TRASPALNTE RENAL

Aspectos para mejorar los resultados del trasplante renal

1. Selección del donante y receptor: Una adecuada evaluación y selección del donante y
receptor puede contribuir a mejorar los resultados del TX en términos de supervivencia.
2. Prevención y tratamiento del rechazo agudo: La terapia de inducción (antagonistas
del receptor de la IL2 o timoglobulina) previene del rechazo agudo y pude ayudar a
mejorar los resultados del injerto renal. Se debe realizar biopsia antes de tratar un rechazo
agudo, si las condiciones clínicas lo permiten. El tratamiento de elección inicial para el
rechazo celular agudo son los corticoides. Si no responden a esteroides se debe
administrar timoglobulina. Para el tratamiento del rechazo agudo mediado por
anticuerpos se debe administrar alguna de las siguientes: inmunoglobulinas intravenosas,
anticurpos anti-CD20 (Rituximab®), recambios plasmáticos o timoglobulina
3. Individualización y/o minimización de la inmunosupresión: Es recomendable la
combinación de inmusopresores acorde a las caracteristicas del paciente para optimizar
la supervivencia del injerto renal. Si no ha habido rechazos previos, reducir la
inmunosupresión puede ayudar a mejorar el perfil individual de riesgo cardiovascular.
La retirada de esteroides mejora las cifras de tensión arterial, la glucemia y los
parámetros lipídicos, con un riesgo bajo de rechazo agudo (10%) si los enfermos reciben
tacrolimus y micofenolato. Esto contribuye a mejorar la supervivencia. La sustitución de
los inhibidores de la calcineurina (ICN) por fármacos anti-mTOR disminuye la tensión
arterial y puede mejorar la función renal a través de frenar la progresión de las lesiones
crónicas de la DCI. Sin embargo, esta estrategia puede favorecer la aparición de
anticuerpos específicos anti-HLA contra el donante. Con todo, no se sabe exactamente
en qué momento de la evolución se debe realizar esta conversión. Los fármacos
antimetabolitos como el ácido micofenólico pueden prevenir la progresión de la DCI.
4. Control estricto de factores de riesgo cardiovascular: HTA e hiperlipidemia: El
control estricto de las cifras tensionales (<130/90 mmHg), especialmente en pacientes
con proteinuria, puede minimizar la comorbilidad cardiovascular post-TX. El bloqueo
farmacológico del eje renina-angiotensina disminuye la proteinuria, la tensión arterial y
la masa ventricular izquierda, al mismo tiempo que puede disminuir la mortalidad [40].
Mantener unas cifras de LDL-colesterol
5. Prevención y manejo adecuado de la diabetes postrasplante: El control de los factores
de riesgo involucrados en el síndrome metabólico puede evitar o minimizar las
consecuencias de esta alteración. El seguimiento de las alteraciones prediabéticas y
 evitar la administración de tacrolimus en pacientes de riesgo (obesos, virus C,
antecedentes de diabetes, etc.) en los tres primeros meses post-Tx puede contribuir a
disminuir el riesgo de aparición de la misma.
6. Monitorización estrecha de la función renal y diagnosticar precozmente la DCI: El
seguimiento estrecho de la función renal y la cuantificación de la proteinuria constituyen
herramientas clínicas muy útiles para predecir la supervivencia del injerto y del paciente.
Ante cualquier disfunción renal mantenida o la aparición de proteinuria leve (< 1g/día)
debe realizarse precozmente una biopsia renal para constatar la causa de dichas
alteraciones. Esto ayudará a establecer las medidas terapéuticas oportunas.
7. Manejo adecuado de la disfunción crónica del injerto renal: Esta alteración es una
forma más de insuficiencia renal crónica que pude progresar hasta la entrada en diálisis.
Por ello, debe ser monitorizada y tratada acorde a las guías de práctica clínica para la
misma.
8. Vigilancia de la recurrencia enfermedad renal: Es recomendable monitorizar
estrechamente la posible recurrencia de la enfermedad renal primaria, especialmente en
los casos de glomerulosclerosis focal y segmentaria y de síndrome urémico-hemolítico
atípico.
9. Cribado del cáncer y prevención de la infección: La incidencia de cáncer, incluyendo
las neoplasias cutáneas y los trastornos linfoproliferativos, es más alta que en la
población general (Ver Neoplasias en trasplante renal). La estrecha vigilancia post-TX
de las neoplasias más frecuentes (cáncer de piel, mama, pulmón, próstata y linfomas)
puede prevenir las consecuencias de estos tumores. En ocasiones, la sustitución del ICN
por fármacos anti-mTOR puede contribuir a la regresión de algunas neoplasias,
principalmente las cutáneas como el sarcoma de Kaposi.

La profilaxis universal del pneumocistis carinii con co-trimoxazol y de la infección por

CMV con valganciclovir en pacientes de riesgo ha disminuido considerablemente la
mortalidad infecciosa post-TX. La monitorización del poliomavirus y del virus del
Epstain Barr puede ser útil para evitar la pérdida de injertos, especialmente en aquellos
que han recibido intensa inmunosupresión.

