Pop 4 Serviço de Educ Enfermagem Ebserh

Procedimento
Operacional Padrão
POP/SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM
ENFERMAGEM/04/2016
Normas e Rotinas de Enfermagem
Versão 1.0
Procedimento Operacional
Padrão
POP/SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM
ENFERMAGEM/04/2016
Normas e Rotinas da Enfermagem
Versão 1.0
® 2016, Ebserh. Todos os direitos reservados
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh
www.Ebserh.gov.br
Material produzido pelo Serviço de Educação em Enfermagem da Divisão de Enfermagem do Hospital

de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, administrado pela Ebserh, para catalogação
das rotinas operacionais padrão (ROPs) da enfermagem.
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.
HC-UFTM, administrado pela Ebserh – Ministério da Educação
POP: Normas e Rotinas da Enfermagem produzido pelo Serviço de Educação

em Enfermagem da Divisão de Enfermagem do HC-UFTM- Uberaba, 2016.
241p.
Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Normas; 3 - Rotinas; 4 – Enfermagem

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
ADMINISTRADO PELA EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
(EBSERH)
Avenida Getúlio Guaritá, nº 130
Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG
Telefone: (034) 3318-5217 | Sítio: www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm
JOSÉ MENDONÇA BEZERRA FILHO

Ministro de Estado da Educação
KLEBER DE MELO MORAIS

Presidente da Ebserh
LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE

Superintendente do HC-UFTM
AUGUSTO CÉSAR HOYLER

Gerente Administrativo do HC-UFTM
DALMO CORREIA FILHO

Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM
MURILO ANTÔNIO ROCHA

Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM/
RENATA MARIA DIAS DE ABREU

Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
THAÍS SANTOS GUERRA STACCIARINI

Responsável Técnica do Serviço de Educação em Enfermagem
EXPEDIENTE
Serviço de Educação em Enfermagem do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do

Triângulo Mineiro
Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES
Autores do POP e/ou

Data Versão Descrição Gestor do POP responsáveis por altera-
ções
Daniela Galdino Costa

Trata da padronização das nor-
Thaís S. Guerra Stacciarini
mas e rotinas assistenciais, ad- Renata Maria Dias de
08/2016 1.0
ministrativas e específicas da Abreu
Fabíola Cardoso de Oliveira
equipe de enfermagem.
Aldenora Laísa P. C. Cordeiro
SUMÁRIO
OBJETIVO.............................................................................................................................. 8
APLICAÇÃO.......................................................................................................................... 8
INFORMAÇÕES GERAIS..................................................................................................... 8
Orientações para Confecção de Rotinas de Enfermagem...................................................... 10
DESCRIÇÃO DAS TAREFAS.............................................................................................. 14
1 - ASSISTENCIAIS.............................................................................................................. 14
1.1 - Sinais Vitais.................................................................................................................... 14
Verificação de Sinais Vitais em Adultos................................................................................ 15
Mensuração de Dor................................................................................................................. 18
1.2 - Identificação................................................................................................................... 23
Identificação do Cliente.......................................................................................................... 24
Identificação e Troca do Sistema de Infusão.......................................................................... 31
1.3 - Limpeza e Organização.................................................................................................. 35
Uso e Organização do Expurgo.............................................................................................. 36
Limpeza da Geladeira de Medicamentos............................................................................... 39
Limpeza e Desinfecção de Biombos....................................................................................... 44
Limpeza e Desinfecção de Artigos Não Críticos e Semicríticos............................................ 46
Organização da Rouparia e Sala de Utilidades...................................................................... 50
Limpeza e Desinfecção da Unidade do Cliente..................................................................... 53
1.4 - Registro.......................................................................................................................... 60
Controle da Temperatura de Medicamentos........................................................................... 61
Checagem de Enfermagem na Prescrição Médica e de Enfermagem.................................... 67
1.5 - Higiene e Conforto......................................................................................................... 72
Uso de Solução bucal a base de Digluconato de Clorexidina 0.12%...................................... 73
1.6 - Nutrição e Eliminação.................................................................................................... 77
5
Oferta de Refeições ao Cliente Adulto................................................................................... 78
Infusão Segura de Nutrição Enteral........................................................................................ 83
1.7 - Biossegurança................................................................................................................. 88
Influenza A/H1N1................................................................................................................... 89
Controle e Vigilância para Bactérias Multirresistentes........................................................... 95
Uso de Equipamentos de Proteção Individual........................................................................ 100
1.8 - Coleta e Transporte de Exames...................................................................................... 103
Coleta de Amostra de Urina.................................................................................................... 104
Transporte de Material Biológico........................................................................................... 108
1.9 - Medicamentos................................................................................................................. 113
Solicitação, Infusão e Conservação de Heparina 5.000 UI..................................................... 114
Conservação de Pomada, Gel e Creme após Abertura............................................................ 118
Dupla Checagem e Identificação dos Medicamentos de Alta Vigilância/Potencialmente 121

Perigosos.................................................................................................................................
1.10 - Classificação de Risco.................................................................................................. 129
Classificação de Risco e Registro de Queda........................................................................... 130
Classificação de Risco e Identificação de Lesão por Pressão................................................. 139
1.11 - Transferência................................................................................................................ 147
Transferência Interunidades de Clientes................................................................................. 148
2 - ADMINISTRATIVAS...................................................................................................... 156
Requisição Eletrônica de Materiais e Medicamentos............................................................. 157
Requisição de Fotocópias....................................................................................................... 164
Solicitação para Manutenção de Equipamentos, Mobiliários e Estrutura Física.................... 166
Evasão Hospitalar de Clientes................................................................................................. 170
Sistema de Classificação de Clientes Fugulin......................................................................... 173
Sistema de Classificação de Clientes Pediátricos................................................................... 182
Confecção da Escala de Férias................................................................................................ 190
6
Confecção da Escala Mensal de Folga dos Enfermeiros....................................................... 198
Confecção da Escala Mensal de Folga dos Técnicos/Auxiliares de Enfermagem e 205

Escriturários hospsitalar..........................................................................................................
Dimensionamento de Enfermagem......................................................................................... 211
Transferência Interunidades de Profissionais da Enfermagem por Ato Adminsitrativo........ 219
Transferência Interunidades de Profissionais da Enfermagem por Solicitação...................... 223
Passagem de Plantão da Equipe da Enfermagem.................................................................... 228
3 - ESPECÍFICAS.................................................................................................................. 237
3.1 - Centro Cirúrgico............................................................................................................. 237
Utilização do Bisturí Elétrico................................................................................................. 238
7
OBJETIVOS
 Estabelecer os procedimentos para a elaboração e validação das normas e rotinas de enferma-

gem.
 Catalogar as normas e rotinas de enfermagem do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Triângulo Mineiro (HC-UFTM).
ÂMBITO DE APLICAÇÃO
 Unidades assistenciais, administrativas e de apoio vinculadas à Divisão de Enfermagem (DE)
INFORMAÇÕES GERAIS
 As normas e rotinas da enfermagem deverão estar estruturadas em um modelo padrão deno-

minado “Rotinas Operacionais Padrão” (ROP), Anexo 1. Esse modelo não pode ser alterado.
 As ROPs elaboradas visam:
 Padronizar as ações assistenciais e administrativas da equipe de enfermagem.
 Estabelecer fluxos de trabalho.
 Organizar o processo de trabalho.
 Definir responsabilidades.
 A descrição detalhada do passo a passo das técnicas de enfermagem não deverá ser elaborada
neste modelo padrão.
 As ROPs da enfermagem são específicas para essa categoria profissional, não podendo ser a-
tribuídas ações e responsabilidades a outros profissionais.
 As ROPs estarão classificadas em três grupos: Assistenciais, Administrativas e Específicas e
poderão ser confeccionadas pelos enfermeiros (as) do Serviço de Educação em Enfermagem
(SEE) e/ou pelos enfermeiros (as) das Unidades Assistências e Administrativas.
 As ROPs elaboradas e revisadas pelos enfermeiros das Unidades Assistências e Administrati-
vas deverão ser encaminhadas ao SEE para validação (conteúdo e aparência) e arquivo. Con-
dição obrigatória.
 As rotinas deverão ser atualizadas a cada dois anos ou antes, se necessário. Todas as altera-
ções realizadas deverão ser encaminhadas ao SEE para atualização.
 Os enfermeiros do SEE terão como atribuições:
8
 Disponibilizar a estrutura da ROP em formato eletrônico (doc);
 Fornecer a identificação da ROP: o código e número de classificação que discrimina em
qual categoria ela se encaixa;
ROP: ENF-ADM/02 Código da Classificação

Revisões: 0
Anexos: 0
Nº da Classificação
 Orientar/esclarecer a forma de confeccionar as ROP, observando as orientações contidas

no modelo A (Orientações para Confecção de Rotinas de Enfermagem);
 Participar na validação de conteúdo/aparência e formatação;
 Verificar se há necessidade de revisão por Serviços, Comissões ou Núcleos pertinentes;
 Contribuir para o processo de aprovação junto ao Colegiado Executivo do HC-UFTM e
divulgação.
9
Modelo A
Orientações para confecção de Rotinas de Enfermagem
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ROP: ENF-SEE/01

Hospital de Clínicas Revisões: 0
Anexos: 0
Divisão de Enfermagem
Rotina Operacional Padrão (ROP)

ORIENTAÇÕES PARA CONFECÇÃO DE ROTINAS DE ENFERMAGEM
(Nome do procedimento a ser realizado (Título), escrito em caixa alta, negrito, tam 12 e centralizado)
FINALIDADE: (caixa alta, negrito, tam 12)
(Esclarecer a necessidade do procedimento e o objetivo a ser alcançado, a fim de garantir a qualidade e a
segurança na assistência de enfermagem ao cliente e/ou melhorias no processo de trabalho da enferma-
gem).
ÂMBITO DE APLICAÇÃO (caixa alta, negrito, tam 12) COMPETÊNCIA (caixa alta, negrito, tam 12)
Citar as unidades vinculadas à Divisão de Enferma- Listar os agentes responsáveis pela execução das
gem (DE) onde se aplicará a rotina. ações (habilitados ou autorizados), que deverão
ser integrantes da enfermagem ou subordinados a
esta.
Todos os profissionais listados na competência
deverão executar, no mínimo, uma ação na “Des-
crição das Tarefas”.
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: (caixa alta, negrito, tam 12)

Citar as referências que subsidiaram a elaboração da rotina. Elas podem ser pautadas em uma referência
literária (diretrizes/recomendações, estudos baseados em evidência), normas institucionais (Regulamento
interno) e no Código de Ética da Enfermagem. Seguir as normas da Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT).
10
NORMAS (caixa alta, negrito, tam 12)
 Nas normas, poderá conter tópicos sobre:
 Finalidade a que se destina o equipamento, material ou a área física (Exemplo: As salas de emergên-
cia do pronto socorro deverão ser utilizadas exclusivamente para atendimentos de emergência).
 Os aprazamentos estabelecidos para determinadas atividades (Exemplo: as geladeiras destinadas à
guarda de medicamentos deverão ser limpas a cada 15 dias, nas 1ª e nas 3ª semanas do mês, às 4ª
feiras).
 Especificação dos materiais a serem utilizados (Exemplo: as pulseiras para identificação da mãe e
do recém-nascido (RN) deverão ser confeccionadas em material lavável e na cor branca).
 Determinação do local onde os materiais estarão disponíveis ou poderão ser adquiridos (Exemplo:
as caixas de lençol descartável deverão ser disponibilizadas pelo Almoxarifado e guardadas no
armário de aço da sala de procedimentos).
 O horário de funcionamento dos serviços (Exemplo: Os treinamentos de Educação Continuada se-
rão oferecidos em horário de trabalho e os minicursos fora do horário de trabalho).
 Outras informações relevantes também poderão ser descritas.
 Cada ROP deverá ser construída utilizando fonte Times New Roman, tamanho 12 (exceto o histórico
de revisão), espaço entrelinhas 1/2 e com margens superior 3,5 cm; inferior 2 cm; esquerda 3 cm; di-
reita 1,5 cm.
 As normas deverão ser descritas usando marcadores (bolinha preta).
 As frases deverão ser iniciadas com o sujeito da oração e ter verbos auxiliares no futuro do presente.
Exemplos: As pulseiras de identificação deverão ser guardadas (...); Os medicamentos em uso
poderão ficar acondicionados (...).
 Utilizar frases claras, completas e de fácil entendimento, evitando informações desnecessárias e
parágrafos longos.
 Não construir frases atribuindo funções e responsabilidades a outras categorias profissionais. Quando
necessário, descrevê-la de modo indireto.
 Exemplo correto: A enfermagem deverá solicitar a retirada das cortinas ao Serviço de Higieniza-
ção.
 Exemplo incorreto: O serviço de Higienização deverá retirar as cortinas.
 O número de anexos deverá ser citado ao longo da norma, em negrito (Exemplo: Os sinais vitais de-
verão ser anotados na ficha de controle de sinais, conforme Anexo 1).
 Quadros, fotos e figuras poderão ser apresentados na norma ou virem como anexos.
11
AGENTE AÇÃO NÃO CONFORMIDADE
(caixa alta, negrito, tam 12) (caixa alta, negrito, tam 12) (caixa alta, negrito, tam 12)
O profissional de enfermagem  Descrever a ação relacionada  Descrever a condu-
que pratica a ação. ao agente. ta/alternativa diante da impossibi-
lidade do cumprimento da ação.
 Pode aparecer mais de uma  Iniciar com o verbo no infiniti-  Os autores e/ou revisores de-
vez na rotina, de acordo vo. verão ressaltar que as não con-
com a sequência desta. formidades deverão ser registra-
 Utilizar marcadores (ponto pre-
das no sistema de notificações
 Observação: O enfermeiro to).
de eventos adversos e queixas
deve sempre indicar a ação,
técnicas (Vigihosp).
e ao final, monitorá-la.
APROVAÇÃO
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por (Gestor da Norma):
Citar a data, os responsáveis pela ela- Citar data, os responsáveis pela revisão Citar data e o responsável pela aprovação
boração e a unidade de trabalho (Fonte e unidade (Fonte Times New Roman, (Chefe da Divisão de Enfermagem)
Times New Roman, espaço simples e espaço simples e tamanho 10). (Fonte Times New Roman, espaço sim-
tamanho 10). ples e tamanho 10).
Exemplo: Exemplo: Exemplo:
08/2015 08/2015 08/2015

Daniela Galdino Costa Thais Santos Guerra Stacciarini Renata Maria Dias de Abreu
Serviço de Educação em Enfermagem Serviço de Educação em Enfermagem Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
08/2016 08/2016
Daniela Galdino Costa Renata Maria Dias de Abreu

Serviço de Educação em Enfermagem
*Revisão a cada 2 anos ou antes, se necessário.
12
Anexo 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ROP: ENF-XXX/XX

Hospital de Clínicas Revisões: X
Divisão de Enfermagem Anexos: X
FINALIDADE:
ÂMBITO DE APLICAÇÃO COMPETÊNCIA
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL:
NORMAS
APROVAÇÃO
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
13
DESCRIÇÃO DAS TAREFAS
1 – ASSISTENCIAIS
1.1 – Sinais Vitais
ROTINA CLASSIFICAÇÃO CÓDIGO Nº
Sinais Vitais
Verificação de Sinais Vitais em Adultos Assistencial SVT 01
Mensuração de Dor Assistencial SVT 02
14
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ROP: ENF-SVT/01
Divisão de Enfermagem Anexos: 0

VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS EM ADULTOS
FINALIDADE: Instituir as normas relacionadas à verificação dos sinais vitais, visando garantir a segu-
rança do cliente e evitar/reduzir a ocorrência de eventos adversos relacionados à assistência.
Unidades assistenciais vinculadas a Divisão de En- Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem
fermagem (DE)
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Artigos 12, 35 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enferma-
gem
NORMAS
 A equipe de enfermagem deverá considerar, para aferição de rotina, os seguintes sinais vitais
(SSVV): Temperatura (T), Pulso Arterial (P) e/ou Frequência Cardíaca (FC), Pressão Arterial (PA),
Frequência Respiratória (FR) e Dor.
 A aferição dos SSVV deverá seguir o Procedimento Operacional Padrão (POP) Institucional
“Aferição da Pressão Arterial”, “Aferição da Temperatura Corporal” e “Mensuração do Pulso
Arterial e dos Movimentos Respiratórios”, disponível a toda equipe de Enfermagem.
 O registro dos SSVV deverá ser realizado na folha de sinais vitais, no instrumento de coleta de
dados “Investigação de enfermagem 24 horas” e na ficha de anestesia na parte relacionada à
recuperação pós-anestésica.
 A aferição dos SSVV também poderá ser feita através dos valores fornecidos pelo monitor
multiparamétrico.
 A verificação da dor deverá ser feita utilizando a escala de dor, padronizada na instituição, em todos
os clientes hospitalizados e, principalmente, os que apresentarem dor aguda de repetição ou dor
crônica, sendo essa avaliação necessária antes e após a aplicação do analgésico prescrito ou
realização de procedimentos que causem dor.
 Frequência de anotação dos SSVV: de acordo com a prescrição médica e/ou de enfermagem:
 Clientes clinicamente estáveis: uma vez a cada plantão, até uma hora e trinta minutos do início
do plantão ou conforme prescrição.
 Clientes clinicamente instáveis: a cada duas horas ou conforme prescrição.
 Clientes em pós-operatório imediato: a cada 15 minutos na primeira hora, a cada 30 minutos na
15
segunda hora e, a cada hora, a partir da terceira hora.
 Cliente pós-operatório de cirurgia cardíaca: a cada hora nas primeiras 24 horas.
 Caso não for possível a verificação dos SSVV no horário padrão, este horário deverá ser circulado e
justificado na evolução de enfermagem.
 O horário padrão para verificação dos sinais vitais serão:
 2/2h- 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 2, 4;
 4/4h- 10, 14, 18, 22, 06;
 6/6h- 10, 16, 22, 04;
 8/8h- 16, 24, 8.
 Todos os profissionais de saúde serão responsáveis pela notificação no Sistema de Notificações de
Eventos Adversos e Queixas Técnicas (Vigihosp) de não conformidades que possam acarretar em
eventos adversos à saúde.

 Aferir os Sinais Vitais.  Comunicar ao enfermeiro as
alterações encontradas. O
enfermeiro deverá estar atento
e correlacionar os sinais vitais
aferidos por monitores
multipamétricos com o quadro
clínico do cliente e aferição
manual (Ver alerta de
Enfermeiro/
segurança do Núcleo de
Técnico/Auxiliar de
Segurança do Paciente).
enfermagem
 Caso não haja conduta
prescrita para resultados
alterados nos sinais vitais
comunicar ao médico
responsável para tomar as
medidas cabíveis.
16
 Registrar os sinais vitais em impressos  No caso de ausência de
específicos. anotação, o enfermeiro deverá
pesquisar o motivo e orientar
o responsável a cumprir as
normas.
Enfermeiro
 Verificar novamente o sinal vital alterado,  Em caso de o cliente estar
num prazo máximo de 40 minutos. usando drogas vasoativas,
enfermagem
aferir novamente no prazo
máximo de 15 minutos.
 Supervisionar a rotina.
Enfermeiro  Identificar os fatores contribuintes ao erro  Se identificado, tomar

ou ao evento adverso. medidas preventivas e propor
educação em serviço.
APROVAÇÃO
10/2012 10/2012
Marina Hygina Ribeiro Cunha Gilmar Rosa Silva
Diretor de Enfermagem HC-UFTM
08/2014
08/2014
Daniela Galdino Costa SEE/DE
Gilmar Rosa Silva
Coren-MG: 192453
Chefe da Divisão de Enfermagem HC- UFTM
10/2016 10/2016
Daniela Galdino Costa SEE/DE Renata Maria Dias de Abreu

Chefe da Divisão de Enfermagem HC- UFTM
Coren-MG: 192453
17
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ROP: ENF-SVT/02

MENSURAÇÃO DE DOR
FINALIDADE: Padronizar a forma de mensurar a dor dos clientes no ambiente intra-hospitalar, a fim de
evitar/prevenir eventos adversos relacionados à assistência e garantir a segurança e conforto dos clientes.

Unidades assistenciais vinculadas a Divisão de Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem.
Enfermagem (DE)
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno, Lei do exercício profissional e Sociedade

Brasileira para Estudo da Dor (SBED).
NORMAS
 A dor deverá ser considerada como o 5° sinal vital e sua mensuração deverá ser realizada no momento
da verificação dos demais sinais em cada turno e sempre que necessário.
 A equipe de enfermagem deverá utilizar a Escala de Faces para mensurar a dor de clientes pediátricos,
e a Escala Visual/Verbal numérica (EVN) para clientes conscientes e com boa capacidade cognitiva.
 A EVN poderá ser aplicada em clientes analfabetos e com dificuldades visuais, pois não exige
obrigatoriamente contato visual do cliente com a escala, poderá ser falada.
 A mensuração deverá ser feita através dos escores que vão de 0 a 10. Escore maior que 8 é considerado
dor insuportável.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 1: Escala visual/verbal numérica (EVN)
0 – Sem Dor 3 a 4 – Dor Moderada 7 a 8 – Dor Muito Forte

1 a 2 – Dor Leve 5 a 6 – Dor Forte 9 a 10 – Dor Insuportável
 As escalas de faces e de EVN estão disponíveis na parte inferior da Folha de Sinais Vitais.
18
 A avaliação da dor em clientes sedados e/ou em ventilação mecânica deverá ser realizada utilizando a
escala de dor comportamental (Behavioral Pain Scale - BPS).
Figura 2: Escala de dor comportamental (Behavioral Pain Scale - BPS)
 A mensuração deverá ser feita através dos escores que vão de 3 a 12. Escore maior que 6 é considerado
inaceitável.
 A anotação da dor referida deverá ser feita na Folha de Sinais Vitais, no campo denominado “Dor pré”,
com os valores numéricos referentes à intensidade.
 Quando se fizer necessária intervenção medicamentosa para o controle da dor, esta deverá ser
mensurada novamente após uma hora e proceder anotação na Folha de Sinais Vitais, no campo
denominado “Dor 1h pós”.
 A anotação na Folha de Sinais não substitui a anotação na ficha de Evolução de Enfermagem que
deverá conter os dados de início da dor, localização, intensidade, periodicidade dos episódios
dolorosos e fatores de melhora ou piora, descrição da intervenção realizada e reavaliação.
19
 A intervenção medicamentosa para o controle da dor seguirá o seguinte algoritmo, baseado na Escada
analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS), DE ACORDO COM A PRESCRIÇÃO
MÉDICA:
Figura 3: Escala Analgésica da Organização Mundial da Saúde

Fonte imagem: Instituto Nacional do Câncer (OMS, 1982)
 As medidas não-farmacológicas a serem utilizadas no controle da dor compreendem cuidados de

enfermagem como: massagem e estimulação cutânea, terapias com gelo e calor, distração e
relaxamento. Seu uso deverá ser concomitante com medidas farmacológicas, a fim de garantir sua
eficácia e promover conforto ao cliente.
 A equipe de enfermagem ao realizar procedimentos que causem dor nos clientes, principalmente
curativos, deverá administrar analgesia prescrita pelo médico, com pelo menos 30 minutos de
antecedência.
 A analgesia administrada através de cateter peridural deverá ser realizada por médico.
20
 Avaliar as condições cognitivas do cliente e
Enfermeiro
definir qual melhor escala a ser utilizada.
 Mensurar o episódio de dor e anotar na Folha de  Caso o cliente não refira

Sinais Vitais. dor, deve-se anotar o valor 0
(zero) na folha de Sinais
Vitais.
 Proceder à intervenção indicada para o nível da  Caso não tenha
dor referida. prescrição de medicamento
Enfermeiro, conforme a dor mensurada,
Técnico/Auxiliar de comunicar ao médico
Enfermagem. responsável.
 Reavaliar a dor e a efetividade da ação, após a  Em caso de persistência
intervenção. da dor, deve-se adequar a
intervenção ou solicitar
avaliação médica.
 Identificar os fatores contribuintes ao erro e ao  Notificar no sistema de
evento adverso. notificações de eventos
adversos e queixas técnicas
(Vigihosp) as não
conformidades relacionadas
ao processo de recuperação
da dor.
21
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Thais S Guerra Stacciarini SEE/DE Gilmar Rosa Silva
Coren-MG 106.386 Diretor de Enfermagem HC-UFTM
08/2014 08/2014
Daniela Galdino Costa SEE/DE Gilmar Rosa Silva
Coren-MG 192453 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
05/2015
Coren-MG 192453
07/2016
Renata Maria Dias de Abreu
07/2016
Coren-MG 192453
* Revisão a cada 2 anos ou antes, se necessário
22
1.2 - Identificação
Identificação
Rotina Classificação Código Nº

Identificação do Cliente Assistencial IDE 01
Identificação e Troca do Sistema de Infusão Assistencial IDE 02
23
ROP: ENF - IDE/01
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO
IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE
FINALIDADE: Identificar corretamente o cliente para assegurar que o cuidado a ser prestado seja
realizado para a quem se destina, a fim de prevenir erros e eventos adversos.
Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Enfermagem (DE) Escriturário Hospitalar
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento Interno, Lei do Exercício Profissional, Resolução da
Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC/Anvisa) nº 36/2013, RDC nº
53/2013 e Portaria 2095 de setembro de 2013.
NORMAS
 A identificação do cliente hospitalizado deverá ser feita por meio de pulseiras brancas e placas a beira
leito. A identificação do cliente em atendimento ambulatorial (Hospital Dia, Pequenas Cirurgias,
Central de Quimioterapia, Hemodinâmica e Unidade de Radioterapia), será feita por meio de
etiquetas.
 Os dados de identificação das pulseiras e das etiquetas, exceto recém-nascido (RN), serão: nome
completo, sem abreviatura; registro geral hospitalar (RG), data de nascimento e nome da mãe.
 Os dados de identificação das pulseiras dos RNs serão: identificador “RN”, nome da mãe, RG
hospitalar da mãe, data e horário de nascimento, sexo e peso ao nascer. Os RNs que, por indicação
médica, necessitarem permanecer internados deverão ser identificados com RG hospitalar próprio.
 Os serviços e as unidades assistenciais responsáveis pela admissão do cliente farão a impressão dos
dados de identificação nas pulseiras e/ou nas etiquetas, após a certificação da documentação do
cliente, sendo:
 Unidade de Regulação Assistencial (Serviço de Admissão e Alta) – Clientes admitidos
eletivamente;
 Centro Cirúrgico (CC) e Alojamento conjunto - RNs;
 Recepções do Pronto Socorro (PS) Adulto, Infantil e Ginecológico-Obstétrico – Clientes
admitidos de urgência/emergência.
24
 Ambulatórios Maria da Glória e de Especialidades - Clientes submetidos a colonoscopia,
endoscopia e pequenos procedimentos cirúrgicos.
 Radioterapia - Clientes submetidos à radioterapia e procedimentos com contraste endovenoso.
 As pulseiras deverão ser identificadas com tinta termossensível por meio de impressora específica.
Não deverão ser identificadas à caneta ou similares.
 A identificação a beira leito do cliente hospitalizado será realizada por meio de placas de papel
impressas (Anexo A) e preenchidas por meio digital ou manual.
 Os dados da placa de identificação a beira leito serão: nome completo do cliente, RG hospitalar, data
de nascimento, clínica, data de admissão, classificação de risco (queda e lesão por pressão - LPP) e
alergia. No CC, os dados serão os mesmos acrescidos de cirurgia proposta e tipo de anestesia.
 O cliente deverá ser identificado com risco para queda quando obtiver um escore ≥ a 25 pontos (riscos
moderado e alto) utilizando a escala de Morse; e com risco para LPP, para um escore ≤ a 14 pontos
(riscos moderado e alto) utilizando a escala de Braden (Ver ROP de classificação de risco para quedas e de
LPP).
 A investigação para alergia deverá ser feita por meio de fontes primárias (perguntando para o próprio
cliente e familiares) e secundárias (prontuário e outros documentos).
 Os clientes admitidos sem documentação, em caráter de urgência/emergência, serão identificados com
um número de RG hospitalar provisório e com o identificador “Sem Nome” na pulseira e na placa a
beira leito, até a apresentação dos documentos de identificação.
 A equipe de enfermagem deverá entrar em contato com o Serviço Social para auxílio na obtenção das
informações necessárias para identificar corretamente o cliente que esteja como "Sem Nome".
 Os locais para o posicionamento da pulseira de identificação serão, preferencialmente, os punhos da
mão não dominante para adultos e os tornozelos para RNs.
 A substituição da pulseira deverá ser feita sempre na presença de outro profissional e, em casos de
RNs, sempre na presença de um familiar.
 Todos os profissionais envolvidos na assistência direta ou indireta ao cliente serão responsáveis pelo
processo de identificação, tais como:
 Providenciar a troca da pulseira quando não íntegra ou com os dados de identificação com pouca
visibilidade;
 Providenciar a reposição da pulseira, imediatamente, quando retirada para a realização de algum
procedimento;
25
 Todos os procedimentos e cuidados realizados no cliente (administração de medicamentos e de
hemocomponentes, realização de exames e de cirurgias, coleta de materiais e outros) deverão ser
realizados após TRIPLA IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE, por meio da:
 Pulseira de identificação
 Identificação a beira leito
 Identificação verbal do cliente ou do seu acompanhante, se for possível (Qual é o seu nome
completo?)
 Todos os profissionais de saúde deverão ser responsáveis pela notificação no Sistema de notificações
de eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp) de não conformidades que possam acarretar em
eventos adversos.
Anexo A
26
 Admitir o cliente na unidade assistencial e  Providenciar outra
confirmar as informações contidas na pulseira de pulseira quando houver
identificação. dados incorretos,
incompletos e/ou ilegíveis.
 Se o cliente não estiver
portando a pulseira por
motivos de recusa ou de
alguma contraindicação
(grandes queimaduras,
anasarca e outras), fixá-la
junto a placa de
identificação a beira leito e
fazer justificativa no
prontuário.
Enfermeiro,  Avaliar as condições do membro em que a  Se houver necessidade,
Técnico e Auxiliar de pulseira está fixada. por indicação clínica de
Enfermagem rodízio para instalação da
pulseira, o novo local e a
justificativa deverão ser
registrados no prontuário.
 Para evitar o
garroteamento do membro
deixar de 1 a 2 cm de
espaço.
 Explicar ao cliente e/ou acompanhante o
propósito da pulseira e da identificação a beira
leito, a fim de torná-lo participante ativo desse
processo.
27
 Acomodar os clientes com nomes de grafias  Em caso de não haver
Enfermeiro, ou pronúncias iguais ou parecidas em possibilidade de acomodar
Técnico e Auxiliar de enfermarias diferentes, preferencialmente. tais clientes em enfermarias
Enfermagem diferentes, acomodá-los o
mais distante possível um
do outro.
 Preencher a placa de identificação a beira  Em caso de não haver
Escriturário Hospitalar leito com os dados do cliente. Digitar (usar letra escriturário na unidade, a
Times New Roman, tamanho 36) ou escrever equipe de enfermagem
manualmente (usar caneta pincel). deverá assumir essa ação.
Enfermeiro  Envolver a placa de identificação a beira leito
Técnico e Auxiliar de em involucro plástico e fixá-la no local indicado
Enfermagem por unidade (parede, cama ou porta).
 Realizar a classificação de risco para LPP e  Providenciar a troca da
Queda e a investigação sobre a existência de identificação a beira leito
Enfermeiro alergias (medicamentosa, alimentar e outros). quando alterar a
Registrar o (s) risco (s) e a presença de alergia, classificação de risco.
se houver, na placa de identificação a beira leito.
 Realizar a tripla identificação antes de

realizar qualquer procedimento.
Enfermeiro
Técnico e Auxiliar de
Enfermagem  Verificar a integridade da pulseira,  Se a pulseira estiver
periodicamente. danificada ou com os dados
de identificação pouco
visíveis, providenciar outra.
28
 Retirar a pulseira do cliente, imediatamente  Não retirar a pulseira,
antes à saída, na alta hospitalar. em caso de óbito. A pulseira
não substitui a necessidade
da identificação do corpo
Enfermeiro (nome completo, RG
Técnico e Auxiliar de hospitalar, data e horário do
Enfermagem óbito, unidade e responsável
pelos cuidados com o corpo
após morte).
 Picotar a pulseira com tesoura com pontas
arredondadas e desprezá-la em recipiente de
descarte de resíduo comum. Evitar utilizar
lâminas de bisturi e similares ou rasgá-la.
 Supervisionar o cumprimento da ROP.  Se identificado qualquer

fator contribuinte ao erro ou
ao evento adverso, tomar
ações preventivas e propor
educação em serviço e
Enfermeiro providências.
 Fazer notificação de
qualquer evento adverso no
Vigihosp.
 Notificar os indicadores relacionados à

identificação do cliente ao Núcleo de Segurança
do Paciente (NSP).
29
APROVAÇÃO
04/2014 04/2014
Viviane Filgueira Gilmar Rosa Silva
Coord. Unidades de Terapia Intensiva Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
Thaís S Guerra Stacciarini – SEE/DE

