Hoje nós vamos contar uma história de aplicação dos 5 porquês relatadas no livro Toyota Way.

A história é bem interessante, pois mostra que a realização dos 5 porquês em 30 minutos,
como muitos consultores e auditores ISO pregam, é impossível. Se a empresa que criou a
ferramenta leva meses para aplica-la, alguém que aprendeu recentemente não poderia
conseguir fazê-lo em poucos minutos.

O objetivo do 5 porquês do exemplo era a resolução de um problema que ocorria devido a

aplicação de um torque menor do que o necessário nos parafusos do acelerador dos carros da
montadora. Devido a este problema, havia 55 carros parado no pátio a espera de retrabalho. O
problema era bastante grave, pois quando a Toyota atinge um número máximo de carros com
defeitos, pouco mais que 55, para-se a planta até que o problema seja resolvido e parar a
planta, é prejuízo na certa.

Yuri, um engenheiro da Toyota, começou a investigar o problema e descobriu que os defeitos

eram resultantes de um torque inconsistente aplicado aos parafusos numa determinada linha,
em particular em algumas estações de trabalho. Esta investigação inicial ajudou Yuri a focar o
seu objetivo: construir um processo no qual todos os parafusos são apertados da maneira
correta e no tempo correto.

Quando começou a pesquisar, Yuri percebeu que os membros da equipe estavam utilizando
uma ferramenta primitiva para apertar os parafusos. A ferramenta necessitava do julgamento
do operador sobre quando este deveria parar de apertar. Yuri nunca tinha visto problema
semelhante, já que em seu antigo emprego, os operadores utilizavam ferramentas sofisticadas
que regulavam o torque necessário de maneira automática, parando de apertar quando o
torque correto era alcançado. A ideia “ver e agir” foi realizar a compra de uma sofisticada
parafusadeira automática para que todos pudessem apertar os parafusos sem problemas.

Plano de ação embaixo do braço, Yuri foi apresenta-lo aos seus gerentes superiores. Em sua
visão, todos iriam adorar e seu diretor iria ficar orgulhoso de tê-lo no time. Porém, seu diretor
interrompeu sua apresentação e disse: “Tudo bem, eu vejo que você tem uma saída para o
problema. Porém, você quer que eu compre novas parafusadeiras de $400 dólares para todos
os funcionários da planta. Pois se você está dizendo que esta é a proposta de solução para este
problema, é isto que teremos de fazer”.

Pego no contrapé, Yuri começou a gaguejar e disse: “Não estou dizendo isto”. Seu diretor disse
calmamente: “Então volte e pense mais no assunto. Isto não está bom”.

Uma semana depois, Yuri voltou ao seu diretor e propôs uma nova solução. Ele havia
descoberto que algumas parafusadeiras estavam muito velhas e por isto, muito fracas para
alcançar o nível de torque desejado. Então, Yuri queria comprar mais parafusadeiras iguais a
que a fábrica já tinha para utilizá-las como backup e para aposentar algumas das velhas. Então,
ele apresentou sua solução e recebeu uma resposta abrupta de que não estava bom e que ele
deveria continuar pensando no assunto.

Depois da resposta negativa, Yuri se tocou que se a solução fosse comprar novas
parafusadeiras, ele deveria continuar comprando-as sempre, sem que a causa do problema
fosse eliminada. Ao final, demorou mais ou menos um mês, mas ele percebeu que estava indo
na direção errada para resolver o problema, e seu diretor nunca tivera de dizer isto a ele. O
diretor apenas dizia que não estava bom.

Quando o Yuri estava tentando adivinhar o quando ele seria demitido, lembrou-se que havia
aprendido no treinamento do Sistema Toyota de Produção os 5 porquês. Esta ferramenta deve
ser utilizada toda vez que um líder Toyota precisa chegar à causa raiz. Quando se lembrou da
ferramenta, Yuri percebeu que não tinha perguntando o porquê o número de vezes necessário.

Depois desta reflexão, Yuri começou a perguntar porquê mais vezes e acabou por descobrir três
importantes causas fundamentais para os problemas na linha de produção. Primeiro deles era
o baixo nível de treinamento que a equipe possuía. Quando os operadores apertavam os
parafusos com suas parafusadeiras primitivas, eles deveriam estar aptos a ouvir um barulho
diferente e sentir quando o torque correto tivesse sido alcançado. Mas a equipe não sabia
disto. Yuri fez uma enquete com os operadores e descobriu que 40% deles não sabiam desta
informação.

A segunda causa estava no sistema de manutenção da parafusadeira. Os encaixes iam ficando

fracos, mas ninguém os trocava antes que quebrassem de vez, mostrando que a manutenção
preventiva era muito ruim. Depois de levantar esta causa, Yuri aproveitou e verificou a
manutenção preventiva de outras ferramentas, descobrindo que também eram ruins.

Já a terceira causa relacionava-se a um problema de projeto do produto, que ele descobriu ser
bem complexo de resolver, já que teria de alinhar o assunto com o setor de engenharia e
encaixá-lo numa agenda muito disputada. Diante disto, Yuri focou nas duas outras causas, pois
ele poderia controla-las. O projeto tinha como objetivo resolver o conhecimento da equipe e
manutenção das ferramentas.

Depois de dois meses de investigação e aprendizado, Yuri conseguiu entender as causas

fundamentais do problema. Todos os planos de ação elaborados antes eram ataques aos
efeitos e não as causas. Agora, ele poderia elaborar um plano de ação assertivo que iria
resolver o problema da maneira mais efetiva e barata possível.

Para isto, Yuri começou por resolver o problema da falta de conhecimento dos operadores e
treinou pessoalmente todos que utilizavam a parafusadeira. Yuri foi além do treinamento
tradicional em sala de aula. Para garantir que cada membro da equipe tivesse as habilidades
que precisavam, ele ensinou técnicas “on the job”, deixando os operadores praticarem e
verificando se eles estavam confiantes e se tinham aprendido realmente a utilizar a ferramenta
do modo correto. Yuri estava interessado em modificar os padrões de comportamento, o que
era muito mais difícil do que incutir na cabeça do time o método de parafusar correto.

Para o problema da manutenção, ele desenvolveu um sistema de gestão a vista chamado de

quadro Kamishibai. Kamishibai significa storyboard. No Japão, os pais costumam pegar os livros
infantis e reescrevê-los na forma de cartões. Utilizando estes cartões, os pais podem ler as
histórias aos filhos à noite de maneira mais organizada, pois permite aos pais não repetirem
histórias e retomarem as histórias no ponto em que pararam na noite anterior.

O Kamishibai para manutenção preventiva segue o mesmo método: há um cartão para cada
item que precisa ser verificado a cada hora e dia. Nem tudo precisa ser verificado todo dia, e
ferramentas novas não precisam de tanta manutenção como as ferramentas mais velhas. No
quadro Kamishibai, as cartas são arranjadas de hora em hora. Deste modo, o operador de
manutenção puxa o primeiro cartão, que possui as instruções para uma hora de trabalho, lista
no cartão o que ele fez e parte para o próximo. Esta atenção focada no que precisa ser feito a
cada hora de determinado dia, fornece um feedback direto e imediato se a manutenção
começou a ser deixada para trás.

Assim, depois de implantar o conceito de treinamento que utilizamos em nosso treinando

treinadores e o quadro Kamishibai para a manutenção, Yuri finalmente resolveu o problema da
melhor maneira possível.