10. Cambios en el estilo de vida: Los pacientes con TX se beneficiarían de abandonar el

hábito de fumar, hacer ejercicio regularmente y llevar una dieta equilibrada, evitando el
sobrepeso.
11. Manejo e individualización de la inmunosupresión en pacientes añosos: Estos
enfermos reciben habitualmente DCE, por lo que parece razonable utilizar regímenes
inmunosupresores de baja toxicidad (dosis bajas de ICN y/o reducción de esteroides) o,
 en su defecto, conversión precoz a fármacos anti-mTOR. Adicionalmente, el control
estricto de otros factores de riesgo vascular pudiera prolongar la supervivencia en estos
enfermos.
12. Prevención de la enfermedad ósea post-trasplante: El tratamiento de la enfermedad
ósea con bifosfonatos, vitamina D o calcio mejora la pérdida de masa ósea post-TX, pero
ninguno de estos tratamientos ha demostrado individualmente una reducción de la tasa
de fracturas. La retirada de esteroides puede frenar la pérdida de masa ósea.
13. Incrementar la realización de trasplantes renales con donante vivo: Este tipo de TX
mejora significativamente las tasas de supervivencia de injerto y paciente con respecto
al TX con donante de cadáver. Esto es más relevante si el TX se realiza en la etapa pre
diálisis.

En resumen, los resultados del TX han mejorado en los últimos 15 años, pero queda por
establecer la estrategia inmunosupresora idónea que prolongue las tasas de supervivencia
del injerto y del paciente a más largo plazo. La individualización de la inmunosupresión,
el manejo de la disfunción crónica del injerto y la proteinuria, la prevención del rechazo
mediado por anticuerpos, el bloqueo del sistema renina-angiotensina, la prevención de
las complicaciones infecciosas y tumorales, así como el adecuado tratamiento de las
complicaciones metabólicas, sin duda contribuirán a este objetivo. Adicionalmente,
alcanzar la tolerancia inmunológica pudiera contribuir a mejorar las tasas de
supervivencia.

CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

Existen contraindicaciones absolutas para el trasplante, que son generalmente aceptadas.

 Neoplasia Activa con corta esperanza de vida.

 Enfermedad Crónica con corta esperanza de vida (< 1 año).
 Consumo activo de drogas o alcohol (>40 g/día en la mujer y >60 g/día en el hombre)
 Insuficiencia orgánica severa sin posibilidades de corrección
 Psicosis no controlada.

Además, existen otras contraindicaciones relativas en las que se requieren medidas

diagnósticas y terapéuticas previas a la inclusión del enfermo en la LE:

 Infección activa
 Enfermedad Coronaria
 Enfermedad Vascular Periférica severa
 Enfermedad Cerebrovascular
 Hepatitis en actividad
 Úlcera Péptica activa
 No adherencia al tratamiento demostrada
 Infección VIH si no cumpliese una serie de requisitos básicos relacionados con la carga
viral e inmunidad.

Pasamos ahora a analizar pormenorizadamente las distintas situaciones.

EDAD DEL RECEPTOR

La edad del receptor no debe considerarse una contraindicación para el trasplante. Sin
embargo, muchas de las contraindicaciones relativas, en especial las cardiovasculares,
son más prevalentes en la población añosa. Por ello, en general se acepta que la mayoría
de los receptores menores de 50 años, sin enfermedad cardiovascular previa, sin diabetes,
sin excesiva fragilidad física, con un tiempo en diálisis menor de 2 años y sin
antecedentes familiares de patología cardiovascular pueden tener acceso libre al
trasplante, mientras que los de edad superior o con comorbilidades adicionales.

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad y morbilidad tras el

trasplante, de ahí que sea muy importante una adecuada evaluación previa.

Enfermedad Arterial Coronaria

El análisis inicial requiere una evaluación clínica cuidadosa y una valoración de los
factores de riesgo y los propios inherentes a la uremia (tiempo en diálisis, catéter central,
etc). Una ecocardiografía convencional (modo M- y 2D) puede ser útil en la valoración
preliminar. Se analizará la presencia o no de las siguientes alteraciones:

 Manifestaciones clínicas actuales o previas de enfermedad arterial coronaria.

 Factores tradicionales de riesgo cardiovascular e inherentes a la uremia:

 Edad > 50 años

 Diabetes
 Dislipidemia (HDL-Colesterol 100 mg/dl)
 Hipertensión Arterial
 Obesidad (IMC>30 kg/m2)
 Tabaco
 Historia familiar de muerte súbita o de enfermedad arterial coronaria.
 Calcificaciones vasculares
 Tiempo en diálisis > 24 meses
 Alteraciones ECG sugestivas de isquemia o necrosis antigua miocárdica.
 Alteraciones ecocardiográficas. Son signos indirectos de enfermedad isquémica
subyacente:
 Fracción de Eyección (FE) < 45%
 Defectos segmentarios de contractilidad de la pared miocárdica
 Signos de disfunción diastólica (onda E/A <1).

Los enfermos no diabéticos menores de 50 años sin alteraciones en estos dos niveles, y
que no tengan fragilidad física manifiesta pueden trasplantarse directamente tras la
constatación de una radiografía de tórax normal y de un EKG o una ecocardiografía
transtorácica convencional (modo M y 2-D) también dentro de la normalidad. Los que
no cumplan estos criterios deben ser sometidos a una ecocardiografía convencional más
una prueba de tolerancia máxima al ejercicio. Las alteraciones ecocardiográficas
sugerentes de cardiopatía isquémica incluyen: fracción de eyección <45% y defectos
segmentarios de contractilidad de la pared miocárdica. En aquellos pacientes que por sus
condiciones físicas no pudieran realizar un test de tolerancia al ejercicio o su resultado
no sea concluyente, serán sometidos a una prueba de stress más específica como un talio
de esfuerzo o un ecocardiograma de stress con dobutamina. Los que muestren un test
positivo deberán ser sometidos a una coronariografía, así como quienes tengan clínica
actual o previa de enfermedad arterial coronaria. Si se demuestra aterosclerosis coronaria
significativa, se llevará a cabo una revascularización miocárdica (Angioplastia
Transluminal Percutánea (ATP) o by-pass coronario), antes de su inclusión en lista de
espera.