COREN MG: 106.386 07/2014 07/2014
Daniela Galdino Costa-SEE/DE Gilmar Rosa Silva

COREN-MG: 192453
11/2014
Nucleo de Segurança do Paciente 11/2014
05/2016
Daniela Galdino Costa-SEE/DE 05/2016
COREN-MG: 192453 Renata Maria Dias de Abreu
Thaís Santos Guerra Stacciarini SEE/DE
COREN MG: 106.386
Viviane Filgueira
Coord. Unidades de Terapia Intensiva
30
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO ROP: ENF-IDE/02
Anexos: 0
IDENTIFICAÇÃO E TROCA DO SISTEMA DE INFUSÃO
FINALIDADE: Definir as ações para a identificação e troca do sistema de infusão de dieta, soro, san-
gue e de medicações (equipo, conectores, extensores), a fim de prevenir eventos adversos e garantir a
qualidade e segurança na assistência de enfermagem.
Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de En- Enfermeiro e Técnico/Auxiliar em Enfermagem
fermagem (DE).
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde,
2013 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Regulamento Interno e normas da Comis-
são de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HC-UFTM
NORMAS
 Os equipos de infusão deverão ser trocados, respeitando o aprazamento instituído:
 Soroterapia, medicamentos sob infusão contínua – 72 horas
 Soroterapia e medicamentos sob infusão intermitente – após o uso (equipo com gotejamento
gravitacional)
 Dieta enteral – 24 horas
 Dieta parenteral – ao término da solução (geralmente 24 horas)
 Hemocomponentes e hemoderivados, exceto plaquetas – ao término de cada bolsa
 Plaquetas – até o término da décima bolsa
 Administração de quimioterápicos – a cada infusão
 Infusão de alguns medicamentos específicos (efeito de adsorção) – recomendações do fabricante
 Pressão venosa central (PVC) – 24 horas
 Pressão Intra-Arterial (PAI) – a cada 5 dias, com sistema fechado, usar o equipo durante toda
permanência da mesma.
 Os equipos deverão ser selecionados, respeitando a sua indicação:
 Equipo de infusão enteral (*BIC) – **cor azul
 Equipo de infusão parenteral (*BIC; gravitacional macro ou microgotas) - **transparente
 Equipo de infusão parenteral fotossensível (BIC) – **cor alaranjada
31
 Equipo de infusão gravitacional com filtro transparente em poliamida 200 µ (uso em
hemocomponentes) - **transparente
 Equipo para aferição de PVC - ** transparente
 Equipo para aferição PAI - ** transparente
 O equipo que for contaminado durante a sua manipulação deverá ser descartado, imediatamente.
 Os conectores (three way) e extensores deverão ser trocados em conjunto com o equipo.
 O equipo deverá ser identificado com data, horário e nome do responsável, logo abaixo da ampola
de gotejamento.
 Os equipos de infusões de hemoderivados ou hemocomponentes de uso único, reposições volêmicas
nas emergências e medicamentos que serão desprezados logo após o uso não necessitam ser identifi-
cados.
 O sistema de infusão deverá ser trocado, preferencialmente, após o banho do cliente, conforme
padronização institucional. O ajuste do horário não deverá ultrapassar o tempo de aprazamento
instituído.
 Os frascos de infusão venosa, instalados no cliente, deverão possuir rótulo de identificação e conter
as seguintes informações: nome do cliente completo, leito, data, componentes da solução, volume,
nº do esquema, nº de gotas ou mililitros por hora, hora de início e término da infusão e assinatura le-
gível do profissional responsável pelo preparo e instalação.
 Os frascos de infusão deverão ser identificados assim que preparados e confirmar a identificação
imediatamente antes de ser instalados.
 O rótulo deverá ser colocado invertido de maneira que possa ser lido depois que estiver instalado e
não deverá impedir a leitura do rótulo original da solução que está sendo infundida.
 As soluções isotônicas prescritas deverão ser trocadas a cada 24 horas.
 As bolsas de nutrição parenteral parcial e nutrição parenteral total e as bolsas de hemoterápicos de-
verão vir com os rótulos com a identificação do cliente e deverão ser minuciosamente conferidos an-
tes de ser instalados (Ver ROP de Dupla checagem).
*Bomba de infusão contína (BIC) **Cor poderá variar de acordo com o fabricante
 Todo profissional de saúde deverá ser responsável pela notificação no Sistema de notificações de
eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp) de não conformidades que possam acarretar em e-
ventos adversos.
32
 Identificar os frascos com soluções que serão  O medicamento deverá ser
infundidos no cliente. instalado assim que
preparado. Em caso de
intercorrências que
impossibilitem a infusão
imediata, deverá ser
observado o tempo de
estabilidade e o local de
armazenamento
 Identificar o sistema de infusão, fixando uma fita

adesiva com os dados de identificação, abaixo da
ampola de gotejamento.
Enfermeiro,
 Verificar se os equipos, já em uso, estão  Trocar o equipo e
Técnico/Auxiliar
identificados e se estão dentro do aprazamento comunicar ao enfermeiro. O
em enfermagem
instituído, no início de cada plantão. enfermeiro deverá
identificar o profissional
que não seguiu a norma,
orientá-lo e propor
educação em serviço para
toda a equipe.
 Trocar o sistema de infusão após o banho, se for o  Caso não seja possível
caso, para padronização. seguir a padronização de
troca após o banho, seguir
com o aprazamento
instituído.
 Confirmar a identificação das bolsas dos

hemocomponentes e dietas parenterais.
Enfermeiro  Anotar no prontuário.
 Supervisionar o cumprimento das normas.
33
Enfermeiro  Identificar qualquer fator contribuinte ao erro ou ao  Se identificado, tomar
evento adverso. ações preventivas e propor
 Registrar no Vigihosp.
APROVAÇÃO

10/2012 10/2012
Thaís S Guerra Stacciarini Gilmar Rosa Silva
Marina Hygina Ribeiro Cunha Diretor de Enfermagem do HC-UFTM
SEE/DE
02/2014
02/2014
Thaís S Guerra Stacciarini SEE/DE
Gilmar Rosa Silva
Luciana Paiva CCIH/HC/UFTM
Chefe da Divisão de Enfermagem - HC- UFTM
Eva C V Senne CCIH/HC/UFTM
07/2014
07/2014
Gilmar Rosa Silva
COREN-MG 192453
10/2016 10/2016

COREN-MG 192453
* Revisão a cada 2 anos, ou antes, se necessário.
34
1.3 – Limpeza e Organização
Limpeza e Organização

Uso e Organização do Expurgo Assistencial LOR 01
Limpeza da Geladeira de Medicamentos Assistencial LOR 02
Limpeza e Desinfecção de Biombos Assistencial LOR 03
Limpeza e Desinfecção de Artigos Críticos e Não Críticos Assistencial LOR 04
Organização da Rouparia e Sala de Utilidades Assistencial LOR 05
Limpeza e Desinfecção da Unidade do Cliente Assistencial LOR 06
35
ROP: ENF-LOR/01
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO

USO E ORGANIZAÇÃO DO EXPURGO
FINALIDADE: Manter os expurgos das unidades assistenciais limpos, organizados e sem acúmulo de
materiais, a fim de garantir um fluxo adequado de roupas e materiais sujos.

Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem
Enfermagem (DE).
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno e Lei do exercício profissional
NORMAS
 O enfermeiro da unidade deverá fazer escala de serviço designando o profissional responsável pelos
cuidados diários com o expurgo.
 O expurgo deverá dispor de bancada, vaso sanitário para desprezar efluentes relacionados a
assistência aos clientes e pia com torneira para lavagem de materiais.
 Os materiais (comadres, papagaios, baldes e outros) usados que aguardam limpeza, os hampers
(cestos) de roupa suja fechados e o lixo devidamente acondicionado em lixeiras com tampa, deverão
ser estocados no expurgo, permanecendo pelo menor tempo possível.
 Os hampers com roupa suja deverão ser identificados com nome da unidade, data e horário. Os
recipientes de descarte de perfuro-cortante, que estejam no limite máximo da capacidade (2/3)
deverão ser fechados e lacrados com fita adesiva e armazenados no expurgo até sua remoção pelo
Serviço de Higienização.
 A equipe de enfermagem deverá observar o local de armazenamento desses recipientes para evitar que
sejam depositados sob superfícies molhadas.
 Os acessórios utilizados para assistência respiratória (máscaras de nebulização simples e contínua) e
bandejas utilizadas, após a separação dos materiais descartáveis e pérfurocortante, deverão ser
acondicionadas em saco plástico preto e armazenados, temporariamente, no expurgo e encaminhadas
à Central de Materiais e Esterilização (CME) ao final do plantão, respeitando os horários:
 Manhã: das 7h às 12h
36
 Tarde: das 13h às 17h30min
 Noite: das 19h às 5h30min
 O profissional responsável pelos cuidados com o expurgo deverá utilizar avental de mangas longas,
luvas e máscara cirúrgica ao realizar a lavagem dos materiais.
 Todos os profissionais que utilizarem essas dependências deverão se responsabilizar pela manutenção
da organização; no final do plantão o profissional escalado deverá conferir e organizar o que não
estiver correto.
eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp) de não conformidades que possam acarretar em
eventos adversos.

Enfermeiro  Escalar o responsável pela organização do expurgo.
 Encaminhar os materiais usados para o expurgo.
 Desprezar os efluentes no vaso sanitário.
 Separar os perfuro-cortantes e lixos descartáveis  As bandejas e as
das bandejas e acondicioná-las em sacos plástico máscaras deverão ser
preto. acondicionadas em sacos
diferentes.
 Acondicionar as máscaras em saco plástico preto.
 Acondicionar as conexões dos ventiladores  Encaminhar a Central de
Técnico/Auxiliar
mecânicos em saco preto. Equipamentos (CE).
de
 Fechar os sacos de hampers e identificá-los.
Enfermagem
 Organizar o material no expurgo
 Lavar, desinfetar e conferir os utensílios no  Quando houver
expurgo. utensílios com defeitos,
solicitar ao enfermeiro que
encaminhe para
manutenção.
37
 Guardar as cadeiras de banho e rodas na sala de
Técnico/Auxiliar
utilidades.
de
Enfermagem  Encaminhar o material a ser esterilizado ou
desinfetado à CME.
 Supervisionar a organização das dependências.
 Identificar os fatores contribuintes ao erro e ao  Se identificado, tomar
Enfermeiro  Notificar no Vigihosp as
não conformidades
relacionadas ao processo de
organização e uso do
expurgo.
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Thaís S. Guerra Stacciarini Gilmar Rosa Silva
10/2014
10/2014
Gilmar Rosa Silva
Daniela Galdino Costa SEE
Coren-MG: 192453
07/2016
07/2016
Coren-MG: 192453
* Revisão a cada 2 anos ou antes, se necessário.
38
ROP: ENF-LOR/02

LIMPEZA DA GELADEIRA DE MEDICAMENTOS
FINALIDADE: Manter a geladeira limpa, na temperatura ideal, sem prejuízo da conservação e
armazenamento dos medicamentos termolábeis, a fim de prevenir/reduzir eventos adversos relacionados à
assistência.
Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem
Enfermagem (DE).
NORMAS
 A limpeza da geladeira destinada à conservação e armazenamento de medicamentos deverá ser feita a
cada 15 dias ou quando a camada de gelo estiver maior que 0,5 cm e sempre que apresentar sujidade
visível.
 Os medicamentos deverão ser retirados da geladeira e transferidos para a caixa térmica/isopor com
termômetro específico para verificação da temperatura.
 A temperatura da geladeira e da caixa térmica deverá ser mantida entre +2 e +8 °C.
 O responsável pela limpeza deverá providenciar: luvas de procedimentos, organizar a caixa
térmica/isopor com gelo reutilizável rígido, termômetro para controle da temperatura interna,
compressas ou panos limpos, bacia com água limpa, balde, pano de chão, sabão líquido neutro, fichas
de controle de limpeza e de registro de controle da temperatura.
 O funcionário escalado deverá preparar a caixa térmica/isopor cobrindo as paredes internas com gelo
reutilizável rígido e colocar o sensor do termômetro na parte central da mesma e aguardar que atinja
temperatura entre 2º a 8ºC para transferir os medicamentos ou soluções. Neste momento de
transferência o funcionário deverá olhar a validade e integridade dos medicamentos e soluções.
 A geladeira de medicamentos somente poderá ser desligada após a transferência dos medicamentos e
soluções ali armazenados para a caixa térmica/isopor.
39
 Realizar escala de serviço designando um  Caso a limpeza não ocorra
funcionário para realizar o descongelamento e na data programada, realizá-
limpeza da geladeira. la o mais rápido possível.
 Entrar em contato com o serviço de farmácia para
Enfermeiro providenciar a caixa térmica/isopor e o gelo
reutilizável rígido, com pelo menos 24 horas de
antecedência.
 Providenciar as fichas de controle de
limpeza/desinfecção e do controle diário da
temperatura da geladeira de medicamentos.
 Verificar a integridade e limpeza da caixa  Caso a integridade da
térmica/isopor. caixa esteja comprometida
devolvê-la na farmácia com
Comunicação Interna (CI)
descrevendo as falhas.
 Em caso de sujidades
realizar a limpeza da caixa
antes de organizá-la.
Técnico/Auxiliar  Organizar a caixa térmica/isopor com o gelo
de Enfermagem reutilizável rígido e termômetro.
 Aguardar a climatização da caixa térmica/isopor.
 Anotar na ficha de controle diário de temperatura  Caso o termômetro não

da geladeira de medicamentos a data, a hora e os esteja funcionando, entregar
dados solicitados antes do descongelamento e ao Enfermeiro para
limpeza. providenciar a reposição.
 Transferir os medicamentos e soluções da
geladeira para a caixa térmica/isopor quando a
temperatura estiver entre 2º a 8ºC, atentando para
verificar a integridade e validade dos medicamentos
e soluções.
40
 Desligar a geladeira da rede elétrica e aguardar o
descongelamento.
 Colocar pano de chão próximo a porta da
geladeira para evitar que a água escorra pelo piso.
 Calçar luvas de procedimento, recolher com
auxílio de compressa ou pano limpo e de um balde o
excesso de água acumulado no fundo da geladeira.
 Após o descongelamento, lavar a geladeira por
dentro e por fora com água e sabão líquido neutro
usando uma compressa ou pano limpo.
 Trocar as luvas de procedimento e secar a
geladeira de dentro para fora.
 Colocar o gelo reutilizável rígido no congelador e
Técnico/Auxiliar
ligar a geladeira na rede elétrica.
de Enfermagem
 Realizar a desinfecção do termômetro com uma
compressa embebida com pequena quantidade de
álcool 70% e friccionar três (3) vezes em toda a
superfície e extensão do cabo, inclusive no sensor
(bulbo) deixando secar espontaneamente.
 Introduzir o termômetro no interior da geladeira
pelo lado de fixação das dobradiças da porta com o
posicionamento de seu sensor (bulbo) verticalmente
na parte central da segunda prateleira.
 Resetar o termômetro.
 Anotar na ficha do controle diário da temperatura
da geladeira de medicamentos a data e horário.
 Aguardar a temperatura ideal da geladeira para  Caso a geladeira não

atinja a temperatura ideal (2º
retornar os medicamentos e soluções.
a 8ºC) após higienização,
comunicar ao enfermeiro da
unidade para solicitar pedido
de manutenção
41
 Realizar o registro da limpeza e descongelamento
Técnico/Auxiliar
na ficha de controle de limpeza/desinfecção e do
de Enfermagem
controle diário da temperatura da geladeira de
medicamentos.
 Conferir a limpeza e a guarda dos medicamentos
e soluções.
 Conferir a temperatura da geladeira e o registro
nas fichas.
Enfermeiro  Identificar os fatores contribuintes ao erro e  Se identificado tomar
eventos adversos. ações preventivas e propor
 Notificar no Sistema de
notificações de eventos
adversos e queixas técnicas
(Vigihosp) as não
conformidades que possam
acarretar em eventos
adversos.
42
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Coordenadora de Enfermagem Diretor de Enfermagem HC-UFTM
das Unidades de Tratamento
Intensivo Adulto e Coronariana 08/2014
08/2014 Gilmar Rosa Silva
Daniela Galdino Costa SEE/DE Chefe da Divisão da Enfermagem HC-UFTM
Coren: 192453
10/2016
10/2016 Renata Maria Dias de Abreu
Daniela Galdino Costa SEE/DE Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
Coren: 192453
43
ROP: ENF-LOR/03

LIMPEZA E DESINFECÇÃO DOS BIOMBOS
FINALIDADE: Padronizar a forma de realizar limpeza e desinfecção dos biombos, a fim de prevenir
eventos adversos e garantir a qualidade e segurança na assistência de enfermagem.

Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de En- Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de enfermagem
fermagem (DE).
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Normas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e Re-

gulamento interno
NORMAS
 Os biombos disponíveis no HC são:
 De PVC sanfonado com rodízios
 De suporte metálico cortinado em lona vinílica com rodízios
 Os biombos, quando fora de uso, deverão ser guardados na sala de utilidades das unidades de inter-
nação ou no próprio quarto do cliente, quando privativo.
 Os biombos não deverão ser transferidos de um cliente para outro, nos casos de isolamento de conta-
to, sem prévia limpeza e desinfecção.
 Os biombos que estiverem em uso deverão ser limpos uma vez por dia e sempre que apresentar suji-
dade visível.
 Os passos para limpeza e desinfecção são:
 Limpar com pano úmido com água e sabão líquido, da parte superior para a inferior em ambas as
faces e por último os rodízios.
 Remover a espuma e sujidades com pano úmido ou água corrente
 Secar com pano seco
 Desinfetar com pano umedecido com álcool 70%. Esperar secar e reaplicar por mais duas vezes.
44
 Escalar o responsável pela limpeza e
Enfermeiro desinfecção dos biombos.
 Realizar a limpeza e desinfecção dos  Nos casos em que se sujarem

Técnico/Auxiliar de biombos. durante o uso, o responsável pela
Enfermagem limpeza passa a ser o colaborador
que o estiver manipulando.
 Supervisionar as ações da equipe.

Enfermeiro
 Anotar no impresso próprio que
realizou/cumpriu a rotina estabelecida.
APROVAÇÃO
04/2010 04/2010
03/2012
03/2012
Marina Hygina Ribeiro Cunha
Gilmar Rosa Silva
07/2014
07/2014
COREN–MG: 192453
Gilmar Rosa Silva
10/2016 10/2016

COREN–MG: 192453
45
ROP: ENF-LOR/04
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE ARTIGOS NÃO CRÍTICOS E SEMICRÍTICOS
FINALIDADE: Promover a limpeza e/ou desinfecção de artigos e utensílios não críticos e semicríticos
reprocessáveis, a fim de prevenir transmissão de micro-organismos e promover a segurança do
profissional e do cliente.
Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de Enfermeiro e Técnico/Auxiliar de Enfermagem
Enfermagem (DE).
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno, Normas da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
BRASIL. Anvisa. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. 2013.
BRASIL. Anvisa. Limpeza e desinfecção de superfícies, 2010.
NORMAS
 Os artigos/utensílios descritos no quadro abaixo (metais, vidrarias, plástico, acrílicos) deverão ser
limpos e desinfetados nas unidades, sob a responsabilidade da enfermagem. Independentemente do
processo a ser submetido, todo artigo usado deverá ser considerado como contaminado, sem levar em
consideração o grau de sujidade presente.
 O processo de limpeza e desinfecção deverá iniciar do local mais limpo para o mais sujo, trocando as
luvas e os panos de limpeza, sempre que for necessário.
 Os passos do procedimento de limpeza (L) serão:
 Limpar com pano úmido com água e sabão líquido.
 Remover a espuma e sujidades com pano úmido ou água corrente*.
 Secar o local com pano seco.
 Os passos do procedimento de desinfecção (D) serão:
 Desinfetar com pano umedecido com álcool 70%.
 Esperar secar e reaplicar por mais duas vezes.
46
ARTIGOS PRODUTO FREQUÊNCIA
Óculos de proteção L *Água e Sabão Após o uso
Avental de chumbo L/D Água e Sabão / Álcool 70% Final do plantão
Papagaio/Comadre L/D *Água e Sabão/ Álcool 70% Final do plantão (Expurgo)
Maca L/D Água e Sabão / Álcool 70% Após o uso
Carrinho de transporte de material L/D Água e Sabão / Álcool 70% Final do plantão
limpo
Carrinho de transporte de materiais L/D Água e Sabão / Álcool 70% Após o uso
contaminados
Carrinho de urgência (externo) L/D Água e Sabão / Álcool 70% 1 vez/dia
Mesa auxiliar L/D Água e Sabão / Álcool 70% Final do plantão
Mesa de curativo L/D Água e Sabão / Álcool 70% Após o uso
Cadeira de banho L/D *Água e Sabão/ Álcool 70% Após o uso
Cadeira de transporte L/D Água e Sabão / Álcool 70% 1 vez/dia
Geladeira L Água e Sabão A cada 15 dias
Bandejas/cuba rim L/D *Água e Sabão / Álcool 70% Após o uso
Biombo L/D Água e Sabão / Álcool 70% 1 vez/dia
Estetoscópio/Termômetro D Álcool 70% Após o uso
Laringoscópio L/D Água e Sabão / Álcool 70% Após o uso (expurgo)
Esfigmomanômetro (braçadeira L/D Água e Sabão / Álcool 70% Após o uso
plástica)
Banheira L/D *Água e Sabão/ Álcool 70% Após o uso
Escadinha L Água e Sabão 1 vez/dia
Frasco coletor intermediário L/D *Água e Sabão /Hipoclorito Final do plantão
Quadro 1 – Descrição de artigos, tipos de produtos e frequência
 Os artigos em contato direto ou indireto com clientes com indicação de precauções por contato
deverão ser de uso exclusivo, ou limpos e desinfetados imediatamente após.
 A desinfecção deverá ser realizada após a limpeza, quando indicados os dois processos.
 Os artigos utilizados na coleta de excretas (comadre, papagaio e frasco coletor intermediário) deverão
ser preenchidos com água e sabão líquido ou desincrustante, deixados de “molho”, se necessário, e
lavados com água e sabão líquido, auxiliado por esponja ou escova. O procedimento deverá ser
realizado no expurgo da unidade e com uso apropriado de equipamentos de proteção individual - EPI
(luvas de borracha antiderrapante de cano longo, avental impermeável, óculos protetor e máscara
cirúrgica).
47
 O expurgo deverá ser mantido limpo e organizado, ver ROP “Uso e organização do expurgo”.
 Não utilizar álcool 70% em artigos de acrílico.
 Encaminhar os artigos que necessitam de desinfecção de médio e alto nível e esterilização à Central
de Materiais e Esterilização (CME).
 Todos os profissionais de saúde serão responsáveis pela notificação, no Sistema de notificações de
eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp) de não conformidades que possam acarretar em
eventos adversos.

 Realizar a limpeza e/ou a desinfecção dos Comunicar ao enfermeiro
artigos não críticos e semicríticos qualquer não conformidade.
Enfermeiro, reprocessáveis.
Auxiliar e Técnico de
Enfermagem  Encaminhar os artigos que necessitam de
desinfecção de médio e alto nível e esterilização
a CME.
 Supervisionar o cumprimento da rotina e a
integridade dos artigos.
 Identificar os fatores contribuintes ao erro  Se notificado acidente de

e/ou evento adverso. trabalho e identificado
qualquer fator contribuinte
Enfermeiro
ao erro ou ao evento
adverso, tomar ações
preventivas e propor
toda a equipe.
 Investigar as causas dos
danos.
 Solicitar reparo ou
compra dos materiais
danificados.
48
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Thaís S Guerra Stacciarini – SEE/DE Gilmar Rosa Silva
03/2014 03/2014
Thaís S Guerra Stacciarini – SEE/DE Gilmar Rosa Silva
Luciana Paiva – CCIH/HC/UFTM Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
10/2016 10/2016
Daniela Galdino Costa – SEE/DE Renata Maria Dias de Abreu

Coren-MG: 192453
49
ROP: ENF-LOR/05

ORGANIZAÇÃO DA ROUPARIA E SALA DE UTILIDADES
FINALIDADE: Manter as dependências das unidades assistenciais limpas, organizadas e os utensílios
estocados prontos para uso, a fim de evitar eventos adversos e erros relacionados a assistência.

Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem
Enfermagem (DE).
NORMAS
 O enfermeiro da unidade deverá fazer uma escala de serviço designando o profissional responsável
pelos cuidados diários com a rouparia e sala de utilidades.
 A rouparia deverá dispor de armário fechado de material lavável para guarda de lençóis, cobertores e
roupas do hospital fornecidas ao cliente (conjunto de calça/bermuda e camisa e camisolas).
 Os armários deverão ser limpos, quinzenalmente, ou sempre que necessário, com pano úmido em
água e detergente neutro e pano úmido em água para retirar o sabão, e após passar álcool por três
vezes esperando secar entre as aplicações. A limpeza e desinfecção deverão ser realizadas do lado
interno e externo do armário.
 A equipe de enfermagem deverá armazenar somente roupas e artigos não esterilizados nestes
armários, e os artigos esterilizados deverão ser guardados em outros locais exclusivos para essa
finalidade.
 As roupas deverão ser recebidas em sacos plásticos transparentes, guardadas imediatamente após o
recebimento e distribuídas aos clientes após o banho e sempre que necessário.
 A equipe de enfermagem deverá garantir a limpeza da sala evitando manipular os armários e todos os
itens usando luvas e aventais descartáveis contaminados.
 As macas, cadeiras de rodas e de banho, hampers (cestos), biombos e esfignomanômetro de pedestal e
outros deverão passar por limpeza e desinfecção após o uso e guardados na sala de utilidades.
 Todos os profissionais que utilizarem essas dependências deverão se responsabilizar pela manutenção
da organização do ambiente; no final do plantão o profissional escalado deverá conferir e organizar o
50
que não estiver correto.
 Todos os profissionais de saúde serão responsáveis pela notificação, no Sistema de notificações de
eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp), de não conformidades relacionadas ao processo de
organização de a rouparia e sala de utilidades.

