57
CONTRACCION DEL CAMPO VISUAL

Si los niveles de sensibilidad a la luz están reducidos en la periferia del campo visual,
hasta el extremo de que los estímulos no son visibles se dice que el campo está
contraído (fig. 7.3). Frecuentemente una contracción se origina a partir de una
depresión severa que va evolucionando hasta convertirse en defectos absolutos.

No es frecuente encontrar una verdadera contracción y solo puede confirmarse

cuando se han utilizado diferentes tamaños e intensidades de estímulos, incluyendo
los más grandes e intensos. En ocasiones realizando una perimetría con estímulo III
de Goldmann, nos encontramos con una aparente contracción periférica que
desaparece cuando utilizamos un estímulo V, así, detectamos que se trata más bien
de una depresión. Para que sea una verdadera contracción el área afectada debe ser
totalmente ciega a cualquier estímulo.

Fig. 7.3. Contracción severa del campo visual.

58
En la actualidad se han clasificado dentro de las contracciones un tipo de defectos
relativamente frecuentes, las hemianopsias. Son siempre bilaterales y afectan total ó
parcialmente la mitad de ambos campos visuales derecho ó izquierdo. Estos defectos
representan una alteración de la vía óptica posquiasmática, a excepción de las
hemianopsias bitemporales donde la localización de la alteración está a nivel del
quiasma óptico.

Existe un defecto hemianóptico que no es necesariamente bilateral y su origen

siempre será prequiasmático, se trata de la hemianopsia altitudinal. Estos defectos se
producen como consecuencia de una alteración en la vascularización del nervio óptico
(neuropatía óptica isquémica) y a menudo pueden confundirse con defectos
glaucomatosos (fig. 7.4).

Fig. 7.4. Hemianopsia altitudinal superior.

59
Otro tipo de hemianopsia es la homónima, cuando es total siempre implica una lesión
que destruye completamente una porción de la vía óptica posquiasmática, entre la
cintilla óptica y el lóbulo occipital. Este tipo de defecto es relativamente raro, y no
proporciona información topográfica de la lesión, a pesar de que habitualmente se
produce como consecuencia de una destrucción externa de tejido cerebral, como
sucede en pacientes con traumatismos craneocerebrales o que padecen lesiones
vasculares (fig. 7.5). Cuando una hemianopsia homónima presenta una gran
incongruencia, solo puede ser ocasionada por una lesión de las cintillas ópticas.

Fig. 7.5. Hemianopsia homónima izquierda.

Las hemianopsias homónimas pueden ser parciales, en esta situación la mitad de

ambos campos no se afectan completamente. La lesión que la origina afecta
parcialmente la vía óptica entre la cintilla y el lóbulo occipital. Se presentan con más
frecuencia que las totales y son causadas en la mayoría de las veces por tumores y
alteraciones vasculares (fig. 7.6).

Fig. 7.6. Hemianopsia homónima parcial derecha.

60
La hemianopsia homónima parcial puede ser congruente ó incongruente. En las
congruentes la mitad de ambos campos son completamente simétricos. En la
hemianopsia homónima total es imposible determinar el grado de incongruencia, pues
no existe visión en ningún punto de los hemicampos afectados. En las incongruentes
la mitad de ambos campos visuales son diferentes en su forma y tamaño. Tienen
mayor significado para realizar un diagnóstico topográfico, mientras mayor es la
incongruencia más anterior estará ubicada la lesión en la vía óptica y viceversa.
Otro tipo de defectos que se incluyen dentro de las contracciones son las
cuadrantanopsias, se consideran en la actualidad como variantes de la hemianopsia
homónima parcial (fig. 7.7).

Fig. 7.7 Cuadrantanopsia homónima inferior izquierda

ESCOTOMAS

Son áreas de sensibilidad visual disminuida dentro de una región del campo visual,
rodeadas por zonas con una sensibilidad normal o relativamente normal. Si
trasladamos esta definición a la “isla de la visión”, los escotomas representarán una
depresión o desnivel en la superficie de la isla, rodeada de un contorno normal.
Excepto para la mancha ciega cualquier escotoma que detectemos en un campo visual
será anormal.

Los escotomas pueden clasificarse dependiendo de su profundidad en relativos y

absolutos. Si a determinada intensidad de un estímulo el escotoma no se manifiesta,
pero al aumentar la intensidad se hace visible, estamos en presencia de un escotoma
relativo. Por el contrario, si el estímulo no es visto independientemente de su
intensidad ó tamaño, el escotoma es absoluto. La mancha ciega es un claro ejemplo
de un escotoma absoluto.

También se clasifican dependiendo de su posición dentro del campo visual en

centrales y periféricos. Los más importantes son los ubicados dentro de los 30º
centrales debido a la repercusión visual y a las posibilidades diagnósticas que
ofrecen. Entre los más frecuentes citaremos los siguientes:

61
Escotoma Central. Afecta el punto de fijación y el área circundante (fig. 7.8).

Fig. 7.8. Escotoma central

Escotoma Paracentral. Se localizan dentro de los 20º centrales, respetando la fijación

(fig. 7.9).
.

Fig. 7.9. Escotoma paracentral.

62
Escotoma Cecal. Afecta el área de ubicación de la mancha ciega y puede representar
un aumento de la misma (fig. 7.10).

Fig. 7. 10. Escotoma cecal.

Escotoma Centrocecal. Se extienden desde la mancha ciega hasta la fijación (fig.

7.11).

Hg. 7.11. Escotoma centrocecal.