En el caso de realizarse revascularización coronaria con colocación de stent recubierto

en arterias coronarias, dado que es necesaria la doble antiagregación durante al menos 6
meses, su inclusión en lista de espera debe retrasarse durante este periodo de tiempo por
el alto riesgo de sangrado.

En general, debería evaluarse sistemáticamente el riesgo cardiaco y de morbi-mortalidad

perioperatoria en pacientes en LE. Inicialmente es recomendable evaluar el riesgo
perioperatorio a partir de la clasificación del Colegio Americano de Anestesiología
(ASA) más la aplicación de algún índice de riesgo cardiaco que incluyen comorbilidades
y la historia previa de enfermedad cardiaca. Estas herramientas clínicas nos permitirán
clasificar a los pacientes según el nivel de riesgo de muerte (bajo, intermedio y alto) a
corto y más largo plazo. Obviamente, en los pacientes de riesgo intermedio y alto debería
realizarse una cuidadosa evaluación de la enfermedad arterial coronaria. Asimismo, la
monitorización estrecha perioperatoria, el uso de betabloqueantes, nitritos,
antiagregantes plaquetarios y estatinas, junto con el mantenimiento de un buen
hematocrito y la realización de electrocardiogramas y enzimas cardiacos seriados
(cuando indicado), pueden influir favorablemente en la evolución de estos pacientes en
el postrasplante inmediato.

Enfermedad Vascular Periférica

La EVP es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes en LE y tras el

trasplante renal. Asimismo, la ateromatosis aortoilíaca severa puede suponer un
problema técnico importante a la hora del implante, principalmente en diabéticos
y, a más largo plazo, puede ser causa de amputación distal. Por ello, en general,
se acepta que los enfermos sintomáticos o con signos claros de isquemia
periférica o calcificaciones vasculares severas deben evaluarse con pruebas de
imagen, como AngioTAC o angiografía completa, que incluyan exploración de
la circulación más distal, realizando una corrección quirúrgica o angioplastia
electiva de las lesiones significativas antes de incluir al paciente en lista de espera.

Accidentes Vasculares Cerebrales (ACV)

En los enfermos añosos (>60 años) con factores de riesgo vascular (hipertensión
arterial, tabaco y Dislipidemia) debe de investigarse la presencia de estenosis
carotidea. Los pacientes en diálisis con antecedentes de ACV isquémico deben
esperar al menos 6 meses antes de incluirlos en lista de espera. Durante ese
tiempo debemos prescribir tratamiento antiagregante y corregir los factores de
riesgo. Los pacientes con historia de isquemia cerebral transitoria deben ser
evaluados con ecografía doppler carotidea con el fin de descartar la presencia de
estenosis significativa. Si la cirugía o angioplastia están indicadas deben
realizarse electivamente antes del trasplante. Los enfermos con poliquistosis
renal, con antecedentes familiares de aneurismas intracraneales o personales de
hemorragia subaracnoidea, deben investigarse antes del trasplante mediante TAC
de alta resolución.
INFECCIONES

La presencia de una infección activa es una contraindicación para el trasplante,

sobre todo aquellas que amenazan la vida del enfermo. En este apartado hay que
tener presente que existen infecciones que se mantienen relativamente
asintomáticas hasta que se inicia el tratamiento inmunosupresor, por ejemplo la
tuberculosis; por ello es recomendable su investigación protocolizada. La y
la muestran las infecciones y situaciones más frecuentes a descartar antes del
trasplante.

Inmunización

Se recomienda la vacunación contra la hepatitis B, neumococo, haemophilus,

meningococo, tétanos-difteria. En los niños es mandatorio continuar con el
calendario vacuna establecido. Es aconsejable que el paciente tenga el calendario
de vacunación al día y lo lleve consigo.

Otras vacunas:
- Vacunación anual de la gripe estacionaria
- Revacunación frente al Neumococo cada 5 años
- Revacunación cada 10 años del Tétanos-Difteria
- Hepatitis A: 1 dosis basal y 6º mes si no está inmunizado.
- Revacunación hepatitis B (igual que pauta previa) si no respondedor.
- Vacunación antivaricela: 1 dosis basal y a los 2 meses en pacientes IgG
negativo, especialmente en población pediátrica.
- Triple vírica: 1 dosis en pacientes con Rubéola IgG negativo.
- Fiebre amarilla: en los procedentes de área endémica que puedan volver. Una
dosis cada 10 años. Enviar a Sanidad Exterior.

Esperar un mes tras la vacunación para el trasplante.

En los pacientes esplenectomizados se recomienda la vacunación

antimeningocócica Mercevax A+C: 1 dosis. También se sugiere, en virtud de la
exposición directa o del área endémica de donde se proceda, la vacunación contra
rabia, encefalitis japonesa B inactivada, salmonella typhi inactivada, vacunación
contra el virus del papiloma en las mujeres jóvenes previamente a su exposición
al virus (para las cepas oncogénicas 16 y 18, que son las que se identifican en el
70% aproximadamente de los cánceres de cervix).