Enfermeiro  Escalar o responsável pela organização da rouparia
e sala de utilidades
 Realizar a limpeza e desinfecção dos armários.  Realizar quinzenalmente
e sempre que necessário.
 Receber as roupas da lavanderia.
 Guardá-las nos armários, organizando-as por tipo  Manter as roupas em
de roupa. sacos plásticos
Técnico/Auxiliar transparentes até serem
de enfermagem usadas.
 Verificar se as dependências estão organizadas.  Notificar no Vigihosp as
não conformidades.
 Organizar aquelas que necessitarem.
 Solicitar ao Serviço de Higienização que faça a
limpeza das paredes e pisos.
 Supervisionar a organização das dependências.
 Verificar se a quantidade de roupas fornecidas à  Comunicar ao serviço de
unidade é suficiente para atender as necessidades Hotelaria em caso de
assistenciais. quantitativo insuficiente.
Enfermeiro  Agendar a desinfecção terminal.
 Notificar no Vigihosp as
não conformidades.
51
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
10/2014
Gilmar Rosa Silva
10/2014 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
Daniela Galdino Costa - SEE
Coren-MG: 192453
10/2016 10/2016
Daniela Galdino Costa - SEE Renata Maria Dias de Abreu

Coren-MG: 192453
52
ROP: ENF-LOR/06

LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA UNIDADE DO CLIENTE
FINALIDADE: Padronizar a forma de realizar a remoção de sujidades e micro-organismos de

superfícies, evitando a sua transmissão, organizar o ambiente, manter a integridade dos mobiliários e
equipamentos e proporcionar conforto e segurança ao cliente, ao profissional e ao visitante, a fim de
evitar/prevenir eventos adversos e garantir a segurança na assistência de enfermagem
Unidades assistenciais vinculadas a Divisão de Responsável Técnico (RT) de Enfermagem,
Enfermagem (DE). Enfermeiro e Técnico/Auxiliar de Enfermagem.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Limpeza e desinfecção de superfícies. Série
Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, 2010.120p.
NORMAS
Limpeza e Desinfecção Concorrente (diária) da Unidade do Cliente
 A limpeza e a desinfecção concorrente da unidade do cliente deverão ser realizadas quando:

 Áreas críticas – uma vez por plantão (3x/dia), preferencialmente, após o banho, após as refeições
ou ao término do plantão. O Enfermeiro da unidade deverá normatizar o melhor horário.
 Áreas semicríticas – duas vezes por dia, preferencialmente após o banho, após as refeições ou ao
término dos plantões. O Enfermeiro da unidade deverá normatizar o melhor horário/turno.
 A limpeza e a desinfecção do colchão, especificamente, deverão ocorrer ao término do banho e antes
da arrumação da cama, principalmente quando o cliente estiver acamado.
 A responsabilidade pela limpeza e desinfecção dos equipamentos eletrônicos (ventilador mecânico,
bombas de infusão, monitores multiparamétricos, televisão e DVD), mobiliários (cama, poltrona,
cadeira, bancadas, mesas de refeição e de cabeceira), colchão, anexos da rede de gases, suporte de
soro, biombo e da escadinha será da equipe de enfermagem.
 A técnica de limpeza e de desinfecção deverá seguir os passos descritos no Procedimento Operacional
Padrão (POP) Institucional “Limpeza e desinfecção concorrente de unidade”, disponível a toda equipe
53
de Enfermagem.
 Os produtos utilizados para a limpeza e a desinfecção das unidades, respectivamente, sob a
responsabilidade da enfermagem serão:
 Superfícies – água, sabão líquido e álcool 70%.
 A responsabilidade pela limpeza e desinfecção do chão, paredes, janelas, vidraças, das tubulações das
redes de gases, das maçanetas das portas, dos interruptores de luz, dos recipientes de descarte, dos
dispensadores de sabão e de álcool gel, do porta-papel toalha e dos banheiros será do Serviço de
Higienização.
 Os produtos padronizados para a limpeza e desinfecção das unidades, respectivamente, sob a
responsabilidade do Serviço de Higienização serão:
 Chão, parede e teto – água, sabão e desinfetante a base de quaternário de amônio ou hipoclorito à
1%
 Interruptores de luz; dispensadores; porta-papel – água e sabão e álcool 70%
 O processo de limpeza e desinfecção deverá seguir algumas recomendações, tais como:
 Iniciar a limpeza do local mais limpo para o mais sujo, trocando as luvas e os panos de limpeza,
sempre que for necessário.
 Não passar álcool 70% em materiais de acrílico e em visores de monitores.
 Não jogar água e molhar demasiadamente os móveis no processo de limpeza.
 O pano de limpeza deverá estar úmido, principalmente quando utilizado nos eletrônicos
 Dar atenção especial à limpeza nos locais com maior risco de contaminação (grades, maçaneta da
porta e interruptores de luz).
Limpeza e Desinfecção Terminal da Unidade do Cliente
 A limpeza e a desinfecção terminal da unidade do cliente deverão ser realizadas quando:
 Desocupação do leito (óbito, alta hospitalar e transferência intra-hospitalar).
 Áreas críticas – semanalmente. O Enfermeiro da unidade deverá normatizar o horário e designar
os funcionários responsáveis.
 Áreas semicríticas – quinzenalmente. O Enfermeiro da unidade deverá normatizar o horário e
designar os funcionários responsáveis.
 A responsabilidade pela limpeza e desinfecção terminal dos equipamentos eletrônicos, mobiliários
(cama, poltrona, cadeira, bancadas, mesas de refeição e de cabeceira), colchão, anexos da rede de
gases, suporte de soro, biombo e da escadinha será da equipe de enfermagem.
54
 A responsabilidade pela limpeza e desinfecção terminal do chão, das paredes, da rede de gases, do
teto, das janelas e vidraçarias, das portas, dos lustres, do ar condicionado, dos interruptores, dos
dispensadores de sabão e de álcool gel, dos porta-papel toalhas e dos banheiros será do Serviço de
Higienização.
 A responsabilidade pela limpeza e desinfecção terminal do ventilador mecânico, suas conexões e dos
acessórios de monitores multiparamétricos (cabos, módulos, bolsa com manguito) será da Central de
Equipamentos (CE), de acordo com a Rotina Operacional padrão (ROP) “Desinfecção dos Aparelhos
Permanentes na Unidade pela Central de Equipamentos”, disponível na CE.
 O processo de limpeza e de desinfecção terminal deverá seguir algumas recomendações, tais como:
 Seguir os passos descritos no POP Institucional “Limpeza e desinfecção terminal de unidade”,
disponível a toda a equipe de enfermagem.
 Iniciar a limpeza do local mais limpo para o mais sujo, trocando as luvas e os panos de limpeza,
sempre que for necessário.
 Limpar as paredes de cima para baixo; o teto em sentido unidirecional e o chão com máquina de
lavar piso, realizando movimentos “oito deitado” em um único sentido, conforme rotina de
“Limpeza e Desinfecção” atualizada em 2014, do então Serviço de Zeladoria.
 O chão deverá ser o último local a ser limpo.
 Manter a cama descoberta após a limpeza e desinfecção terminal até a solicitação de sua ocupação.
Caso fique desocupada, deverá ser desinfetada diariamente com álcool 70%. Na presença de
sujidade visível limpar com água e sabão.
 Os produtos utilizados na limpeza e desinfecção terminal serão os mesmos utilizados na concorrente.
 Todos os profissionais de saúde deverão ser responsáveis pela notificação no Sistema de
notificações de eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp) de não conformidades que possam
acarretar em eventos adversos.
55
Foto A - Unidade do Cliente
Foto B - Cama sem lençóis após a limpeza e a desinfecção terminal da unidade
*Área crítica: aquela onde existe risco aumentado para desenvolvimento de infecções relacionadas à assistência, seja pela exe-
cução de processos envolvendo artigos críticos ou material biológico, pela realização de procedimentos invasivos ou pela pre-
sença de pacientes com susceptibilidade aumentada aos agentes infecciosos ou portadores de microrganismos de importância
epidemiológica. Ex.: salas de cirurgia, unidades de tratamento intensivo, salas de hemodiálise, leitos ou salas de isolamento,
centrais de material e esterilização, bancos de sangue e área suja de lavanderia hospitalar.
*Área semicrítica: aquela onde existe risco moderado a baixo para desenvolvimento de infecções relacionadas à assistência,
seja pela execução de processos envolvendo artigos semicríticos ou pela realização de atividades assistenciais não invasivas em
pacientes não críticos e que não apresentem infecção ou colonização por microrganismos de importância epidemiológica. Ex.:
enfermarias, consultórios, área limpa de lavanderia hospitalar.
56
 Definir o melhor horário para realizar a limpeza e  Observar periodicidade
desinfecção concorrente da unidade do cliente. das áreas críticas e
RT de Enferma-
semicríticas.
gem
 Realizar a limpeza e a desinfecção terminal da  Comunicar ao enfermeiro

unidade do cliente, conforme procedimento o motivo do
operacional padrão já mencionado. descumprimento da norma
ou da identificação de
algum dano na estrutura
física, mobiliários ou
equipamentos.
 Registrar no Vigihosp os
eventos adversos
relacionados ao processo de
limpeza e desinfecção da
unidade do cliente.
 Colocar um aviso de “LEITO LIMPO” na cama
com a identificação do nome do profissional, data e
hora da limpeza e desinfeção.
Lacrar o recipiente de perfuro-cortante, quando
estiver com até 2/3 de sua capacidade total e
encaminhar até o expurgo.
 Comunicar o Serviço de Higienização o término
dessa primeira etapa.
 Solicitar o recolhimento do recipiente de descarte
de resíduo infectante e comum.
57
 Realizar a limpeza e a desinfecção concorrente
da unidade do cliente, conforme a ROP.
 Realizar a limpeza e a desinfecção terminal da
unidade do cliente, conforme a ROP.
Auxiliar/Técnico  Solicitar reposição de sabonete líquido,  Na ausência de
de Enfermagem degermante antisséptico, álcool 70% gel, papel- profissionais do Serviço de
toalha e papel higiênico. a Higienização, cabe à
enfermagem a reposição
imediata e a comunicação
ao serviço responsável, para
alterar a previsão de
consumo diário.
 Comunicar à equipe de Enfermagem o término da Comunicar a equipe de
limpeza (Serviço de Higienização). enfermagem algum dano na
estrutura física, mobiliários
ou equipamentos.
 Supervisionar o cumprimento da rotina e do  Se identificado qualquer
POP e a integridade dos mobiliários e materiais. fator contribuinte ao erro ou
ações preventivas e propor
Enfermeiro
toda a equipe.
 Registrar no Vigihosp os
eventos adversos
relacionados ao processo de
limpeza e desinfecção da
unidade do cliente.
 Investigar as causas dos
danos. Solicitar reparo ou
compra dos materiais
danificados.
58
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Marina Hygina Ribeiro Cunha (SEE) Gilmar Rosa da Silva
Thaís S. Guerra Stacciarini (SEE) Diretor de Enfermagem HC-UFTM
03/2014 03/2014
Thaís S. Guerra Stacciarini (SEE) Gilmar Rosa da Silva
Luciana Paiva (CCIH) Diretor de Enfermagem HC-UFTM
Silvana Pedrosa (TMO)
06/2016 06/2016
Fabíola Cardoso de Oliveira SEE Renata Maria Dias de Abreu

Getúlio Freitas de Paula DE
Juliana Santos Souza DE
Rosa Helena Apª Gonçalves DE
Silvana A. Machado Pedrosa DE
Viviane da Silva A.Filgueira DE
59
1.4 - Registro
Registro

Controle da Temperatura de Geladeira Assistencial REG 01
Checagem de Enfermagem na Prescrição Médica e de Assistencial REG 01
Enfermagem
60
ROP: ENF-REG/01

CONTROLE DA TEMPERATURA DA GELADEIRA DE MEDICAMENTOS
FINALIDADE: Assegurar a manutenção da temperatura recomendada para garantir a conservação dos
medicamentos e soluções termolábeis, a fim de prevenir/reduzir os eventos adversos relacionados à
assistência.
Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de Responsável Técnico (RT) de Enfermagem,
Enfermagem (DE). Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno, Lei do exercício profissional e Procedimento

Operacional Padrão do Hospital da Criança de Conceição (HCC)/2015.
NORMAS
 A temperatura da geladeira de medicamentos deverá permanecer entre dois e oito graus centígrados
positivos (+2º a +8ºC).
 A geladeira deverá ser mantida em local arejado e afastado da incidência de luz solar direta ou outra
fonte de calor e longe da parede cerca de 20 cm.
 A equipe de enfermagem deverá verificar a existência de acúmulo de gelo no interior da geladeira
(camada superior a 0,5 cm), se isso ocorrer transferir os medicamentos para caixa térmica em
temperatura entre +2°C e +8ºC ou para outro refrigerador e proceder ao degelo e limpeza.
 O degelo deverá ser realizado a cada 15 dias, mesmo quando a camada de gelo estiver inferior a 0,5
cm.
61
 A temperatura da geladeira de medicamentos deverá ser mensurada através da utilização de
Termômetro Digital de Máxima e Mínima fixado na parte externa.
Figura 1: Termômetro Digital - Procedimento Operacional Padrão – HCC, 2015
 O Termômetro Digital de Máxima e Mínima é composto por um cabo extensor que deverá ser
introduzido no interior da geladeira pelo lado de fixação das dobradiças da porta com o
posicionamento de seu sensor (bulbo) verticalmente na parte central da segunda prateleira.
 Evitar que o termômetro possa ser submetido a quedas ou impactos.

 O Termômetro Digital de Máxima e Mínima possui as seguintes funções:
 O botão reset deverá ser pressionado quando for necessário apagar a memória do termômetro. Deverá
ser usado assim que ligar o termômetro e aguardar cinco (5) segundos para a exposição das
temperaturas interna e externa.
 O botão C/F quando pressionado deverá mostrar se a temperatura está em Celsius ou Fahrenheit.
62
 O botão de máximo-mínima (Máx/Mín) deverá ser usado para consular a maior e menor temperatura
na memória, além da temperatura atual. Caso for pressionado por dois (2) segundos a memória se
apagará.
 O botão ALE quando pressionado inicia a função alarme que aparecerá na tela ALE ON, no entanto,
se pressionar novamente o botão ALE o alarme desliga.
 Para ajustar o alarme da temperatura externa e interna o botão ALE deverá ser pressionado por três
(3) segundos e após o ajuste, quando a temperatura sair do pré-ajuste, o alarme será acionado.
 O termômetro deverá ser desinfetado com uma compressa embebida em pequena quantidade de álcool
70% e friccionar três vezes em toda superfície e extensão do cabo, inclusive no sensor (bulbo) e
deixar secar espontaneamente, todas as vezes que realizar a limpeza da geladeira a cada 15 dias.
 A borracha da porta da geladeira deverá ser verificada se está com vedação adequada, frequentemente.
 O gelo reutilizável rígido deverá ser colocado no congelador na posição vertical, pois servem para
manter a temperatura baixa em caso de defeito e falta de energia.
63
 Realizar escala, destinando funcionário para
Enfermeiro da verificar a temperatura da geladeira.
Unidade  Providenciar ficha de controle de registro da
temperatura da geladeira.
 Realizar a leitura da temperatura mínima, máxima  Se apresentar valores
e atual indicada. inferiores a +2 e superiores
a +8, deverá ser verificado
novamente após duas horas
e se continuar fora da faixa
ideal o enfermeiro deverá
comunicar com o Setor de
Técnico/Auxiliar Engenharia Clínica do HC-
de enfermagem UFTM. Notificar no
Sistema de notificações de
eventos adversos e queixas
 Resetar o termômetro.
 Aguardar por 5 minutos sem que ocorra a abertura
da porta da geladeira.
 Pressione o botão de máximo-mínima para mostrar
à maior e menor temperatura na memória.
 Pressionar três vezes o botão de máximo-mínima
para mostrar a temperatura atual.
 Registrar em impresso próprio (ficha de controle
da temperatura) os resultados da leitura
acompanhada de data, horário e assinatura do
primeiro nome legível.
64
Enfermeiro não conformidades
relacionadas ao processo
de controle de temperatura
de geladeira de
medicamentos.
 Supervisionar o cumprimento da rotina.  Comunicar o não
Enfermeiro/ cumprimento da rotina ao
RT de Enfermagem Chefe da DE do HC-
UFTM para que juntos
tomem as devidas
providências.
65
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Coordenadora de Enfermagem Diretor de Enfermagem HC-UFTM
das Unidades de Terapia
Intensiva
02/2013
02/2013
Viviane Filgueira
Gilmar Rosa Silva
Coordenadora de Enfermagem das
Unidades de Terapia Intensiva
08/2014 08/2014

Coren-MG: 192453
10/2016 10/2016

Coren-MG: 192453
66
ROP: ENF-REG/02

CHECAGEM DA ENFERMAGEM NA PRESCRIÇÃO MÉDICA E DE ENFERMAGEM
FINALIDADE: Padronizar a prática para a checagem dos procedimentos prescritos e realizados no
cliente pela enfermagem, garantindo as informações necessárias para a continuidade da assistência, a fim
de prevenir/reduzir eventos adversos relacionados à assistência.

Unidades de internação vinculadas a Divisão de Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de enfermagem
Enfermagem (DE)
Art. 14 do Código de Defesa do consumidor; Artigo 4, 16, 50 do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem; Regulamento Interno
NORMAS
 Os procedimentos (administração de medicações e cuidados) realizados pela enfermagem deverão ser
checados na prescrição médica e de enfermagem (Sistema de Assistência de Enfermagem),
imediatamente, após a realização. É proibido checar antes de realizar.
 A checagem deverá ser realizada pelo profissional que realizou o procedimento, com caneta azul ou
preta, para período compreendido das 06h30min às 18h30min e vermelha das 18h30min às
06h30min.
 Os procedimentos realizados por ordem verbal em situações de urgência/emergência deverão ser
checados em momento posterior após prescrição médica.
 A padronização do símbolo de checagem (ɤ) deverá ser respeitada, o uso de traços, rabiscos e X
deverão ser evitados. Deverá ser registrado o primeiro nome do profissional junto ao símbolo de
checagem.
 A equipe de enfermagem deverá escrever o primeiro nome com letra legível e pequena para não
ocupar muito espaço na prescrição.
 Os itens da prescrição que forem suspensos deverão ter os horários circulados (“bolados”) e realizar
67
justificativa na evolução de enfermagem.
 Os itens da prescrição não realizados por outra razão que não seja a suspensão deverão ser
justificados e comunicados ao enfermeiro responsável para a tomada de providencias cabíveis e /ou
registro da conduta em prontuário.
 O item checado erroneamente deverá ser bolado, transcrito o horário novamente para ser checado em
momento pertinente. É proibido o uso de corretivos e rasuras.
 Todos os profissionais de saúde deverão ser responsáveis pela notificação, no Sistema de notificações
de eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp), de não conformidades que possam acarretar em
eventos adversos.

 Ler a prescrição, atentamente, todas as folhas,  Em caso de dúvida
inclusive o verso, no mínimo por duas vezes, comunicar ao enfermeiro.
confirmando sempre os dados de identificação do
cliente.
Equipe de  Realizar a dupla checagem dos medicamentos de
Enfermagem alta vigilância/potencialmente perigosos, seguir
ROP “Dupla checagem e identificação dos
medicamentos de alta vigilância/potencialmente
perigosos”.
 Seguir os 9* certos para preparo e administração
segura de medicações.
 Preparar e realizar o procedimento prescrito.
68
 Checar os procedimentos, imediatamente após  Bolar" os horários dos
realização. procedimentos não
realizados.
 Não checar os
procedimentos antes de
realizá-los.
 Não acumular as
checagens para o final do
Equipe de plantão.
Enfermagem  Não permitir que outra
pessoa cheque o
procedimento e nem checar
procedimentos executados
por outro profissional.
 Registrar na evolução de enfermagem todos os  Justificar na evolução de
procedimentos realizados, por horário. enfermagem os
procedimentos não
realizados, incluindo os
suspensos.
não conformidades.
 Verificar se os horários dos procedimentos  No caso de ausência de
foram devidamente cumpridos e checados. checagem, o enfermeiro
deverá conferir a causa e
orientar a equipe.
Enfermeiro  Identificar os fatores contribuintes ao erro e ao  Se identificado, tomar
não conformidades.
69
*Nove (9) Certos:
Trata-se dos passos a serem seguidos antes de medicar, com objetivos de minimizar os possíveis er-
ros de medicação.
Paciente Certo Administrar o medicamento certo para o cliente certo.

Medicamento Certo Certificar-se que é o medicamento certo.
Via Certa Administrar o medicamento pela via certa, compreender as diferenças entre
as vias, bem como taxa de absorção e início de ação.
Doce Certa Conferir a dosagem prescrita com a apresentação da dosagem do rótulo.
Horário Certo Administrar a medicação no tempo correto para garantir níveis séricos tera-
pêuticos.
Documentação Certa Verificar a documentação e checar de maneira correta.
Ação do medicamento Garantir que o medicamento é administrado para a razão certa.
certo
Forma Certa Verificar se o medicamento está disponível na forma certa para a adminis-
tração. A verificação deverá assegurar que atenda as especificações do pa-
ciente, com analise do tempo de absorção frente a cada apresentação da
droga.
Resposta Certa Monitorar o cliente para verificar a resposta frente ao medicamento.
70
APROVAÇÃO
Elaborado por: Revisador por: Aprovado por:
10/2012 10/2012
Marina Hygina Ribeiro Cunha SEE/DE Gilmar Rosa Silva
08/2014
Daniela Galdino Costa SEE/DE 08/2014
Coren-MG: 192453 Gilmar Rosa Silva
02/2015
02/2015
Thaís Santos Guerra Stacciarini SEE/DE
Coren-MG: 106386
10/2016 10/2016
Coren-MG: 192453 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
71
1.5 – Higiene e Conforto
Higiene e Conforto
Uso de Solução Bucal a Base de Digluconato de Clorexidina Assistencial HCO 01
0,12%
72
ROP: ENF-HCO/01

USO DE SOLUÇÃO BUCAL A BASE DE DIGLUCONATO DE CLOREXIDINA 0,12%
FINALIDADE: Normatizar o uso da solução bucal tópica a base de digluconato de clorexidina

0,12%, para controlar a formação de biofilme e para reduzir a colonização da orofaringe e o risco de
pneumonia nosocomial.
Unidades de Internação Vinculadas à Divisão de Enfermeiro e Auxiliar/Técnico de Enfermagem
Enfermagem (DE)
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Departamento de Odontologia e de Enfermagem da Associação de

Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). STACCIARINI, T.S.G.; CUNHA, M.H.R. Procedimentos
operacionais padrão em enfermagem. Atheneu, 2014. 442p.
NORMAS
 A concentração da solução de antisséptico bucal a base de digluconato de clorexidina (uso tópico)

será de 0,12%, com apresentação em frascos para uso coletivo.
 O uso da solução de antisséptico bucal a base de digluconato de clorexidina 0,12% terá a

indicação para os clientes em ventilação mecânica, traqueostomizados e em clientes
imunodeprimidos.
 O enfermeiro deverá solicitar o antisséptico bucal a base de digluconato de clorexidina 0,12% ao

Setor de Farmácia, mediante preenchimento do formulário “requisição de materiais”, descrevendo
o (s) nome (s) dos clientes em uso. A dispensação do produto será para o consumo diário.
 O frasco da solução de antisséptico bucal a base de digluconato de clorexidina 0,12% deverá ser
identificado imediatamente após a sua abertura (data, hora e profissional responsável pela
abertura) e armazenado no posto de enfermagem em local limpo, fresco e seco.
 A validade da solução de antisséptico bucal a base de digluconato de clorexidina 0,12% após a

abertura do frasco será de 30 dias.
 A prescrição de uso do antisséptico a base de digluconato de clorexidina, 0,12%, será de 12/12
73
horas por 15 dias ininterruptos. É indicado o intervalo de 15 dias para iniciar o próximo ciclo.
 O antisséptico a base de digluconato de clorexidina 0,12% (uso tópico) deverá ser aplicado em
toda a cavidade bucal (palato, gengiva, bochecha, língua, dentes/próteses e qualquer dispositivo
presente), após a higienização bucal, seguindo os mesmos passos dessa técnica.
 A técnica de higienização bucal deverá seguir os passos do Procedimento Operacional Padrão

(POP) “Higienização Bucal”, disponível a toda a equipe de enfermagem.
 O método de aplicação do antisséptico bucal dependerá da capacidade de autocuidado do cliente,

do nível de consciência e das características da cavidade bucal, podendo ser com:
 espátula envolvida com gazes
 bochecho
 A solução de antisséptico bucal a base de digluconato de clorexidina, 0,12%, aplicada na
cavidade bucal não deverá ser removida/enxaguada com água e nem ingerida.
 Avaliar a cavidade bucal do cliente  Solicitar interconsulta com

(coloração, forma, umidade, integridade o cirurgião dentista, caso seja
cutânea, resíduos/corpo estranho, mobilidade identificado alguma alteração
dental, odor, dor, higiene, uso de prótese e importante. Ramal 5579.
aparelhos ortodônticos).
 Orientar o cliente quanto a indicação do  Se o cliente/familiar não
uso do antisséptico bucal a base de autorizar o uso do produto,
digluconato de clorexidina 0,12% e quanto à prescrever a higiene bucal
Enfermeiro
possibilidade de escurecimento transitório dos com creme dental ou solução
dentes. dentifrícia.
 Prescrever a higiene bucal, de acordo com
a capacidade de autocuidado e as
necessidades do cliente.
74
 Prescrever a aplicação da solução  Não utilizar o antisséptico
antisséptica em toda cavidade bucal, após a bucal todas as vezes que for
Enfermeiro higienização, utilizando o método mais realizada a higiene bucal.
adequado a capacidade de autocuidado e as Atender a prescrição de
necessidades do cliente. 12/12h.
 Higienizar as mãos.
 Reunir os materiais para a higienização
bucal.
 Abrir e identificar novo frasco do  Desprezar o frasco em uso,
antisséptico ou verificar a sua data de se ultrapassado o prazo de
abertura. validade.
 Colocar 15 mL da solução em um  Desprezar o produto, se
recipiente descartável (copinho plástico). alterações na cor e no odor.
 Realizar ou auxiliar o cliente na
higienização bucal, conforme prescrição de
enfermagem.
 Realizar ou auxiliar o cliente na aplicação  Comunicar ao enfermeiro,
do antisséptico bucal a base de digluconato de se observado alergias,
Enfermeiro e clorexidina 0,12%, conforme prescrição de irritação, escurecimento dos
Técnico/Auxiliar em enfermagem. dentes e outros. Enfermeiro
Enfermagem deverá solicitar a avaliação
do cirurgião dentista, se
necessário. Ramal 5579.
 Se houver alguma não
conformidade ao uso do
antisséptico bucal, fazer a
notificação no Sisstema de
notificações de eventos
adversos (Vigihosp).
75
 Registrar a realização da higiene com o
uso do antisséptico, os achados da avaliação
da cavidade bucal e medidas adotadas no
Enfermeiro relatório de enfermagem.
 Supervisionar o cumprimento da norma.  Se identificada alguma não
conformidade, tomar medidas
preventivas e de educação em
serviço.
APROVAÇÃO
05/2016 05/2016 05/2016
Thaís Santos Guerra Stacciarini Eva Claudia Venâncio de Senne Renata Maria Dias de Abreu
COREN-MG 106.386 - SEE CCIH/HC/UFTM Chefe da Divisão de Enfermagem HC-
Daniela Galdino UFTM

Viviane da Silva Alves Filgueira
COREN-MG 152.226 SEE/DE/HC/UFTM
Suely da Silva
Farmacêutica HC-UFTM
76
1.6 – Nutrição e Eliminação
NUTRIÇÃO E ELIMINAÇÃO
Oferta de Refeições ao Cliente Adulto Assistencial NUT 01
Infusão Segura de Nutrição Enteral Assistencial NUT 02
77
ROP: ENF-NUT/01

OFERTA DE REFEIÇÕES AO CLIENTE ADULTO
FINALIDADE: Promover a oferta adequada de alimentos ao cliente, de modo seguro e qualificado, a

fim de prevenir/evitar eventos adversos relacionados à assistência.

Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem
Enfermagem (DE).
NORMAS
 As refeições serão fornecidas ao cliente e ao seu acompanhante pelo Serviço de Nutrição
 As refeições serão oferecidas em horários pré-estabelecidos (Quadro 1).
Refeições Horário
Café da manhã 08 às 09 horas
Almoço 11h30min às 12h30min
Lanche da tarde 14 às 15 horas
Jantar 17h30min às 18h30min
Ceia 20 às 22 horas
Quadro 1.
 A escolha dos alimentos e o estabelecimento de um horário diferenciado para a oferta poderão ser
autorizados pelo nutricionista quando o cliente não estiver aceitando a dieta hospitalar, por não ter
se adaptado à rotina hospitalar ou por ter perdido o horário da refeição, devido a exames e
procedimentos cirúrgicos.
 A autorização para a entrada de alimentos de fora do hospital deverá ser dada pelo Serviço de
Nutrição, mediante justificativa.
 As dietas oferecidas pelo Serviço de Nutrição estarão classificadas de acordo com a consistência e
composição em:
78
Composição
Consistência
 Dieta livre  Dieta hipossódica
 Dieta hipocalêmica
 Dieta branda  Dieta hipolipídica
 Dieta pastosa  Dieta hiper/hipocalórica
 Dieta hiper/hipoproteica
 Dieta líquida-pastosa  Dieta obstipante
 Dieta líquida  Dieta laxativa
 Dieta para diabéticos (Mulheres - 1500 cal Homens -
 Dieta líquida restrita 1800 cal)
 Dieta para renal crônico
 Dieta zero
 As refeições (consistência e tipo de alimentos) oferecidas ao cliente deverão respeitar a sua
condição clínica, limitações para o autocuidado e preferências.
 As refeições serão oferecidas ao cliente pela enfermagem quando este apresentar algum déficit para
o autocuidado (descoordenação motora, rebaixamento do nível de consciência, bebês e crianças
pequenas, força muscular diminuída, dentição e mucosa oral prejudicadas, disfagia e odinofagia).
 Os acompanhantes poderão oferecer a refeição ao cliente quando autorizados e orientados pela
enfermagem ou fonoaudióloga.
 Todos os profissionais da saúde serão responsáveis pela notificação no Sistema de notificações de
eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp), de não conformidades que possam acarretar em

 Avaliar a capacidade de autocuidado e as  Comunicar ao médico, ao
condições clínicas do cliente. nutricionista e ao
fonoaudiólogo a necessidade
de ajuste da consistência da
Enfermeiro dieta à limitação do cliente
(disfagia, sonolência, confusão
e alteração do padrão
respiratório) ou de indicação
de nutrição enteral.
79
 Prescrever o oferecimento da dieta com ou
Enfermeiro
sem auxílio da enfermagem.
 Conferir a dieta fornecida com a prescrição  Devolver a refeição ao
médica. Serviço de Nutrição e
comunicar ao enfermeiro, em
caso de dietas diferentes das
prescritas.
 Posicionar corretamente o cliente no leito,  Comunicar ao enfermeiro
preferencialmente sentado ou em decúbito o sobre impossibilidade de
mais elevado possível. oferecer dieta com o cliente
bem posicionado, por
inabilidade deste ou por
indicação médica contrária.
 Manter a cabeça do cliente levemente fletida
(sentido queixo-tórax).
 Manter-se no mesmo nível do cliente.
Enfermeiro,
 Selecionar o dispositivo de oferta mais  Substituir o dispositivo por
Técnico e Auxiliar
adequado, considerando as limitações do outro quando observar
de Enfermagem
cliente e a consistência da dieta (colher, garfo, dificuldade na deglutição ou
seringa, canudo, copo). risco para broncoaspiração.
 Oferecer a refeição ao cliente ou orientar o  Comunicar ao enfermeiro se
acompanhante como fazê-la e supervisionar a identificado qualquer fator
oferta. contribuinte à eventos
adversos, como tosse durante
e após a ingestão, engasgos,
queda na saturação de
oxigênio (O2), cansaço,
dispneia e escape ou sobra de
alimentos na boca.
80
 Quantificar/qualificar a aceitação da  Comunicar ao enfermeiro
refeição. se a ingesta não foi adequada.
 Organizar o ambiente e deixar o cliente

Enfermeiro, confortável, em decúbito 30º ou maior nos
Técnico e Auxiliar primeiros 30 minutos após a refeição.
de Enfermagem  Checar a aceitação da refeição no
formulário de prescrição médica.
 Anotar a quantidade dos alimentos ingeridos

nos formulários de anotações de enfermagem e
de balanço hídrico.
 Avaliar a aceitação da dieta.  Verificar os motivos da
não aceitação; discutir com o
médico, nutricionista e
fonoaudiólogo outro
planejamento para que o
resultado seja alcançado
Enfermeiro (verificar preferências,
modificar a consistência e
escolha dos alimentos,
solicitar a liberação da
entrada de alimentos extra-
muros e outros).
 Identificar qualquer fator contribuinte ao  Se identificado, tomar

erro ou ao evento adverso. ações preventivas e propor
81
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
07/2014
Thaís S Guerra Stacciarini- 07/2014
07/2014
SEE/DE Gilmar Rosa Silva
Ana Lúcia L M Almeida - CRN 1502
Daniela Galdino Costa SEE/DE Chefe da Divisão de Enfermagem HC-
Chefe da Unidade de Nutrição Clínica
UFTM
Júlia Santos C Chiossi – CRFa 6-19031-2

Fonoaudióloga da Unidade de Reabilitação
10/2016
10/2016
Coren-MG: 192453
* Revisão a cada 2 anos, ou antes, se necessário
82
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ROP: ENF-NUT/02
Equipe de Terapia Nutricional
INFUSÃO SEGURA DE NUTRIÇÃO ENTERAL (NE)
FINALIDADE: Normatizar ações para a infusão e prevenção de desperdício de dieta enteral e de eventos
adversos relacionados à infusão, para garantir a qualidade e a segurança na assistência de enfermagem.

