UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

CURSO : MEDICINA I

DOCENTE : DRA. KARINA LAMADRID BARRETO

ALUMNO : TINEO HUAMÁN WILLIAN WILFREDO

 HISTORIA CLÍNICA

 Hospital : Hospital III “José Cayetano Heredia”

 Servicio : Medicina Interna
 Cama : 15
 Condición : Asegurada

1. ANAMNESIS
 Tipo de interrogatorio : Mixto
 Fecha de anamnesis : 27/11/ 2017
 Hora : 12:00 p.m.
 Fuentes : Confiable.

2. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos : zeta de Ruesta Isabel
 Edad : 88 años
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestiza
 Ocupación : Ama de casa
 Estado civil : Casada
 Lugar de nacimiento : Chulucanas
 Fecha de Nacimiento : 02/07/29
 Lugar de procedencia : Piura ( hace 18 años vive en Piura)
 Domicilio : Piura
 Religión : Católica
 Grado de instrucción : Primaria completa
 Fecha de ingreso : 23/11/2017
 Modo de ingreso : consultorio externo
 Hora de ingreso : Mañana ( no refiere hora)
 Personas responsables : Hija

3. ENFERMEDAD ACTUAL

3.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES : dolor de la articulación de la rodilla derecha

e izquierda.
3.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS SECUNDARIOS : alucinaciones visuales
3.3. TIEMPO DE ENFERMEDAD : 02 días
3.4. TIPO DE ENFERMEDAD : Aguda
3.5. FORMA DE INICIO : Brusco
3.6. CURSO : Progresivo
 3.7. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente con antecedentes de artrosis (no refiere tiempo de enfermedad), refiere sufrir
de un dolor crónico de las articulaciones de la rodilla derecha e izquierda, 02 días antes
del ingreso dolor aumenta de intensidad a 10/10 (EVA), dolor de tipo quemante e
incante, sin irradiación.
01 día antes del ingreso el dolor continua, agregándose alucinaciones de tipo visuales,
familiar refiere que paciente decía ver niños caminando por la sala. Por lo que es llevada
por consultorio externo al hospital III José Cayetano Heredia. Donde deciden internarla
para ampliar estudios

3.8. FUNCIONES BIOLÓG ICAS

 Apetito: disminuido, paciente refiere que no le da ganas de comer.

 Sed : Conservada, refiere consumir poca agua, aproximadamente 1/2 litro de
agua diariamente.
 Orina: Frecuencia: 05 veces por día, no refiere cantidad. De color amarillo oscuro,
sin olor desagradable, sin proteinuria, sin hematuria.
 Deposiciones: Heces pardas, blandas, sin rasgos moco, no sanguinolentas y
cantidad regular.
 Variaciones del peso: No.
4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. NIVEL SOCIOECONÓMICO

 Condición económica: Bajo

 Ingreso mensual familiar aproximado: s/ 900

4.2. DE LA VIVIENDA

 Tiempo de permanencia en la residencia actual : 18 años

 Material: Noble.
 Servicios: Agua y luz, desagüe.
 Número de habitaciones: 06 en total: 3 dormitorios, 01 cocina, 01 sala y 01 baño.
 Número de habitantes : 04 (paciente, hija, hijo, nieto).
 Contacto con animales : No
 Exposición a tóxicos: No.
 Residencias anteriores: Si. Chulucanas hace 18 años.
4.3. ALIMENTACIÓN

 Lugar de alimentación: Casa

 Calidad : predominio de carbohidratos.
 Horario y descripción de comidas:
o Desayuno: 08:00 a.m. refiere consumir comúnmente café con leche, pan
con queso o mantequilla.
o Almuerzo: 1:00 p.m. refiere consumir comúnmente arroz, pollo, menestras.
o Cena: Paciente refiere consumir comúnmente café, pan.
 Intolerancias alimentarias: Niega
 Apetito habitual: Disminuido.

4.4. HÁBITOS

 Hábitos de sueño: Paciente refiere dormir de 11-12 pm. Hasta las 8 am.
 Distribución del tiempo: Paciente refiere le gusta leer la biblia, y ver TV( telenovelas
y noticias )
 Deportes: NO
 Pasatiempos: leer la biblia, ver noticias.
 Consumo de alcohol: NO
 Consumo de tabaco: NO
 Drogas: NO
 Automedicación: NO

4.5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

4.5.1.ANTECEDENTES PRENATALES

 Patología en la gestación: Niega.

