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Las neumonías son enfermedades DIAGNÓSTICO PULMONAR Y

potencialmente muy graves, aunque curables si MICROBIOLÓGICO


las decisiones clínicas se toman oportuna y
adecuadamente. (1) Ante la sospecha clínica se debe realizar se
debe realizar radiografía de tórax estándar
Su impacto se refleja con gran disparidad entre posteroanterior y lateral, aunque el patrón del
los países desarrollados y en vías de desarrollo. infiltrado raras veces permite determinar una
(1)
etiología microbiológica específica. (4)

Según la Organización Mundial de la Salud, el La radiografía permite confirmar el diagnóstico


33% de las muertes del mundo tienen causa clínico, establecer su localización, extensión y
infecciosa y dentro de este porcentaje, gravedad; además permite diferenciar la
aproximadamente 4 millones se muertes anuales neumonía de otras condiciones agudas
se producen por neumonía. (2) (insuficiencia cardíaca congestiva,
tromboembolismo pulmonar, neumotórax, daño
La neumonía es consecuencia de la pulmonar por drogas o de origen
proliferación de microorganismos a nivel inmunológico), detectar
alveolar, la más frecuente es la aspiración desde posibles complicaciones. (5)
la orofaringe en forma de gotita contaminada.
(3).
También el estudio microbiológico en pacientes
con neumonía comunitaria permite identificar el
ETIOLOGÍA agente causal de la neumonía, su patrón de
sensibilidad a antimicrobianos y orientar el
El germen más común es Streptococcus tratamiento antibiótico específico para cada
Pneumoniae, pero también hay otros paciente. (5) El estudio etiológico por ningún
microorganismos como Haemophilus motivo debe retrasar el inicio del tratamiento
influenzae, S. aureus, bacillus gram negativos antibiótico y los cuidados generales del
como la kliebsella pneumoniae. (3) enfermo, ya que este retraso puede incrementar
la mortalidad por neumonía. (5)

COMPLICACIONES
CUADRO Nº 1
La NAC, aunque está descrita en todos los
Principales Microorganismos implicados en
grupos de edad y puede aparecer en personas
la etiología de la NAC
previamente sanas, afecta, fundamentalmente, a
Streptococo pneumoniae.
las de edad avanzada, a las que poseen hábitos
Mycoplasma pneumoniae.
tóxicos como el tabaquismo y el alcoholismo, y
Clamidia pneumoniae.
a las que padecen enfermedades crónicas o
Legionella pneumophila.
debilitantes. En este último grupo, incluimos la
Haemophilues influenzae.
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la
Gérmenes menos frecuentes:
diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica,
Staphylococo aureus.
las neoplasias, la insuficiencia cardiaca
Bacilos Gram Negativos.
congestiva, la cardiopatía isquémica, las
Moraxella catarralis.
enfermedades hepáticas crónicas o las
Coxiella burneti.
enfermedades neurológicas. Además, la NAC
Chlamydia psittaci.
tiene predilección por los enfermos con
inmunodeficiencia, como los infectados por el
VIH o los que están sometidos a un tratamiento
Las manifestaciones clínicas que presenta un inmunosupresor. (6)
paciente contagiado presenta tos, expectoración,
disnea, fiebre, alteraciones en la exploración PRONÓSTICO
física de tórax, como roncus y crepitantes,
además puede presentar leucocitosis y esputo Aunque la mayor parte de los pacientes
purulento (4) recuperan su actividad normal en 1 semana, la
mortalidad global de los pacientes con
neumonía extrahospitalaria que requieren residencia en un sitio no óptimo para el
ingreso en el hospital se estima en torno al 10 - paciente. (8)
15%. En general, la mortalidad aumenta con la
edad. (7) CURB 65: evalua la gravedad de los pacientes
mayores de 65 años con NAC (6):
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN C compromiso de conciencia: 1 punto
U uremia, BUN mayor a 19 mg/dl: 1 punto
 Lactante febril menor de 6 meses de R frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por
edad. minuto: 1 punto
B presión arterial: PAS < 90 mmHg: 1 punto
 Dificultad para alimentarse e PAD < 60mmHg 1 punto.
hidratarse.
CURB-65 incorpora examen de laboratorio, lo
 Falta de respuesta a las 48-72 h de que lo hace impracticable en APS.
tratamiento ambulatorio. CRB-65 simplifica su uso en APS al no
incorporar parámetro de laboratorio; además es
 Dudas acerca del cumplimiento una regla muy fácil de recordar y aplicar. (9):
terapéutico y dificultad para el control
evolutivo.
si el enfermo presenta confusión:
 Estado general afectado y signos si Nitrógeno Uréico > 19 mg/dL (7
evidentes de gravedad. (convulsiones, mmol/L)
hipoxia, cianosis, afectación del estado si Frec. respiratoria mayor o igual que
de conciencia e inestabilidad 30/m
hemodinámica). si TA sistólica < 90 mm Hg o si TA
diastólica menor o igual a 60 mm Hg
 Apnea o signos de dificultad si la edad es igual o mayor que 65 años:
respiratoria: tiraje subcostal, aleteo (10)
nasal, quejidos.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
 Coexistencia de otros problemas como
diarrea, deshidratación y Una vez que se han obtenido las muestras del
broncoespasmo. cultivo, es importante identificar el
microorganismo, y escoger los fármacos
 Enfermedades subyacentes como adecuados. (3) (11)
cardiopatías, malnutrición, fibrosis
Categoría de la Antibióticos de Régimen
quística, sicklemia y afectación
neumonía elección, dosis, alternativo
inmunológica. vía de
administración
 Complicaciones pulmonares como Grupo 3: Ceftriaxona 1-2 Amoxicilina/ac.
derrame pleural, neumotórax, abceso pacientes de gramos/día EV. Clavulanico
cualquier edad, Cefotaxima 1 1000/200mg
pulmonar, neumatoceles, empiema. con criterios de gramoc/8 horas c/8h EV.
gravedad EV.
 Necesidad de identificación moderada, Se recomienda
bacteriológica y antibiograma por hospitalización agregar:
en sala de Eritromicina
sospecha de estafilococo, Gram cuidados 500mg c/6h EV
negativos entéricos o germen poco generales. o VO.
habitual. Grupo 4: Ceftriaxona
pacientes con 2g/día EV o VO.
NCA grave Cefotaxima 1
 Problemática de índole socioeconómica hospitalizados en g/8h EV.
como ambiente familiar de alto riesgo, la UCI.
poca colaboración al tratamiento y
CASO CLINICO