Unidades de internação vinculadas à Divisão de En- Enfermeiro, Técnico/ Auxiliar de Enfermagem
fermagem (DE).
NORMAS
 A dieta enteral tem validade de 06 horas em temperatura ambiente e de 24 horas sob refrigeração (2ºC a
8ºC), de acordo com recomendações do fabricante.
 Os frascos de dieta enteral não poderão ficar estocados nas unidades de internação.
 O frasco de dieta sob refrigeração deverá ser mantido, pelo menos, 30 minutos fora da geladeira para
climatização, antes de sua infusão.
 Os frascos de dieta enteral deverão ser encaminhados junto ao cliente, em situações de transferência intra-
hospitalar.
 A infusão da dieta enteral deverá ser interrompida durante o transporte intra-hospitalar e durante a
realização de procedimentos que requeiram cabeceira abaixada.
 O Serviço de Nutrição deverá ser comunicado quando o cliente tiver indicação da interrupção temporária
da dieta (exames, perioperatório, vômitos, extubação recente e outros).
 Os frascos de dieta deverão estar identificados com o nome completo do cliente, Registro Geral Hospitalar
(RG), volume, período de infusão, tipo de dieta, número do leito, composição qualitativa e quantitativa dos
componentes, velocidade da administração, via de acesso, data e hora da manipulação, prazo de validade,
lote, condições de temperatura, nome e nº do conselho de classe, para garantir o rastreamento.
 A NE não pode ser transferida para outro tipo de recipiente sem avaliação do Serviço de Nutrição.
 A dieta enteral poderá ser infundida através de cateter posicionado no estômago, duodeno ou jejuno, de
acordo com a prescrição médica. A realização da gastrostomia e da jejunostomia serão de responsabilidade
83
médica.
 A passagem do cateter enteral deverá ser realizada pelo enfermeiro, conforme Procedimento Operacional
Padrão (POP) Institucional “Cateterismo Enteral”, disponível a toda a equipe de enfermagem, com
exceção dos casos que houver necessidade de guia por endoscopia.
 Os cuidados com a infusão de dieta e prevenção de broncoaspiração deverão ser realizados pela equipe de
enfermagem, conforme Plano de Intervenções Institucional “Prevenção de Broncoaspiração”, disponível
no endereço eletrônico:
http://www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm/plano-de-intervencoes-de-enfermagem-institucional
 A necessidade de nutrição enteral deverá constar na prescrição médica, bem como o tipo de dieta e fluxo
de infusão.
 A equipe de enfermagem, ao administrar medicamentos pelo cateter enteral em uso para dietas, deverá
clampar o equipo da dieta durante a administração e lavar o cateter com 20 ml de água filtrada, antes e
após a administração, só após retornar o fluxo da dieta.
 A dupla checagem da dieta enteral deverá ser realizada antes da instalação, sendo que:
1º profissional: confere os dados do cliente e da dieta→ conecta equipo ao frasco→ coloca na Bomba de
Infusão Contínua (BIC) e programa→ chama outro profissional para checar;
2º profissional: confere os dados do cliente e da dieta e a programação da BIC→ acompanha o momento
da conexão do equipo ao cateter enteral do cliente e o início da infusão.
 A dupla checagem poderá ser realizada por:
Enfermeiro – Enfermeiro
Enfermeiro – Técnico/Auxiliar de Enfermagem
Técnico/Auxiliar de Enfermagem – Técnico/Auxiliar de Enfermagem
 Todos os profissionais de saúde são responsáveis pela notificação, no Sistema de notificações de eventos
adversos e queixas técnicas (Vigihosp), de não conformidades que possam acarretar em eventos adversos
relacionados ao processo de infusão de dieta enteral ou que demonstrem desvio de qualidade.
84
 Prescrever os cuidados de enfermagem
Enfermeiro
relacionados a dieta.
 Receber a dieta enteral do Serviço de Nutrição,  Recusar/Devolver o frasco ao
conferir o rótulo com a prescrição médica e Serviço de Nutrição e
observar as características físicas da dieta e comunicar ao enfermeiro, se
validade. houver mais de um frasco na
unidade ou se observado
alguma não conformidade.
 Verificar o posicionamento e a permeabilidade  Em caso de obstrução ou
do cateter de 6/6 horas cateter mal posicionado, retirar
e verificar necessidade de
repassar
 Posicionar o cliente no leito com a cabeceira  Se for contraindicada a
elevada (30 a 45°). elevação da cabeceira,
Enfermeiro monitorar a infusão
Técnico/Auxiliar de constantemente, a fim de
enfermagem prevenir e identificar,
precocemente, episódio de
broncoaspiração.
 Conferir os dados da dieta e do cliente com os
da prescrição antes de conectar o equipo ao
cateter.
 Instalar a dieta enteral em bomba de infusão,
mediante dupla checagem.
 Identificar o equipo (data, hora e nome do
profissional) e trocar a cada 24 horas.
 Iniciar a infusão de acordo com a vazão
prescrita.
 Implementar os cuidados de enfermagem

prescritos.
85
Enfermeiro  Monitorar a infusão constantemente.  Parar a infusão em caso de
Técnico/Auxiliar de não conformidades e notificar
enfermagem no Vigihosp.
 Checar (registrar) o procedimento na

prescrição médica e relatá-lo no formulário de
anotações de enfermagem.
 Realizar a 2º checagem no verso da prescrição
médica. Ex.:
Dupla checagem dieta enteral
Enfermeiro
enfermagem
 Instalar uma nova fórmula a cada 3 horas em

clientes pediátricos e a cada 6 horas em clientes
adultos.
 Acompanhar a infusão da dieta.
 Avaliar a capacidade do cliente tolerar a dieta,
observar a presença de distensão abdominal,
náuseas, vômitos e diarreia.
 Identificar qualquer fator contribuinte ao erro  Se identificado, tomar ações

ou ao evento adverso. preventiva e comunicar ao
Enfermeiro responsável.
 Propor educação em serviço.
*E
*(E) atividade privativa do Enfermeiro
86
APROVAÇÃO
08/2011 08/2011
Thais S. Guerra. Stacciarini Gilmar Rosa Silva
COREN: 106.386 Diretor de Enfermagem HC-UFTM
03/2014
03/2014
Thaís S Guerra Stacciarini - SEE
Gilmar Rosa Silva
Danielli Soares Barbosa - EMTN
Chefe da Divisão de Enfermagem
COREN: 100.456
HC-UFTM
Ana Lúcia L. Moreira de Almeida
Dr. Daniel Ferreira da Cunha
CRN-9: nº 128
Responsável pela equipe de Terapia
Nutricional e Disciplina de
Nutrologia.
02/2016
Danielli Soares Barbosa - EMTN
Aderbal Garcia Junior – EMTN 02/2016
Ana Lúcia L. Moreira de Almeida – Dr. Daniel Ferreira da Cunha
EMTN Responsável pela Equipe de Terapia
Eva Cláudia Venãncio de Sene – Nutricional e Disciplina de
CCIH Nutrologia.
Patrícia Borges Peixoto - NSP
10/2016
Daniela Galdino Costa – SEE
Luana Barbosa Zago – Equipe
10/2016
Multiprofissional de Terapia
Nutricional (EMTN)
Eva Cláudia Venãncio de Sene –
Vigilância em Saúde e Qualidade
Hospitalar
Luciana Paiva – Vigilância em Saúde
e Qualidade Hospitalar
87
1.7 - Biossegurança
BIOSSEGURANÇA
Influenza A/H1N1 Assistencial BIO 01
Cultura e Vigilância para Bactérias Multirresisten- Assistencial BIO 02
tes
Uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) Assistencial BIO 03
88
ROP: ENF-BIO/01
INFLUENZA A/H1N1
FINALIDADE: Estabelecer medidas de proteção, de segurança, de controle e de cuidados no atendi-
mento aos casos suspeitos/confirmados de síndrome gripal com agravamento ou de síndrome respirató-
ria aguda grave.
AMBITO DE APLICAÇÃO COMPETÊNCIA

Unidades de internação vinculadas a Divisão de Todo profissional de saúde ou de suporte que entrar
Enfermagem (DE). em contato com o cliente com suspeita ou com di-
agnóstico confirmado de Influenza A/H1N1
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Estado da Saúde. Protocolo estadual para assistência e
vigilância aos casos de síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave com ênfase na influ-
enza. Minas Gerais, 2013. 47p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Estado da Saúde. Protocolo de tratamento de influenza.
2015. Brasília-DF. 2015.
NORMAS
 As recomendações de biossegurança e de coleta de amostra de secreção nasofaríngea deverão ser apli-

cadas aos casos de síndrome gripal com sinais de agravamento ou de síndrome respiratória aguda gra-
ve, seguindo o Plano de Intervenções em Enfermagem da instituição “Clientes com agravamento por
influenza A/H1N1”, disponível no sítio eletrônico:
 Os casos de síndrome respiratória aguda grave deverão ser notificados pelo médico plantonista, por
meio do Sistema de Informação de Agravos de Notificação e comunicados ao Núcleo de Vigilância
Epidemiológica (NUVE).
 É recomendado que todos profissionais de saúde, assim como os profissionais de suporte (funcioná-
rios da limpeza, secretariado/escrituração, manutenção, recepção, triagem e outros), que poderão en-
trar em contato direto com o cliente com suspeita ou diagnóstico confirmado de influenza A/H1N1,
89
estejam vacinados contra influenza.
 Os clientes admitidos e internados e os profissionais de saúde com sinais e sintomas sugestivos de

gripe (febre e tosse, acompanhada ou não por outras manifestações clínicas) deverão portar máscara
cirúrgica até a avaliação médica.
 Os tipos de precauções preconizados ao atendimento ao cliente com H1N1 (caso suspeito ou confir-
mado) serão de contato e respiratório por aerossol.
 As precauções deverão ser obrigatórias a todos os profissionais de saúde e de limpeza e aos familiares
que entrarem em contato com o cliente (caso confirmado ou suspeito) à uma distância inferior a um
metro, durante o período de transmissibilidade do vírus.
 Os equipamentos de proteção individual (EPIs) indicados serão: avental descartável de manga longa,
com punho e gramatura 50 g/m²; máscara PFF2 (N95); gorro; óculos protetor e luvas.
 Os EPIs estarão disponibilizados nas unidades de internação, exceto a máscara N95 e o óculos de pro-
teção.
 O óculos de proteção (de uso pessoal e não descartável) poderão ser adquirido na Sala de Segurança
do Trabalho (2° andar-corredor administrativo).
 A máscara N95 poderá ser adquirida no Sala de Segurança do Trabalho ou na farmácia do Pronto So-
corro (PS), nos seguintes horários:
Sala de Segurança Trabalho (ramal 5276) Farmácia do OS (ramal 5181)
7h às 11h e 13h às 17h – segunda à sexta-feira  Horários fora do funcionamento da sala de entrega de
EPI
 A máscara N95 (PFF2) é de uso individual e deverá ser descartada ao final de cada plantão, ou antes,
se danificada ou com sujidade visível.
 A máscara N95 poderá ser liberada aos acompanhantes/visitantes, mediante solicitação do enfermei-
ro.
 Os EPI (avental, luva, gorro e máscara N95) deverão ser desprezados em recipiente de descarte, com
pedal, para resíduos infectantes.
 É recomendado que o número de visitas seja restrito ao cliente com suspeita de influenza A/H1N1
(síndrome gripal com agravamentos ou insuficiência respiratória aguda grave) durante o período de
transmissibilidade do vírus. A permanência de um acompanhante deverá ser evitada, salvo exceções,
como em unidades pediátricas.
 Os acompanhantes e as visitas que estiverem visivelmente gripados deverão receber restrição à
90
entrada no âmbito hospitalar ou orientados a colocar máscara cirúrgica e respeitar as orientações da
“etiqueta da tosse”.
 O NUVE (ramal 5572/5865) disponibilizará os formulários de investigação e de notificação “Sín-

drome Respiratória Aguda Grave” e de “Liberação de Oseltamivir para contactantes nos casos de
H1N1” para as unidades de assistência, para a DE e para a Farmácia do PS. Consultar e seguir o flu-
xo “Síndrome gripal com sinais de síndrome respiratório aguda grave” (Anexo B).
 O horário de funcionamento do NUVE será de segunda à sexta-feira das 7h30min às 16h30min, e

nos demais horários, finais de semana e feriados, solicitar ligação para o celular do plantonista do
NUVE ao telefonista do HC, discando o número 09.
 A confirmação laboratorial do diagnóstico de influenza H1N1 será pelo resultado do exame de pes-
quisa da reação em cadeia da polimerase (PCR) para H1N1, realizada por meio de coleta de amostra
nasofaríngea.
 Os métodos de coleta de amostra nasofaríngea serão o aspirado nasofaríngeo para clientes em venti-
lação mecânica e o swab combinado (1 amostra orofaríngea e 2 amostras nasofaríngeas– cada nari-
na) para os clientes em respiração espontânea.
 Os profissionais responsáveis pela coleta serão o enfermeiro, o técnico de enfermagem ou o fisiote-

rapeuta do unidade. Recomenda-se mais um profissional para auxiliar no procedimento.
 Os materiais para a coleta de amostra de secreção nasofaríngea (“bronquinho” ou swab de rayon,

com meio de transporte para vírus respiratórios) deverão ser retirados na farmácia satélite do PS A-
dulto. A liberação deste material será mediante autorização do NUVE, no momento, em que o médi-
co notifica o caso.
 A amostra nasofaríngea deverá ser coletada no terceiro dia após o início dos sintomas,
preferencialmente, podendo o prazo ser estendido até o sétimo dia. Não colher a amostra após 24
horas do início do antiviral Oseltamivir (Tamiflu®).
 A amostra de secreção nasofaríngea coletada deverá ser identificada (nome completo do cliente; data
de nascimento; data e horário da coleta; registro geral (RG) hospitalar, material coletado e nome do
profissional responsável), envolvida em invólucro plástico, acondicionada na caixa térmica e enca-
minhada ao laboratório pela enfermagem, imediatamente.
 A caixa térmica, específica para este fim, deverá ser retirada no Laboratório de Patologia Clínica pe-
lo escriturário hospitalar.
91
 O tempo de precauções respiratórias e por contato (isolamento) no atendimento ao cliente adulto se-
rá durante o tempo de uso do antiviral ( + 1 dia), exceto, crianças e clientes imunodeprimidos que o
prazo será estendido para 10 dias de internação nesta instituição.
 O transporte do cliente deverá ser restrito, mas na necessidade, a equipe deverá paramentar-se com
máscara N95, luvas de procedimento, gorro e avental descartável, e o cliente, com máscara cirúrgica,
caso esteja em respiração espontânea. A equipe do local de destino deverá ser comunicada,
antecipadamente, sobre o diagnóstico do cliente, para a adoção de medidas cabíveis.
 O familiar que tiver contato próximo com o cliente (caso suspeito e confirmado) deverá ser
orientado a procurar um serviço de saúde, na presença de sinais sugestivos de uma síndrome gripal.
 Os funcionários que realizarem procedimentos que gerem aerossóis ou que manipularem amostras
clínicas de clientes com suspeita ou diagnóstico confirmado, sem o uso adequado dos EPIs, deverão
receber quimioprofilaxia com o fosfato de Oseltamivir (Tamiflu®), conforme prescrição médica, ex-
ceto os vacinados a mais de 15 dias. O uso do Tamiflu® deverá ser iniciado até 48 horas após a ex-
posição. Os funcionários expostos deverão seguir o fluxograma de atendimento, descrito abaixo:
Funcionário exposto ao vírus
Médico de plantão (Staff)

Chefia imediata
Intervalo
máximo
Prescrição do antiviral em Preencher o formulário ”Liberação
receituário simples de Oseltamivir para contactantes nos de
casos de influenza por H1N1” 48 horas
Antiviral retirado na farmácia central (7:00h

as 19:00h) e satélite (19:00 as 07:00h)
 O antiviral destinado a quimioprofilaxia será liberado pelo Setor de farmácia, mediante a apresenta-
ção da prescrição médica e do formulário “Liberação de Oseltamivir para contactantes nos casos de
influenza por H1N1
92
APROVAÇÃO
06/2013 06/2013 06/2013
Thaís S Guerra Stacciarini (SEE) CCIH NASS/SESMT NUVE Gilmar Rosa da Silva
COREN-MG 106.386 Diretor de Enfermagem HC-UFTM
04/2016 04/2016
NUVE Renata Maria Dias de Abereu
NSP / CCIH Chefe da Divisão deEnfermagem HC-UFTM
SEE
SOST/NASS/SESMT
93
ANEXO B
FLUXO DE SÍNDROME GRIPAL (SG) COM SINAIS DE SÍNDROME RESPI-

TARÓRIA AGUDA GRAVE (S-
RAG)
94
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ROP: ENF-BIO/02

CONTROLE E VIGILÂNCIA PARA BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES
FINALIDADE: Estabelecer medidas de vigilância e controle para evitar a disseminação dos microorga-
nismos multirresistentes, Enterococos resistente à vancomicina – VER (Vancomycin-resistant Enterococcus -
VRE) e Enterobacteriaceaes produtoras da enzima Klebsiella pneumoniae carbapenamase- KPC, resistentes aos car-
bapenêmicos, no âmbito hospitalar, a fim de prevenir/evitar eventos adversos relacionados a assistência à saúde.
AMBITO DE APLICAÇÃO COMPETÊNCIA
Unidades de Internação vinculadas à Divisão de Enfermeiro e Escriturário Hospitalar

Enfermagem
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. the Healthcare Infection Con-
trol Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Isolation Precautions: preventing transmis-
sion of infectious agents in healthcare settings, 2007.
Regulamento Interno do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e das equipes de Seguran-
ça do Trabalho (Engenharia e Medicina) da UFTM e do HC
NORMAS
 O método para a investigação de VRE e KPC será o de coleta de amostra na mucosa retal por meio de
swabs.
 Os passos para a coleta de amostra retal para cultura por meio de swab deverão seguir o procedimento
operacional padrão da instituição, disponível a toda a equipe de enfermagem.
 As coletas de vigilância para pesquisa de VRE e KPC serão realizadas nos clientes das Unidades de
Terapia Intensiva Adulto (UTI-A) e Coronariana (UTI-C) e Pronto Socorro (PS) Adulto da instituição.
 As amostras coletadas por 2 swabs com meio de transporte "Stuart", "Amies" ou "Cary-Blair" deverão
ser identificadas (nome completo do cliente, registro geral (RG) hospitalar, número de solicitação do
Aplicativo de Gestão dos Hospitais Universitários (AGHU), unidade, data e horário da coleta,
identificação do coletor e a especificação em um dos swabs de “Pesquisa de VRE” e no outro
“Pesquisa de KPC” e encaminhadas ao laboratório do HC-UFTM. O encaminhamento da amostra
deverá ser o mais rápido possível, apesar de enterobactérias apresentarem estabilidade mínima de 4
horas em temperatura ambiente nesses meios de transporte. Caso seja impossível realizar a coleta em
95
swab com meio de transporte encaminhá-lo imediatamente a cada coleta.
 As coletas de vigilância nas demais unidades de internação poderão ser indicadas nos clientes do grupo
de risco para VRE e KPC ou nos clientes pertencentes a uma enfermaria onde foi identificado um caso
confirmado por colonização ou infecção por essas bactérias. Nesse último, a confirmação do VRE ou
KPC poderá, casualmente, ser encontrada em resultados de coletas de amostra para cultura de rotina
(urina, ferida, fezes, ponta de cateter, líquido ascítico, líquor e sangue) ou de mucosa retal.
 Os clientes pertencentes ao grupo de risco são: transplantados (<6 meses), no pós-operatório de
cirurgias abdominais e torácicas, imunodeprimidos, em hemodiálise ou diálise peritonial internados ou
não, com uso prévio de vancomicina, cefalosporinas de 3ª geração ou carbapenêmicos, gravemente
enfermos com tempo de hospitalização superior a 7 dias e com dispositivos invasivos.
 O cliente com diagnóstico confirmado de VRE ou KPC deverá ter indicação de isolamento privativo
por precaução de contato até a obtenção de resultado negativo de cultura da amostra retal. O prazo
entre as coletas será de uma semana.
 O isolamento por coorte poderá ser indicado na ausência de quartos privativos e na vigência de
múltiplos casos suspeitos ou confirmados de colonização/infecção por VRE ou KPC. Nessa situação,
um profissional de enfermagem poderá prestar os cuidados em mais de um cliente, considerando as
condições clínicas.
 Os clientes em isolamento em quartos/unidades coletivas deverão ocupar os últimos leitos da unidade e
as bancadas deverão ser mantidas o mais desocupadas possível.
 Os cuidados com o cliente infectado ou colonizado deverão ser realizados por um profissional de
enfermagem exclusivo, porém, na impossibilidade absoluta de isolá-lo privativamente ou em coorte, o
mesmo profissional poderá prestar assistência a outros clientes não infectados ou colonizados, desde
que orientado pelo enfermeiro a adotar medidas de precaução por contato e realizar identificação
visível no leito especifico.
 A assistência de enfermagem aos clientes colonizados (assintomáticos) ou infectados (sintomáticos)
por VRE ou KPC deverá seguir o Plano de Intervenções em Enfermagem “Cliente colonizado ou
infectado por bactérias multirresistentes”, disponível no sítio eletrônico:
 O uso dos equipamentos de proteção individual (EPI) deverá ser obrigatório a todos os profissionais de
saúde, à equipe de suporte e aos familiares que entrarem em contato com o cliente colonizado ou infec-
tado por vre ou kpc.
96
 Os EPI a serem utilizados serão: avental (descartável, de manga longa, punhos elásticos, abertura
posterior e não esterilizado) e luvas (procedimento ou esterilizadas), e se houver risco de respingos,
utilizar também máscara cirúrgica, gorro e óculos protetor.
UTI-A
 Serão realizadas coletas de vigilância, na admissão e semanalmente, em todos os clientes. Nesta

situação, colocar o cliente admitido em isolamento por precaução de contato até o resultado da
análise microbiológica.
 As coletas de amostra retal para vigilância deverão ser realizadas às segundas-feiras, sendo:
- Leitos 224-01, 224-02, 224-07, 224-08 e 227 no turno Matutino
- Leitos 224-03, 224-04, 224-05, 224-06 e 229 no turno Vespertino
UTI-C
 Serão realizadas coletas de vigilância, nos clientes com período de internação na instituição igual ou
superior a 7 dias.
 As coletas de amostras retal para vigilância deverão ser realizadas às segundas-feiras, sendo:
- Leitos 225-01, 225-02, 225-07, 225-08 e 231 no turno Matutino
- Leitos 225-03, 225-04, 225-05, 225-06 e 226 no turno Vespertino
PS Adulto
 Serão realizadas coletas de vigilância na admissão do cliente com período de observação/internação

igual ou superior a 3 dias em outra instituição de saúde. Nesta situação, colocar o cliente admitido em
isolamento por precaução de contato até o resultado da análise microbiológica.
97
 Identificar a necessidade de coletar os
swabs retal e solicitar o exame no AGHU.
 Explicar o procedimento e a sua finalidade Em caso de não obter o
ao cliente e/ou familiar e obter o seu consentimento, mesmo após
consentimento. explicação da importância,
anotar no relatório de
enfermagem que o cliente não
Enfermeiro autorizou a realização do
procedimento.
 Identificar os swabs a beira leito antes de
realizar a coleta.
 Garantir privacidade do cliente, posicioná-
lo e realizar a coleta, conforme procedimento
operacional padrão da instituição.
 Trocar de luvas de procedimento e
acondicionar os swabs em embalagem plástica
e colocá-los dentro da embalagem terciária.
 Receber a embalagem terciária do
enfermeiro contendo os swabs.
Escriturário Hospitalar  Encaminhá-los ao laboratório,
imediatamente e protocolar.
 Registrar a realização do procedimento de
coleta em impresso próprio e arquivá-lo em
pasta especifica nas UTIs. Nas demais
unidades de internação, registrar a realização
do procedimento no prontuário.
Enfermeiro  Comunicar a equipe e estabelecer
isolamento por precaução de contato até
resultado da análise microbiológica (em
clientes admitidos) e manter em caso de
resultado positivo.
 Prescrever os cuidados ao cliente em iso-
lamento por precaução de contato, seguindo o
Plano de Intervenções de Enfermagem “Cliente
colonizado ou infectado por bactérias multirre-
sistentes”.
98
APROVAÇÃO
07/2009 06/2013 06/2013
Thaís Santos Guerra Stacciarini Daniela Galdino Costa SEE/DE Gilmar Rosa da Silva
COREN-MG 106.386 COREN-MG 192.453 Diretor de Enfermagem HC-UFTM
Viviane da Silva Alves Filgueira Thaís S Guerra Stacciarini SEE/DE
COREN-MG 152.226 COREN-MG 106.386
05/2016 05/2016
COREN-MG 192.453 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
10/2016
10/2016
COREN-MG 192.453
Luciana Paiva
Eva cláudia Venancio de Senne
Núcleo de Vigilancia em Saúde
99
ROP: ENF-BIO/03

USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)
FINALIDADE: Regulamentar a utilização do Equipamento de Proteção Individual (EPI), visando
proporcionar condições de trabalho mais seguras, evitar o risco de acidentes e proteger a saúde do
trabalhador.

Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de En- Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem.
fermagem (DE)
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Norma Regulamentadora (NR) nº 6 e 32 do Ministério do Trabalho e

Emprego, Norma Procedimental UFTM nº 50.05.007 (Segurança no Ambiente de Trabalho e Uso do
EPI), Norma Operacional do HC nº 01/2016 que estabelece e disciplina os padrões de saúde e segurança
no trabalho e Protocolo de Uso de Equipamentos de Proteção Individual da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH).
NORMAS
 Os profissionais da área de saúde deverão fazer uso de dispositivos ou produtos, de uso individual ou
coletivo, destinado à proteção de riscos, suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho.
 O profissional admitido deverá ser orientado pela unidade de segurança do trabalho responsável
sobre o uso dos EPI.
 O profissional deverá receber os equipamentos adequados ao risco da unidade escalada e o uso é
obrigatório.
 O trabalhador que se acidentar na execução de suas atividades, independente do uso de EPI, deverá
comunicar à sua chefia imediata para dar andamento no preenchimento da “Ficha de Análise de
Acidente” e receber atendimento médico.
 Os profissionais de saúde deverão usar sapatos fechados e confortáveis segundo recomendação da
NR 32.
 Os equipamentos de segurança mais usados nos serviços de enfermagem, de acordo com o agente
são:
100
 Risco biológico: luvas, óculos, aventais descartáveis, gorros. Em locais úmidos e com grande
quantidade de material infectante: Centro Cirúrgico (CC), Central de Materiais e Esterilização
(CME), Necropsia; Situações de limpeza ambiental e outros, usar também botas de borracha ou
sapato fechado impermeável.
 Risco químico: máscaras, óculos, luvas e aventais impermeáveis;
 Risco radiológico: avental, protetor de tireoide e óculos plumbíferos, luvas e dosímetro
individual.
 Os trabalhadores não devem sair do local de trabalho usando EPI e, quando possuírem mais de um
emprego, não devem usar EPI de uma empresa em outra.
 A equipe de enfermagem deverá realizar limpeza e/ou desinfecção dos EPI.

 Receber os EPI fornecidos pela Unidade de
Segurança do trabalho.
 Usar EPI conforme indicação.  Se ocorrer acidente,
comunicar a chefia
imediata.
 Fazer uso do EPI apenas para o fim a que se
destina.
 Zelar pela conservação do EPI fornecido pela
Equipe de
instituição,
Enfermagem
 Responsabilizar-se pela guarda de EPI sob seu
uso pessoal, bem como o descarte, se for o caso.
 Seguir sinalização educativa e preventiva nos
ambientes do HC, com relação à segurança do
trabalho.
 Participar dos treinamentos e dos cursos de
educação permanente acerca do uso de EPIs e
prevenção de riscos.
101
 Exigir o uso adequado dos EPIs por todos os  Caso a instituição não
colaboradores da sua unidade de trabalho. ofereça EPI, encaminhar
Comunicação Interna (CI) a
DE.
 Escalar profissionais para realizar a limpeza e/ou
desinfecção dos EPI de uso coletivo.
 Orientar a equipe sobre o local de guarda dos
EPI.
Enfermeiro  Reforçar periodicamente as orientações sobre o
uso de EPI aos trabalhadores.
 Motivar a equipe e orientar todos os
colaboradores quanto aos aspectos de segurança,
riscos das atividades e necessidade de uso do EPI.
 Solicitar a troca dos EPI de uso coletivo
danificados.
APROVAÇÃO
02/2012 02/2012
Marina Hygina Ribeiro Cunha Gilmar Rosa
Diretor de Enfermagem
10/2016
10/2016
Daniela Galdino Costa / SEE
Chefe da Divisão de Enfermagem HC-
Coren: 192453 UFTM
102
1.8 – Coleta e Transporte de Exames
COLETA E TRANSPORTE DE EXAMES

Coleta de Amostra de Urina Assistencial CTE 01
Transporte de Material Biológico Assistencial CTE 02
103
ROP: ENF-CTE/01
Revisões: 03
Hospital de Clínicas

COLETA DE AMOSTRA DE URINA
FINALIDADE: Padronizar os procedimentos para a coleta de amostra de urina para análise

laboratorial, de modo a prevenir eventos adversos e garantir a qualidade e a segurança na assistência de
enfermagem.

Unidades de internação vinculadas à Divisão de En- Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
fermagem (DE). Escriturário Hospitalar
NORMAS
 A prescrição para a coleta de urina é de responsabilidade do médico e a do modo de coleta, do
enfermeiro.
 O modo de coleta variará de acordo com as condições clínicas do cliente; capacidades de
autocuidado, de colaboração e de compreensão das informações; idade e tipo de exame.
 Os dispositivos de coleta de urina poderão ser: saco coletor pediátrico; recipiente graduado com
tampa, esterilizado ou não; cateter vesical; preservativo urinário e bolsa coletora para cistostomia.
 O procedimento de coleta de urina deverá seguir os passos descritos nos procedimentos operacionais
padrão “Coleta de Amostra de Urina” Coleta de Amostra de Urina para Urocultura por Saco Coletor
Pediátrico” e “Coleta de Amostra de Urina por Saco Coletor Pediátrico”, disponíveis a toda a equipe
de enfermagem.
 Os tipos de exames mais comuns solicitados na instituição são: urina tipo 1, urocultura e urina 24
horas.
 Os volumes das amostras de urina a serem coletados serão: 10 mL para a urina tipo 1; 2 mL para
urocultura e 10 mL para urocultura e urina tipo 1, juntas.
 As amostras de urina para cultura deverão ser coletadas em recipientes graduados esterilizados.
 O período da coleta de amostra de urina será determinado de acordo com o tipo de exame solicitado
(Quadro 1). Para a realização de urocultura, preferencialmente, colher o jato médio da primeira
104
micção do dia, mas, se não for possível, respeitar o tempo mínimo de 4 horas de retenção urinária,
para clientes não cateterizados.
 A coleta de amostra de urina deverá ser por meio de dispositivo próprio em cateter vesical de
demora, se for o caso, após a desinfecção do local com álcool 70%. Utilizar agulha de fino calibre
para a aspiração. Não desconectar o sistema fechado de cateterismo vesical de demora para a coleta
de amostra de urina.
Figura 1 – Dispositivo para coleta de urina em coletor fechado
 Não há recomendação de troca de cateter vesical de demora para a obtenção de amostra de urina
para cultura.
 O cateterismo vesical intermitente (alívio) para a obtenção de amostra de urina será o método de
escolha, somente após ter tentado outros métodos ou quando prescrito. Seguir o procedimento
operacional padrão “Cateterismo Vesical Intermitente”, disponível a toda a equipe de enfermagem.
 Adotar medidas de precaução padrão durante a coleta e o manuseio do recipiente.
 A amostra de urina deverá ser encaminhada ao laboratório, imediatamente após a coleta. Não deverá
ultrapassar trinta minutos. Ver ROP “Transporte de amostras biológicas”.
Coleta de Urina de 24 horas

 A coleta de urina deverá ser iniciada pela manhã, após a primeira micção, e finalizada com a micção
ao término de 24 horas.
 Desprezar a diurese coletada e reiniciar o procedimento, caso ocorram perdas.
 Armazenar o frasco de coleta da urina de 24 horas, preferencialmente, sob refrigeração.
105
Tipos de amostra Características
 Primeira amostra de manhã  Mais concentrada. Melhor avaliação para nitrato, proteína, testes de
gravidez, exame microscópico e rastreamento de rotina.
 Amostra aleatória  Mais conveniente. Colhida em qualquer momento. Boa para rastreamento
químico, rastreamento de rotina e exame microscópio.
 Coleta limpa (jato médio)  Usada para coleta aleatória e cultura.
 Segunda amostra (micção dupla)  A primeira amostra da manhã é desprezada. Utilizada para
acompanhamento do diabetes mellitus.
 Pós-prandial  Colhida duas horas após uma refeição.
 Tempo determinado  Colhida toda a amostra dentro de um período estabelecido
 Amostra de cateter  Cultura bacteriana
 Aspiração suprapúbica  Cultura bacteriana, citologia.
Quadro 1. Alguns tipos de Coleta de Amostra de Urina mais comuns Fonte: Fischbach; Dunning III (2010)
 Todos os profissionais da equipe de saúde deverão ser responsáveis pela notificação, no Vigihosp,
de não conformidades relacionadas ao processo de coleta de amostra de urina.