63
Escotoma Arciforme. También llamado escotoma de Bjerrum, del haz de fibras
nerviosas, o de Seidel. Suele iniciarse a partir de la mancha ciega, se arquea
alrededor de la fijación y habitualmente termina en el rafe horizontal del cuadrante
nasal constituyendo un escalón nasal. Su forma arqueada se debe a que siguen el
patrón del haz de fibras nerviosas de la retina que se encuentra alterado. Este tipo de
escotomas no respeta el meridiano vertical pero si el horizontal; es un hallazgo
característico del glaucoma, aunque existen otras patologías en que pueden
presentarse, provocando errores en su interpretación (fig. 7.12).

Hg. 8. 12A. Escotoma arciforme inferior (Humphrey).

Fig. 8.12B. Doble escotoma arciforme (Octopus).

64
 -8-

GLAUCOMA

El glaucoma es la patología ocular que con mayor frecuencia requiere la información que
nos proporciona un campo visual, por esta razón, la historia de la campimetría o
perimetría está estrechamente relacionada con su estudio. Últimamente se ha puesto en
entredicho su capacidad para detectar alteraciones incipientes del nervio óptico y se han
señalado como más efectivas nuevas técnicas de diagnóstico por la imagen como son la
tomografía con láser confocal (HRT) la polarimetría (GDX) y la tomografía de coherencia
óptica (OCT) entre otras. Sin embargo es una creencia generalizada entre los
oftalmólogos que se dedican al glaucoma que la campimetría se mantiene en la
actualidad como una técnica insustituible para el diagnostico precoz y el seguimiento de
esta patología.

A pesar de las enormes posibilidades que nos ofrecen todas estas tecnologías, en muchos
casos ni el examen más simple, ni el más sofisticado, podrá por si solo ser concluyente
para realizar el diagnóstico definitivo. Será necesaria la valoración conjunta de todas
estas pruebas y correlacionarlas adecuadamente.

Con la campimetría computarizada se pueden detectar alteraciones precoces utilizando

programas que valoren el umbral completo, adquiriendo una relevancia especial cuando
queremos valorar la evolución de la enfermedad. Podemos utilizar la misma estrategia y
los mismos parámetros para conseguir una buena reproducibilidad, esto nos permite el
seguimiento de defectos campimétricos dudosos para confirmar si evolucionan hacia
defectos claramente patológicos. De todas maneras es mucho más importante la
detección de defectos incipientes para realizar un diagnóstico precoz e instaurar el
tratamiento adecuado antes de que estas lesiones evolucionen.

DEFECTOS CAMPIMETRICOS EN EL GLAUCOMA

Los defectos que se detectan cuando estudiamos el campo visual de un paciente

diagnosticado de glaucoma evolucionado son por todos conocidos. Sin embargo los
problemas surgen a la hora de valorar los defectos incipientes. La mayoría de los
oftalmólogos coinciden en que una depresión generalizada suele ser el defecto precoz
detectado con más frecuencia en el glaucoma. Con respecto a los defectos localizados
típicos, casi siempre se presentan dentro de los 30º centrales, razón por la que la
mayoría de los programas de detección se limitan al estudio exhaustivo de esa región del
campo visual.

Los defectos localizados más precoces suelen ser pequeños escotomas relativos que
afectan preferentemente el área de Bjerrum, que se extiende desde los polos superior e
inferior de la papila óptica continuando por encima y por debajo del punto de fijación
entre los 10º y 20º centrales. Esta franja se corresponde con el haz de fibras nerviosa de
la retina y despues de superar los 20º sigue ensanchándose hasta llegar a los cuadrantes
nasales donde termina bruscamente en el meridiano horizontal en forma de escalón,
conocido como “escalón nasal” de Rönne.

La agudeza visual central excepcionalmente se afecta en el glaucoma, generalmente el

paciente no tiene conocimiento de su pérdida funcional hasta los estadios más avanzados
de la enfermedad. La única forma de evaluar estas alteraciones se consigue mediante el

65
análisis del campo visual que continúa siendo en la actualidad la técnica diagnóstica más
fiable para detectar los defectos glaucomatosos y valorar su progresión.

Depresión generalizada de origen glaucomatoso

En el glaucoma se produce una destrucción de los axones que constituyen el fascículo o

nervio óptico, provocando una reducción de la función visual. Cuando el daño axonal
todavía es difuso, la depresión que origina es leve y los niveles de sensibilidad pueden
mantenerse dentro de parámetros normales. Hay que tener en cuenta una serie de
factores que pueden provocar una depresión generalizada de origen no glaucomatoso que
puede resultar difícil de diferenciar; los más frecuentes son, la presencia de cataratas y la
miosis farmacológica.

Para que se produzca una reducción detectable en los niveles de sensibilidad visual es
necesario una pérdida de aproximadamente la mitad de los axones. A pesar de significar
un deterioro importante en la capa de fibras nerviosas, la depresión generalizada que
origina representa un signo muy inespecífico que por sí solo no tiene ninguna
trascendencia diagnóstica. Sin embargo, si este hallazgo se realiza en presencia de una
PIO elevada podemos interpretar esta depresión como una alteración incipiente de
glaucoma.

Otra situación en que se puede correlacionar la depresión generalizada con glaucoma se

presenta cuando la sensibilidad visual entre ambos ojos es diferente y el ojo con menor
sensibilidad es el que presenta la PIO más elevada ó una excavación aumentada del disco
óptico. También se puede asociar una depresión generalizada con glaucoma, cuando la
variabilidad o consistencia en las respuestas del paciente está alterada. Esta situación se
traduce en un aumento de la fluctuación a corto plazo y con frecuencia es el único
hallazgo que proporciona una campimetría computarizada en el glaucoma incipiente (fig.
8.1).