VIH

La infección por VIH tratada con los nuevos antiretrovirales no se considera una
contraindicación absoluta para el trasplante renal siempre que los pacientes
reúnan los siguientes requisitos: correcto seguimiento del tratamiento retroviral
(terapia HAART); RNA del virus indetectable durante al menos 3 meses; un
recuento de CD4 mayor de 200/uL; ausencia de infecciones oportunistas en los 6
meses previos; y ausencia de leucoencefalopatía multifica, linfoma o
criptospordiosis crónica intestinal. En estos casos, se podrían incluir, si no hay
otra contraindicación, en lista de espera para trasplante renal ya que los resultados
obtenidos son favorables .

Tuberculosis

Los pacientes con infección activa deben recibir tratamiento completo antes de
incluirlos en lista de espera. A todos los candidatos a trasplante se les debe
realizar una radiografía de tórax y eventualmente un PPD (Mantoux) en caso de
sospecha de la enfermedad. La quimioprofilaxis con isoniacida durante 6-9 meses
(5 mg/Kg/día sin sobrepasar los 300 mg/día) debe realizarse en pacientes con: a)
historia previa de infección activa no tratada, b) anomalías radiológicas
sugerentes, c) PPD (+) ó d) procedencia de áreas de alto riesgo. La profilaxis se
puede hacer pre o postrasplante, aunque es más frecuente que se lleve a cabo en
el postrasplante. En cualquier caso, sólo se realiza una vez. En general, antes de
iniciar el tratamiento profiláctico se debe descartar infección activa mediante
cultivo y PCR para micobacterias en sangre, esputo y orina

Infección del acceso de diálisis

El riesgo de sepsis y endocarditis es alto en el caso de que el trasplante se realice

en un enfermo con infección del acceso vascular, por lo que es importante
descartar su presencia. En los pacientes en diálisis peritoneal con peritonitis, debe
evitarse el trasplante hasta que no pasen 3-4 semanas de su tratamiento.

El concepto del receptor de trasplante como un potencial generador de bacterias

multirresistentes debe ser reconocido y evitado. En los candidatos a trasplante se
recomienda la detección de portadores nasales de MRSA y su tratamiento con
mupirocina nasal (una aplicación cada 8-12 h durante 5-7 días).

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE EXTRACCIÓN Y TRASPLANTE

RENAL

Extracción en donante vivo

La nefrectomía laparoscópica, pura o mano-asistida es la técnica de elección para