 Verificar os pedidos de exame de urina.  Solicitações de exame
sem número do pedido,
Enfermeiro deverão ser resolvidas junto
ao médico.
 Determinar o método de coleta.
 Orientar o cliente quanto ao exame e ao modo
de coleta.
 Providenciar os materiais para a coleta.
Enfermeiro  Paramentar-se com os EPI.
Técnico e Auxiliar  Identificar os frascos antes da coleta.
de Enfermagem
 Coletar ou recolher as amostras com o cliente.
106
 Acondicionar a amostra dentro de recipiente já
identificado e depois em invólucro plástico e
colocar dentro de um recipiente rígido, térmico e
Enfermeiro com tampa, conforme ROP “Transporte de
Técnico e Auxiliar material biológico”.
de Enfermagem  Entregá-los ao escriturário hospitalar ou
mensageiro, juntamente com o número do pedido.
 Anotar a realização do procedimento e as
características da urina no prontuário.
 Protocolar os exames.  Não receber o recipiente
Escriturário de coleta, caso não esteja
Hospitalar devidamente acondicionado.
ou Mensageiro  Encaminhar as amostras.
 Identificar qualquer fator contribuinte ao erro ou  Se identificado, tomar

Enfermeiro ao evento adverso. ações preventivas e propor
APROVAÇÃO
04/2010 04/2010
Thaís S Guerra Stacciarini Diretor de Enfermagem HC-UFTM
COREN MG: 106.386 03/2012
Marina Hygina Ribeiro Cunha – SEE/DE 03/2012
Gilmar Rosa Silva
Diretor de Enfermagem HC- UFTM
03/2014
Thaís S Guerra Stacciarini – SEE/DE/HC 03/2014
Marcelo Costa Araújo - SPC/HC/UFTM Gilmar Rosa Silva
10/2016 Chefe da Divisão de Enfermagem HC- UFTM
Coren-MG: 192453 Renata Maria Dias de Abreu

Chefe da Divisão de Enfermagem HC-/UFTM
107
ROP: ENF-CTE/02

TRANSPORTE DE MATERIAL BIOLÓGICO
FINALIDADE: Definir as ações de todas as etapas do transporte de amostras biológicas até o seu
destino final, visando garantir a proteção do material coletado, dos clientes, trabalhadores e do ambiente.

Unidades assistenciais vinculadas à Divisão de Enfermeiro Técnico/Auxiliar de Enfermagem e
Enfermagem (DE) Escriturário Hospitalar
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno, Lei do exercício profissional; Manual de
vigilância sanitária sobre o transporte de material biológico humano para fins de diagnóstico clínico,
2015; Portaria Conjunta Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e Secretaria de Atenção à
Saúde (SAS), nº 370 de 07/05/2014.
NORMAS
 As amostras biológicas a serem transportadas incluem, mas não se restringem a:
 Excreção
 Secreção
 Sangue e seus componentes
 Tecidos
 Amostras de fluidos
 Partes do corpo
 O transporte de amostras biológicas poderá ser para fins de pesquisa, diagnóstico, investigação,
tratamento e prevenção de doenças.
 Os materiais biológicos transportados no Hospital de Clínicas (HC-UFTM) serão considerados como
categoria B, a qual inclui amostras que se sabe ou se suspeita que contenham agentes infecciosos
causadores de doenças em humanos, como amostras de clientes com suspeita de estarem infectados
com microrganismos patogênicos ou amostras conhecidamente positivas/reativas.
 O acondicionamento correto do material a ser analisado é fundamental para garantir a conservação das
propriedades biológicas das amostras.
 O armazenamento temporário, quando indicado, está inserido no processo de transporte, sendo de
108
responsabilidade da equipe de enfermagem da unidade onde a amostra foi coletada.
 Os destinatários que poderão receber materiais biológicos serão:
 Patologia Clínica
 Patologia Cirúrgica
 Hemocentro
 Todas as amostras biológicas deverão ser identificadas, em fita adesiva, com: nome completo do
cliente sem abreviações, número do Registro Geral no HC (RG), data, hora, nome do material
biológico, unidade onde a amostra foi coletada e identificação do coletador.
 As amostras biológicas que serão transportadas deverão ser acondicionadas em embalagens de boa
qualidade, as quais devem ser suficientemente resistentes, de modo a evitar qualquer perda de
conteúdo que possa ser causada em condições normais de transporte.
 As embalagens deverão ser constituídas por três componentes:
 Embalagem (ns) primária (s): recipientes que entram em contato direto com o material
biológico; podem ser de vidro, plástico, metal e outros. Ex.: tubos de coleta.
 Embalagem secundária: com capacidade para envolver e conter a (s) embalagem (ns) primária
(s). Pode ser constituída por saco plástico, saco plástico tipo bag, caixa de PVC, metal e outros.
 Embalagem terciária/externa: recipientes com rigidez adequada. Pode ser constituída por PVC,
metal e outros. É vedado, como material de embalagem externa, o poliestireno expandido (isopor),
sacos plásticos e outros materiais sem rigidez, resistência e impermeabilidade apropriadas
 O controle de temperatura, quando indicado, durante o transporte do material biológico deverá
contar com termômetros que registrem a temperatura máxima e mínima acoplados ao sistema de
embalagem.
 Algumas amostras requerem determinadas temperaturas para sua conservação. Em geral, na
instituição são utilizados dois intervalos de temperaturas para transporte, a depender do material:
 Temperatura ambiente: 20ºC a 24ºC (excreções, secreções, fluídos, sangue para análise e
concentrados de plaquetas após identificado reação transfusional), desde que encaminhados
imediatamente.
 Temperatura de refrigeração: 1ºC a 10ºC (concentrado de hemácias e demais hemocomponentes
após identificado reação transfusional).
 O transporte de sangue e componentes para transfusão será de responsabilidade do serviço de
Hemoterapia, com exceção dos casos de reação transfusional, em que a enfermagem deverá realizar o
transporte (retorno) da bolsa, mesmo que vazias, ao hemocentro.
 O transporte dos materiais coletados pela equipe do Laboratório será de responsabilidade desses
109
profissionais.
de eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp), de não conformidades que possam acarretar em

 Verificar se o tipo de material a ser
Enfermeiro transportado é de competência da Escrituração,
da Enfermagem ou outros.
 Colocar a etiqueta de identificação sobre a Em caso, de realizar a
embalagem primária, antes realizar a coleta. coleta em embalagens
primarias não identificadas,
colocar a etiqueta
imediatamente.
 Acondicionar o material coletado em
embalagem primária.
 Acondicionar o material coletado em
embalagem secundária.
 Acondicionar o material coletado em  Os produtos de
procedimentos cirúrgicos
embalagem terciária/externa.
poderão ser acondicionados
imersos em formaldeído,
Equipe de temporariamente, sob
Enfermagem refrigeração, sem
embalagem terciária, em
geladeira específica para
esse fim no Centro
Cirúrgico (CC) e
transportadas em
embalagens terciárias,
assim que possível.
 Solicitar outra embalagem
terciária, quando
identificado falhas do
processo de fechamento,
impermeabilidade e outros.
110
 Colocar gelo reutilizável rígido entre a
embalagem secundária e terciária, quando
indicado refrigeração.
 Entregar o material devidamente  No CC, os produtos
acondicionado ao Escriturário Hospitalar e cirúrgicos poderão
informa-lo sobre o local de entrega. permanecer,
Equipe de temporariamente, em
Enfermagem geladeira específica para

esse fim.
 Registrar a temperatura máxima e mínima,  Acrescentar ou retirar gelo
quando indicado refrigeração. reciclável caso o interior da
embalagem reciclável não
esteja no intervalo de
temperatura padronizado
para refrigeração.
 Protocolar os materiais.
 Encaminhar o material coletado Na impossibilidade do
imediatamente. Escriturário Hospitalar
realizar o transporte este
poderá ser feito pela equipe
de enfermagem.
 Aguardar o resultado e entregá-lo ao
enfermeiro, se for o caso.
 Entregar à equipe de enfermagem a
Escriturário Hospitalar
embalagem terciária.
 Comunicar ao enfermeiro qualquer não
conformidade.
111
 Registrar a coleta e encaminhamento das
amostras no prontuário do cliente.
 Receber a embalagem terciária do
Escriturário Hospitalar.
 Realizar a limpeza da embalagem terciária,

com água corrente, sabão neutro e compressas
Equipe de limpas.
Enfermagem  Secar com compressas limpas.
 Realizar a desinfecção com álcool a 70% e
esperar secar.
 Guardar a embalagem terciária em local
apropriado, de fácil acesso.
 Comunicar ao enfermeiro qualquer não
conformidade.
 Supervisionar o cumprimento da rotina.
Enfermeiro  Identificar os fatores contribuintes ao erro  Caso identificado, propor
e/ou eventos adversos. educação continuada.
APROVAÇÃO
05/2016 06/2016 05/2016
Daniela Galdino Costa/ SEE Thaís Santos Guerra Stacciarini / SEE Renata Maria Dias de Abreu
Coren-MG: 192453 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-
UFTM
06/2016
Vigilância em Saúde e Segurança do
Paciente
112
1.9 – Medicamentos
MEDICAMENTOS
Solicitação e Conservação de Heparina Assistencial MED 01
Conservação de Pomadas, Gel e Creme após Abertura Assistencial MED 02
Dupla checagem e Identificação dos Medicamentos de Assistencial MED 03
Alta Vigilância/Potencialmente Perigosos
113
ROP: ENF-MED/01

SOLICITAÇÃO, INFUSÃO E CONSERVAÇÃO DE HEPARINA 5.000 Unidades Internacionais (UI)
FINALIDADE: Normatizar as recomendações para a solicitação, infusão e conservação da heparina

5.000 UI, medicamento de uso e dispensação controlados por possuir risco aumentado de provocar
agravos significativos aos clientes em decorrência de falha no processo de utilização.
Unidades de Internação vinculadas à Divisão de Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de Enfermagem e

Escriturário Hospitalar.
Enfermagem (DE).
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Normatizações internas do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança

do Paciente; American Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
NORMAS
 O uso de heparina 5.000 UI (solução injetável - intravascular) deverá ser restrito a:

 Uso terapêutico, através da prescrição médica.
 Heparinização do cateter totalmente implantado (port-a-cath).
 Cateteres intravasculares para hemodiálise.
 Alguns procedimentos dialíticos.
 A administração venosa da solução de heparinização, de uso terapêutico, deverá acontecer em Bomba
de Infusão Continua (BIC), para infusão controlada e segura do gotejamento.
 A heparina é uma das drogas cujo uso encontra-se associado a elevadas taxas de complicações, assim
a equipe de enfermagem deverá permanecer atenta as seguintes situações:
 Sangramento ativo exteriorizado como: hematêmese, melena, enterorragia, hemoptise,
hematúria e hemorragias cutâneo-mucosas.
 Queda acentuada de hematimetria sem causa identificada.
 A possibilidade de realização de procedimentos invasivos e cirurgias.
 A solicitação do frasco-ampola de heparina 5.000 UI (5 mL) à farmácia poderá ser feita por meio de
prescrição médica ou pelo impresso "requisição de materiais". A solicitação por meio desse impresso
114
deverá ser realizada pelo enfermeiro.
 O frasco-ampola de múltipla dose de heparina 5.000 UI poderá ser de uso coletivo, desde de que os
cuidados com a abertura do recipiente e com a conservação sejam rigorosamente seguidos:
Cuidados na abertura do recipiente

 Higiene das mãos
 Abertura do frasco e aspiração da dose no posto de enfermagem
 Desinfecção da tampa de borracha do frasco-ampola com algodão embebido em álcool 70%
 Uso de agulha 0,45x13 mm (13x4,5), para aspirar a dose do fármaco.
 Proteção da tampa de borracha do frasco com gaze esterilizadas fixada com fita adesiva.
Cuidados na conservação da heparina após abertura

 Identificação do frasco com a data e horário de abertura e o nome do profissional.
 Conservação do frasco aberto em temperatura ambiente e em local limpo, fresco e sem
incidência de luz solar direta. Preferencialmente, não guardar no escaninho do cliente, quando
utilizado para heparinização de cateteres.
 Observação das características físicas da heparina (límpida e incolor) antes de aspirar nova dose
 Respeitar o prazo de validade de 7 dias após abertura.
 O frasco-ampola vazio ou com a solução deverá ser descartado em recipiente para
perfurocortantes.
acarretar em eventos adversos à saúde.
115
 Solicitar o frasco-ampola de heparina 5.000
UI à farmácia, por meio de impresso próprio,
informando o nome do cliente, o registro geral, a
Enfermeiro unidade e a indicação.
 Verificar, antes, se há frasco aberto dentro do
prazo de validade.
 Encaminhar o impresso à farmácia e pegar o
Escriturário hospitalar
fármaco.
 Receber o fármaco e armazená-lo em local
apropriado. Comunicar ao enfermeiro, se for o
caso.
 Seguir as condutas normatizadas para a
abertura do frasco e aspiração da dose prescrita,
conforme procedimento operacional padrão
"Preparo de medicamentos", disponível a toda a
equipe de enfermagem.
 Realizar o procedimento destinado ao uso da  Não há indicação do uso
heparina. dessa heparina para a
monitorização da pressão
arterial invasiva (PAI),
Enfermeiro
exceto em unidades
Técnico/Auxiliar em
neonatais e pediátricas
enfermagem
 Comunicar ao médico
imediatamente caso
identifique situações que
possam indicar
complicações.
 Seguir as condutas normatizadas para a
conservação da heparina 5.000 UI.
116
Enfermeiro  Descartar o frasco-ampola após 7 dias da data
Técnico/Auxiliar em de abertura, em recipiente para perfuro-
enfermagem cortantes.
 Supervisionar o cumprimento das normas e o  Se identificado, tomar
prazo de validade da heparina após aberta. medidas preventivas e
 Monitorar a dupla checagem deste propor educação em
Enfermeiro medicamento, pois é potencialmente perigoso. serviço. Notificar no
 Identificar qualquer fator contribuinte ao erro Vigihosp as não
ou ao evento adverso. conformidades.
APROVAÇÃO
02/2015 - SEE/DE 02/2015 – SEE/DE 02/2015

Thaís Santos Guerra Stacciarini Daniela Galdino Costa Renata Maria Dias Abreu
COREN-MG: 106.386 COREN-MG: 192.453 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
02/2015
CCIH
10/2016
10/2016 – SEE/DE
Renata Maria Dias Abreu
COREN-MG: 192.453
117
ROP: ENF-MED/02
CONSERVAÇÃO DE POMADA, GEL E CREME APÓS ABERTURA
FINALIDADE: Padronizar as formas de conservação de pomada, gel e creme após abertura, a fim de
prevenir/evitar eventos adversos.
Unidades de internação vinculadas à Divisão de Enfermeiro e Técnico/Auxiliar de Enfermagem
Enfermagem
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno e Normas da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH)
NORMAS
 Os recipientes (bisnagas, frascos e potes) com os produtos (creme, óleo, gel ou pomada) violados, ou
seja, abertos, deverão ser identificados com os dados do cliente (nome do cliente completo, Registro
Geral (RG) hospitalar, leito, data e hora de abertura e nome do profissional), exceto aqueles
acondicionados em saches.
 Os produtos acondicionados em bisnaga, frasco ou pote poderão ser de uso coletivo, desde que tenha
indicação e o manuseio seja feito sem contaminá-lo. No caso de bisnaga, deve-se desprezar a primeira
porção e só usar a porção seguinte. As substâncias acondicionadas em potes deverão ser manuseadas
com espátula esterilizada ou não, que deverá ser desprezada após o uso.
 Os produtos acondicionados em saches deverão ser de uso individual, abertos no momento de usar, e
as sobras, desprezadas.
 Alguns exemplos dos produtos em creme, óleo, gel e pomada, mais utilizados na instituição são:
protetor cutâneo à base de retinol, pomada composta, xilocaína gel, agentes tópicos para curativos
(papaína, fibrase, sulfatiazina de prata, ácido graxo essencial, hidrogel), cremes dermatológicos e
outros.
 As tampas das bisnagas e dos potes, quando abertas, deverão ser colocadas com a parte interna para
cima sobre superfícies limpas, quando manuseadas.
 Os produtos em potes, frascos e bisnagas violados e de uso individual deverão ser armazenados na
unidade do cliente (mesa de cabeceira). Se necessário acondicioná-los em geladeira. Estes não
poderão ter sido expostos à contaminantes e deverão estar envolvidos em invólucro plástico e
118
separados dos demais.
 Os produtos em potes, frascos e bisnagas violados e de uso coletivo deverão ser armazenados em
algum local do armário da enfermagem específico para esse fim. A quantidade deverá ser prevista e
preparada no posto de enfermagem. É proibido levar o recipiente até a unidade do cliente,
principalmente se ele tiver indicação de precauções por contato.
de eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp) de não conformidades que possam acarretar em

 Abrir o recipiente com a pomada, gel ou creme e
utilizá-lo para o determinado fim.
 Identificar o recipiente com o produto.  Se exposto à
contaminantes, descartar o
recipiente.
 Se apresentar mudança de
Enfermeiro, cor, aspecto e cheiro,
Técnico/Auxiliar de desprezar o produto.
enfermagem  Armazená-los em local indicado (geladeira,  Se a parte externa do
mesa de cabeceira ou local específico para esse recipiente com o produto de
fim). uso coletivo foi exposto à
contaminantes, este passará
a ser de uso exclusivo do
cliente.
 Não armazenar em
geladeira, o produto
exposto à contaminantes.
Desprezá-lo.
119
 Supervisionar o uso e a conservação da
pomada, do creme ou do gel.
 Determinar os casos em que a indicação de uso
coletivo do produto passa a ser de uso individual
Enfermeiro (Indicação de Precaução por Contato).
 Determinar se as sobras dos produtos serão
desprezadas (indicação de precauções por contato)
ou entregues ao cliente/familiar na alta hospitalar.
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
SEE/DE Diretor de Enfermagem HC-UFTM
03/2014 03/2014
Thaís Santos Guerra Stacciarini SEE/DE Gilmar Rosa Silva

Chefe de Divisão de Enfermagem HC-UFTM
10/2016 10/2016
Chefe de Divisão de Enfermagem HC-UFTM
* Revisão a cada 2 anos, ou antes, se necessário
120
ROP: ENF-MED/03

IDENTIFICAÇÃO E DUPLA CHECAGEM DOS MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂN-
CIA/POTENCIALMENTE PERIGOSOS
FINALIDADE: Normatizar as recomendações para a identificação e a dupla checagem dos medica-
mentos que possuem risco aumentado de provocar agravos significativos aos clientes em decorrência de
falha no processo de utilização.
Unidades de internação vinculadas à Divisão de En- Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares em Enfer-
fermagem (DE) magem
Norma interna, ANVISA (Protocolos de Segurança do Paciente)
STACCIARINI, T.S.G.; CUNHA, M.H.R. Procedimentos operacionais padrão em enfermagem. Athe-
neu, 2014. 442p., Boletim volume 4 do Instituto para Práticas Seguras – IMSP; Manual Fármaco-
Terapêutico do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM)
Parecer COREN-SP 040/2013-CT Dupla checagem
NORMAS
 Todos medicamentos classificados como alta vigilância/potencialmente perigosos deverão ser
administrados após a dupla checagem. A dupla checagem é a conferência dos dados do cliente e do
medicamento por dois profissionais, de modo independente e simultâneo.
 As classes de medicamentos de alta vigilância/potencialmente perigosos, que deverão ser
administrados após a dupla checagem, estão listados no Manual Fármaco-Terapêutico do HC da
UFTM (ANEXO A). Alguns dos principais são:
 Drogas vasoativas (ex: Nitroglicerina, Nitroprussiato de Sódio, Norepinefrina, Vasopressina,
Epinefrina, Dopamina, Dobutamina)
 Medicamentos na forma lipossomal e seus correspondentes (ex: Anfotericina Lipossomal,
Doxorrubicina lipossomal, Anfotericina B Desoxicolato, Cloridrato de Doxorrubicina)
 Eletrólitos (cloreto de potássio 10%, fosfato ácido de potássio 2 mEq/mL, sulfato de
magnésio 50% e outros)
 Sedativos de uso oral e endovenoso (ex: Midazolan, Propofol)
 Bloqueadores neuromusculares (ex: Succinilcolina, Pancurônio, Rocurônio)
 Antiarrítmicos endovenosos (ex: Lidocaína, Amiodarona)
 Nutrição parenteral
 Analgésicos opióides endovenosos e de uso oral (ex: Metadona, Morfina, Nalbufina,
Fentanila, Petidina)
121
 Hipoglicemiantes orais (ex: Glibenclamida, Metformina)
 Insulinas (NPH e Regular)
 Antitrombóticos (ex: Heparina, Complexo Protombínico, Clopidogrel)
 Quimioterápicos antineoplásicos de uso oral e parenteral
 Contrastes radiológicos
 Os medicamentos de alta vigilância/potencialmente perigosos dispensados pela farmácia deverão
estar envolvidos em embalagens plásticas coloridas, de acordo com classe do medicamento. Estas
embalagens deverão ser removidas somente no momento do preparo do medicamento.
 Os profissionais da unidade assistencial envolvidos na dupla checagem de medicamentos de alta
vigilância/potencialmente perigosos poderão ser o enfermeiro, o farmacêutico, o médico ou o
técnico/auxiliar em enfermagem.
 Os medicamentos de alta farmacovigilância que não forem administrados por motivos justificáveis
deverão ser devolvidos à farmácia no final de cada plantão. Proibido estocagem no posto e junto as
sobras de outros medicamentos.
 Os dados do cliente e do medicamento a serem duplamente checados serão:
 Dados do cliente: nome completo, número do registro geral (RG), data de nascimento e número
do leito
 Dados do medicamento: nome, dose, horário, diluente, vazão, volume, via, dispositivo (cateteres
gástrico, enteral, vesical, intravascular central ou periférico e outros) e método de infusão do
medicamento (bomba de infusão; equipo de micro ou macrogotas; bomba de seringa; seringa)
 As técnicas de preparo e de administração do medicamento deverão seguir os passos do
Procedimento Operacional Padrão em Enfermagem (POP).
 É proibido o preparo de medicamentos de diferentes clientes ao mesmo tempo pelo mesmo
profissional e/ou preparo simultâneo de medicamentos de diferentes horários.
 Os medicamentos preparados que não serão administrados por infusão lenta ou contínua (vias oral,
gástrica/enteral, endovenosa rápida, intramuscular, subcutânea, sublingual e outras) deverão ter o
seu invólucro/recipiente (seringa, copo descartável, blister e outros) identificados com os dados do
cliente (nome completo, RG e número do leito) e do medicamento (nome, hora, dosagem e via), por
meio de fita adesiva, antes de sua administração.
 Os medicamentos preparados com prescrição de infusão lenta ou contínua por meio de bomba de
infusão contínua, bomba de seringa ou por gotejamento gravitacional deverão estar identificados
com rótulo padronizado na instituição. O rótulo de soro padronizado deverá estar preenchido com:
data e hora do preparo; nome completo do cliente, sem abreviatura; enfermaria/leito; descrição do
medicamento – soluto-solvente-volume-vazão; primeiro nome do profissional e carimbo.
 Os medicamentos deverão ser administrados no cliente após a confirmação do nome completo, do
número do registro geral (RG) e da data de nascimento, obtidos por meio da pulseira, da placa a
beira leito e, quando possível, da apresentação verbal do cliente/acompanhante. Consultar a rotina
operacional padrão “Identificação do Cliente”.
122
acarretar em eventos adversos à saúde.

 Conferir/Comparar os dados de  Se houver algum dado
identificação do medicamento e do cliente incompleto ou confuso na
descritos na prescrição médica. prescrição médica, contactar
o enfermeiro ou o médico
responsável pela prescrição.
 Consultar o Manual Fármaco-Terapêutico  Em caso de dúvidas,
do HC/UFTM. entrar em contato com o
 Verificar se o medicamento prescrito está na farmacêutico, o enfermeiro
lista dos medicamentos potencialmente e/ou com o médico.
perigosos (classes terapêuticas e
medicamentos padronizados na instituição).
 Consultar a tabela de diluição: principal
indicação; reconstituição/diluente/volume;
solução de infusão principais
incompatibilidades; concentração máxima e
observações.
 Explicar a finalidade, a indicação e  Se o cliente recusar a
possíveis efeitos colaterais do uso da tomar o medicamento,
Enfermeiro e
medicação ao cliente e/ou familiar. Obter comunicar ao enfermeiro
Técnico/Auxiliar de consentimento. e/ou ao médico responsável
Enfermagem pela prescrição.
 Reunir os materiais e os medicamentos e, se  Se houver dúvidas
for o caso, fazer o cálculo da dosagem. quanto ao cálculo do
medicamento, comunicar o
enfermeiro ou médico
responsável.
 Preparar os medicamentos, seguindo os
Procedimentos Operacionais Padrão.
 Identificar os medicamentos preparados
com os dados do cliente e do medicamento,
antes da administração.
123
 Localizar o cliente, conforme o número de  Se dados divergentes,
leito descrito na prescrição médica. fazer correções no sistema,
e se for necessário, notificar
no Vigihosp.
Enfermeiro e  Identificar o cliente, por meio da pulseira,
placa a beira leito e relato verbal do cliente ou
acompanhante, juntamente com outro
Enfermagem
profissional (DUPLA CHECAGEM).
 Comparar os dados de identificação do
cliente e da medicação preparada na prescrição
e médica, juntamente com outro profissional
(DUPLA CHECAGEM).
 Solicitar ao profissional colaborador que
Profissional colabo- cheque o cálculo do medicamento, quando
rador houver (DUPLA CHECAGEM).
 Instalar o medicamento, checando a via, o
dispositivo e o gotejamento/vazão, juntamente
com outro profissional (DUPLA CHECAGEM).
Enfermeiro e  Administrar o medicamento, seguindo os  Comunicar ao
Procedimentos Operacionais Padrão. enfermeiro ou ao médico
Técnico/Auxiliar de plantonista, qualquer fator
Enfermagem que impossibilite ou que
dificulte a administração do
medicamento.
 Identificar, externamente, a bomba de  Caso a etiqueta/fita de
infusão ou a bomba de seringa com o nome do identificação não seja
medicamento, quando for o caso. plastificada, ela deverá ser
 Preencher a etiqueta/fita adesiva trocada a cada 24 horas,
(tamanho mínimo de 6 cm de após a limpeza e
comprimento e de 2 cm de largura) com desinfecção concorrente da
Enfermeiro e
o nome do medicamento e plastificá-la. bomba de infusão.
Técnico/Auxiliar de  Fixar a etiqueta na parte frontal/anterior
Enfermagem da bomba, em local visível.
 Identificar o equipo, quando for o caso:
 Registrar a data e o horário da instalação

do equipo e o nome do responsável na
fita adesiva.
124
 Fixar a fita adesiva logo após a ampola
de gotejamento.
*Consultar ROP “Identificação e troca do
sistema de infusão”
 Registrar a data, o horário, a descrição do  Se identificado qualquer
medicamento (nome, dose, volume da diluição, fator contribuinte ao erro ou
via, vazão/gotejamento), a realização da dupla ao evento adverso, notificar
Enfermeiro e checagem, o nome do profissional colaborador, no Vigihosp.
os resultados (desejados e não desejados) e as
Técnico/Auxiliar de condutas tomadas no relatório de enfermagem.
Enfermagem Exemplo:
12:00h. Administrado amiodarona
300mg/3mL (EV), em bolus, em veia do dorso
da mão (D), conforme prescrição médica. Du-
pla checagem com a técnica de enfermagem
Maria Ribeiro. Observado melhora clínica da
arritimia. Sem intercorrên-
cias............(Assinatura e Carimbo)
*Utilizar siglas padronizadas
 Checar o medicamento na prescrição

médica.
 Profissional responsável – Vistar/Checar ( ) o
horário do medicamento e registrar o seu
primeiro nome, de forma legível, conforme
Enfermeiro e exemplo:
Enfermagem  Profissional que participou na dupla checagem
– No verso da prescrição médica, registrar o
nome, item e horário do medicamento checado,
fazer um visto sobre o horário e relatar o
E
primeiro nome do profissional, de forma legível,
conforme exemplo:
Profissional colabo-
rador Dopamina – item 8
125
 Registrar o nome, dosagem, vazão e via do
Enfermeiro medicamento de alta vigilância no Formulário
de Investigação 24 horas, em campo específico.
 Supervisionar o cumprimento das normas.  Se identificado qualquer
Enfermeiro/ fator contribuinte ao erro ou
Responsável Técnico
medidas preventivas e
propor educação em serviço.
APROVAÇÃO
02/2015 02/2015 02/2015
Thaís Santos Guerra Stacciarini Viviane da Silva Alves Filgueira Renata Maria Dias Abreu
Serviço de Educação em Enfermagem RT Enfermagem UTI-A e UTI-C Chefe da Divisão de Enfermagem

HC/UFTM
COREN-MG: 106.386 COREN-MG: 152.226
Eva C Venâncio de Senne - CCIH
06/2016 06/2016
Thaís Santos Guerra Stacciarini – Renata Maria Dias Abreu

RT
Viviane da Silva Alves Filgueira - HC/UFTM
RT
Eva C Venâncio de Senne - CCIH
Luciana Paiva – CCIH
Patrícia Borges Peixoto – CCIH
10/2016
Renata Maria Dias Abreu
10/2016
Carolina S. Capitelli Fuzaro Chefe da Divisão de Enfermagem
Farmacêutica -Serviço de Farmácia HC/UFTm
HC/UFTM
126
ANEXO A
Medicamentos Potencialmente Perigosos Utilizados no HC/UFTM
Classes Terapêuticas Medicamentos Padronizados

Agonistas adrenérgicos endovenosos Clonidina, Dobutamina, Dopamina, Epinefrina, Metaraminol, Norepinefrina, Iso-
prenalina, Efedrina, Etilefrina, Terbutalina
Anestésicos gerais, inalatórios e Bupivacaína, Dextrocetamina, Levobupivacaina, Lidocaína, Propofol, Ropivacaí-

endovenosos na, Sevoflurano, Isoflurano, Enflurano
Antagonistas adrenérgicos Metoprolol (tartarato)

endovenosos
Antiarrítmicos endovenosos Amiodarona, lidocaína
Antitrombóticos (anticoagulantes) Varfarina, Heparinas não fracionada e de baixo peso molecular (Enoxaparina),
Complexo Protombínico, Trombolíticos (Alteplase), Inibidores da glicoproteína
IIb/IIIa (Tirofibana), Ticagrelor, Clopidogrel.
Bloqueadores neuromusculares Pancurônio, Rocurônio, Cisatracúrio, Suxametônio, Succinilcolina
Contrastes radiológicos endovenosos Bário, Gadodiamida, Ioxitalamato de meglumina, Iopamidol
Hipoglicemiantes de uso oral Glibenclamida, Metformina
Inotrópicos endovenosos Levosimendana, Milrinona
Insulinas NPH e Regular
Medicamentos administrados por via -

epidural ou intratecal
Anfotericina Anfotericina B lipossomal e Anfotericina B desoxicolato
Analgésicos opióides endovenosos e de Metadona, Morfina. Nalbufina, Petidina (meperidina), Fentanila, Alfentanila,
uso oral Sufentanila, Remifentanila
Quimioterápicos de uso parenteral e Vide lista de medicamentos.

oral
Sedativos moderados de uso oral em Hidrato de cloral, Midazolam

crianças
Sedativos endovenosos de ação mode- Dexmedetomidina, Midazolam, Fenobarbital, Diazepam

rada
Solução cardioplégica -
Soluções de diálise peritoneal e -

hemodiálise
Soluções de nutrição parenteral Bolsas de nutrição parenteral tricompartimentadas prontas, soluções manipuladas
por empresa terceirizada
127
Medicamentos Específicos
Água estéril para inalação e irrigação em embalagens de 100 mL ou volume superior
Cloreto de potássio concentrado injetável 19,1% ampola 10mL
Cloreto de sódio hipertônico injetável (concentração maior que 0,9%)
Epinefrina subcutânea
Fosfato de potássio injetável 2mEq/mL
Glicose hipertônica (concentração a 20%) ampola 10mL
Nitroprussiato de sódio injetável
Ocitocina endovenosa
Prometazina endovenosa
Sulfato de magnésio injetável 10% e 50% ampola 10mL
Terlipressina 1mg injetável
Fonte: Manual Fármaco-Terapêutico do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, 2016.
128
1.10 - Classificação de Risco
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Classificação de Risco e Registro de Queda Assistencial CRI 01
Classificação de Risco e Identificação de Lesão por Assistencial CRI 02

Pressão
129
ROP: ENF-CRI/01

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E REGISTRO DE QUEDAS
FINALIDADE: Padronizar a forma de realizar a classificação de risco e registro de quedas, a fim de
evitar/prevenir eventos adversos relacionados à assistência.