4.5.2.ANTECEDENTES POSTNATALES

 Tipo de parto : No recuerda

 Edad gestacional : No recuerda
 Lactancia : No recuerda
 Lenguaje : No recuerda
 Marcha : No recuerda.
 Grupo sanguíneo : Desconoce
 Factor Rh : Desconoce
 Inmunizaciones : No recuerda.

4.6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

4.6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Niega

 4.6.2.ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

 Difteria : No refiere
 Escarlatina : No refiere
 Parotiditis : No refiere
 Roséala : No refiere
 Rubéola : No refiere
 Sarampión : No refiere
 Tos ferina : No refiere
 Varicela : No refiere
 Hepatitis : No refiere
 Tifoidea : No refiere
 Brucelosis : No refiere

4.6.3.ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:

 Genitourinario: Si. ITU no recuerda fecha.
 Osteoarticulares: Si. Artrosis no refiere fecha. Tratamiento: calcio y tramal para el
dolor.
 Diabetes: Niega
 Hipertensión arterial: Si. no recuerda fecha, su hija refiere que la paciente decía
que sufre de HTA desde los 25 años. Tratamiento: losartan de 50mgr. En la
mañana. Paciente refiere cumplir con tratamiento.
 Tifoidea: Niega
 TBC: Niega
 Dengue: Niega
 Paludismo: Niega
 Asma: Niega
 Hepatitis: Niega
 Parasitosis: Niega

 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: No refiere

 TRAUMATISMOS: No refiere
 ALERGIAS: Niega
 TRANSFUSIONES: No refiere
 INTOXICACIONES: Niega

7.7. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

 Padre: falleció. Desconoce patologías.

 Madre: falleció. Desconoce patologías.
8. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

8.1. SÍNTOMAS GENERALES

 Apetito : Disminuido. Refiere no tener ganas de comer.

 Sed : Conservada, refiere consumir poca agua, aproximadamente
1/2 litro de agua diariamente
 Fiebre : No.
 Escalofríos : No.
 Astenia : No
 Malestar General : No.
 Diaforesis : No
 Prurito : No

8.2. PIEL Y ANEXOS

 Cambios color : SI. presenta hipopigmentación de la piel facial.

 Cambios de textura : No
 Cambios de humedad : No
 Prurito : No
 Petequias : No.
 Púrpura : No
 Equimosis : No
 Lesiones primarias o lesiones secundarias: NO
 Cambios en piel y uñas : Niega.

8.3. LINFÁTICOS:
 Linfadenomegalias: No

8.4. CABEZA:
 Cefalea : No
 Mareos : No.

8.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS
 Dolor : No
 Visión alterada : No
 Diplopía : No
 Fotofobia : No
 Prurito : No
 Lagrimeo : No
 Exoftalmos : No

OÍDOS
 Dolor : No
 Disminución de capacidad auditiva: Sí.
 Acufenos : No
 Secreciones : No
 NARIZ
 Obstrucción nasal : No
 Secreción : No.
 Epistaxis : No

BOCA
 Ulceraciones : No.
 Gingivorragia : No
 Dolor : No.

8.6. CUELLO:
 Dolor : No.
 Tumoraciones : No
 Bocio : No

8.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

 Dolor torácico : No
 Tos : No
 Esputo : No
 Hemoptisis : No
 Expectoración : No
 Disnea : No
 Ortopnea : No
 Cianosis : No
 Palpitaciones : No
 Soplos cardíacos : No
 Edemas : No
 Cambios en la presión arterial: No
 Cambios de color y temperatura en las extremidades: si articulación de rodillas
derecha e izquierda están calientes.
 Calambres : No.
 Claudicación intermitente: No
 Varices : Si.

8.8. APARATO DIGESTIVO:

 Dolor abdominal : No.

 Disfagia : No.
 Regurgitación : No.
 Pirosis : No.
 Náuseas : No.
 Vómitos : No.
 Flatulencias : No.
 Estreñimiento : No.
 Diarrea : No.
 Hematemesis : No.
 Melena : No.
 Sangrado rectal : No
 Prurito anal : No
  Emisión de parásitos: No
 Ictericia : No.
 Ascitis : No.

8.9. APARATO URINARIO

 Dolor lumbar : No
 Oliguria : No.
 Poliuria : No
 Nicturia : No
 Disuria : No
 Polaquiuria : No
 Micción imperiosa : No
 Cambios de color de la orina:No
 Retardo en la micción: No
 Retención urinaria : No
 Incontinencia : No.