la extracción renal en donante vivo, superando la clásica nefrectomía abierta por
lumbotomía. Conlleva menor demanda analgésica, un alta más precoz, una
incorporación laboral más temprana y menor alteración de la imagen corporal.
Por el contrario, conlleva tiempos quirúrgicos y de primera isquemia caliente más
prolongados, así como una curva de aprendizaje más larga. Los resultados
funcionales a largo plazo son semejantes para las nefrectomías abierta y
laparoscópica, aunque esta última en series iniciales se asoció a una mayor
incidencia de función retardada del injerto y a un descenso más lento de la
creatinina, en probable relación con el aumento de presión intraabdominal
durante la laparoscopia y la reducción del flujo sanguíneo renal, especialmente
en donantes con la volemia poco expandida.
La incidencia global de complicaciones es semejante, aunque con perfiles
diferentes. En la técnica abierta predominan las complicaciones pulmonares
(atelectasia, neumotórax y neumonía) y las de la herida quirúrgica; en
la laparoscópica predominan las complicaciones vasculares intraoperatorias, que
exigen la reconversión a cirugía abierta. La mortalidad global de la nefrectomía
de donante vivo oscila entre 0,02% y el 0,06% .
- Vía laparoscópica.- El abordaje puede hacerse por vía transperitoneal o
retroperitoneal. El riñón izquierdo es preferido por la mayor longitud del pedículo
vascular; sin embargo en casos de anomalías anatómicas o pedículos vasculares
múltiples (10-30% de los casos), se utiliza el riñón derecho.
Tras el acceso a la cavidad intraperitoneal con 4 puertos laparoscópicos y con
presión intraabdominal de 12-15 mmHg se procede en el lado izquierdo a la
movilización y retracción medial del colon descendente y a la identificación y
disección del uréter izquierdo, preservando su vascularización en la grasa
periureteral. La basculación del polo inferior renal permite tensar el pedículo
vascular y facilitar su disección, extremando la meticulosidad en el sellado de los
linfáticos hiliares mediante LigasureR. Completada la disección vascular en la
máxima extensión posible se procede a la liberación de la cara posterior renal, a
la sección de los ligamentos esplenorenales y del uréter. Se introduce la mano en
la cavidad abdominal a través de miniincisión (6-7 cm) periumbilical o en fosa
iliaca, con ayuda de un dispositivo de cirugía mano-asistida que permite
traccionar suavemente del injerto en el momento del clipaje y sección del
pedículo vascular. Ello minimiza el tiempo de isquemia caliente y permite mayor
control en caso de complicaciones vasculares durante la sección vascular. La
alternativa a la extracción mano-asistida exige el embolsado del injerto, con
aumento del tiempo de isquemia caliente y del traumatismo renal por la
miniincisión practicada. La arteria o arterias renales se controlan con hemoclips,
mientras que para la vena se pueden utilizar hemoclips o EndoGIA en función de
su diámetro.
En el lado derecho se procede de modo semejante tras la movilización del colon
derecho y rechazar el hígado, pudiendo ser necesaria alguna modificación
técnica, que permita obtener una vena renal de la máxima longitud posible
(reconversión final a técnica abierta miniincisional, Satinsky en la vena cava y
sutura laparoscópica de la misma o modificación de la EndoGIA).
- Vía abierta.- Los abordajes posibles son laparotomía media, lumbotomía o
técnica miniincisional subcostal. La disección del pedículo vascular tiene lugar
tras la liberación del riñón, a diferencia de la técnica laparoscópica. La
meticulosidad en la disección vascular y en la preservación de la vascularización
ureteral obviando la disección en el seno renal y manteniendo la grasa priureteral
con su vascularización, junto con el sellado de los linfáticos del hilio son detalles
importantes. La ligadura arterial y venosa se ve seguida de la sección de ambas
estructuras junto de la del uréter. El tiempo de isquemia renal es inferior a 1-2
min.
Tras la extracción del injerto se procede a la perfusión del mismo con Celsior o
Wisconsin para preservarlo en isquemia fría de superficie a 4º C hasta el momento
del implante. Este tiempo ha de ser el mínimo posible, y se hace coincidir la
disección vascular del donante con el inicio de la cirugía del receptor.
Trasplante Renal
El implante renal se lleva a cabo en la fosa iliaca derecha en localización
extraperitoneal mediante incisión ilioinguinal. Esta fosa es la elegida
habitualmente, ya que la disposición más superficial de la vena ilíaca facilita las
anastomosis vasculares, que se realizan término-lateralmente con los vasos
iliacos externos. En caso de segundo trasplante o en situaciones patológicas
arteriales (ateromatosis) o venosas (trombosis venosa previa) se elige la fosa
iliaca izquierda. En terceros o cuartos trasplantes se opta por reutilizar alguna de
las fosas iliacas colocando el injerto más alto conectado a vasos iliacos
primitivos. Excepcionalmente se realiza la implantación ortotópica en fosa
lumbar tras nefrectomía izquierda. En estos casos las anastomosis vasculares se
hacen con la arteria esplénica y la vena renal en término-terminal. Mientras que
la reconstrucción de la vía urinaria se lleva a cabo mediante pilopielostomia entre
las pelvis del injerto y del receptor.
Realizadas las anastomosis vasculares y perfundido el riñón, se lleva a cabo la
ureteroneocistostomia que establece la continuidad del tracto urinario entre
el uréter del injerto y la vejiga del receptor. Existen dos variedades de técnicas de
reimplantación ureteral: las intravesicales (Leadbetter-Plitano, Paquin) y las extra
vesicales (Lich-Gregoir, Barry, Taguchi). En todas se intenta conseguir un túnel
submucoso ureteral (2-3 cm), que actúe como mecanismo antirreflujo. Las extra
vesicales suelen conllevar menos tiempo quirúrgico, apertura vesical menor,
uréteres del injerto más cortos y tasa más baja de complicaciones.
Si el uréter es demasiado corto o la vejiga de baja capacidad sólo es posible
realizar una reimplantación directa en vejiga sin mecanismo antireflujo asociado.
La reconstrucción de la vía urinaria tras implante ortotópico renal se lleva a cabo
mediante pilopielostomia entre las pelvis del injerto y del receptor.
La utilización sistemática de un catéter doble J tutorizando la reimplantación
ureterovesical es controvertida. Metaanálisis recientes han evidenciado que su
uso rutinario disminuye de modo significativo la incidencia de fistula urinaria.
Sin embargo, sería una fuente de infección urinaria potencial en el post-TR y
además exige la realización posterior de una endoscopia para retirar el mismo a
las 2 – 3 semanas de la intervención.

MANEJO POS-OPERATORIO (PRIMER DÍA DEL TRASPLANTE)

La elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular en el enfermo urémico y

tras el trasplante renal obliga a una adecuada monitorización durante la cirugía
del trasplante renal, para asegurar una función cardiovascular óptima, evitar la
isquemia miocárdica, y obtener una adecuada perfusión del injerto.
El primer día del pos-operatorio debe vigilarse: estado hemodinámico y
respiratorio, diuresis (considerando la diuresis residual del receptor),
inmunosupresión (IS) administrada, ya iniciada antes y durante la cirugía, así
como iniciar profilaxis antibiótica de herida quirúrgica, detectar problemas
quirúrgicos y cardio-pulmonares y valorar necesidad de hemodiálisis (HD). Se
han de mantener unas cifras de tensión arterial (TA) y presión venosa central
adecuadas para una buena perfusión del injerto, controlando la saturación de
oxígeno que puede alertarnos sobre trastornos cardio-pulmonares. La
hipertensión arterial (HTA) severa debe ser tratada para evitar sangrados
quirúrgicos, edema de pulmón o catástrofes cerebrales. La hipervolemia excesiva
debe evitarse especialmente en pacientes longevos (>60 años), o con disfunción
diastólica o coronariopatía.
La oligoanuria o anuria, especialmente en pacientes en los que se espera una
diuresis inmediata (donante vivo, receptor y donante joven con isquemia fría
corta, etc.), es una urgencia diagnóstica, requiriendo pruebas de imagen (eco-
doppler o isótopos) para comprobar la vascularización del injerto o la presencia
de colecciones que compriman la vía urinaria. En los días siguientes el paciente
comenzará a sentarse y deambular, iniciando tolerancia oral, siendo importantes,
además de la evaluación diaria de la diuresis y el peso, la situación hemodinámica
y respiratoria, la detección de infecciones precoces (fiebre) y la dosificación de
IS e inicio de profilaxis de infecciones oportunistas. Los estudios a realizar serán:
hemograma y bioquímica c/24 horas, niveles de IS c/48 horas, una radiografía de
tórax y EKG en las primeras 24-48 horas, y cuando haya indicación clínica. Una
eco-doppler de control en los primeros días (si no hay urgencia diagnóstica
 previa) y repetir si hay indicación clínica. En la se muestran las órdenes médicas
y las posibles complicaciones en el pos-trasplante inmediato.
En el paciente con diuresis inmediata y descenso de creatinina plasmática el
seguimiento es sencillo por lo que, salvo complicaciones, puede retirarse la sonda
vesical a los 7 días y ser dado de alta. El paciente con diuresis y descenso lento
de creatinina plasmática o con necesidad de diálisis, requiere estudios más
amplios (ver más adelante) y estancia hospitalaria más prolongada.