Unidades assistenciais (Adulto) vinculadas a Divisão Responsável Técnico (RT) de Enfermagem,
de Enfermagem (DE). Enfermeiro e Técnico/Auxiliar de Enfermagem
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno e Lei do exercício profissional, Protocolo de

prevenção de quedas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária de 2013.
NORMAS
 A classificação de risco para quedas será realizada através da aplicação da escala de Morse (Anexo
1).
 A escala deverá ser aplicada por enfermeiro a todos os clientes adultos no momento da admissão, na
mudança do estado clínico e de consciência e a cada 24 horas, nas unidades de internação Adulto.
 A aplicação da escala deverá ser dividida entre os enfermeiros dos turnos: matutino, vespertino e
noturnos par e ímpar.
 O enfermeiro deverá marcar uma única opção para cada item.
 As classificações por escore da escala de Morse, variam de 0 a 125, sendo:
 0 a 24 = Sem risco;
 25 e 44 = Moderado risco;
 ≥ Alto risco
 As intervenções de enfermagem na prevenção de quedas serão aplicadas a todos os clientes,
conforme o risco classificado, e também aos não classificados (recém-nascidos e crianças), de
acordo com o Plano de Intervenção de Enfermagem “Quedas: Prevenção e atendimento imediato”,
disponível no sítio eletrônico do HC:
 O folder institucional “Quedas no ambiente hospitalar: todos juntos na prevenção” (Anexo 2) deverá
ser entregue a todos os clientes internados, na admissão.
130
 O registro das quedas ocorridas deverá ser realizado para os eventos com dano e sem danos aos
clientes.
 Os indicadores relacionados a quedas serão o número de clientes:
 Admitidos e avaliados para risco de quedas
 Internados e avaliados para risco de quedas
 Alto risco para queda
 Risco moderado para queda
 Baixo risco para queda
 Sofreram quedas com danos
 Sofreram quedas sem danos
 Todos os profissionais envolvidos na assistência direta ou indireta ao cliente serão responsáveis
pelo registro das quedas no Sistema de notificações de eventos adversos e queixas técnicas
(Vigihosp).
131
 Marcar uma única opção para cada item da
escala de Morse:
 Histórico de Quedas  Os clientes, onde não for
possível investigar o
histórico de quedas (clientes
inconscientes, sem
acompanhantes e sem essa
informação registrada no
prontuário), deverão ser
pontuados com 0 (zero).
 Diagnóstico Secundário  Deverá ser considerado o
diagnóstico médico
Enfermeiro registrado no prontuário.
 Auxílio na deambulação
 Terapia endovenosa/dispositivo endovenoso  Considerar pontuação 0

salinizado ou heparinizado (zero) quando o dispositivo
não estiver em uso.
 Marcha
 Estado mental
 Pontuar o escore obtido e definir o risco de

Queda do cliente.
 Preencher a classificação do risco no
instrumento “Investigação de enfermagem 24
horas” e na placa de identificação a beira leito do
cliente quanto obtido escore ≥ 25.
132
 Entregar o folder institucional e realizar as  As orientações realizadas
orientações verbais para o cliente e responsáveis e deverão ser registradas na
por escrito no verso do folder, se for o caso. evolução de enfermagem.
Enfermeiro  Prescrever o Plano institucional de  Nas unidades onde não há
intervenções. prescrição de enfermagem
as intervenções deverão ser
registradas na evolução de
enfermagem.
 Implementar o plano de intervenções em
Enfermeiro/ enfermagem da instituição para prevenção de
Técnico/Auxiliar quedas.
de Enfermagem  Registrar na evolução de enfermagem as  Os eventos adversos
intervenções realizadas. deverão ser registrados no
Vigihosp.
 Avaliar a resposta do cliente à aplicação do  Registrar na evolução de
plano de intervenções e realizar as alterações enfermagem as novas
pertinentes, se for o caso. orientações e intervenções.
 Preencher a planilha institucional de
“Classificação de clientes por risco de queda
Enfermeiro (Morse), (Anexo 3), no campo “Risco de
quedas/nº de clientes”:
 O risco classificado
 Nº de clientes admitidos
 Nº de clientes admitidos/avaliados
 Nº de clientes internados
 Nº de clientes internados/avaliados
 Registrar na planilha as quedas ocorridas.
 Registrar no verso da planilha o nome
completo do cliente, Registro Geral (RG)
hospitalar, horário da queda, local onde ocorreu o
evento e os danos identificados.
133
Enfermeiro  Assinar e carimbar a planilha.
 Consolidar o nº dos clientes classificados no
campo “Total/Dia”.
 Realizar o fechamento mensal dos dados
obtidos através da planilha.
 Calcular os indicadores gerais relacionados a
Quedas.
RT de Enfermagem  Registrar os indicadores na planilha “Núcleo  Em caso de não enviar os
de Segurança do Paciente” e encaminhar para o dados até a data limite,
setor de Vigilância em Saúde e Segurança do estes deverão ser
Paciente, entre os dias 5 e 7 de cada mês, em encaminhados o mais
formato eletrônico para o endereço: rápido possível, sendo
ccih@he.uftm.edu.br. justificados junto a DE.
 Identificar qualquer fator contribuinte ao erro  Se identificado, tomar
RT de ou ao evento adverso. ações preventivas e propor
Enfermagem/ educação em serviço.
Enfermeiro  Registrar os eventos
adversos no Vigihosp.
APROVAÇÃO
06/2016 06/2016 06/2016
Daniela Galdino Costa Eva Cláudia Venâncio de Sene Renata Maria Dias de Abreu
COREN-MG 192453 Vigilância em Saúde e Segurança do Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
Paciente
Luciana Paiva
Paciente
134
Anexo 1 – Escala de Morse
135
Anexo 2 - Folder institucional “Quedas no ambiente hospitalar: todos juntos na prevenção”
136
Anexo 3 - Planilha Institucional de Classificação de clientes por risco de queda (Morse)
Classificação de Clientes Por Risco de Queda (Morse) Hospital de Clínicas
Unidade/Enfermaria_________________________________________________________ Mês: ____________________/2016

Data Turno Risco de Quedas/Nº de Clientes Quedas Enfermeiro Responsável
Baixo Moderado Elevado Nº/Clientes Nº/Clientes Nº/Clientes Nº/Clientes Total Com Da- Sem Nome/Coren
0-24 25-44 ≥45 Admitidos Admitidos Internados Internados Dia nos Danos
Avaliados Avaliados
M
01/06 T
N
M
02/06 T
N
M
03/06 T
N
M
04/06 T
N
M
05/06 T
N
M
06/06 T
N
M
07/06 T
N
M
08/06 T
N
M
09/06 T
N
M
10/06 T
N
TOTAL
137
Notificação de Quedas no ambiente Hospitalar
Divisão de Enfermagem - Serviço de Educação em Enfermagem Unidade/Enfermaria______________________________________
Mês_____________________2016
Data Nome do Paciente e RG Horário da Queda Local onde ocorreu a Danos Identificados Enfº Responsável/Coren
Queda
Notificação no Vigihosp
Total de Quedas Identificadas ( ) Sim ( ) Não
RT de Enfermagem____________________________________
138
ROP: ENF-CRI/02

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E IDENTIFICAÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO (LPP)
FINALIDADE: Padronizar a forma de realizar a classificação de risco e identificação de lesão por
pressão (LPP), a fim de evitar eventos adversos relacionados à assistência.

Unidades assistenciais (Adulto) vinculadas a Divisão Responsável Técnico (RT) de Enfermagem,
de Enfermagem (DE). Enfermeiro e Técnico/Auxiliar de Enfermagem
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno e Lei do exercício profissional, BRASIL. Agência

Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. 2013,
NPUAP – National Pressure Ulcer Advisory Panel.
NORMAS
 As lesões por pressão (LPP) serão avaliadas através da classificação de risco e da identificação do
número (nº) de lesões/classificação de LPP.
 A classificação de risco para LPP deverá ser realizada utilizando a escala de Braden (Anexo 4).
 A escala deverá ser aplicada por enfermeiro a todos os clientes adultos no momento da admissão e a
cada 24 horas, nas unidades de internação.
 A aplicação da escala deverá ser dividida entre os enfermeiros dos turnos: matutino, vespertino e
noturnos par e ímpar.
 O enfermeiro deverá marcar uma única opção para cada item.
 As classificações por escore da escala de Braden, variam de 6 a 23, sendo:
 > 17 = sem risco;
 15 e 16 = risco leve;
 Entre 12 e 14 = risco moderado e
 ≤ 11 = risco alto.
 As intervenções de enfermagem na prevenção das LPP serão aplicadas quando for obtido o escore ≤
16.
 A identificação do nº de Úlceras/Classificação de LPP será realizada de acordo com as definições da
NPUAP, sendo:
139
 Estágio/Grau I
 Estágio/Grau II
 Estágio/Grau III
 Estágio/Grau IV
 Não classificadas
 Os indicadores relacionados a LPP serão o nº de úlceras de cada estágio/grau.

 Marcar uma única opção para cada item da
escala da escala de Braden:
 Percepção sensorial (capacidade de reação
significativa ao desconforto).
 Umidade (nível de exposição da pele à
umidade).
 Atividade (nível de atividade física).
 Mobilidade (capacidade de alterar e controlar a
posição do corpo).
Enfermeiro  Nutrição (alimentação habitual).
 Fricção e forças de deslizamento (dependência
do cliente para a mobilização e posicionamento,
estado de espasticidade, contratura e agitação que
podem levar a constante fricção).
 Pontuar o escore obtido e definir o risco de LPP
do cliente.
 Preencher o risco na placa de identificação a
beira leito do cliente quanto obtido escore ≤ 16 e no
instrumento “Investigação de enfermagem 24
horas”.
140
 Prescrever o Plano de Intervenções de  Nas unidades onde não há
Enfermagem Institucional “Prevenção de Úlcera prescrição de enfermagem
por Pressão” e o Protocolo Assistencial as intervenções deverão ser
Institucional “Prevenção e Tratamentos de Úlcera registradas na evolução de
Enfermeiro por Pressão” em clientes com risco ou com a LPP enfermagem.
instalada. Sítio eletrônico do HC:
 http://www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm/plano-de-
intervencoes-de-enfermagem-institucional
 Implementar o plano de intervenções em

Enfermeiro/ enfermagem da instituição para prevenção de
Técnico/Auxiliar úlceras por pressão.
de Enfermagem  Registrar na evolução de enfermagem as Os eventos adversos
intervenções realizadas. deverão ser registrados no
Sistema de notificações de
eventos adversos e queixas
 Avaliar a resposta do cliente à aplicação do
plano de intervenções e realizar as alterações
pertinentes, se for o caso.
 Preencher a planilha institucional de
“Classificação de Úlcera Por Pressão” (Anexo 5),
no campo “nº de clientes/Risco de LPP (Braden).
Enfermeiro  Quantificar e registrar na planilha as LPP.
 Qualificar e registrar na planilha o estágio/grau  As LPP não possíveis de
das Úlceras por pressão (UPP). classificar deverão ser
registradas como não
classificadas.
 Registrar nesta planilha, somente, as LPP que
foram desenvolvidas na unidade.
141
 Preencher na planilha os campos:
 Nº de clientes admitidos
 Nº de clientes admitidos/avaliados
 Nº de cliente internados
 Nº de clientes internados/avaliados
 Registrar no verso da planilha o nome completo  As LPP de origem

do cliente, nº de RG hospitalar, a localização da comunitária ou
UPP, o grau e a data de identificação do evento. desenvolvidas em outras
unidades do âmbito
Enfermeiro hospitalar deverão ser
registradas e destacadas
com um símbolo * no
campo “Grau/Data”.
 Assinar e carimbar a planilha.
 Consolidar o nº dos clientes classificados no
campo “Total/Dia”.
 Realizar o fechamento mensal dos dados obtidos
através da planilha.
 Calcular os indicadores gerais relacionados a LPP.
 Registrar os indicadores na planilha “Núcleo de  Em caso de não enviar os
RT de Enfermagem Segurança do Paciente” e encaminhar para o setor dados até a data limite,
de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente, estes deverão ser
entre os dias 5 e 7 de cada mês, em formato encaminhados o mais
eletrônico para o endereço: ccih@he.uftm.edu.br. rápido possível, sendo
justificados junto a DE.
RT de  Identificar qualquer fator contribuinte ao erro ou  Se identificado, tomar
Enfermagem/ ao evento adverso. ações preventivas e propor
Enfermeiro educação em serviço.
 Registrar os eventos
adversos no Vigihosp.
142
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Thais S. G. Stacciarini SEE/DE Gilmar Rosa Silva
Coren-MG: Diretor de Enfermagem HC-UFTM
07/2014 07/2014
COREN-MG 192453 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
06/2016
Daniela Galdino Costa SEE/DE Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
COREN-MG 192453
Eva Cláudia Venâncio de Sene

Paciente
Luciana Paiva
Paciente
143
Anexo 4 – Escala de Braden
Anexo 5 – Planilha institucional de Classificação de LPP
144
Classificação de Lesão por Pressão (LPP)
Hospital de Clínicas – Divisão de Enfermagem
SEE
Unidade/Enfermaria: _________________________________________________________ Mês: _________/ 2016
Nº de clientes/Risco de LPP (Braden) Nº de Úlceras/Classificação de LPP (NPUAP) Nº/Clientes Nº/Clientes Nº/Clientes Nº/Clientes Total/ Enfermeiro (a)/Coren
Data
Turno
Admitidos Admitidos Internados Internados Dia
Sem Risco Leve Moderado Alto Estágio Estágio Estágio Estágio N/E Avaliados Avaliados
(>17) (15-16) (12-14) (≤ 11) 1 2 3 4
M
01/06
T
N
M
02/06
T
N
M
03/06
T
N
M
04/06
T
N
M
05/06
T
N
M
06/06
T
N
M
07/06
T
N
M
08/06
T
N
M
09/06
T
N
M
10/06
T
N
Total
*Nº número * N/E Não Estadiada *M manha *T tarde *N noite *NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel
Classificação LPP - NPUAP

Divisão de Enfermagem - Serviço de Educação em Enfermagem Unidade/Enfermaria______________________________________
Mês_____________________2016
145
Data Nome do Cliente e RG Local Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Não/Estadiada Enfº Responsável/Coren
Data Data Data Data Data
Total de Lesões Por Pressão Classificadas

Local Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 N/E
Atenção: O enfermeiro deverá acrescentar o símbolo * no campo Estágio/ Data quando o cliente já for admitido com a lesão. Ex.: Data Data Data Data Data
Sacral *09/05
146
1.11 – Transferência
TRANSFERÊNCIA
Transferência Interunidades de Clientes Assistencial TRA 01
147
ROP: ENF-TRA/01

TRANSFERÊNCIA INTERUNIDADES DE CLIENTES
FINALIDADE: Normatizar os procedimentos de transferência do cliente entre as unidades do hospital de
forma segura, garantindo a comunicação efetiva, a fim de prevenir/reduzir eventos adversos relacionados
a assistência de enfermagem.
Unidades assistenciais vinculadas a Divisão de Responsável Técnico (RT) de Enfermagem,
Enfermagem (DE). Enfermeiro e Técnico/Auxiliar de Enfermagem.
Regulamento de Pessoal – Ebserh, Divisão de Gestão de Pessoas Janeiro/2014
Regulamento Interno da Divisão de Enfermagem
Regimento Interno da Comissão de Transferência de Funcionários
NORMAS
 A transferência interunidades de clientes hospitalizados deverá ocorrer de forma segura e com

comunicação efetiva entre os profissionais envolvidos na ação.
 O transporte do cliente no processo de transferência interunidades deverá ser realizado seguindo o
protocolo "Transporte Intra-Hospitalar de Clientes", disponível no sítio eletrônico do HC, página:
http://www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm/protocolos
 O enfermeiro da unidade de origem deverá relatar a transferência do cliente descrevendo: período de
internação, diagnóstico médico, comorbidades, tipos de precaução/isolamento, nível de consciência,
padrão respiratório, dieta/nutrição, dispositivos: cateter venoso central (CVC), cateter venoso
periférico (CVP), cateter vesical de demora (CVD), Cateter Enteral, dentre outros), alergias,
medicamentos em infusão contínua inclusive os de alta vigilância (drogas vasoativas, antiarrítmicos,
anticoagulantes, antibióticos, analgésicos potentes, insulina, anti-hipertensivos), mobilidade/restrições,
integridade da pele e curativos, avaliação dos riscos de queda e lesão por pressão, intercorrências
clínicas ocorridas durante a internação, cirurgias e exames relevantes realizados durante a internação,
procedimentos pendentes, pertences de uso pessoal e necessidade de acompanhantes.
 Os pertences de uso pessoal do cliente (Kit de higiene pessoal, 01 par de chinelos, pente de cabelo,
roupas íntimas), prótese dentária e órteses, quando existirem, deverão ser encaminhados juntamente
148
com ele para a unidade de destino. Porém, para o Centro Cirúrgico (CC), a Sala de Recuperação Pós
Anestésica (SRPA), as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) Adulto/Coronariana/Neonatal/Pediátrica e
a Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal deverá atender a especificidade de cada uma destas
unidades.
 O prontuário, as medicações e os exames realizados durante a internação na unidade de origem do
cliente deverão ser entregues e protocolados no ato da transferência na unidade de destino.
 A transferência do cliente não deverá ocorrer entre os horários das 06 às 07 horas, 12 às 13 horas e das
18 às 19 horas, que correspondem ao período de passagem de plantão, com exceção dos clientes do
CC, SRPA, UTI e Sala de Emergência do Pronto Socorro (PS). Importante salientar que em casos de
emergência deverá ser contactado a unidade de destino para efetivar as transferências em horário de
passagem de plantão.
 A limpeza, a desinfecção terminal (nos casos de alta, óbito, transferência de leitos) da unidade e a
arrumação da cama deverão ser realizadas conforme o Procedimento Operacional Padrão - POP
"Limpeza e Desinfecção Terminal de Unidade" e POP "Arrumação de Cama Hospitalar", disponíveis a
toda a equipe de enfermagem, no prazo máximo de 02 horas, incluindo a limpeza realizada pelo
serviço de higienização.
 A limpeza, a desinfecção terminal da unidade com remoção e enceração (realizada a cada 3 meses)
deverá ser realizada conforme o Procedimento Operacional Padrão - POP "Limpeza e Desinfecção
Terminal de Unidade", no prazo máximo de 04 horas nas unidades de internação e nas unidades de
terapia intensiva no prazo máximo de 08 horas, exceto os isolamentos que o prazo máximo será de 03
horas.
 Os clientes internados na Sala de Emergência do PS Adulto poderão ser encaminhados sem realizar a
higienização corporal devido ao ambiente/estrutura desta unidade. Em casos de pós-operatório
imediato com restrição de manipulação, descrita em prontuário pelo médico cirurgião responsável, os
clientes poderão ser encaminhados sem higienização corporal.
 Todos os profissionais envolvidos na assistência do cliente deverão ser responsáveis pela notificação
no Sistema de notificações de eventos adversos (Vigihosp) de não conformidades e eventos adversos
relacionados ao processo de transferência de clientes.
149
 Confirmar a liberação do leito de destino do  Caso não seja possível
cliente com a equipe do Núcleo Interno de contato com representantes
Regulação (NIR), através do telefonista do HC, do NIR, deverá contactar
discando o número 09. com o enfermeiro do
acolhimento.
 Confirmar com o enfermeiro da unidade de  Caso o leito não esteja
Enfermeiro da
destino se o leito se encontra preparado para admitir disponível o enfermeiro da
unidade de ori-
o cliente e informar as condições clínicas do mesmo. unidade de destino deverá
gem
comunicar a unidade de
origem o momento que
poderá ocorrer a
transferência, observando o
prazo máximo de 2 horas.
 Verificar se o leito está preparado adequadamente
para receber o cliente e informar ao enfermeiro da
Enfermeiro da
unidade de origem.
unidade de desti-
 Informar que haverá a admissão do cliente ao
no
técnico/Auxiliar de enfermagem.
 Preparar o leito para recepcionar o cliente de
acordo com as condições clínicas do mesmo.
Técnico/Auxiliar
de enfermagem da
unidade de desti-
no
150
 Orientar/supervisionar a equipe de enfermagem
que irá transferir o cliente seguindo o protocolo de
Transporte intra hospitalar de clientes.
Enfermeiro da  Comunicar ao escriturário hospitalar sobre a  Caso o enfermeiro não
unidade de ori- consiga comunicar, a ação
transferência do cliente.
será do Técnico/Auxiliar de
gem Enfermagem responsável
pelo cliente.
 Orientar o cliente e o acompanhante sobre a

transferência.
 Proceder o relatório de transferência do cliente.
 Comunicar ao familiar responsável sobre a  Caso não consiga contato

transferência do cliente, na ausência do com o familiar, acionar o
acompanhante no momento da transferência. Serviço Social.
 Organizar o prontuário do cliente para  Em unidades que não

transferência. houver escriturário
Hospitalar, o prontuário do
Escriturário
cliente deverá ser organizado
Hospitalar da uni-
pelo técnico de enfermagem
dade de origem
responsável pelo cliente.
 Protocolar o prontuário, as medicações e os  Em unidades que não
exames. houver Escriturário
Hospitalar, o prontuário os
protocolos deverão ser
realizados pelo técnico de
enfermagem responsável
pelo cliente.
151
 Preparar o cliente para transferência.
 Reunir os pertences pessoais do cliente.  Verificar quais pertences

não poderão acompanhar o
cliente e encaminhar para a
sala de pertences e/ou
Técnico/Auxiliar entregar para familiares.
de enfermagem da  Proceder as anotações de enfermagem no
unidade de ori- prontuário pertinentes a transferência do cliente.
gem
 Proceder a transferência do cliente, prontuário e  Não colocar o

exames de acordo com o protocolo "Transporte intra- prontuário, as medicações e
hospitalar". os exames sobre o meio de
veículo de transporte do
cliente em precaução de
contato.
Enfermeiro da  Realizar/Supervisionar a transferência do cliente
unidade de ori- conforme protocolo "Transporte intra-hospitalar".
gem
Escriturário Hos-  Registrar no sistema Aplicativo de Gestão para

pitalar da unidade Hospitais Universitários (AGHU) a liberação do leito
de origem após a saída do cliente da unidade.
Enfermeiro da  Admitir o cliente juntamente com o técni-  Caso verificado divergên-

unidade de ori co/Auxiliar de enfermagem responsável pelo leito. cia em relação as informa-
gem ções repassadas pela unida-
de de origem, comunicar ao
RT para providências.
152
 Realizar exame físico céfalo-caudal, avaliar a
presença de dispositivos invasivos, lesões, curativos,
instalar os equipamentos e prestar cuidados imediatos
necessários.
 Avaliar o risco de queda, risco de lesão por
pressão e alergias nas unidades assistenciais com
clientes adultos.
 Identificar o cliente conforme a ROP  Em unidades
"Identificação do Cliente” e registrar na placa de assistenciais a
Enfermeiro da
identificação a beira leito alergias e os riscos de responsabilidade pelo
unidade de ori-
queda e de lesão por pressão. preenchimento, exceto dos
gem
riscos, da placa de
identificação a beira leito é
do Escriturário Hospitalar,
mas na ausência desse
profissional a equipe de
enfermagem deverá
preencher a placa.
 Anexar a placa de identificação do cliente
conforme a ROP "Identificação do Cliente”.
Equipe de enfer-
 Orientar o cliente e o acompanhante sobre as
magem da unida-
normas e rotinas da unidade.
de de origem
 Proceder o relatório/evolução de enfermagem de
admissão do cliente.
 Receber e organizar o prontuário, as medicações  Em unidades que não
e os exames, acondicionando-os em locais tiver o Escriturário
Escriturário específicos de guarda, com exceção da papeleta que Hospitalar, o prontuário do
Hospitalar da uni- deverá ser entregue ao membro da equipe de cliente deverá ser
enfermagem responsável pelo cliente. organizado pelo técnico de
dade de destino
enfermagem responsável
pelo cliente.
153
Escriturário  Registrar a entrada do novo cliente no AGHU.
Hospitalar da uni-
dade de destino
 Realizar a limpeza e a desinfecção terminal do  Caso não tenha reserva
Técnico/Auxiliar leito após a transferência do cliente respeitando o do leito, não proceder a
de enfermagem da prazo máximo de 2 horas, deixando-o preparado o arrumação da cama e a
unidade de ori- próximo cliente. disposição de
gem equipamentos, mas realizar
a limpeza/desinfecção com
álcool 70% a cada 24 horas.
Seguir o POP “arrumação
de cama”, disponível a toda
a equipe de enfermagem.
 Supervisionar a limpeza do leito realizado pela  Em caso de não
equipe de enfermagem e serviço de higienização conseguir realizar a limpeza
após a saída do cliente. em até 02 horas realizar a
para o RT de Enfermagem
para informar o motivo.
Enfermeiro da  Supervisionar os procedimentos de enfermagem e
unidade de ori- da escrituração.
gem  Identificar qualquer fator contribuinte ao erro ou  Se identificado, tomar
evento adverso. ações preventivas, propor
154
APROVAÇÃO
02/2015 02/2015
Carla Maria de S. e Oliveira DE Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
Antônio Cassemiro Gonçalves DE

Rosa Helena A. Gonçalves DE
Janaína Jussara de Souza DE
Renata Scalia P. M. Kappel DE
Juliana de Sousa Alencar DE
Patrícia Tavares Carleto DE
Tháis Santos G Stacciarini DE
06/2016 06/2016
Daniela Galdino Costa SEE Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
Getúlio Freitas de Paula DE
Juliana Santos Souza DE
Rosa Helena Apª Gonçalves DE
Silvana A. Machado Pedrosa DE
Viviane da Silva A.Filgueira DE
155
2 – Administrativas

Requisição Eletrônica de Materiais e Medicamen- Administrativas ADM 01
tos
Requisição de Fotocópias Administrativas ADM 02
Solicitação para Manutenção de Equipamentos, Administrativas ADM 03
Mobiliários e Estrutura Física.
Evasão Hospitalar de Clientes Administrativas ADM 04
Sistema de Classificação de Clientes Fugulin Administrativas ADM 05
Sistema de Classificação de Clientes Pediátricos Administrativas ADM 06
Confecção da Escala de Férias Administrativas ADM 07
Confecção da Escala Mensal de Folga dos enfer- Administrativas ADM 08
meiros
Confecção da Escala Mensal de Folga dos Técni- Administrativas ADM 09
cos/Auxiliares de Enfermagem e Escriturários
Hospitalar
Dimensionamento de Enfermagem Administrativas ADM 10
Transferência Interunidades de Profissionais de Administrativas ADM 11
Enfermagem por Ato Administrativo
Transferência Interunidades de Profissionais de Administrativas ADM 12
Enfermagem por solicitação
Passagem de Plantão da Equipe de Enfermagem Administrativas ADM 13
156
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO ROP: ENF-ADM/01

REQUISIÇÃO ELETRÔNICA DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS
FINALIDADE: Definir os procedimentos para solicitação de materiais e medicamentos, com o intuito de
assegurar quantidades adequadas e garantir o trabalho prestado nas unidades assistenciais e
administrativas.