66
Fig. 8.1. Depresión generalizada y aumento de la mancha ciega en un paciente diagnosticado de glaucoma.

Aumento de la mancha ciega

El aumento de la mancha ciega y la depresión generalizada siempre han sido

considerados como signos precoces aunque inespecíficos de glaucoma, y siempre deben
ser correlacionarlos con otros hallazgos para interpretarlos como tal. En un estudio
realizado por Jonas y colaboradores detectaron diferencias estadísticamente significativas
en el aumento de la mancha ciega entre ojos normales y glaucomatosos, en estos últimos
la sensibilidad peripapilar estaba notablemente disminuida (fig. 8.2).

Se han detectado aumentos de la mancha ciega utilizando estímulos liminales en

personas normales, por lo que en la actualidad no se considera este aumento como
patognomónico del glaucoma como se creía en los tiempos de la perimetría cinética.
Cuando un aumento de la mancha ciega es provocado por un glaucoma sugiere una

67
alteración localizada en la capa de fibras nerviosas o bien un escotoma arqueado a
menudo incompleto adyacente al nervio óptico. También se observan aumentos de la
mancha ciega en determinadas situaciones como el papiledema, drusas y fosetas del
nervio óptico.

Fig. 8.2. Aumento de la mancha ciega acompañada d e un escalón nasal incipiente en un paciente diagnosticado
de glaucoma.

68
Defectos localizados

A un determinado punto o localización retiniana le corresponde una determinada

localización en el campo visual. Un punto situado en la retina inferior está representado
por otro similar en el campo superior. La retina nasal está representada por el campo
visual temporal, y la fóvea se corresponde con el punto de fijación que divide el campo
nasal del temporal. El disco óptico se localiza en la retina nasal, razón por lo que la
mancha ciega siempre aparece situada en el campo visual temporal.

El conocimiento del trayecto de las fibras nerviosas de la retina hacia el disco óptico es
fundamental para valorar los defectos localizados en el glaucoma. Las fibras que
provienen del lado nasal de la fóvea llegan directamente al borde temporal del disco
óptico y se curvan ligeramente por encima y por debajo del meridiano horizontal. Las que
vienen desde el lado temporal siguen un trayecto arqueado alrededor de la fóvea y se
introducen en el disco óptico por sus polos superior e inferior.

Habitualmente las fibras nerviosas que primero se afectan en el glaucoma son los haces
que se introducen a nivel de los polos del disco óptico, originando escotomas
paracentrales en la región arqueada alrededor de la fijación (área de Bjerrum). Estos
defectos a diferencia de la depresión generalizada y el aumento de la mancha ciega,
representan una alteración perimétrica típica del glaucoma (figs. 8.3 a 8.6).

A diferencia de la depresión generalizada que para que se origine es necesario una

pérdida considerable del número de axones, para que se produzca una depresión
localizada o un escotoma denso basta con la pérdida de solo el 5% o menos del total de
axones que componen el fascículo óptico.

69
Fig. 8.3. Defectos relativos y absolutos localizados en el área de Bjerrum inferior que evolucionan hacia un
escotoma arciforme y a un escalón nasal inferior.

70
Fig. 8.4. Defectos localizados dentro de los 10º centrales en forma de un escotoma centrocecal en evolución
acompañados de zonas deprimidas que afectan especialmente los cuadrantes nasales en un paciente
glaucomatoso de 78 años de edad.

71
Fig. 8.5. Mancha ciega conectada con defectos relativos en el área de Bjerrum superior que evolucionan hacia un
escotoma centrocecal, escalón nasal en progresión.

72
Hg. 8.6. Escotoma centrocecal instaurado, escalón nasal en evolución y una depresión acusada del cuadrante
nasal superior en un paciente de 77 años diagnosticado de glaucoma de ángulo estrecho.

73
Otro de los defectos que se consideran característicos del glaucoma es el escalón nasal.
Su mecanismo de producción se basa en la alteración de las fibras nerviosas que
penetran por los polos superior o inferior del disco óptico. Esta alteración trae como
consecuencia la aparición de escotomas ó depresiones localizadas, que afectarán los
cuadrantes nasales respetando el meridiano horizontal. Su detección es bastante fácil
pues solo deben compararse los valores del umbral por encima y por debajo de este
meridiano. Si se demuestra una diferencia significativa entre ambos cuadrantes nasales la
depresión es causada por un daño del nervio óptico y estaremos en presencia de un
escalón nasal (figs. 8.7 y 8.8).

Cuando se realiza una perimetría a un paciente sospechoso de glaucoma, hay que prestar
una especial atención a esta zona. El glaucoma es la causa más frecuente de defectos
perimétricos que se acompañan de escalón nasal, pero debemos tener presente que
existen otras patologías que afectan al nervio óptico capaces de provocar defectos
parecidos pudiendo provocar confusión en su valoración.

Fig. 8.7. Escalón nasal superpuesto a una depresión generalizada en un paciente de 52 años diagnosticado de
glaucoma.

74
 Fig. 8.8. Escalón nasal instaurado en una paciente glaucomatosa de 74 años.

CLASIFICACION DE LOS DEFECTOS GLAUCOMATOSOS

Con fines meramente prácticos podemos clasificar los defectos glaucomatosos

dependiendo del grado de afectación del campo visual en, defectos tempranos o
incipientes, moderados y severos. Siempre habrá que tener presente que el daño que
se produce es continuo y sin un patrón determinado, por lo que resulta imposible
realizar una verdadera clasificación.

Es muy probable que nos encontremos con defectos que no se correspondan

exactamente con los criterios que proporcionaremos para clasificarlos, pero lo
importante es dividirlos en base a dos criterios fundamentales, la extensión del defecto
y su proximidad al punto de fijación. Un defecto pequeño pero denso y central tiene
mayor relevancia que otro más extenso pero periférico.