DISFUNCIÓN PRECOZ DEL INJERTO

Es la complicación más frecuente tras el trasplante renal y tiene implicaciones pronosticas
sobre la supervivencia del mismo. Su etiología y diagnóstico diferencial varían en función
del momento de presentación.
Pos trasplante inmediato (0-7 días):en este periodo el injerto puede presentar evoluciones
diferentes:
(a) función renal inmediata (FRI), con buena diuresis y descenso rápido de los productos
nitrogenados;
(b) función renal retrasada (FRR), definida como la necesidad de diálisis, oligoanuria o
retraso en el descenso de la creatinina plasmática en la primera semana pos-trasplante, y
(c) raramente (<5%) no función primaria del trasplante que son injertos que nunca llegan
a funcionar.
El término “función renal retrasada” define un tipo de insuficiencia renal aguda
característico del trasplante renal tras la cirugía. Si bien la principal causa es intrínseca,
relacionada con la agresión renal por la isquemia y posterior reperfusión asociada a
factores inmunológicos, en algunos casos puede existir un componente pre-renal o pos-
renal. Aunque la definición más frecuente de FRR es la de necesidad de diálisis en la
primera semana pos-trasplante, se han propuesto otras muchas. Recientemente se ha
considerado el término de FRR de tipo “funcional”, basándose en la tasa de reducción de
la creatinina plasmática pos-trasplante, que presenta una mejor correlación con la
supervivencia a largo plazo del injerto que la necesidad de diálisis. De cualquier forma, a
pesar de la mejoría en el manejo del donante y del receptor, la incidencia de FRR y la
repercusión a largo plazo no se han modificado en los últimos años en parte debido al
aumento del número de donantes con criterios expandidos o en asistolia, en cuyos
receptores el riesgo de FRR es mucho mayor que si el órgano proviene de un donante
estándar (KDPI menor B 85%)
Postrasplante temprano (1- 12 semanas): Son pacientes que tras presentar función
inmediata desarrollan deterioro de la función renal.
Tras el trasplante, entre un 10-50% de los pacientes requieren diálisis o presentan un
descenso lento de la creatinina plasmática (FRR). La FRR implica, de forma global, una
peor supervivencia del injerto debido a una mayor frecuencia de rechazo agudo, peor
función renal a corto y medio plazo y mayor riesgo de disfunción crónica del injerto. En
estos pacientes es obligado comprobar que existe una adecuada perfusión del injerto,
descartar una obstrucción de la vía urinaria y la existencia de rechazo agudo, realizándose
si es necesario biopsia.

ETIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN PRECOZ DEL INJERTO

Necrosis tubular aguda (NTA)
Es la causa más frecuente de FRR (5-50% si donante fallecido, 4-10% con donante vivo).
Su incidencia aumenta en presencia de determinados factores de riesgo relacionados con
características del donante, del receptor, la preservación del injerto y el manejo peri
operatorio. Actualmente para predecir la NTA se estudia la validez de nomogramas o
modelos matemáticos realizados a partir de la combinación de factores demográficos y
clínicos relacionados con el donante y el receptor o estudios analíticos mediante la
determinación en suero y orina de biomarcadores indicativos de daño renal (u-NGAL, Il-
18). Conociendo el riesgo pretrasplante, se pueden adoptar estrategias dirigidas a
favorecer su rápida recuperación como minimizar inicialmente de la dosis de ciclosporina
(CsA) o tacrolimus (Tac), evitar m-tor, acortar los tiempos de isquemia, selección
adecuada del receptor, etc.
Se trata de un daño por isquemia-reperfusión, en el que la restitución de flujo al injerto,
tras horas de isquemia, incrementa el daño celular. En una primera fase de hipoxia, en las
células endoteliales renales del donante se va a producir un aumento del tono
microvascular y expresión de las moléculas de clase I, lesión de la membrana celular y
depósitos de fibrina. En las células epiteliales hay aumento de superóxidos, alteración
metabólica y fallo en la bomba Na/K ATPasa. Tras el desclampaje, la revascularización
va a producir una activación del complemento, atracción de linfocitos, liberación de
interleukinas y moléculas de adhesión, presentación de los antígenos exógenos a los
órganos linfoides del receptor y mayor producción de superóxidos. La consecuencia va a
ser el desarrollo de necrosis y apoptosis, y estimulación de la respuesta inmune, por lo
que estos injertos tienen mayor incidencia de rechazo agudo. Por otro lado, los factores
inmunológicos hacen que el injerto sea más susceptible a la lesión por isquemia-
reperfusión (mayor incidencia de NTA en retrasplantes e hipersensibilizados). Si no se
añaden otros insultos (rechazo, nefrotoxicidad por fármacos, reducción del flujo por bajo
gasto cardiaco o estenosis arterial, etc.) el cuadro suele resolverse en los primeros 7-14
días. La coexistencia con rechazo agudo empeora el pronóstico del injerto, por lo que es
fundamental diagnosticarlo y tratarlo precozmente.
La NTA puede aparecer en los primeros 3 meses en injertos con buena función previa,
siendo la etiopatogenia la misma que la de los riñones nativos agravada por el uso de
anticalcineurínicos.