8.10. APARATO MUSCULO ESQUELÉTICO

 Dolor óseo : No
 Dolor muscular : No
 Dolor articular : SI.
 Debilidad muscular : No
 Deformidad articular : No

8.11. SISTEMA NERVIOSO:

 Cambios de conducta : No
 Alteraciones de la memoria : Si.
 Alteraciones del juicio : No
 Alteraciones del sueño : No
 Alteraciones del carácter : No.
 Sincope : No
 Perdida de la conciencia : No.
 Coma : No
 Convulsiones : No
9. EXAMEN FÍSICO

9.1. SIGNOS VITALES:

 Temperatura : 37° C
 Presión arterial : 140/80mmHg
 FR : 20 resp./ minuto
 FC : 80 LAT./minuto
 Pulso : 80 puls./ minuto
 Talla : 160cm. Aproximadamente
 Peso : 50 Kg. Aproximadamente
 IMC : 19.53 kg/m2 corresponde a una leve disminución de la masa
muscular.

9.2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

9.2.1.Apariencia General
Paciente de sexo femenino, con edad aparentemente acorde a su edad cronológica
(88 años), en posición sentada, respirando espontáneamente, presenta catéter en
antebrazo derecho, despierta, correctamente vestida y en buen estado de higiene.
9.2.2.Estado Mental
Paciente desorientada en espacio y tiempo, pero orientada en persona, se muestra
intranquila, llora por dolor en articulaciones, se muestra poco colaboradora con la
anamnesis y exploración física.
9.3. PIEL Y ANEXOS

 Piel y mucosas: piel de frente y cara presenta hipopigmentación a predominio de

la frente.
 Pelos y vello: Consistencia y coloración de acuerdo a su edad, sexo y raza. De
buena implantación.
 Tejido celular subcutáneo: No infiltrado y panículo adiposo conservado.
 Uñas: Cortas, forma convexa, en regular estado de higiene, lechos unguales
conservados y tiempo de llenado capilar menor de 1 seg.

9.4. GANGLIOS LINFÁTICOS: No se aprecian ni palpan adenopatías.

 EXAMEN FÍSICO REGIONAL

9.5. CABEZA

 CABEZA Y CRÁNEO: Normocéfalo sin dolor a la palpación, sin tumoraciones ni

cicatrices.
 CARA: presenta zonas hipo pigmentadas de color blanquecino
9.6. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
OJOS

 Cejas, pestañas y párpados: Pestañas con implantación adecuada en los bordes

de los párpados y cejas completas y con buena implantación.
 Globos Oculares: Posición y tamaño normales.
 Escleróticas: de coloración normal.
 Iris: Color marrón.
 Pupila: no evaluada.
 Fondo de Ojo: No se realizó.

NARIZ: Simétrica, tabique en posición central, fosas nasales permeables, no se observa

secreciones ni aleteo nasal.

OREJAS: Simétricas, pabellones auriculares sin deformidad.

BOCA
* Labios: Labios con coloración rosada pálida. No presenta lesiones.
.
* Lengua: Lengua de forma y tamaño conservados, con movilidad conservada. No
presenta lesiones.

9.7. CUELLO
Simétrico, delgado y corto, flexible.
9.8. TÓRAX

Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni

retracciones. No doloroso a la palpación.

9.9. PULMONES

6.9.1. Inspección: Paciente con tipo de tórax dinámico y respiración toracoabdominal

respiración rítmica, no tiraje, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto.

6.9.2. Palpación: expansibilidad torácica conservada, elasticidad torácica conservada.

Vibraciones vocales conservadas. Sin presencia de roce o frémito pleural.
6.9.3. Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.

6.9.4. Auscultación: Murmullo vesicular conservado.

6.10. CARDIOVASCULAR

6.10.1 Inspección: Latido de punta no visible en el 5to espacio intercostal, línea

media clavicular, mamas pequeñas.

6.10.2 Palpación: Latido de la punta no palpable en 5to espacio intercostal izquierdo,

línea mediaclavicular. Pulso radial de frecuencia 80 puls. /min. Latidos
regulares, de una intensidad variable.
6.10.3 Percusión: No evaluada.
6.10.4 Auscultación: Ruidos cardíacos conservados, se logra auscultar un chasquido
cardiaco.