75
Defectos tempranos o incipientes:

Para clasificar un defecto como incipiente, el daño no deberá ser en ningún caso ni
extenso ni central, y deberán encontrarse una o varias de las condiciones siguientes
(figs. 8.9 a 8.11):

• La desviación media (DM) deberá ser menor de -6 dB.

• En la desviación del modelo, menos del 25% los 76 puntos explorados, es decir,
no más de 18 puntos, podrán presentar una depresión por debajo del nivel 5%, y
como máximo 10 puntos podrán estar por debajo del nivel 1%.

• Ningún punto dentro de los 5º centrales podrá tener una sensibilidad menor de 15
dB.

Fig. 8.9. Defectos glaucomatosos incipientes. La DM es menor de -6 dB, solo hay 8 puntos con una depresión
menor de 5% y ningún punto dentro de los 5º centrales presenta una depresión menor de 15 dB.

76
Fig. 8.10. Defectos glaucomatosos incipientes. Destaca un punto con una sensibilidad de 0 dB ubicado por fuera
de los 5º centrales. La DM es menor de -6 dB y solo 3 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del
5%.

77
Fig. 8.11. Defectos glaucomatosos incipientes. Solo 14 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del
5% y ningún punto dentro de los 5º centrales presenta una depresión menor de 15 dB.

Defectos moderados:

Estos defectos pueden provocar una alteración significativa del campo visual, pero en
ningún momento el daño podrá ser profundo y central. Una o varias de las cuatro
condiciones siguientes deben presentarse (figs. 8.12 a 8.14):

• La desviación media (MD) será menor de –12 dB

• En la desviación del modelo, menos del 50%, es decir, menos de 38 de los puntos
explorados podrán presentar una depresión por debajo del nivel del 5%, y un
máximo de 20 puntos podrán estar deprimidos por debajo del nivel del 1%.

78
• Ningún punto dentro de los 5º centrales tendrá una sensibilidad de 0 dB.

• Solamente un hemicampo podrá tener un punto con una sensibilidad menor de 15

dB dentro de los 5º centrales.

Fig. 8.12. Defectos glaucomatosos moderados. Menos del 50% de los puntos explorados presentan una
depresión por debajo del nivel del 5%. Solo 12 puntos presentan una depresión por debajo del 1% y ningún
punto dentro de los 5º centrales tiene un valor menor de 15dB.

79
Fig. 8.13. Defectos glaucomatosos moderados. Los defectos se localizan en el hemicampo inferior, menos de 20
puntos presentan una depresión por debajo del 1%. Los 10º centrales están respetados.

80
Fig. 8.14. Defectos glaucomatosos moderados. Se aprecia un daño significativo en el hemicampo inferior. La DM
está por debajo de -12 dB, menos de 20 puntos presentan una depresión por debajo del 1% y no se observan
valores del umbral por debajo de 15 dB dentro de los 5º centrales.

81
Defectos severos

Cualquiera de los siguientes hallazgos indica una pérdida de severa del campo visual
(figs. 8.15 a 8.18):

• Una desviación media mayor de –12 dB.

• En la desviación del modelo, más del 50% (más de 38) de los puntos explorados
estarán deprimidos por debajo del nivel del 5%, y más de 20 puntos estarán
deprimidos por debajo del nivel del 1%.

• Uno o más puntos dentro de los 5º centrales con una sensibilidad de 0 dB.

• Uno o más puntos dentro de los 5º centrales de ambos hemicampos con una
sensibilidad menor de 15 dB.

Fig. 8.15. Defectos glaucomatosos severos. Más de 20 puntos presentan una depresión por debajo del 1%.

82
Fig. 8.16. Defectos glaucomatosos severos. Destaca un defecto absoluto dentro de los 5º centrales. Afectación
severa del hemicampo superior.

83
Fig. 8.17. Defectos glaucomatosos severos. Tres puntos dentro de los 5º centrales presentan una sensibilidad de
0 dB, y más de 20 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del 1%. Afectación severa de ambos
hemicampos.

84
Fig. 8.18. Defectos glaucomatosos severos. La DM es mayor de -12 dB. Más del 50% de los puntos explorados
están deprimidos por debajo del nivel del 5% y más de 20 puntos presentan una depresión por debajo del nivel
del 1%. Afectación severa de ambos hemicampos

85
PROGRESION DE LOS DEFECTOS

Como ya hemos mencionado, los escotomas paracentrales y el escalón nasal constituyen

los defectos localizados que podemos relacionar con alteraciones del campo visual de
origen típicamente glaucomatoso. Estos defectos tienden a evolucionar comprometiendo
otras áreas y provocando pérdidas en sus niveles de sensibilidad que dan por resultado
un empeoramiento de la función visual (fig. 8.19).

Fig. 8.19. Escotomas paracentrales que afectan el área de Bjerrum inferior (izquierda). Escalón nasal instaurado
(derecha). Estos defectos se consideran de origen típicamente glaucomatosos.

Hay que puntualizar que la progresión de los defectos glaucomatosos no sigue una
secuencia determinada y dependen de la ubicación del daño axonal. En estadios
avanzados las alteraciones presentes en la capa de fibras nerviosas a nivel de los polos
superior e inferior de la papila suelen progresar originando escalones nasales en ambos
hemicampos. Los escotomas arciformes presentes en el área de Bjerrum superior y/o
inferior, si continúan progresando se "abren" hacia la periferia de los cuadrantes nasales
superponiéndose a las depresiones existentes y originando defectos más amplios y
profundos. Esta progresión trae como consecuencia la abolición de los cuadrantes nasales
conservándose sólo una isla central de visión y un creciente temporal que generalmente
se mantienen hasta muy avanzada la enfermedad (figs. 8.20 y 8.21).