Unidades assistenciais e administrativas vinculadas à Enfermeiro, Escriturário Hospitalar e Secretarias
Divisão de Enfermagem (DE)
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno, Lei do exercício profissional e Procedimento
Operacional Padrão do Almoxarifado (POP/ALMOXARIFADO/001/2015), disponível no sítio eletrônico
do HC, página:
http://www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm/almoxarifado
NORMAS
 Os materiais e medicamentos utilizados nas unidades assistenciais e administrativas, deverão ser
solicitados por meio eletrônico através de Requisição de Material (RM), disponível no Aplicativo de
Gestão de Hospitais Universitários (AGHU).
 Para esta rotina deverão ser considerados como solicitantes os (as) enfermeiros, para requisitar os
artigos médicos hospitalares, e os escriturários (as), secretários (as) para requisição de materiais de
escritório.
 O ícone deverá estar disponível na tela de trabalho de todo computador ou no Portal de serviços, no
Portal de serviços do Setor de Gestão de Processos e de Tecnologia da Informação (SGPTI), com o
acesso liberado a colaboradores em atividade, vinculados a instituição e cadastrados ao aplicativo.
 Os usuários deverão ser capacitados pelos membros do membros do Núcleo de Informática em Saúde
(NIS), sendo que o treinamento poderá ser solicitado através do ramal 7000, ou através do endereço
eletrônico: http://www.ebserh.gov.br/web/aghu/estoque/videotutoriais por meio de vídeos tutoriais.
 O usuario e senha de cada profissional deverá ser de uso pessoal e intransferível, sendo que é muito
importante realizar o logout (Sair) do sistema ao finalizar as atividades necessárias no aplicativo.
 A quantidade de materiais e medicamentos solicitada deverá ser avaliada conforme quantidade de
157
clientes internados ou procedimentos agendados na unidade.
 O acumulo de estoque deverá ser evitado nas unidades.
 A quantidade de materiais e medicamentos solicitada deverá ser avaliada conforme quantidade de
clientes internados ou procedimentos agendados na unidade.
 O acúmulo de estoque deverá ser evitado nas unidades.
 As requisições de medicações (mesmo que de uso coletivo) e materiais restritos como: cateter venoso
central de inserção periférica de longa permanência (PICC); cateter enteral, cateter umbilical e outros,
deverão ser vinculadas ao atendimento do cliente a RM.
 As RMs de uso administrativo deverão contemplar a utilização/consumo de materiais por um período

de 01 (uma) semana, ocasião em que a solicitação deverá ser realizada até as 10 horas das segundas-
feiras para que a unidade requerente possa receber os materiais sempre as quartas-feiras da mesma
semana.
 As RMs de materiais médico hospitalares direcionadas ao Almoxarifado Externo (CEMAM) deverão
ser realizadas até as 11 horas, para que o Solicitante possa receber os materiais no dia subsequente a
solicitação, a partir das 8 horas. As RMs que não aportarem no Almoxarifado até a data e horário
previsto poderão deixar de serem atendidas.
 De acordo com o item 2.16.2 da descrição das tarefas do POP/Almoxarifado/001/2015 deverá ser
observado as situações que envolvam feriados, sendo:
158
159
160
 Verificar a quantidade de material de consumo  Na impossibilidade de
disponível na unidade e determinar a quantidade a realizar a conferência do
ser solicitada. material, deverá ser
realizado o pedido mínimo
com justificativa em
para o Responsável Técnico
(RT) da Unidade.
 Solicitar os materiais/medicamentos as unidades  Na ausência do produto no
de abastecimento, conforme catálogo de produtos catálogo o enfermeiro
deverá realizar pedido de
padronizados no HC (Almoxarifado Central
compra e encaminhar para o
(CEMAM; Almoxarifado Hospital de Clínicas – Serviço de Padronização de
AHC e Farmácia Central), disponível no sítio Materiais
 Apenas em caráter de
eletrônico/HC, página:
Enfermeiros/ urgência e exceção, os
http://www.ebserh.gov.br/web/hc- requisitantes que optarem
Escriturário
uftm/almoxarifado por condensar os pedidos,
Hospitalar /
ou seja, confeccionar um
Secretários RM visando contemplar
dias consecutivos, deverão,
de posse do número da RM,
entrar em contato com os
colaboradores do
Almoxarifado, ramais 5688
ou 5650, avisar que o
respectivo pedido de
material se refere a dois
dias, por exemplo. Outras
demandas e/ou
particularidades
imprescindíveis deverão ser
tratadas e acertadas nos
supracitados ramais,
mediante prévia
comunicação à chefia do
almoxarifado.
161
 Buscar no Almoxarifado Interno do HC  O serviço de almoxarifado
materiais restritos e torpedos de oxigênio não dispensará produtos não
solicitados através de RM. requisitados e fora do
horário. Em caso de
impossibilidade de realizar
o pedido, o enfermeiro
Escriturário deverá entrar em contato
Hospitalar com outra unidade e
solicitar empréstimo.
 Os colaboradores lotados
no Almoxarifado interno do
HC não podem deixar o
local para realizar entrega
de material nas unidades.
 Receber os materiais restritos e entregues pelas  Realizar contado com o
Escriturário unidades de abastecimento. serviço de abastecimento
Hospitalar / Equipe  Conferir quantidade e data de validades dos caso seja encontrado
de enfermagem materiais entregues. inconformidades nos
 Guardar os materiais nos locais determinados. produtos entregues.
 Comunicar o RT de enfermagem da unidade

através de CI, quando houver falta de materiais
essenciais a assistência.
 Identificar qualquer fator contribuinte ao erro ou  Registrar as falhas
Enfermeiro
ao evento adverso. relevantes do processo no
Sistema de Notificação de
Eventos Adversos
(Vigihosp).
162
APROVAÇÃO
04/2016 06/2016 06/2016
Daniela Galdino Costa/ SEE Ana Carolina Rodrigues da Silva Renata Maria Dias de Abreu
Coren-MG: 192453 RT da Central de Quimioterapia e Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
Radioterapia
Antônio Cassemiro Gonçalves
Treinamento Permanente do AGHU 10/2016
Kleber Pereira Silva
Chefe do Setor de Almoxarifado
163
ROP: ENF-ADM/02

REQUISIÇÃO DE FOTOCÓPIAS
FINALIDADE: Definir a forma de solicitar e obter cópia de impressos necessários para a execução de
trabalhos assistenciais e administrativos.

Unidades administrativas e assistenciais vinculadas à Enfermeiro, Secretaria e Escriturário hospitalar.
Divisão de Enfermagem (DE)
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento interno, Lei do exercício profissional; Lei de Direito
Autoral (LDA), nº 9610 de 19 de Fevereiro de 1998.
NORMAS
A solicitação de fotocópias deverá ser feita diretamente no serviço de Protocolo do HC/UFTM,

localizado no segundo andar do hospital, em horário administrativo.
O usuário que solicitar grande quantidade de cópias deverá deixar o pedido no serviço e agendar o
horário para buscá-lo.
 Não poderão ser feitas cópias parciais ou totais de livros conforme normatização vigente.
 Os impressos criados para serem acrescentados ao prontuário do cliente ou ao serviço deverão ser
editados pelo Serviço de Gráfica.
164
Encaminhar o material a ser copiado direta-
Secretária ou mente ao serviço de Protocolo.
Escriturário Verificar agendamento de horário.
Hospitalar
Buscar as cópias.
Guardar ou distribuir as cópias conforme pro-

gramação.
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Coren-MG 106.386 Diretor de Enfermagem HC-
UFTM
07/2014
07/2014
Gilmar Rosa Silva
COREN-MG 192453
10/2016 10/2016

COREN-MG 192453
165
ROP: ENF-ADM/03

SOLICITAÇÃO PARA MANUTENÇÃO DE EQUIPAMENTOS, MOBILIÁRIOS E
ESTRUTURA FÍSICA
FINALIDADE: Manter os equipamentos e mobiliário em condições seguras de uso, e orientar a equipe
quanto aos procedimentos para encaminhá-los para manutenção.

Unidades de internação e serviços vinculados à Enfermeiro, Técnico/Auxiliar de enfermagem e
Divisão de Enfermagem (DE). Escriturário Hospitalar
NORMAS
 Os equipamentos e mobiliários utilizados na assistência à saúde deverão estar em perfeito estado de
conservação e funcionamento.
 A manutenção corretiva dos equipamentos poderá ser realizada pelo Setor de Engenharia Clínica do
HC, por empresas terceirizadas contratadas e também pelos representantes técnicos das empresas
cujas marcas são utilizadas no hospital.
 A manutenção preventiva/corretiva dos equipamentos específicos, fixos nas unidades assistenciais
como: monitor multiparamétrico, desfibrilador, eletrocardiógrafo, oxímetro de pulso e de transporte
e acessórios serão feitas rotineiramente por pessoal técnico qualificado contratado como prestador de
serviço, acompanhado pela equipe da Central de Equipamentos (CE) e pelo Setor de Engenharia
Clínica
 Os defeitos ou falhas apresentados nos equipamentos e acessórios descritos acima deverão ser
comunicados, por escrito, a enfermeira da CE que se responsabilizará pela sua substituição e
posterior solicitação de manutenção, sempre que possível.
 As solicitações de manutenção corretiva dos demais equipamentos utilizados no hospital deverão ser
encaminhadas ao SMH.
 As solicitações de manutenção corretiva dos mobiliários, vazamentos, quebra de torneiras e pinturas
deverão ser encaminhadas ao Setor de Infraestrutura Física.
 A periodicidade das manutenções preventivas será definida pelos representantes técnicos,
166
juntamente com a CE e SMH.
 O livro de controle de materiais permanentes da unidade deverá ser mantido na unidade, para
registrar todos os equipamentos e mobiliários existentes, as saídas, devoluções e baixas patrimoniais.
 O preenchimento do impresso de solicitação de manutenção deverá ser preenchido com nome do
enfermeiro responsável, ramal da unidade, nome do equipamento/mobiliário, número patrimonial e
descrição dos problemas apresentados.
 Deverá ser dada baixa patrimonial nos equipamentos e mobiliários cujo conserto seja inviável.
eventos adversos e queixas técnicas (Vigihosp) de não conformidades relacionadas ao processo de
manutenção do estado de conservação e funcionamento dos equipamentos e mobiliários.
167
Responsável  Orientar toda a equipe a usar equipamentos e
Técnico (RT) de mobiliários em bom estado de funcionamento.
Enfermagem e
Enfermeiro
 Conferir e detectar problemas nos equipamentos,  Os materiais fixos ou

mobiliário e estrutura física. difíceis de serem
transportados
permanecerão na unidade
até providências.
 Não usar equipamentos
Equipe de com defeito.
Enfermagem  Notificar no Vigihosp as
não conformidades
relacionados ao processo
de manutenção de
equipamentos, mobiliários
e estrutura física.
 Separá-los e identificá-los para serem

encaminhados ao conserto.
 Preencher solicitação de manutenção corretiva em
impresso próprio, assinar e carimbar.
 Entregar a solicitação para o Escriturário
Hospitalar encaminhar ao serviço pertinente.
 Receber e acompanhar os representantes técnicos
Enfermeiro nas visitas destinadas a manutenção preventiva.
 Solicitar a CE e/ou Setor de Engenharia Clínica
esclarecimento de dúvidas quanto ao funcionamento
dos equipamentos e acessórios.
168
 Comunicar ao RT de enfermagem da unidade sobre
Enfermeiro a saída de um equipamento, que não tenha reposição, e
que possa comprometer o desenvolvimento do serviço.
 Protocolar o pedido.
 Encaminhar o pedido ao Setor de Engenharia
Escriturário Clínica ou ao Setor de Infraestrutura Física.
Hospitalar  Encaminhar materiais de fácil transporte e leves
junto com pedido.
 Relacionar os materiais retirados/recebidos no livro
de controle da unidade.
Enfermeiro  Receber e atestar o serviço realizado.
 Supervisionar rotina.
 Identificar qualquer fator contribuinte ao erro ou  Caso identificado propor
evento adverso. educação em serviço.
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
05/2014
05/2014
Gilmar Rosa Silva
Chefe da Divisão de Enfermagem- HC-
Coren-MG 192453
UFTM
08/2016
08/2016
Coren-MG 192453
UFTM
169
ROP: ENF-ADM/04

EVASÃO HOSPITALAR DE CLIENTES
FINALIDADE: Normatizar as condutas de enfermagem frente a saída voluntária do cliente do hospital

sem autorização médica e sem comunicação da saída a unidade em que estava internado.

Unidades de Internação vinculadas à Divisão de Enfermeiro e Técnico/Auxiliar de enfermagem
Enfermagem (DE).
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL
Parecer do Conselho Regional de Enfermagem (Coren)/Gerência de Fiscalização (GEFIS), - SP, nº
27/2010 - Evasão de pacientes: conceito, responsabilidade e formas de preservação
Art. 12. do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Art. 3° e 4° do Código Civil Brasileiro
Normativa Operacional Institucional “Evasão Hospitalar”
NORMAS
 Todo cliente hospitalizado, independentemente de sua situação clínica, é de inteira responsabilidade

da instituição de saúde e de seus respectivos profissionais. Dessa forma, ações preventivas à evasão
hospitalar de clientes deverão ser tomadas anteriormente, para impedir tal desfecho, tais como:
 Identificar precocemente comportamentos sugestivos e/ou manifesto declarado de evasão do

cliente (antecedentes de fugas, saídas furtivas da enfermaria, solicitação de alta a pedido,
histórico de tentativas de suicídio, doenças psiquiátricas e sinais de confusão mental por
etiologias diversas (exemplo: abstinência de drogas e álcool, isquemia cerebral) e outros).
 Compartilhar tais informações com a equipe multiprofissional (médico, psicólogo, assistente
social e equipe de portaria e vigilância), para providências sob as suas responsabilidades,
conforme descrito na norma procedimental interna.
 Intensificar o acompanhamento nos clientes incapazes ou de grupos vulneráveis (clientes com
doenças psiquiátricas ou com quadro de confusão mental e menores de 18 anos ou maiores de 60
anos de idade).
 Registrar os comportamentos ou manifesto voluntário de evasão, assim como as medidas
170
preventivas tomadas, no caderno de intercorrências da unidade e no prontuário do cliente.
 O boletim de ocorrência de “Preservação de Direitos” e a Ata Notarial do fato ocorrido são

documentos que poderão auxiliar na preservação jurídica de conflitos.
 A Ata Notarial deverá ser registrada pelo enfermeiro, junto ao médico responsável.

 Imediatamente a suspeita de evasão, comunicar
o serviço de portaria e de vigilância, para
intensificar o controle de saída.
 Se confirmada a evasão do cliente, comunicar o  O boletim de ocorrência
episódio ao: poderá ser realizado até 24
 Médico responsável, para ciência e tomada horas após o desfecho de
Enfermeiro de providências cabíveis. evasão.
 Assistente social, para contato com a família  O boletim de ocorrência
e acionamento do Ministério Público ou poderá ser providenciado
Conselho Tutelar, quando for o caso. por qualquer membro da
 Psicólogo, para abordagem e acolhimento equipe assistencial,
ao familiar. inclusive o Ouvidor do HC,
caso considerem necessário.
 Registrar a Ata Notarial do fato ocorrido (data,  Caso não seja possível ao
horário, descrição detalhada do ocorrido e Responsável Técnico (RT)
medidas adotadas, incluindo o contato com os encaminhar a cópia da Ata
outros profissionais), no caderno de Notarial à Ouvidoria,
intercorrências da unidade, com a assinatura de enfermeiro da unidade
duas testemunhas. deverá encaminhá-la.
 Registrar a história do fato ocorrido no
prontuário, de forma que esteja coerente com a
Equipe de anamnese clínica do cliente.
enfermagem  Notificar a evasão no Sistema de notificações
de eventos adversos e queixas técnicas
(Vigihosp).
 Informar o RT da unidade.
171
 Providenciar duas cópias da ata notarial e  A cópia da Ata Notarial
encaminhá-las ao serviço de assistência social e à para a Ouvidoria poderá ser
ouvidoria do HC-UFTM. encaminhada no horário de
funcionamento deste
Responsável
serviço.
Técnico de
 Encaminhar memorando a chefia do Serviço de
Enfermagem
Hotelaria informando a evasão hospitalar.
 Supervisionar o cumprimento da rotina.  Se identificado alguma
não conformidade, tomar
medidas preventivas e
propor educação em
serviço.
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Coren-MG 106.386 Diretor de Enfermagem HC- UFTM
05/2016
Thaís S. Guerra Stacciarini –
SEE
05/2016
Mara Danielle Felipe Pinto Rodrigues-
RT de Enfermagem da Unidade GO
UFTM
* Revisão a cada 2 anos ou antes, se

Evandro D. Souza
necessário.
Ouvidor do HC-UFTM
01/2017
01/2017
Daniela Galdino - SEE
UFTM
172
ROP: ENF-ADM/05

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE CLIENTES FUGULIN
FINALIDADE: Identificar o perfil dos clientes, em relação à complexidade assistencial e de acordo com
o grau de dependência da equipe de enfermagem, através do Sistema de Classificação de Pacientes (SCP)
Fugulin et al. (1994), para realizar a gerência/dimensionamento dos recursos humanos da enfermagem.

Unidades assistenciais (adultas) vinculadas a Divisão Chefe da Divisão de Enfermagem, Responsável
de Enfermagem (DE). Técnico (RT) de enfermagem e Enfermeiro
Regulamento Institucional da Divisão de Enfermagem HC-UFTM.
Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) nº 293/2004.
FUGULIN, M.F.T; SILVA, S.H; SHIMIZO, H.E; CAMPOS, F.P.F. Implantação do Sistema de
Classificação de Pacientes na Unidade de Clínica Médica do Hospital Universitária de São Paulo. Ver
Med HU-USP. 1994; 4 (1/2):63-8.
FUGULIN, F.M.T; GAIDZISKI, R.R; KURCGANT, P. Sistema de Classificação de pacientes:
identificação do perfil assistencial dos pacientes das unidades de internação do HU-USP. Rev Latino-am
Enfermagem, v.13, n.1, 2005;
KURCGANT, P (Coordenadora). Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2011.
NORMAS
 A classificação de clientes possibilita estimar a demanda de cuidados de enfermagem, sendo
essencial para dimensionar pessoal, planejar custos e garantir o padrão de qualidade da assistência.
 O SCP Fugulin et al. (1994), deverá ser aplicado por enfermeiro (a) a todos os clientes adultos
admitidos ou que já estejam internados nas enfermarias, uma vez ao dia e repetir a cada 24 horas.
173
 O SCP Fugulin et al., deverá:
Ser aplicado: NÃO ser aplicado

(Unidades Assistenciais Adultas) (Unidades infantis e Especiais)
Clínica Médica (CM) Centro Cirúrgico (CC) e Recuperação
pós-anestésica (SRPA)
Clínica Cirúrgica Central de Materiais e Esterilização
(CME)
Unidade Doenças Infecciosas e Parasitárias Berçário
(UDIP)
Ortopedia Unidade Terapia Intensiva (UTI) Neonatal
Neurologia Pediatria
Oncologia e Hematologia Pronto Socorro Infantil (PSI)
Ginecologia e Obstetrícia Sala de Emergência (Código) do Pronto Socorro
Adulto (PSA)
Unidade Terapia Intensiva (UTI) Adulto e Hospital Dia (HD)
Coronariana Unidade de Radiologia e Diagnóstico
Hemodinâmica
Quadro 1: Distribuição das unidades que deverão aplicar o instrumento de Fugulin et al.
 A unidade de PSA deverá utilizar os SCP Fugulin et al. (1994) somente nos clientes que
permanecerão em observação por períodos superiores a 24 horas.
 A classificação dos clientes deverá ser dividida pelos enfermeiros dos turnos: matutino, vespertino e
noturno par e ímpar.
 O instrumento deverá ser aplicado por 03 (três) meses típicos (sem feriados prolongados e que a
unidade não esteja exposta a nenhum tipo de ocorrência) consecutivos, sendo: agosto, setembro e
outubro, para que se obtenha uma amostra que reflita o perfil dos clientes atendidos em cada
unidade.
 Na unidade de Alojamento Conjunto (AC) as puérperas deverão ser classificadas como cuidado
intermediário (embora apresentem perfil para cuidado mínimo), uma vez que, a assistência de
enfermagem contempla também o recém-nascido (RN).
174
 Ao cliente crônico com idade superior a 60 anos, sem acompanhante, classificado pelo SCP com
demanda de assistência intermediária ou semi-intensiva deverá ser acrescido de 0,5 às horas de
Enfermagem.
 A complexidade assistencial deverá ser classificada da seguinte forma:
Complexidade Assistencial Pontuação/Escores

Cuidado Intensivo ≥ 35
Cuidado Semi-intensivo 29 – 34
Cuidado Alta dependência 23 –28
Cuidado Intermediário 18 – 22
Cuidado Mínimo 12 – 17
Quadro 2. Complexidade Assistencial para definição de escore da Escala de Fugulin et al.
(1994).

 Disponibilizar o instrumento Fugulin et al.
(1994) aos enfermeiros da unidade.
 Orientar os enfermeiros quanto a aplicação do  Quando houver
instrumento. impedimento do tipo:
interdição e/ou reforma de
enfermarias, remanejar a
Responsável aplicação do instrumento
Técnico (RT) de para outros meses (desde
Enfermagem que sejam meses típicos e
consecutivos)
 Realizar a divisão dos leitos entre os enfermeiros
dos turnos: matutino, vespertino, noturno par e
ímpar.
175
 Providenciar local para guarda dos instrumentos
RT de em branco e preenchidos, na própria unidade.
Enfermagem
 Aplicar o SCP Fugulin et al. (1994).  No AC, caso o
Anexo 6 enfermeiro julgue
necessário classificar o RN
separadamente da mãe
deverá utilizar o Sistema de
Classificação de Pacientes
Pediátricos.
 Realizar o somatório dos escores e classificar o
cliente, de acordo com o Quadro 2.
Enfermeiro  Guardar os impressos preenchidos em local
apropriado.
 Preencher o consolidado de “Classificação de
Clientes Fugulin”. Anexo 7
 Identificar qualquer fator contribuinte ao erro  Se identificado, tomar
ou ao evento adverso. ações preventivas e propor
RT de  Realizar consolidado dos escores pontuados
Enfermagem pelos enfermeiros durante os três meses.
 Utilizar o consolidado para dimensionar o

Chefe da Divisão
de Enfermagem e quantitativo dos diferentes níveis de formação dos
RT de profissionais de enfermagem para cobertura
Enfermagem assistencial.
ao evento adverso. ações preventivas e propor
176
APROVAÇÃO
01/2016 01/2016
COREN-MG 192453 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-
UFTM
08/2016 08/2016
COREN-MG 192453 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-
UFTM
Silvana Pedrosa
RT de Enfermagem do Pronto Socorro
Adulto
177
Anexo 6 - Classificação de Clientes por Complexidade Assistencial (Fugulin)
ÁREA DE CUIDA- Graduação da Complexidade Assistencial

DO 4 3 2 1
Estado Mental Inconsciente Períodos de inconsciência Períodos de desori- Orientação no tempo e

entação no espaço
Oxigenação Ventilação Mecânica (uso de Uso contínuo de máscara Uso intermitente de Não depende de oxigê-
ventilador a pressão ou a volu- ou cateter de oxigênio máscara ou cateter nio
me) de oxigênio
Sinais Vitais Controle em intervalos menores Controle em intervalos de Controle de interva- Controle de rotina
ou igual a 2 horas 4 horas los de 6 horas
Motilidade Incapaz de movimentar qual- Dificuldade para movi- Limitação de mo- Movimenta todos os
quer segmento corporal. Mu- mentar segmentos corpo- vimentos segmentos corporais
dança de decúbito e movimen- rais. Mudança de decúbito
tação passiva programada e e movimentação passiva
realizada pela enfermagem auxiliada pela enferma-
gem
Deambulação Restrito ao leito Locomoção através de Necessita de auxílio Ambulante
cadeira de rodas para deambular
Alimentação Através de cateter central Através de sonda gástrica Por boca com auxí- Autossuficiente
lio
Cuidado Corporal Banho no leito, higiene oral Banho no chuveiro, higie- Auxílio no banho de Autossuficiente
realizada pela enfermagem ne oral realizada pela chuveiro e / ou na
enfermagem higiene oral
Eliminação Evacuação no leito e uso de Uso de comadre ou elimi- Uso de vaso sanitá- Autossuficiente
sonda vesical para controle de nação no leito rio com auxílio
diurese
Terapêutica Uso de drogas vasoativas para EV contínuo ou através de EV intermitente IM ou VO
manutenção de PA sonda nasogástrica
Integridade Cuta- Presença de solução de continu- Presença de solução de Presença de altera- Pele íntegra
neomucosa / com- idade da pele com destruição da continuidade da pele en- ção da cor da pele
prometimento teci- derme, epiderme, músculos e volvendo tecido subcutâ- (equimose, hipere-
comprometimento das demais neo e músculo, incisão mia) e /ou presença
dual
estruturas de suporte, com ten- cirúrgica. Ostomias, dre- de solução de conti-
dões e cápsulas. Eviscerações. nos... nuidade da pele
envolvendo a epi-
derme, derme ou
ambas
Curativo Curativo realizado 3 vezes ao Curativo realizado 2 ve- Curativo realizado 2 Sem curativo ou limpe-
dia ou mais, pela equipe de zes ao dia, pela equipe de vezes ao dia, pela za da ferida/incisão
enfermagem enfermagem equipe de enferma- cirúrgica realizada pelo
gem paciente durante o ba-
nho
Tempo utilizado na Superior a 30 minutos Entre 15 e 30 minutos Entre 5 e 15 minu- Sem curativo ou limpe-
realização de cura- tos za da ferida realizada
tivos durante o banho
178
Cuidados Intensivos:
Pacientes recuperáveis, com risco iminente de morte, sujeitos à instabilidade de funções vitais, que
requeiram assistência de enfermagem e médica permanente e especializada.
Cuidados Semi-Intensivos:
Pacientes recuperáveis, sem risco iminente de vida, sujeitos à instabilidade de funções vitais que re-
queiram assistência de enfermagem e médica permanente e especializada.
Alta Dependência:
Pacientes crônicos que requeiram avaliações médicas e de enfermagem, estável sob o ponto de vista
clínico, porém com total dependência das ações de enfermagem quanto ao atendimento das necessi-
dades humanas básicas.
Cuidados Intermediários:
Pacientes estáveis sob o ponto de vista clínico e de enfermagem que requeiram avaliações médicas e
de enfermagem, com parcial dependência de enfermagem para o atendimento das necessidades hu-
manas básicas.
Cuidados Mínimos:
Pacientes estáveis sob o ponto de vista clínico e de enfermagem que requeiram avaliações médicas e
de enfermagem, mas fisicamente auto-suficientes quanto ao atendimento das necessidades humanas
básicas.
179
Anexo 7 – Consolidado Fugulin
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Classificação de Clientes por Complexidade Assistencial (Fugulin) Divisão de Enfermagem
Unidade: __________________________________________________________ Mês: JANEIRO/2016

DATA HORÁRIO NÚMERO DE CLIENTES/COMPLEXIDADE Enfermeiro Responsável
CUIDADOS CUIDADOS CUIDADOS IN- CUIDADOS IDOSOS Nome/Coren
INTENSIVOS SEMI-INTENSIVOS TERMEDIÁRIOS MÍNIMOS
01/01 Manhã
Tarde
Noturno
02/01 Manhã
Tarde
Noturno
03/01 Manhã
Tarde
Noturno
04/01 Manhã
Tarde
Noturno
05/01 Manhã
Tarde
Noturno
06/01 Manhã
Tarde
Noturno
07/01 Manhã
Tarde
Noturno
08/01 Manhã
Tarde
Noturno
09/01 Manhã
Tarde
Noturno
10/01 Manhã
Tarde
Noturno
11/01 Manhã
Tarde
Noturno
12/01 Manhã
Tarde
Noturno
13/01 Manhã
Tarde
Noturno
14/01 Manhã
Tarde
Noturno
15/01 Manhã
Tarde
Noturno
16/01 Manhã
Tarde
Noturno
Idosos = Clientes crônicos com mais de 60 anos, sem acompanhantes
180
HOSPITAL DE CLÍNICAS
Classificação de Clientes por Complexidade Assistencial (Fugulin)
Unidade: _____________________________________________________________ Mês: JANEIRO/2016
DATA HORÁRIO NÚMERO DE CLIENTES/COMPLEXIDADE Enfermeiro Responsável

CUIDADOS CUIDADOS CUIDADOS IN- CUIDA- IDOSOS Nome/Coren
INTENSI- SEMI- TERMEDIÁRIOS DOS MÍ-
VOS INTENSIVOS NIMOS
17/01 Manhã
Tarde
Noturno
18/01 Manhã
Tarde
Noturno
19/01 Manhã
Tarde
Noturno
20/01 Manhã
Tarde
Noturno
21/01 Manhã
Tarde
Noturno
22/01 Manhã
Tarde
Noturno
23/01 Manhã
Tarde
Noturno
24/01 Manhã
Tarde
Noturno
25/01 Manhã
Tarde
Noturno
26/01 Manhã
Tarde
Noturno
27/01 Manhã
Tarde
Noturno
28/01 Manhã
Tarde
Noturno
29/01 Manhã
Tarde
Noturno
30/01 Manhã
Tarde
Noturno
31/01 Manhã
Tarde
Noturno
TOTAL MÊS
Idosos = Clientes crônicos com mais de 60 anos, sem acompanhantes
181
ROP: ENF-ADM/06

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE CLIENTES PEDIATRICOS
FINALIDADE: Identificar o perfil dos clientes pediátricos, em relação à complexidade assistencial e de
acordo com o grau de dependência da equipe de enfermagem, através do Sistema de Classificação de
Pacientes Pediátricos (SCPP), para realizar a gerência/dimensionamento dos recursos humanos da
enfermagem.