Rechazo hiperagudo
Es una causa infrecuente de FRR, se debe a la existencia de anticuerpos preformados
donante-específicos o incompatibilidad de grupos sanguíneos ABO, que se evita con la
realización de la prueba cruzada pre-trasplante. Otra causa es la presencia de anticuerpos
antiendotelio monocíticodel receptor frente al donante. Suele diagnosticarse en el
quirófano en el momento del desclampaje al observar un injerto cianótico y blando o a
tensión. A veces se manifiesta más tarde, requiriendo diagnóstico diferencial con otras
causas de FRR.

Rechazo agudo mediado por células T (RAMCT)

Se produce por la agresión del sistema inmunológico del receptor frente a los antígenos
extraños del injerto, influyendo la inmunidad innata y la adquirida. La inmunidad innata
actúa de forma inespecífica ante la lesión de isquemia/reperfusión y favorece el
reconocimiento de alloantígenos por células T del receptor (señal 1) y su activación. Esta
presentación del antígeno puede ser de forma directa (linfocito T reconoce péptidos de
HLA en células presentadoras del antígeno -APC- del donante) o indirecta (linfocito T
reconoce péptidos de HLA del donante procesados por APCs del receptor). La
presentación directa es responsable de los RAMCT tempranos, mientras que
posteriormente al haber en el injerto un número limitado de APCs del donante, la
principal causa de allo-reconocimiento y rechazo agudo es la presentación tardía que se
mantiene a lo largo del tiempo que el injerto esté in situ. El linfocito T requiere otro
estímulo para su activación, la coestimulación (señal 2), tras lo que se producirá la
expansión clonal de linfocitos T (señal 3).
Este rechazo, se caracteriza por una alteración brusca de la función del injerto o la
presencia de FRR, con cambios histopatológicos específicos. Es más frecuente en los
primeros meses aunque puede aparecer en cualquier momento tras reducir o modificar la
IS. En los últimos años, con los nuevos protocolos inmunosupresores, su incidencia ha
disminuido llegando a alcanzar cifras en torno a un 10-15% en el primer año. Es más
común en el trasplante de cadáver que en el de vivo. Son factores de riesgo para su
aparición: niveles bajos de IS, pacientes hiperinmunizados, retrasplantes, receptores
jóvenes y/o de raza negra, e incompatibilidad HLA. También existe mayor incidencia en
presencia de NTA y de infección por CMV (aumento en la inmunogenicidad del injerto
debido a una mayor expresión de los antígenos HLA).
Se manifiesta precozmente en el paciente sensibilizado (3-5 días), y más tardíamente en
el resto (> 7 días), dependiendo de la IS. El rechazo agudo tiene un efecto negativo en la
supervivencia del injerto, especialmente si no se recupera la función inicial tras el
tratamiento o si aparece tardíamente (>6 meses).

Rechazo agudo mediado por anticuerpos (RAMAc)

Conocido también como rechazo agudo humoral, es en la actualidad una de las principales
causas de disfunción aguda y crónica del trasplante renal. Aunque la relación entre
anticuerpos anti-HLA y rechazo hiperagudo es conocida desde los años 60, desde hace
pocos años la mayor posibilidad de detectar dichos anticuerpos mediante técnicas de fase
sólida y el hallazgo en las biopsias de depósitos de C4d (un producto de degradación del
complemento) han permitido un mejor conocimiento de la teoría humoral en el rechazo
agudo y crónico del trasplante. El RAMAc se produce por sensibilización previa a los
antígenos HLA del donante tras transfusiones, embarazos o trasplantes previos, aunque
otros antigenos como MICA, endotelio, receptor de AT2 y antígenos menores pueden
igualmente producirlo. Es más frecuente en pacientes retrasplantes o hipersensibilizados.
En la etiopatogenia juega un papel fundamental, aunque no único, el complemento
mediante la unión antígeno-anticuerpo y la formación del complejo de ataque a la
membrana que produce lesión celular. El rol de las células NK y la lesión endotelial con
formación de micro-trombos son igualmente importantes en su desarrollo. Al expresarse
los antígenos HLA en el endotelio vascular la lesión principal va a ser una capilaritis en
capilares peritubulares o glomérulos (tambien llamada glomerulitis), aunque esta puede
estar ausente. Se manifiesta a los pocos días o semanas dependiendo de la IS utilizada o
si ha habido desensibilización previa. Para su diagnóstico se requiere evidencia de
morfológica de daño tisular, evidencia de interacción anticuerpo-endotelio vascular
(como depósito de c4d) y presencia de anticuerpos circulantes donante-específicos (HLA
u otros). La revisión de la clasificación de Banff 2013 establece también que el RAMAc
puede ser diagnosticado en ausencia de c4d y define los criterios para su diagnóstico.

OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO Y FUGA URINARIA

Oclusiones vasculares
Diversas entidades pueden comprometer la perfusión del injerto renal, destacando:
trombosis arterial y venosa, estenosis de la arteria del injerto y fístula arteriovenosa
intrainjerto (capítulo de complicaciones quirúrgicas) y el ateroembolismo. En éste último,
la fuente de émbolos puede ser el árbol vascular del receptor o del donante. Este último
caso se asocia a mayor carga de émbolos y peor pronóstico.