6.11. ABDOMEN
6.11.1 Inspección: No evaluado.
6.11.2 Auscultación: No evaluado
6.11.3 Palpación: No evaluado
6.11.4 Percusión: No evaluado

6.12. GENITO URINARIO

6.12.1. Puño percusión lumbar: No realizado.
6.12.2 Exploración de puntos renoureterales: No evaluado.
6.12.3. Palpación renal: Riñones no palpable. No evaluado.

6.13. OSTEOMIOARTICULAR
6.13.1 Columna vertebral:
 Exploración general: Curvaturas de la columna vertebral levemente
aumentadas.
 Columna cervical: Apófisis espinosas no dolorosas a la palpación.
 Columna dorsal: No evaluada.
 Columna lumbosacra: No evaluada.
6.13.2 Huesos: se observa deformación de rodilla, además de edemas en rodilla
derecha e izquierda, localizado en la parte inferir interna. Muy doloroso a la
palpación superficial.
6.13.3 Músculos: fuerza muscular conservada, masa muscular levemente
disminuida.
6.14.4 Articulaciones: movilidad disminuida en la articulación de la rodilla, dolorosa
a los movimientos de flexión, rotación, extensión.
Codo: movilidad conservada. No doloroso.
Mano: movilidad conservada. No doloroso. Sin deformaciones.
Articulación sacroilíaca: no evaluada.
Cadera: no evaluada.
6.14. SISTEMA NERVIOSO

6.14.1 CONCIENCIA :
 Paciente consiente, desorientado en tiempo, espacio. Orientado en persona.
6.14.2 MEMORIA
 Fijación : Normal
 Memoria inmediata : No se observan alteraciones.
 Memoria anterógrada: Disminuida
 Memoria retrógrada : Disminuida

6.14.3 EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES:

 Lenguaje:
o Compresión del lenguaje : No presenta alteraciones
o Expresión oral : conservada.
o Lenguaje escrito : No evaluado
o Lenguaje extraverbal : conservada.

6.14.4 PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL

 I Par : Sentido del olfato conservado
 II par: Agudeza visual conservada.
 III, IV y VI: Apertura palpebral conservada, movimientos oculares dentro de los
límites normales.
 Par V: sensibilidad facial conservada. Motilidad de músculos masticadores
conservada.
 Par VII: Sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores de la lengua no
explorada.
 Par VIII: Capacidad auditiva disminuida.
 Par IX: No evaluado
 Par X: No evaluado
 Par XI: Tono y fuerza muscular de los esternocleidomastoideos y de los
trapecios conservados.
 Par XII: A la inspección de la lengua no se observan atrofias. No desviaciones de
la lengua.
6.14.5 FUNCION MOTORA
 Fuerza muscular: fuerza muscular evaluada con un puntaje de cero en
miembros superiores e inferiores.
 Tono muscular: disminuido.
 Movimientos involuntarios:
o Convulsiones : Niega
o Calambres : Niega
o Fasciculaciones: Niega
o Tics : Niega
o Movimientos coreicos: Niega
o Atetosis : Niega
o Temblores : Niega
o Mioclonias : Niega
o Distonias : Niega

6.14.6 FUNCION SENSITIVA: conservada.

6.14.7 COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA

 Coordinación estática : No explorada.
 Coordinación dinámica: No evaluada.
 Marcha: No explorado.

6.14.8 SIGNOS MENINGEOS

 Rigidez de nuca : Ausente
 Signo de Kerning : Ausente
 Signo de Brudzinski: Ausente
 DATOS
SÍNTOMAS SIGNOS SÍNDROMES DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO PLAN DIAGNÓSTICO

 Mujer
 88 años
 Ama de casa
 Con  Radiografía de
antecedentes  Gonartrosis rodilla.
de  Delirium  Examen físico
a. Alucinaciones de rodilla.
hipertensión
visuales.  Electrolitos
arterial,
b. Desorientada  Urocultivo
artrosis.
en tiempo y
1. Dolor bilateral I. Síndrome
espacio.
de la doloroso
c. Disminución
articulación de articular de
de la memoria. DIAGNÓSTICO
la rodilla. rodilla (1,d) PLAN TERAPÉUTICO
d. Dolor a la DIFERENCIAL
2. Disminución del II. Síndrome
palpación de la
apetito. confusional
articulación de  Losartan 50mgr
3. Alucinaciones agudo ( 3,a.b)
la rodilla  AINES ( diclofenaco)
visuales.
derecha e  Analgésico ( tramadol,
izquierda. naproxeno).
 ITU
 Tratar la posible ITU (
 Artritis
amoxicilina )
reumatoide.