Paciente femenino con 63 años de edad del


departamento de santa cruz que acude al
hospital municipal del plan 3000, con un
cuadro clínico de aproximadamente una
semana de evolución, caracterizado por
presentar dolor pleurítico en el campo pulmonar
izquierdo, disnea de grado III acompañado de
tos productiva de color blanquecino
mucopurulento y alzas térmicas, al no presentar
mejoría fue referida al servicio de unidad de
cuidados intensivos.
FECHA: 4/10/17
Al examen físico se observó: taquicardia 115
(lpm), taquipnea 22 (rpm), fiebre 38°c , RX.- PA, Penetrada, rotada hacia el lado
hipotensión 100/50 mmHg. Cavidad nasal y derecho.
oral seca, murmullos vesiculares disminuidos,
presencia de crepitó en ambos campos Bronconeumonía con sospecha de un derrame
pulmonares con predominio en base. pleural.
RADIOGRAFIA Tabla 1: Tabla comparativa, entre los valores
que presento la paciente durante su internación.
LABORATORIO INGRESO ANTES DE EGRESO
LA HOSPITALARIO
DIALISIS

Hemograma:
Hemoglobina 10.56 gr/dl 10,58 gr/dl 11gr/dl
Hematocrito 33% 34% 34%
leucocitos 21.900mmHg 15.000mmHg 15.000mmHg

Química
sanguínea
Urea 50mg/dl 49mg/dl 30mg/dl
Creatinina 1.5mg/dl 1.5mg/dl 1.2mg/dl
sodio 132.3mmol/L 131mmol/L 134mmol/L
Potasio 4.01mmol/L 3.5mmol/L 4mmol/L
calcio 8.5mg/dl 8.5mmol/L 9mmol/L
BILIRRUBINA 1.4mg/dl 1.3mg/dl 1,4mg/dl
FECHA 1/10/17 TOTAL
BILIRRUBINA 0.8mg/dl 0.7mg/dl 0,6mg/dl
RX PA normal y con una técnica adecuada, DIRECTA
radio lucida, blanda. BILIRRUBINA 0.6mg/dl 0.7mg/dl 0.6mg/dl
INDIRECTA
GOT 14U/L 18 U/L 20U/L
Se puede observar en ella una bronconeumonía GPT 13U/L 20U/L 21U/L
caracterizada por focos inflamatorios, las
lesiones aparece como opacidades de tipo Gasometría
algodonoso. arterial
pH 7.368 7.368 7.36
pco2 32.mmHg 30.9mmHg 31mmHg
HCO3 18.6mmol/L 17.4mmol/L 17.5mmol/L
Po2 83mmHg 74.7mmHg 75.3mmHg
So2 95% 94% 95%
Inicio tratamiento con IMEPENEN por medio de la vacunación, por por medios de
vancomicina. comunicación para llegar a la población, por
brigadas , para así reducir el riesgo de muerte
Durante su observación en emergencias, la
paciente tubo signos de dificultad respiratoria en una determinada población.
por el cual decimo día se decide realizar una
traqueotomía, por intubación prolongada, El tratamiento empírico de la neumonía
posteriormente a esto la paciente tiende a comunitaria grave que requirió la paciente fue
presentar una sobreinfección nosocomial por la intubación, se dice que 9 de los pacientes
acinotobacter sp, al realizar laboratorios se sometidos a intubación se realizaron mayor
muestra sensible a colistin. proporción de técnicas diagnósticas. Se
identifica con ello el microorganismo
Días posteriores se decide realizar hemodiálisis
por el estado en el cual se encuentra la paciente responsable en las 2/3 partes de pacientes
durante 6 días, en cual presenta mejoría del intubados, mientras en los no intubados esta
flujo urinario, se suspende tratamiento con proporción no alcanza el 50%.
vancomicina por que tiene una evolución
tórpida con mayor deterioro y falla Las causas más frecuentes de muerte en los
multiorgánica, al no presentar ningún tipo de pacientes con neumonía comunitaria grave
mejoría durante el tiempo de internación a fueron de shock, fallecen en las primeras 72
pesar del dicho tratamiento la paciente llega horas y de Fracaso Multiorgánico en aquellos
fallecer, que se relaciona con la mortalidad del
que fallecieron tardíamente con esto llegamos a
35 a 50% en pacientes con FINE ALTO o
CURB 65. la conclusión que la paciente se encontraba en
riesgo de fallecer debida a la edad, al tiempo
CONCLUSIÓN transcurrido en su internación y a los
diagnósticos clínicos realizados cumpliendo los
La neumonía adquirida en la comunidad es una
criterios de CURB 65.
grave enfermedad infecciosa de las vías
respiratorias inferiores que se adquiere, en la Se espera que un futuro próximo se pueda
mayoría de los casos, fuera de un hospital. realizar más seguidos los programas de salud
para la prevención de la neumonía adquirida en
Algo que se pudo evidenciar en este caso, que
la comunidad, para que las personas puedan
es necesaria la constante actualización en el
tomar conciencia saber el riesgo que se padece
manejo de este tipo de pacientes, y que se le dio
en caso de adquirir la enfermedad o peor no
toda la atención necesaria, transfiriéndola a
cumplir dicho tratamiento en su debido tiempo.
UCI, y que de esta manera se trato de estabilizar
a la paciente con los debidos cuidados. BIBLIOGRAFIA