86
Fig. 8.20. Si los defectos continúan su evolución los escotomas arciformes progresan originando escalones
nasales que se “abren” a la periferia y pueden terminar aboliendo estos cuadrantes nasales.

Fig. 18.21. Estadios finales del glaucoma, persistencia de una isla central y un creciente temporal con relativa
conservación de sensibilidad (izquierda). Abolición del creciente temporal y conservación de una pequeña isla
central (derecha).

En estos estadios terminales nos encontramos en ciertas ocasiones con pacientes que
ignoran su pérdida visual. Esta situación se presenta debido a que la mitad temporal de
cada campo puede mantener cierto nivel de sensibilidad, de esta manera el hemicampo
temporal compensa la ausencia del hemicampo nasal del ojo contralateral. El campo
temporal del ojo derecho cubre el área que corresponde a la parte situada a la derecha
de la fijación, y el temporal del ojo izquierdo cubre el área a la izquierda de la fijación. Si
a esta situación añadimos la persistencia de una isla central de visión, obtendremos la
explicación a la sensación del paciente de mantener una función visual aceptable y su
incredulidad cuando intentamos explicarle la gravedad y progresión de su enfermedad.
No obstante si los defectos continúan progresando la isla central y el creciente temporal

87
se hacen cada vez más pequeños hasta que sobreviene la abolición completa del campo
visual y por tanto la ceguera del paciente.

CAMPIMETRÍA Y PAUTAS TERAPÉUTICAS

Una de las aportaciones más importantes del estudio del campo visual en pacientes
glaucomatosos, es su valor pronóstico y de decisión sobre las pautas terapéuticas a
emplear, que supera ampliamente la ayuda que nos proporciona desde el punto de vista
diagnóstico.

Sabemos que el límite que se considera estadísticamente normal de 21 mmHg no

garantiza la preservación del campo visual. No se sabe con exactitud la presión
intraocular crítica por debajo de la cual no se produce una progresión de los defectos
glaucomatosos. Sin embargo en pacientes con tratamiento médico y defectos del campo
visual incipientes que no demuestran progresión en el tiempo, unos valores tensionales
próximos a 21 mmHg no conlleva una modificación terapéutica.

Estudios recientes han demostrado que pacientes con glaucoma avanzado necesitan
mantener unos niveles tensionales más bajos, esto significa una PIO de 15 mmHg o
menos para conseguir una estabilización del campo visual. Cuando utilizamos tratamiento
médico en estos pacientes es poco probable que un solo fármaco sea capaz de lograr
unos niveles de PIO por debajo de 15 mmHg y casi siempre es necesario recurrir a
determinadas combinaciones para conseguirlo.

Con frecuencia nos encontramos con grandes dificultades para conseguir una constancia
adecuada por parte del paciente en la administración de sus medicamentos. La
trabeculoplastia con láser de argón (TLA) puede ser una opción válida, pero sus
resultados son variables. El tratamiento quirúrgico es el que ha demostrado ser más
adecuado para mantener unos niveles tensionales bajos que garanticen la conservación
del campo visual en estos pacientes con glaucoma avanzado. Recientemente se está
utilizando con notable éxito un nueva modalidad tratamiento, se trata de la
trabeculoplastia selectiva (SLT) que esperamos que en determinas situaciones, asociada
o no a tratamiento farmacológico, sea una alternativa a la cirugía convencional.

88
 -9-

ENFERMEDADES DE LA RETINA

El estudio del campo visual en las enfermedades retinianas puede aportar una importante
información relacionada con el grado de severidad y el alcance funcional de la lesión. Las
lesiones retinianas como sucede con todas las afecciones de la vía óptica prequiasmática
puede afectar uno o ambos ojos, estarán localizadas en cualquier región del campo visual
produciendo defectos que no respetan el meridiano vertical ni el horizontal, pueden imitar
casi todos los defectos campimétricos posibles y en especial a las enfermedades
neuro-oftalmológicas y al glaucoma.

Para una mejor comprensión de estas enfermedades su repercusión en el campo visual,

es beneficioso clasificarlas en tres grandes grupos, 1) Lesiones vasculares, 2) Lesiones
inflamatorias, y 3) Lesiones degenerativas.

LESIONES VASCULARES

Las lesiones vasculares pueden provocar alteraciones severas en la función retiniana, que
en muchas ocasiones se confunden con defectos originados por enfermedades del nervio
óptico. Determinadas patologías de origen vascular como las retinopatía diabética
también producen alteraciones campimétricas cuyas características dependerán de la
zona afectada (fig. 9.1).

La más grave de las patologías vasculares por su consecuencia en la función visual es la

obstrucción de la arteria central de la retina. En esta patología se produce una pérdida
total de la función visual por la destrucción de la capa de fibras nerviosas debido a la
isquemia en todo el parénquima retiniano. La retina es extremadamente sensible a la
deprivación de los nutrientes que le aporta la circulación intrarretiniana originando una
abolición completa del campo visual del ojo afectado de consecuencias irreversibles.

Fig. 9.1. Depresión generalizada acompañada de defectos de profundidad variable que afectan el campo visual
sin seguir un patrón determinado en paciente con retinopatía diabética no proliferativa con edema macular.