Hipovolemia
Puede ser de cualquier etiología, habiéndose relacionado con la diálisis pretrasplante y
una reposición inadecuada de volumen en la cirugía y el posoperatorio inmediato. Otras
causas son hemorragias y vasoconstricción de origen farmacológico. La vasodilatación,
inducida por anestésicos o por la liberación de citoquinas cuando se usan anticuerpos del
tipo OKT3, ATG y alemtuzumab, es frecuente. Pasado este periodo, se debe considerar
la hipovolemia (real o efectiva) como posible causa de disfunción aguda del injerto, que
se presenta como una insuficiencia renal aguda pre-renal.
Toxicidad por anticalcineurínicos

La nefrotoxicidad por CsA o Tac es un efecto adverso claramente establecido en el

trasplante renal, pudiendo presentarse de forma aguda o crónica. La nefrotoxicidad aguda
aparece en el postrasplante precoz siendo de carácter hemodinámico-funcional, dosis-
dependiente y reversible. Afecta fundamentalmente a los vasos y los túbulos ocasionando
disfunción endotelial, disminución en la producción de sustancias vasodilatadoras
(prostaglandinas, óxido nítrico) y aumento de vasoconstrictoras (endotelina,
tromboxanos, hiperactividad simpática), con vasoconstricción arteriolar, disminución del
flujo y del filtrado glomerular. Las lesiones crónicas son debidas al mantenimiento de la
vasoconstricción, isquemia, sobre-expresión de TGF-β, apoptosis y mecanismos
reparativos que ocasionan lesiones estructurales. La CsA tiene mayor efecto nefrotóxico
que el Tac y un perfil tóxico extra-renal diferente. La asociación entre polimorfismos
genéticos asociados a nefrotoxicidad aguda con CsA y no con Tac puede ser una de las
causas de estas diferencias. Otros factores que influyen en su desarrollo son: edad del
donante, uso de AINEs, depleción de Na y uso de diuréticos, diferentes polimorfismos
genéticos (TGF-β, ACE, etc.) y sobreexposición sistémica y local al fármaco.
Se manifiesta clínicamente como FRR o retraso en su recuperación, especialmente con
donantes marginales, o como disfunción aguda e hipertensión arterial en pacientes con
buena función renal previa. Puede aparecer hiperpotasemia, hiperuricemia, acidosis
metabólica, hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipercalciuria por efecto tóxico tubular.
En ocasiones puede inducir un cuadro de anemia hemolítica microangiopática con
descenso de hemoglobina y plaquetas, aumento de LDH y bilirrubina indirecta y
esquistocitos en sangre periférica.
Aunque considerada durante años como causa de pérdida precoz del injerto y
especialmente de pérdida tardía, actualmente, sin descartar su efecto nefrotóxico, su papel
en la pérdida tardía del trasplante renal ha sido cuestionado, proponiéndose una etiología
inmunológica particularmente debida a anticuerpos anti-HLA clase II.
Toxicidad por otras drogas
El injerto renal es especialmente susceptible al efecto nefrotóxico de contrastes y
fármacos (AINEs, aminoglucósidos, anfotericina B, etc.). Las dosis de los
antimicrobianos usados como profilaxis o tratamiento deben ajustarse al grado de función
renal (cotrimoxazol, cefalosporinas, ganciclovir, valganciclovir), así como considerar
anticipadamente su posible influencia en los niveles de anticalcineurínicos.
Cualquier fármaco puede producir una nefritis intersticial aguda inmunoalérgica similar
a la que aparece sobre riñones nativos. Se ha descrito el desarrollo de “enfermedad del
suero” por fármacos debido a hipersensibilidad tipo III mediada por inmunocomplejos.

Riñón no viable
A pesar del mayor uso de donantes marginales, si se excluyen los casos con trombosis
vascular o rechazo menos del 0,5% de los injertos no son viables. Habitualmente se trata
de riñones procedentes de donantes añosos, con afectación cardiovascular y/o isquemias
frías prolongadas agravadas por la exposición a anticalcineurínicos. Aunque la
recuperación parcial de la función renal es posible, el pronóstico del injerto a corto-medio
plazo es pobre.
Infecciones
Tanto las pielonefritis agudas como la infección por CMV y BK virus pueden cursar con
disfunción aguda precoz del injerto.

MANEJO DE LA HTA EN EL PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL

La HTA en el paciente trasplantado es un factor de riesgo cardiovascular y de deterioro de la

función del injerto35. Se sugiere que los pacientes trasplantados renales con PA >130/80mmHg
sean tratados con el objetivo de mantener una PA <130/80mmHg, independientemente del nivel
de excreción urinaria de albúmina (GR 2D). La elección del tipo de fármaco antihipertensivo debe
tener en cuenta el tiempo postrasplante, la presencia o ausencia de una albuminuria elevada, el
uso de anticalcineurínicos y la presencia de otras comorbilidades. En trasplante de menos de dos
años de evolución, los antagonistas del calcio podrían tener un efecto beneficioso añadido al de
placebo o al de los bloqueantes del SRA36, siendo preferibles los calcioantagonistas
dihidropiridínicos. Durante los primeros meses postrasplante los bloqueantes del SRA podrían
presentar un efecto deletéreo en la recuperación de la función renal. Sin embargo, posteriormente
este tipo de fármacos podría ser de elección, sobre todo en casos con excreción urinaria de
albúmina o proteínas aumentada.