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ANAMNESIS
Fecha: ……......./ ……/ ………Hora: ………………HC: ….……………………..Seguro de salud:……………………….
Apellidos: ………………………………………………………....Nombres:……………………………..………………..
Edad: ………….DNI: ………………………Procedencia:.………………………………………..………………………
Grado de Instrucción:…………………………..…Ocupación:……….………………..……Religión:…………….……….…
Dirección:………………………………………………….…Teléfono a comunicar en caso de urgencia:…………………….
Apellidos y nombres de acompañante: ……………………………………………………………………………………………
ENFERMEDAD ACTUAL :
HORAS O
SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES DÍAS DE RELATO O EVOLUCIÓN DEL SIGNO O SÍNTOMA
EVOLUCIÓN
PA: ………… mm Hg Pulso: ……………..… T: ………. ° C FC: ………latidos/min FR: ……… ciclos/min
EXAMEN REGIONAL:
Mamas: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Corazón: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Neurológico: ………………………………………………………………………………………………………………………
Otro: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
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DIAGNÓSTICOS:
1) ……………………………………………………………….. 2) ………………………………………………………
3) ……………………………………………………………….. 4) ………………………………………………………
PLAN: …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………. …………………………………………………
TRATAMIENTO INICIAL:
……………………………………………………………… …………………………………………………………………
…………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………………
EVOLUCIÓN (a partir de este punto se puede continuar con escritura a máquina):
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Firma
HISTORIA DE HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA
ANAMNESIS
Fecha: ……….…...... / ……/ …… Hora: ………… HC: ….…………………… Seguro de salud: ………………….
ESTADO ACTUAL DEL EMBARAZO: EG por FUM: …………………. EG por Eco más antigua: ………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: FUM: ......... /......... /........... RC: ...../............ Gestas: …. Abortos: ……....
operaciones: ………………………………………………………………………………………………………………….
Necesidad actual de ayuda social: ………………………… Firma y sello: ………….. ….. .……. ……..........
EXAMEN CLÍNICO
Fecha: ……..……..../…..…… / ..……….. Hora: ……………………….
Sensorio: ………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN REGIONAL:
Tórax y pulmones: ……………………………………………………………………………………………………………….
Mamas: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Corazón: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Neurológico: …………………………………………………………………………………………………………………………
Otro: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
EXAMEN OBSTÉTRICO:Altura Uterina: ………… cms Presentación fetal: ………………. FCF: …………… lat/min
Mov. Fetales: …………….Peso fetal ponderado: ……………………g Dinámica uterina: ……………. /10 min
DIAGNÓSTICOS:
1) ……………………………………………………………….. 3) ………………………………………………………
2) ……………………………………………………………….. 4) ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………. …………………………………………………
… ………………………………………………………… …………………………………………………………………
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Al final :
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Rúbrica