89
La obstrucción de una rama arterial produce un defecto en sector que se corresponde con
la zona retiniana afectada. Más del 90% de estos pacientes presentan una obstrucción de
la rama temporal, siendo la superior la que se afecta con más frecuencia. El nivel de
pérdida visual depende del lugar de la obstrucción y en especial del grado de compromiso
de los vasos que irrigan la región macular. Si la obstrucción se origina cerca del nervio
óptico, la alteración puede ser similar a un defecto del haz de fibras nerviosas, si afecta
solamente una hemirretina puede simular un defecto altitudinal.

La oclusión de la vena central de la retina produce defectos campimétricos profundos y de

inicio brusco que en muchas ocasiones puede resultar difícil de diferenciar de una
obstrucción de la arteria central de la retina, especialmente en los estadios iniciales. Sin
embargo en las fases de resolución se puede producir una importante regresión de los
defectos. Las oclusiones de rama son las más frecuentes y originan defectos
campimétricos menos severos (figs. 9.2 y 9.3).

Fig. 9.2. Contracción del cuadrante nasal inferior similar a una cuadrantanopsia en una paciente diagnosticada
de obstrucción de rama de la vena temporal superior del ojo derecho.

Fig. 9.3. Alteraciones perimétricas en los cuadrantes superiores en un paciente fotocoagulado por obstrucción de
rama venosa temporal inferior del ojo derecho.

90
LESIONES INFLAMATORIAS

La mayoría de las enfermedades inflamatorias que afectan la retina se originan de

inflamaciones endógenas del tracto uveal. Los agentes infecciosos capaces de causar una
coriorretinitis incluyen virus, bacterias, helmintos, hongos y protozoos, mientras que los
no infecciosos producen una gran variedad de trastornos que afectan el sistema
inmunológico. Todas estas lesiones traen como consecuencia defectos campimétricos de
tamaño y densidad variable que se corresponden con las alteraciones observadas al
examen oftalmoscópico (fig. 9.4).

Fig. 9.4. Defectos absolutos en forma de escalón nasal superior producidos por una coriorretinitis que afectó el
haz de fibras nerviosas inferior.

La más frecuente de las coriorretinitis es la toxoplásmica. Origina un defecto típico del

campo visual que consiste en un escotoma absoluto central ó paracentral que en
ocasiones se confunde con un defecto glaucomatoso. En la coriorretinopatía serosa
central también se observa un pequeño escotoma central ó paracentral como
consecuencia de un desprendimiento seroso de la retina sensorial macular. La etiología
no está totalmente aclarada pero se ha demostrado un factor vascular importante (figs.
9.5 y 9.6).

91
Fig. 9.5. Campo visual y retinografía de un paciente de 54 años de edad con historia de coriorretinitis
toxoplásmica. Destaca un escotoma amplio que compromete la región macular.

LESIONES DEGENERATIVAS

Las enfermedades degenerativas de la retina desarrollan alteraciones perimétricas

progresivas que se localizan en función de la región retiniana afectada. En los estadios
finales se caracterizan por presentar escotomas absolutos como consecuencia de la
pérdida de la función retiniana.

Una de las más frecuentes es la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) que se
caracteriza por escotomas centrales o paracentrales que se hacen más profundos en la
medida que se destruyen las estructuras maculares, convirtiéndose finalmente en
absolutos. La alteración siempre será bilateral aunque no simétrica, habitualmente un ojo
estará mas afectado que el otro. Este tipo de lesión es probablemente el escotoma
retiniano más frecuente y debe evitarse confundirlo con el escotoma central de las
enfermedades del nervio óptico. Sin embargo el diagnóstico diferencial se realiza
fácilmente con una simple oftalmoscopia (figs. 9.7).

Fig. 9.7. Escotoma central amplio en un paciente con degeneración macular asociada a la edad (DMAE).

92
Fig. 9.8. Paciente de sexo femenino, de 23 años de edad, con una agudeza visual de ojo derecho 0,4 y ojo
izquierdo 0,3. El campo visual muestra un escotoma central que afecta la fijación en ambos ojos. El diagnóstico,
después de realizar exámenes electrofisiológicos y fluoresceingrá ficos, fue de enfermedad de Stargardt.

Fig. 9.11 A. Escotomas centrales bilaterales amplios y profundos por maculopatía tóxica en una mujer de 32
años diagnosticada de lupus eritematoso sistémico (LES) tratada con antipalúdicos de síntesis (cloroquina).

93
Fig. 9.11 B. Estudio fluoresceingráfico perteneciente al caso anterior.

Otra enfermedad degenerativa que debemos destacar por su efecto sobre el campo visual
es la retinosis pigmentaria. La lesión se presenta en forma de un escotoma anular que
afecta la media periferia. Se inician como escotomas aislados que evolucionan hasta
unirse y formar un anillo completo. La parte externa de este anillo se extiende
rápidamente con la consecutiva pérdida del campo visual periférico, mientras que el
borde interno progresa más lentamente hacia el punto de fijación. En los estadios finales
se conserva una pequeña isla central de visión similar a la que persiste en los estadios
finales del glaucoma (fig. 9.12).

Fig. 9. 12. Campo visual con una contracción severa y retinografía a color de una paciente de 39 años
diagnosticada de retinosis pigmentaria.

94
En la miopía degenerativa se presentan defectos perimétricos como resultado de las
alteraciones retinianas. Es frecuente un aumento de la mancha ciega que se confunde
con patologías del nervio óptico, aunque la causa real es una atrofia coriorretiniana
cicumpapilar. También se pueden presentar escotomas centrales como consecuencia de
una hemorragia macular (mancha de Fuchs). Otro defecto frecuente en el campo visual
de un miope alto es la depresión generalizada y siempre habrá que diferenciarla de otras
enfermedades que la producen como el glaucoma (fig. 9.13).