Se dice que la población más vulnerable son (1) Rodríguez Cutting Juana María, Valerio
los dos extremos de la vida en el cual la Cruz Adán Michel, Vega Mendoza Dania,
paciente contaba con 63 años por el cual Pacheco Torres Larisa, Castillo Oviedo Rayza,
debido a su edad tenia riesgo de García Sánchez Juan Bautista et al .
Caracterización de la neumonía grave adquirida
complicaciones, Las manifestaciones clínicas en la comunidad. Rev Cubana
pueden ser típicas: fiebre, tos, esputo purulento, Pediatr [Internet]. 2016 Mar
taquipnea, dolor pleurítico y anomalías [citado 2017 Nov 14] ; 88( 1 ): . Disponible
auscultatorias o inespecíficas. en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext
La alta incidencia de letalidad en la población &pid=S0034-75312016000100007&lng=es.
sugiere un importante problema de salud
pública, la prevención se le podría haber dado
(2) Emilio Cecchini, Silvia E. (2008). Disponible en:
Infectologia y Enfermedades http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_artte
infecciosas.ediciones journal. xt&pid=S0717-
73482005000200008&lng=es. http://dx.doi.org
(3) Javier de Leon Fraga (1958).Harrison /10.4067/S0717-73482005000200008.
Principios de la medicina interna.18ªedicion

(4) Cecil y Goldman (1927).Tratado de


medicina interna.24-ºedición

(5)Manejo de la neumonía del adulto adquirida


en la comunidad: Resumen del consenso
nacional. Rev. méd. Chile [Internet].
2005 Ago [citado 2017 Nov 23] ; 133( 8 ):
953-967. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_artte
xt&pid=S0034-
98872005000800013&lng=es. http://dx.doi.org
/10.4067/S0034-98872005000800013.

(6)Lado Lado F. L.. Neumonía adquirida en la


comunidad. An. Med. Interna
(Madrid) [Internet]. 2002 Dic
[citado 2017 Nov 23] ; 19( 12 ): 9-11.
Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_artte
xt&pid=S0212-71992002001200001&lng=es.

(7) Farreras /Rosman(1968).medicina


interna.17ªedición

(8) Toledo Rodríguez Isabel de los Milagros,


Toledo Marrero María del Carmen. Neumonía
adquirida en la comunidad en niños y
adolescentes. Rev Cubana Med Gen
Integr [Internet]. 2012 Dic
[citado 2017 Nov 23] ; 28( 4 ): 712-724.
Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext
&pid=S0864-21252012000400014&lng=es.

(9)http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/1
62.html

(10)https://www.samiuc.es/index.php/calculado
res-medicos/calculadores-en-
respiratorio/escala-curb-65-para-neumonia-
adquirida-en-la-comunidad.html

(11)Díaz F. Alejandro, Labarca L. Jaime, Pérez


C. Carlos, Ruiz C. Mauricio, Wolff R. Marcelo.
Tratamiento de la neumonía del adulto
adquirida en la comunidad. Rev. chil. enferm.
respir. [Internet]. 2005 Abr
[citado 2017 Nov 23] ; 21( 2 ): 117-131.