Fig. 9.13. Mancha ciega aumentada de tamaño y conectada con defectos profundos debido a amplias zonas
de atrofia circumpapilar. También aparece afectada la región macular en un paciente con miopía elevada.

95
Finalmente, podemos encontrar una gran variedad de alteraciones que afectan la función
retiniana produciendo defectos extensos y profundos en el campo visual, entre estas
alteraciones citamos, los colobomas, la retinosquisis, los desprendimientos de retina y las
tumoraciones entre otras (figs. 9.14 y 9.15).

Fig. 9.14. Defectos de profundidad variable que afectan los cuadrantes superiores en un paciente con un
coloboma retinocoroideo.

Fig. 9.15. Contracción de los cuadrantes superiores similar a una hemianopsia altitudinal en un paciente que
presenta un desprendimiento de retina que afecta los cuadrantes inferiores.

96
 - 10 -

ENFERMEDADES NEURO-OFTALMOLÓGICAS

La valoración del campo visual en las enfermedades neuro-oftalmológicas tiene una

particular importancia, los defectos perimétricos adoptan un patrón característico que nos
puede informar con gran precisión en que lugar de la vía óptica se localiza la lesión,
especialmente cuando comparamos los campos visuales de ambos ojos. Dependiendo de
esa localización podemos dividir estas enfermedades en, 1) Prequiasmáticas, 2)
Quiasmáticas, y 3) Posquiasmáticas.

ENFERMEDADES PREQUIASMÁTICAS

Las alteraciones perimétricas que se producen como resultado de anomalías de la vía

óptica prequiasmática tienen una serie de características que las distingue de las demás,
si las tenemos en cuenta podemos diferenciarlas con una simple inspección del campo
visual. Una gran variedad de enfermedades que afectan la retina y el nervio óptico
presentan las siguientes características comunes:

El defecto generalmente afecta a un solo ojo. Si detectamos una alteración del campo
visual en un ojo y el otro es normal, la lesión será sin lugar a dudas prequiasmática. Si
efectuamos una oftalmoscopia y no detectamos ninguna patología retiniana, la lesión
deberá estar localizada en el nervio óptico.

El defecto no respeta ningún meridiano vertical u horizontal. Si el defecto sobrepasa el

meridiano vertical, la lesión será prequiasmática. Sólo las lesiones quiasmáticas y
postquiasmáticas respetan el meridiano vertical.

El defecto que compromete los cuadrantes nasales respetando el meridiano horizontal. Es

compatible con un escalón nasal característico de lesiones del nervio óptico o de la capa
de fibras nerviosas de la retina.

Las enfermedades del nervio óptico que causan defectos en el campo visual pueden
clasificarse en dos grandes grupos, las que afectan el disco óptico ó papila, y las que
afectan la porción retrobulbar.

Disco óptico

Las alteraciones del disco óptico habitualmente no ofrecen dificultades diagnósticas, un

estudio del fondo de ojo suele ser suficiente y el campo visual solo tiene valor para
confirmarlo. Las patologías más frecuentes que lo afectan son, drusas, fibras de mielina,
colobomas, papiledema y la papilitis ó neuritis óptica. El defecto típico de estas afecciones
es el aumento de la mancha ciega, con frecuencia irregular y de tamaño variable, a
excepción de la papilitis ó neuritis óptica en que el defecto característico es un escotoma
central acompañado de un aumento de la mancha ciega que depende de la severidad de
la inflamación (figs. 10.1 a 10.4). La presencia de este escotoma central nos proporciona
el diagnóstico campimétrico diferencial con el papiledema.

97
Fig. 10.1. Mancha ciega aumentada de tamaño por papiledema en una paciente de 35 años, diagnosticada de
pseudotumor cerebral.

Fig. 10.2. El campo visual muestra un aumento de la mancha ciega en un paciente de 52 años diagnosticado de
drusas del disco óptico visibles en la retinografía.

98
Fig. 10.3. Mancha ciega aumentada de tamaño en un paciente con fibras de mielina que afectan la papila del ojo
derecho.

Otra enfermedad prequiasmática relativamente frecuente es la neuropatía óptica

isquémica. Afecta a personas de edad avanzada produciendo un infarto isquémico de la
porción prelaminar del nervio óptico, acompañado de pérdida repentina parcial o
completa de la visión. El cuadro oftalmoscópico es constante, edema sectorial que no
sobrepasa el borde del disco óptico y presencia de pequeñas hemorragias en llama. El
defecto campimétrico típico es una hemianopsia altitudinal, habitualmente inferior, de
inicio brusco que con frecuencia afecta al punto de fijación (fig. 10.4).

Fig. 10.4. Hemianopsia altitudinal inferior en un paciente que refiería pérdida de la visión en la mitad inferior del
campo visual, el diagnóstico fue de neuropatía óptica isquémica.

99
Nervio óptico retrobulbar

Cuando la lesión del nervio óptico se produce en su porción retrobulbar el examen del
fondo de ojo habitualmente no aporta ningún dato que nos ayude a realizar el
diagnóstico. Sin embargo una campimetría y el análisis cuidadoso de los resultados
pueden ser suficientes para realizar el diagnóstico definitivo. También nos permitirá
efectuar un pronóstico sobre la evolución de la enfermedad y las pautas para instaurar el
tratamiento adecuado.

La más frecuente de estas enfermedades es la neuritis ó neuropatía óptica. Produce una

alteración aguda de la visión que progresa rápidamente en horas ó días. El defecto
campimétrico típico es un escotoma central ó centrocecal, como consecuencia de la
alteración de las pequeñas fibras mielinizadas ubicadas en la porción central del nervio
que abastecen el haz papilomacular (fig. 10.5).

Fig. 10.5. Escotoma centrocecal acompañado de una depresión generalizada del campo visual en un paciente de
22 años con neuritis retrobulbar.

100
ENFERMEDADES DEL QUIASMA OPTICO

En el quiasma óptico se inicia la visión binocular, cualquier lesión que lo afecte producirá
defectos perimétricos en ambos campos visuales. La gran mayoría de las alteraciones
quiasmáticas son producidas por tumoraciones extrínsecas que lo comprimen. Las más
frecuentes son los adenomas hipofisarios, meningiomas y craneofaringiomas
supraselares.

La disposición de las fibras nerviosas en el quiasma óptico es la responsable de que los

defectos del campo visual sean patognomónicos de esta región de la vía óptica. El defecto
característico es una hemianopsia bitemporal (fig. 10.6). Cuando la lesión solo afecta las
estructuras quiasmáticas los defectos terminan abruptamente en el meridiano vertical sin
cruzarlo, en estas circunstancias el paciente puede ignorar completamente la existencia
de una hemianopsia bitemporal. Con frecuencia, además del quiasma, uno o ambos
nervios ópticos pueden estar afectados por el mismo tumor, provocando una disminución
o pérdida de la agudeza visual como consecuencia de un escotoma central.

Fig. 10.6. Defecto bitemporal del campo visual en un paciente referido por su neurólogo con diagnóstico de
tumor hipofisario confirmado por RMN. En el OD el defecto está menos evolucionado que en el OI.

Las hemianopsias bitemporales pueden presentarse de forma escotomatosa con una

mayor afectación del cuadrante temporal superior con respecto al inferior, esta situación
indica que la lesión se produce por la compresión que se ejerce sobre las estructuras
quiasmáticas de abajo hacia arriba. La progresión de los defectos se realiza en el sentido
de las agujas del reloj en el ojo derecho y en sentido inverso en el ojo izquierdo.

Cuando compromete el cuadrante temporal inferior se instaura una verdadera

hemianopsia que puede permanecer estable durante cierto tiempo para luego
comprometer el cuadrante nasal inferior, posteriormente el nasal superior y la región
macular con la consiguiente pérdida visual.

Los pacientes con defectos campimétricos bitemporales pueden experimentar un sin

número de fenómenos sensoriales que van desde una diplopía no paralítica hasta la
alteración de la visión estereoscópica que impide o dificulta las actividades más sencillas.

101
ENFERMEDADES DE LA VÍA ÓPTICA POSQUIASMÁTICA

La vía óptica posquiasmática se divide anatómicamente en cuatro porciones: 1) Las

cintillas ópticas, 2) Cuerpo geniculado lateral, 3) Radiaciones ópticas, y 4) Corteza
occipital. El defecto campimétrico típico de esta porción de la vía óptica es la hemianopsia
homónima, es decir, defectos que respetan el meridiano vertical y afectan los cuadrantes
derechos de un ojo e izquierdos de otro, o dicho de otra manera, los cuadrantes nasales y
temporales respectivamente.

La semejanza entre ambos campos, determinada por la forma, tamaño y profundidad de

los defectos, nos proporciona el grado de congruencia, y representa un dato importante
para la localización de la lesión. Sin embargo, cuando la hemianopsia homónima es total,
es imposible valorar el grado de congruencia y no tiene ningún valor de localización, sólo
informa que la lesión está ubicada en la vía óptica posquiasmática, ya sea derecha o
izquierda (fig. 10.7).

Fig. 10.7A. Hemianopsia homónima total izquierda en un paciente diagnosticado de astrocitoma cerebeloso.

Fig. 10.9B. Imagen tridimensional del CV anterior.

102
Las lesiones de las cintillas ópticas presentan defectos del campo visual caracterizados
por una hemianopsia homónima incongruente incompleta con una profundidad variable y
márgenes en declive, la etiología frecuentemente es tumoral.

Las lesiones que afectan el cuerpo geniculado lateral son indistinguibles de las que
afectan la porción posterior de la cintillas ópticas o la porción anterior de las radiaciones
ópticas, estas últimas constituyen la porción de la vía óptica más larga y extensa, por lo
que también es la más vulnerable.

Existe un fenómeno de especial interés en las lesiones de la vía posquiasmática, que está
relacionado con el respeto de la zona macular o más exactamente de la fijación. La gran
mayoría de las hemianopsias homónimas, con independencia de su etiología o
morfología, presentan algún grado de preservación de la visión central que varía de
manera importante según su ubicación. Cuanto más anterior es la lesión menor será el
área de respeto macular y viceversa.

Por último tenemos las lesiones que afectan la corteza occipital, caracterizadas por una
hemianopsia homónima congruente que puede ser completa o incompleta, con márgenes
netos y una profundidad uniforme de los defectos. La etiología generalmente es vascular
y la más habitual es una trombosis de la arteria calcarina o cerebral posterior (figs. 10.8
a 10.10).

Fig. 10. 8. Hemianopsia homónima ligeramente incongruente. En un paciente con diagnóstico neurológico
mediante TAC de atrofia global, con infartos isquémicos en ambos hemisferios cerebrales. Nótese la depresión en
los cuadrantes nasales del ojo izquierdo, debido a una catarata corticonuclear.

103
Fig. 10.9. Hemianopsia homónima parcial congruente, en un paciente joven de 25 años con diagnóstico de masa
tumoral en la corteza occipital.

Fig. 10. 10. Cuadrantanopsia homónima congruente en un paciente diagnosticado de trombosis de rama de la
arteria cerebral posterior derecha. Nótese una aparente incongruencia en el ojo izquierdo que realmente se
corresponde con la mancha ciega.

104
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