Unidades assistenciais (infantis) vinculadas a Divisão Chefe da Divisão de Enfermagem, Responsável
de Enfermagem (DE). Técnico (RT) de enfermagem e Enfermeiro
Regulamento Institucional da Divisão de Enfermagem HC-UFTM;
Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) 189/1996;
Resolução COFEN Nº 293/2004;
DINI, A.P; FUGULIN, F.M.T; VERÍSSIMO, M. D. L.O. R; GUIRARDELLO, E.B. Sistema de
classificação de pacientes pediátricos: construção e validação de categorias de cuidados. Rev. Esc.
Enferm USP, v.45, n.3, p.575-580, 2011.
KURCGANT, P (Coordenadora). Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2011.
NORMAS
 A classificação de clientes possibilita estimar a demanda de cuidados de enfermagem, sendo
essencial para dimensionar pessoal, planejar custos e garantir o padrão de qualidade da assistência.
 A classificação de clientes pediátricos deverá ser realizada utilizando o Sistema de Classificação de
Pacientes Pediátricos (SCPP) (Anexo 8), composto por 11 indicadores de demanda de enfermagem:
 Atividade,
 Intervalo de aferição de controles,
 Oxigenação,
 Terapêutica medicamentosa,
 Alimentação e hidratação,
182
 Eliminações,
 Higiene corporal,
 Integridade cutâneo mucosa,
 Mobilidade e deambulação,
 Rede de apoio e suporte e
 Participação do acompanhante.
 A classificação dos clientes deverá ser dividida pelos enfermeiros dos turnos: matutino, vespertino e
 O instrumento deverá ser aplicado por três meses típicos (sem feriados prolongados e que a unidade
não esteja exposta a nenhum tipo de ocorrência) consecutivos, sendo: agosto, setembro e outubro,
para que se obtenha uma amostra que reflita o perfil dos clientes atendidos em cada unidade.
 Os recém-nascidos (RNs) em bom estado geral, em Alojamento Conjunto (AC) ou em internações
sociais, deverão ser classificados juntamente com a mãe. Os RNs e demais clientes infantis que
estejam internados, devido a uma patologia, deverão ser classificados através do SCPP.
 A complexidade assistencial deverá ser classificada da seguinte forma:
Complexidade Assistencial Pontuação/Escores

Cuidado Intensivo 37 - 44
Cuidado Semi-intensivo 31 - 36
Cuidado Alta dependência 24 –30
Cuidado Intermediário 18 - 23
Cuidado Mínimo 11 - 17
Quadro 1. Complexidade Assistencial para definição de escore do SCPP
183
 Disponibilizar o instrumento SCPP aos
enfermeiros da unidade.
 Orientar os enfermeiros quanto a aplicação do  Quando houver
instrumento. impedimento do tipo:
interdição e/ou reforma de
enfermarias, remanejar a
aplicação do instrumento
para outros meses (desde
RT de Enfermagem que sejam meses típicos e
consecutivos)
 Realizar a divisão dos leitos entre os
enfermeiros dos turnos: matutino, vespertino,
 Providenciar local para guarda dos instrumentos
em branco e preenchidos, na própria unidade.
 Aplicar o SCPP.
 Realizar o somatório dos escores e classificar o
cliente, de acordo com o Quadro 1.
Enfermeiro  Guardar os impressos preenchidos em local
apropriado.
 Realizar consolidado (Anexo 9) dos escores
pontuados pelos enfermeiros durante os três meses.
RT de Enfermagem
184
Chefe da Divisão  Utilizar o consolidado para dimensionar o
de Enfermagem e quantitativo dos diferentes níveis de formação dos
RT de Enfermagem profissionais de enfermagem para cobertura
assistencial.
APROVAÇÃO
01/2016 01/2016
COREN-MG 192453 Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
10/2016
10/2016
COREN-MG 192453
185
ANEXO 8
Cuidados Mínimos
Lactente ou toddler, estável sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, acompanhado pela mãe ou
responsável, em período integral, com o acompanhante executando atividades de alimentação,
higiene e conforto, independente da enfermagem.
Pré-escolar ou escolar estável sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, acompanhado por uma
pessoa de confiança em período integral, em conjunto com a qual realizam ações de auto cuidado,
independente da enfermagem.
Adolescente estável, sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, tendo ou não acompanhante em
período integral, colabora com o tratamento e realiza ações de auto-cuidado sob a supervisão do
enfermeiro.
Cuidados Intermediários
Lactente ou toddler, estável sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, acompanhado pela mãe ou
responsável, em período integral, com o acompanhante executando atividades de alimentação,
higiene e conforto, mas requer orientações do enfermeiro para essas atividades.
Pré-escolar ou escolar estável sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, acompanhado por uma
pessoa de confiança em período integral, em conjunto com a qual realizam ações de auto cuidado,
mas requer orientações do enfermeiro para essas atividades.
Adolescente estável, sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, tendo ou não acompanhante em
período integral, colabora com o tratamento e realiza ações de auto-cuidado, mas requer orientações
do enfermeiro para essas atividades.
Cuidados de Alta dependência
Lactente ou toddler ou pré-escolar ou escolar estável sob o ponto de vista clínico e de enfermagem,
portador ou não de alguma patologia crônica que, mesmo com acompanhante em período integral,
precisa de auxílio nas atividades de alimentação, higiene e conforto e/ou outros cuidados específicos
de enfermagem.
Adolescente estável, sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, portador ou não de alguma
patologia crônica, que independente da presença do acompanhante, não colabora com o tratamento
e/ou precisa de auxílio nas atividades de alimentação, higiene e conforto ou outros cuidados
específicos de enfermagem
Cuidados Semi-Intensivos
Paciente pediátrico (RN, lactente, pré-escolar, escolar ou adolescente) sujeito a instabilidade de
sinais vitais ou de níveis glicêmicos, sem risco iminente de morte, que, independentemente de ter um
acompanhante necessita de assistência de enfermagem e médica permanente e especializada.
Cuidados intensivos
Paciente pediátrico (RN, lactente, pré-escolar, escolar ou adolescente) em estado grave, sujeito a
instabilidade das funções vitais, com risco iminente de morte, e que necessita de assistência de
enfermagem e médica permanente e especializada.
186
Anexo 9 - Instrumento de Classificação de pacientes pediátricos
ATIVIDADE: Possibilidade de manutenção de atividades compatíveis com a idade de desenvolvi-

mento, exercitando as habilidades pertinentes a cada idade e interagindo com acompanhante, equipe
ou com outras crianças para sorrir, brincar, conversar, etc.
01 ponto Desenvolvimento de atividades compatíveis com a faixa etária
02 pontos Sonolento
03 pontos Hipoativo ou Hiperativo ou Déficit no desenvolvimento
04 pontos Inconsciente ou sedado ou coma vigil
INTERVALO DE AFERIÇÃO DE CONTROLES: Necessidade de observação e controle de dados

como sinais vitais, pressão venosa central, glicemia capilar, balanço hídrico.
01 ponto 6/6 horas
02 pontos 4/4 horas
03 pontos 2/2 horas
04 pontos Intervalo menor 2 horas
OXIGENAÇÃO: Capacidade da criança ou adolescente manter a permeabilidade de vias aéreas, ven-

tilação e oxigenação normais.
01 ponto Respiração espontânea, sem necessidade de oxigenoterapia ou de desobstrução de vi-
as aéreas
02 pontos Respiração espontânea com necessidade de desobstrução de vias aéreas por instilação
de soro
03 pontos Respiração espontânea com necessidade de desobstrução de vias aéreas por aspiração
de secreções e/ou necessidade de oxigenoterapia
04 pontos Ventilação Mecânica (Não Invasiva ou Invasiva)
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA: Necessidade da criança ou adolescente receber medicações

prescritas.
01 ponto Não necessita de medicamentos
02 pontos Necessidades de medicamentos por via tópica, inalatória, ocular e/ou oral
03 pontos Necessidades de medicamentos por sondas ou via parenteral (subcutânea, intramus-

cular ou intravenoso)
04 pontos Uso de fármacos vasoativos e/ou hemoderivados e/ou quimioterápicos
187
INTEGRIDADE CUTÂNEO MUCOSA: Necessidade de manutenção ou restauração da integridade
cutaneomucosa.
01 ponto Pele íntegra sem alteração da cor em toda a área corpórea
02 pontos Necessidade de curativo superficial, de pequeno porte
03 pontos Presença de hiperemia (pontos de pressão ou períneo) ou sinais flogísticos em qual-

quer local da superfície corpórea que necessite de curativo de médio porte
04 pontos Presença de lesão com deiscência ou secreção com necessidade de curativo de grande
porte
ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO: Capacidade da criança ou adolescente ingerir alimentos sozi-
nho, com auxílio, por sondas ou via parenteral.
01 ponto Via oral de forma independente ou seio materno exclusivo
02 pontos Via oral com auxílio e paciente colaborativo
03 pontos Sondas (gástrica, enteral ou gastrostomia)
04 pontos Nutrição parenteral ou via oral com paciente apresentando dificuldade de deglutição
ou risco para aspiração
ELIMINAÇÕES: Capacidade da criança ou adolescente apresentar eliminações urinária e intestinal
sozinha, e/ou necessidade de uso de sondas.
01 ponto Vaso sanitário sem auxílio
02 pontos Vaso sanitário com auxílio
03 pontos Fraldas (necessidade de um profissional para a troca) ou sonda vesical de demora
04 pontos Sonda vesical de alívio ou estomas ou uso de comadre ou urinol ou fraldas (necessi-
dade de dois profissionais para a troca)
HIGIENE CORPORAL: Capacidade da criança ou adolescente realizar, necessitar de auxílio ou de-
pender totalmente para a higiene corporal.
01 ponto Banho de aspersão sem auxílio
02 pontos Banho de aspersão com auxílio
03 pontos Banho de imersão ou banho em cadeira
04 pontos Banho no leito ou na incubadora ou necessidade de mais de um profissional da en-

fermagem para a realização de qualquer banho
188
MOBILIDADE E DEAMBULAÇÃO: Capacidade da criança ou adolescente de mobilizar voluntari-
amente o corpo ou seguimentos corporais.
01 ponto Deambulação sem auxílio
02 pontos Repouso no leito mobiliza-se sem auxílio
03 pontos Repouso no leito, mobiliza-se com auxílio ou deambula com auxílio
04 pontos Restrito no leito, totalmente dependente para mudança de decúbito
PARTICIPAÇÃO DO ACOMPANHANTE: Desempenho do acompanhante para realizar cuidados e

atender necessidades da criança ou adolescente.
01 ponto Acompanhante reconhece as necessidades físicas e emocionais do paciente pediátrico
e consegue atendê-las
02 pontos Acompanhante buscando informações para atender necessidades físicas e emocionais
do paciente pediátrico
03 pontos Acompanhante tem dificuldade em reconhecer algumas necessidades físicas e emo-
cionais do paciente pediátrico, e é resistente a buscar auxílio e a mudanças
04 pontos Acompanhante parece não estar atento nem se interessar quanto às necessidades físi-
cas e emocionais do paciente pediátrico e/ou desacompanhado
REDE DE APOIO E SUPORTE: Apoio com o qual a criança pode contar durante sua permanência
no hospital.
01 ponto Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o durante todo o tempo
02 pontos Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o por mais de 12 horas ao dia
03 pontos Presença de uma pessoa de confiança acompanhando-o durante menos de 12 horas ao

dia
04 pontos Desacompanhado
189
ROP: ENF-ADM/07
Divisão de enfermagem Anexos: 1

CONFECÇÃO DA ESCALA DE FÉRIAS
FINALIDADE: Regulamentar as normatizações para confecção da escala de férias da equipe de
enfermagem e escriturários hospitalares

Equipe de enfermagem e escriturários Chefia da DE, RT de enfermagem, Enfermeiro,
hospitalares lotados na Divisão de Enfermagem Técnico/Auxiliar de enfermagem, Escriturário
(DE) Hospitalar e Secretárias da DE
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: CLT, lei 8.112 de 11/12/90, Acordo Coletivo Trabalhista (ACT)
Ebserh 2016/2017, Memorando nº 94/GAS/HC/UFTM
NORMAS
 O agendamento de férias dos colaboradores da equipe de enfermagem e dos escriturários hospitala-

res deverá obedecer às disposições legais contidas no Regime Jurídico Único (RJU) do Servidor Pú-
blico Federal (Lei 8112/1990), na Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) E nos Acordos Coleti-
vos Trabalhistas (ACTs), conforme o vínculo empregatício, além das normatizações da Instituição.
 Para a programação de férias, a DE disponibilizará aos Responsáveis Técnicos (RTs) da Enferma-
gem das Unidades, no mês de julho do ano anterior ao do ano de usufruto das férias, os formulários
para registro das preferências de férias.
 Após o registro das preferências de férias, o RT da Unidade, juntamente com o enfermeiro assisten-
cial, deverá elaborar o mapa de férias dos técnicos/auxiliares de enfermagem e dos enfermeiros lota-
dos na Unidade e discuti-lo em reunião com os interessados, respeitando as condições da Unidade de
lotação do colaborador.
 Fica claro que o colaborador que não comparecer à reunião ou não indicar representante terá suas fé-
rias programadas, conforme disponibilidade da Unidade.
 Após a reunião com os interessados, o RT da enfermagem da Unidade deverá entregar à DE, até a
última semana do mês de agosto do ano anterior ao do ano de usufruto das férias, o mapa definitivo.
190
O RT da escrituração deverá seguir a mesma normativa para agendamento das férias dessa equipe.
 O agendamento de férias dos RTs obedecerá aos mesmos critérios dos demais colaboradores, não
podendo o período de férias dos supracitados convergir com o período dos substitutos.
 Após a confecção do mapa anual de férias, a DE encaminhará o documento à Divisão de Gestão de
Pessoas para as devidas homologações. As posteriores alterações de períodos de férias também serão
encaminhadas à Divisão de Gestão de Pessoas para as atualizações necessárias.
CRITÉRIOS
 As férias dos colaboradores poderão ser registradas no formulário de preferência de férias da seguin-
te maneira:
- Empregados públicos e servidores: um período de 30 dias ou dois períodos de 15 dias;
- Empregados públicos com mais de 50 anos: um período de 30 dias ou dois períodos de 15 dias
(mediante preenchimento e assinatura de termo de opção)
- Empregados da Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba (Funepu): um período de 30 dias.
 Aos colaboradores que não registrarem suas preferências de férias serão designados os períodos dis-
poníveis.
 São critérios de desempate para os colaboradores da mesma Unidade, turno de trabalho e/ou bloco
de cobertura que solicitarem férias no mesmo período, na ordem:
 1º - Colaboradores que apresentaram maior assiduidade, norteada pelo histórico do ano anteri-
or;
 2º - Colaboradores que não usufruíram férias em até dois anos anteriores no mês pleiteado;
 3º- Sorteio entre as partes, em caso de impasse, nas situações em que haja a igualdade de con-
dições.
 Poderão participar do sorteio os colaboradores que estiverem presentes no dia, hora e local marcado
para a reunião do fechamento do mapa de férias, ou representados por procuração por escrito, desti-
nada ao propósito, apresentada até o início da reunião.
 Não dão direito à preferência:
- A situação de colaboradores casados, na qual ambos os cônjuges trabalhem no hospital. O casal

poderá tirar férias no mesmo período, desde que deseje e se disto não resultar prejuízo para o
serviço;
191
- A situação dos colaboradores estudantes ou com filhos em período escolar. Estes poderão sair
de férias em qualquer mês do ano, independentemente dos períodos de férias escolares, atenden-
do as condições da Unidade.
 Os colaboradores com direito a parcelamento de férias poderão fazê-lo, de acordo com a legislação
vigente e as normatizações internas, não podendo coincidir com o parcelamento das férias de outro
colaborador da mesma hierarquia, Unidade, turno e/ou bloco de cobertura. Os períodos parcelados
deverão ser divididos, obrigatoriamente, com outro colaborador da mesma hierarquia, da mesma u-
nidade, do mesmo turno de trabalho e/ou bloco de cobertura, se disto não resultar prejuízo para o
serviço.
 Para os colaboradores da Ebserh que fracionarem o período de férias, deverá obrigatoriamente ser
respeitado o intervalo mínimo de trinta dias entres os períodos fracionados. (ACT 2016 – 2017).
 Para os colaboradores da Ebserh, atendendo a legislação vigente, será concedido se assim o deseja-
rem, o abono pecuniário, independentemente da faixa etária:
- A opção ou não por abono pecuniário deverá obrigatoriamente ser informada na programação
anual de férias. As opções definidas não poderão ser modificadas após entrega da programação
anual à DE.
- Na opção por abono pecuniário não poderá haver a concessão de folgas consecutivas no perío-
do, devendo o colaborador usufruir das folgas, de acordo com a escala normal, sendo obedecido
o intervalo entre folgas, conforme legislação vigente.
 Os colaboradores que trabalham oito horas diárias não concorrerão com os colaboradores que tra-
balham seis horas diárias, apenas obedecerão às coberturas dos blocos.
 Tendo em vista a disponibilização de agendamento das férias através de negociação entre equipes e
chefias e, desde que não prejudique a Unidade, será permitida, em casos excepcionais, somente
uma alteração de período, via requerimento, com antecedência mínima de sessenta dias do período
agendado. Deixa-se claro que depois de efetivada a alteração, ela não mais poderá ser modificada.
 O período de férias deverá obrigatoriamente constar na programação, independentemente se estiver

agendado para o ano posterior. O processo deverá estar registrado em ata de reunião com anuência
da equipe. Não será aceita a menção “férias a programar” em função da recusa do sistema eletrôni-
co ao disposto.
 Quando o período de férias estiver agendado para o ano posterior ao do calendário do agendamento,
haverá necessidade de criação de mapa suplementar que contemple este agendamento, obedecendo
192
ao período aquisitivo e vontade do colaborador, sendo também necessária reunião com a equipe para
a concordância do processo, com registro em ata. Está vedada a alteração deste período de férias,
salvo em situações que estejam sujeitas ao ajuste de recursos humanos na escala mensal, com a fina-
lidade de proporcionar assistência adequada ao cliente do HC-UFTM.
 Para colaboradores da UFTM, o período de férias pactuado na reunião de programação deverá ser
solicitado no Sistema de Gestão de Pessoas do Governo Federal (SIGEPE) até o dia trinta e um de
agosto do ano anterior ao do usufruto das férias, devendo estar em consonância com o mapa de a-
gendamento da Unidade.
 Os colaboradores da UFTM que não efetuarem a solicitação de férias no SIGEPE até a data acima,
terão suas férias programadas, conforme o mapa definitivo das férias e as condições da Unidade.
 Em situações de fracionamento, cada parcela deverá obrigatoriamente ser informada no mapa da U-

nidade, independentemente se estiver programada para o ano posterior.
 Os colaboradores CLT, com período aquisitivo a partir de setembro, programarão suas férias, de a-
cordo com as condições de cada Unidade, não deixando acumular duas férias.
 É assegurada à DE as alterações de férias a qualquer momento em função das necessidades da insti-

tuição, sendo também assegurado ao colaborador o conhecimento prévio dessas alterações.
 É dever do colaborador ou do responsável, em caso de impedimento (afastamento) do supracitado,

comunicar formalmente à Unidade de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho (SOST) e à Di-
visão de Gestão de Pessoas, suas licenças-saúde que venham a convergir com o período de férias. Na
ausência de comunicação dos períodos de licença, a fração que coincidir com as férias será conside-
rada como usufruto de férias.
 Todo o processo de agendamento de férias, bem com as alterações necessárias deverão passar pela
Secretaria da DE, para posterior envio à Divisão de Gestão de Pessoas.
 O que não estiver em consonância com o mapa definitivo das férias e/ou não obedecer ao fluxo indi-
cado nos itens anteriores deste POP, será de responsabilidade única de seus solicitantes e executores,
isentando a DE de quaisquer responsabilidades relativas ao ato.
193
 Distribuir aos RTs da Enfermagem os
DE
formulários para registro de preferência de
férias.
 Orientar a equipe de enfermagem e
escriturários hospitalares sobre as
RT de Enfermagem normatizações para definição do período de
férias de cada profissional.
 Definir, juntamente com os enfermeiros,
data da reunião com os técnicos e auxiliares
de enfermagem e convocá-los.
 Definir data da reunião com os
escriturários e convocá-los.
 Registrar suas preferências no formulário
próprio.
enfermagem
 Participar da reunião para definição do
mapa de férias.
 Registrar suas preferências no formulário
Escriturário Hospita-
próprio.
lar
 Participar da reunião para definição da
escala de férias.
 Reunir com a equipe de técnicos/auxiliares

de enfermagem da unidade e elaborar prévia
da escala de férias, de acordo com os
Enfermeiro critérios deste POP.
 Passar para o RT responsável a prévia da

escala de férias.
 Participar da reunião para definição da
escala de férias dos enfermeiros.
194
 Avaliar a prévia da escala de férias dos
técnicos/auxiliares em relação à necessidade
da unidade e as normas referentes a cada
tipo de vínculo empregatício e elaborar o
mapa definitivo.
 Encaminhar o mapa definitivo e o livro ata
RT de Enfermagem assinado a DE.
 Reunir com a equipe de enfermeiros e
elaborar mapa de férias da categoria de
acordo com os critérios desta rotina.
 Registrar as reuniões em ata e colher
assinatura dos participantes.
assinado a DE.
 Reunir com os escriturários e elaborar a
escala de férias.
 Encaminhar a escala pronta e o livro ata
assinado a DE.
 Definir data da reunião com os
RT de Enfermagem
escriturários e convocá-los.
da Escrituração  Elaborar escala de férias da categoria de
Hospitalar acordo com os critérios desta rotina.
 Registrar a reunião em ata e colher

assinatura dos participantes.

assinado a DE.
195
APROVAÇÃO
03/2012 06/2014 03/2012
Thaís S. Guerra Stacciarini Daniela Galdino Costa SEE/DE Gilmar Rosa Silva
Coren-MG 106.386 COREN-MG 192453 Diretor de Enfermagem/HC/UFTM
06/2014
04/2016 Gilmar Rosa Silva
Daniela Galdino Costa SEE/DE Chefe da Divisão de Enfermagem
COREN-MG 192453 HC/UFTM
06/2016 06/2016
Divisão de Enfermagem Renata Maria Dias de Abreu
Elair Osmar Santos Chefe da Divisão de Enfermagem
Fabiana Fernandes Rego Soares HC/UFTM
Iris Miranda Carneiro Oliveira

Mara Danielle F. P. Rodrigues Vanilda Aparecida S. Paulino
Rosana Huppes Engel Chefe da Divisão de Gestão de Pessoas
Rosângela dos Reis Trindade de

Oliveira
Divisão de Gestão de Pessoas

Ana Lúcia dos Santos Corrêa
Cristiano Fernandes da Costa
Consultoria
Roberta Alves Carvalho Santos
Unidade Jurídico HC
196
ANEXO 9 – Informativo sobre os critérios de escolha de férias e folgas
197
ROP: ENF-ADM/08

CONFECÇÃO DA ESCALA MENSAL DE FOLGA DOS ENFERMEIROS
FINALIDADE: Regulamentar as normatizações para confecção da escala mensal de folgas dos
enfermeiros, com objetivo de garantir a qualidade e segurança na assistência de enfermagem.
COMPETÊNCIA
de Chefe da DE, Responsável Técnico (RT) de
Enfermeiros subordinados à Divisão
enfermagem, Enfermeiros e Secretária da DE.
Enfermagem (DE)
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: CLT, Lei 8112 de 11/12/90 e Lei n° 9527 de 10/12/07 Constituição de
1998. Acordo Coletivo Trabalhista de 2015/2015(ACT)
NORMAS
 A escala de trabalho dos enfermeiros assistenciais da DE, de vínculos UFTM, Ebserh e Funepu será
confeccionada, de acordo com a disponibilidade da Unidade do trabalho e, se possível, atenderá a
preferência do profissional.
 Os rascunhos de escala deverão ser entregues aos enfermeiros até o 4º dia do mês anterior e as
preferências de folga deverão ser registradas em impresso próprio, o qual estará disponível na
Unidade até o 4º dia do mês anterior ao que será programado. Este será distribuído por Unidade e
constará o número de folgas dos enfermeiros dos turnos: matutino, vespertino e noturno.
 As preferências de folgas que sejam consideradas imprescindíveis pelos enfermeiros deverão ser
circuladas, até no máximo 50% do número total de folgas.
 Os profissionais de enfermagem de vínculos empregatícios Ebserh e Funepu terão direito a folgar no
mínimo um (01) domingo precedido por um sábado por mês e os profissionais de enfermagem de
vínculo empregatício UFTM terão direito a folgar um (01) domingo por mês, sendo permitido seguir a
condição dos vínculos da Ebserh e Funepu, se não houver comprometimento do índice de segurança
técnica da Unidade. Os colaboradores da UFTM deverão folgar, no máximo, após o 8º dia de trabalho
consecutivo e os colaboradores da Funepu/Ebserh deverão folgar após o 6º dia consecutivo de
trabalho. Cabe ressaltar que poderão folgar com intervalo menor do que o citado anteriormente.
 A quantidade máxima de folgas consecutivas será de cinco (05) para os colaboradores dos plantões
198
diurnos e de três (03) para os colaboradores dos plantões noturnos, de acordo com:
 - a disponibilidade da Unidade e índice de segurança técnica;
 - autorização do RT da Unidade e do chefe da DE;
 - existência de crédito de horas positivas do colaborador ou com programação de reposição das horas
em até no máximo 60 dias.
 Em datas festivas relacionadas ao período natalino, réveillon, carnaval e semana santa a quantidade
máxima de folgas consecutivas para os colaboradores dos plantões diurnos serão de sete (07) e de
cinco (05) para os colaboradores dos plantões noturnos, respeitando a regra acima e sempre utilizando
o número de folgas do mês.
 O RT deverá analisar a carga horária na escala vigente, antes de confeccionar a escala do mês
seguinte. Os débitos e créditos deverão ser acertados, na medida do possível, mantendo no máximo 20
horas negativas ou positivas diurnas e 24 horas negativas ou positivas no período noturno, tendo o
prazo de 60 dias para a regularização destas horas. Não será concedido folga dupla ao enfermeiro que
tiver débito igual ou superior a 20 horas diurnas (negativas) e igual ou superior a 24 horas noturnas
(negativas), exceto naqueles casos em que o colaborador deva folgar em um domingo precedido pelo
sábado.
 No caso de crédito de horas, poderá ser concedida folga por compensação de horas (Fch), excedendo
o número de folgas do mês.
 Para fins de adequação de escala, poderão ser concedidas folgas adicionais ao mês, independente do
crédito/débito de horas.
 Os RTs deverão distribuir o rascunho da escala para a equipe de enfermeiros assistenciais e estes
deverão realizar reunião entre os colegas para acertos na escala e devolver ao RT da Unidade.
 O RT da Unidade deverá avaliar o rascunho e verificar se o número de profissionais escalados é
suficiente para garantir a segurança dos clientes na assistência de enfermagem.
 O rascunho da escala, apreciado pelo RT, deverá ser entregue na DE para o RT Administrativo até o
10º dia do mês anterior contendo a assinatura dos enfermeiros escalados no verso.
 O RT Administrativo de Recursos Humanos da DE deverá fazer o balanço geral da escala dos
enfermeiros assistenciais de todos os blocos de cobertura e finalizar o balanço até 12º dia do mês
anterior.
 A escala aprovada pela DE deverá ser disponibilizada nas unidades até o 15° dia do mês anterior.
199
 Os enfermeiros que trabalham oito (08) horas diárias folgarão sábados, domingos, feriados e recessos,
de acordo com calendário da Instituição ou escala feita pelo RT da Unidade.
 Os enfermeiros deverão seguir a escala de trabalho rigorosamente e, em caso de necessidade de troca
de folga/plantão ou troca de turno (no período diurno), deverá ser realizado um requerimento (usar
impresso de requerimento ou comunicação interna) solicitando a troca e justificando a necessidade,
com antecedência de 48 horas do dia a ser trocado ou pretendido. O pedido deverá ser realizado em
casos extremos (Ex.: óbitos de entes queridos que não sejam contemplados como licença pelas
legislações pertinentes, doenças de familiares e outros casos eventuais).
 Em caso de necessidade de troca de plantão/folga deverá ser realizado requerimento e a análise e
autorização deverão ser feitas pelo Chefe da DE, utilizando critérios de avaliação para casos
extremos, observando o Acordo Coletivo Trabalhista, a CLT, a garantia da segurança do cliente,
comum acordo entre os proponentes e Unidade de lotação dos proponentes.
 O RT e a chefia da DE deverão avaliar o requerimento, verificar se a segurança do cliente será
garantida, se há comum acordo entre os solicitantes da troca e se os proponentes pertencem à mesma
Unidade.
 As solicitações de abono do ACT deverão ser solicitadas com 15 dias de antecedência e deverão
seguir as determinações contidas no acordo.
 A escala de revezamento e demais alterações da escala, devem cumprir as determinações dos Acordos
Coletivos de Trabalho vigentes.
 Uma cópia da escala deverá ser encaminhada a DIVGP do HC, outra ao DRH da Funepu e uma escala
geral deverá ser enviada à Assessoria de Comunicação do HC para publicação no sítio eletrônico da
Instituição. A escala original permanecerá na DE e todas as alterações deverão ser registradas nela.
200
RT Administrativo  Distribuir os impressos de preferência de
de Recursos Hu- folga aos RTs das Unidades, até o 4o dia do
manos mês anterior.
RT de Enfermagem  Confeccionar o rascunho da escala de folga.
 Verificar o débito ou crédito de horas.
 Acertar os débitos e créditos o quanto  Em caso de necessidade

possível. de alterar os dias de folga,
após confecção da escala,
Enfermeiro preencher requerimento e
entregar ao RT.
 Circular as folgas consideradas
imprescindíveis.
 Reunir com os enfermeiros da Unidade e
confeccionar o rascunho da escala de folga
mensal.
 Entregar o rascunho da escala ao RT.
 Assinar a escala definitiva.
 Verificar se a escala está condizente com a

necessidade.
 Fazer balanço geral da escala.
 Fazer as adequações necessárias.

 Digitar e assinar as escalas definitivas
juntamente com os enfermeiros assistenciais de
cada turno.
 Disponibilizar a escala ao RT Administrativo
de Recursos Humanos.
 Realizar balanço geral da escala.
201
 Receber as solicitações de recursos humanos
para substituições de Licenças Saúde.
RT Administrativo
 Verificar a possibilidade de remanejamento e  Em caso de
de Recursos Hu-
cobertura das solicitações de recursos impossibilidade de
manos
humanos. coberturas, informar ao RT
da unidade e ao enfermeiro
assistencial do turno.
 Fixar uma cópia da escala correspondente
em cada unidade.
Secretárias da DE
 Encaminhar uma cópia para os DIVGP do
HC e DRH da FUNEPU e para a Assessoria de
Comunicação do HC
 Cumprir a escala.  Confeccionar
requerimento ou
Comunicação Interna (CI) e
Enfermeiro da uni- encaminhar ao RT, quando
dade necessárias alterações, com
antecedência de 48 horas
 Realizar justificativa no
espelho de ponto caso seja
deferido solicitação de troca
de plantão ou de troca de
turno após escala pronta.
 Supervisionar o cumprimento da escala.
 Deferir sobre solicitações de troca de plantão  Caso um dos

noturno e folga compensável e encaminhar a enfermeiros não cumpra a
RT de Enfermagem
Chefe da DE. troca este deverá receber
 Dar parecer sobre a viabilidade de troca de falta.
plantão noturno e folga compensável.
202
RT de Enfermagem  Encaminhar a Comunicação Interna (CI)
deferidas ou indeferidas ao RT Administrativo
de Recursos Humanos.
 Emitir parecer sobre solicitações de folga
compensável e troca de plantões noturno e
entregar ao RT responsável e/ou solicitante.
Chefe da DE  Emitir parecer sobre a solicitações e
entregar.
 Supervisionar o cumprimento da rotina.
 Registrar alterações em escala oficial.

 Encaminhar aos respectivos departamentos
Secretárias da DE
de recursos humanos as alterações realizadas
na escala.
 Devolver as Comunicações Internas aos RTs.
203
APROVAÇÃO
03/2012 03/2012
Coren-MG 106.386 Diretor de Enfermagem
HC/UFTM
07/2014
COREN-MG 192453 Gilmar Rosa Silva
HC/UFTM
10/2014
COREN-MG 152226 10/2014
Mara Danielle Felipe Pinto Rodrigues
HC/UFTM
COREN-MG 98406
07/2016
COREN-MG 152226
07/2016
Mara Danielle Felipe Pinto Rodrigues Renata Maria Dias de Abreu
COREN-MG 98406 Chefe da Divisão de Enfermagem
HC/UFTM
204
ROP: ENF-ADM/09

CONFECÇÃO DA ESCALA MENSAL DE FOLGA DOS TÉCNICOS/AUXILIARES DE EN-
FERMAGEM E ESCRITURÁRIOS HOSPITALAR
FINALIDADE: Regulamentar as normatizações para confecção da escala mensal de folgas dos
técnicos/auxiliares de enfermagem e escriturários hospitalar, com objetivo de garantir a qualidade e
segurança na assistência de enfermagem.
COMPETÊNCIA
Técnicos/Auxiliares de enfermagem Chefe da DE, Responsável Técnico (RT) de
enfermagem, Enfermeiros e Técnicos/Auxiliares de
subordinados à Divisão de Enfermagem (DE)
Enfermagem e Secretária da DE.
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: CLT, Lei 8112 de 11/12/90 e Lei n° 9527 de 10/12/07 Constituição de
1998. Acordo Coletivo Trabalhista de 2016/2017(ACT)
NORMAS
 A escala de trabalho dos técnicos/auxiliares de enfermagem e dos escriturários hospitalares dos

vínculos UFTM, Ebserh e Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba (Funepu) será confeccionada,
de acordo com a disponibilidade da Unidade de trabalho do colaborador e, se possível, atenderá a
preferência destes profissionais.
 O mapa da escala de trabalho da Unidade e o impresso próprio para o registro das preferências de
folga deverão ser entregues pelo Responsável Técnico (RT) Administrativo de Recursos Humanos aos
RTs das Unidades de trabalho até o 4º dia do mês anterior ao do exercício. Neste impresso constará o
número de folgas dos técnicos/auxiliares de enfermagem e dos escriturários dos turnos matutino,
vespertino e noturno.
 As preferências de folgas que sejam consideradas imprescindíveis pelos colaboradores deverão ser
circuladas, constando esta informação, até no máximo de 50% do número total de folgas.
 Os profissionais de enfermagem de vínculos empregatícios Ebserh e Funepu terão direito a folgar, no
mínimo, um domingo precedido por um sábado por mês e os profissionais de enfermagem de vínculo
empregatício UFTM terão direito a folgar um domingo por mês, sendo permitido seguir a condição
acima dos vínculos da Ebserh e Funepu, se não houver comprometimento do índice de segurança
205
técnica da Unidade.
 Os servidores da UFTM deverão folgar, no máximo, após o 8° dia consecutivo de trabalho e os
colaboradores da Funepu e Ebserh após o 6° dia consecutivo de trabalho. Cabe ressaltar que os
mesmos poderão folgar com intervalo menor do que o citado anteriormente.
 A quantidade máxima de folgas consecutivas será de cinco (05) dias para os colaboradores dos
plantões diurnos e de três (03) dias para os colaboradores dos plantões noturnos, de acordo com:
 - disponibilidade da Unidade e o índice de segurança técnica;
 - autorização do enfermeiro, do RT da Unidade e do chefe da DE;
 - a existência de crédito de horas positivas do colaborador ou de programação de reposição das horas
em até no máximo 60 dias.
 Em datas festivas relacionadas ao período natalino, réveillon, carnaval e semana santa a quantidade
máxima de folgas consecutivas para os colaboradores dos plantões diurnos serão de sete (07) dias e de
cinco (05) dias para colaboradores dos plantões noturnos, respeitando a regra acima e sempre
utilizando o número de folgas do mês.
 O enfermeiro responsável pela equipe de enfermagem e o responsável técnico pela escala dos
escriturários deverão analisar a carga horária da equipe na escala vigente, antes de confeccionar a
escala do mês seguinte.
 Os débitos e créditos deverão ser acertados, na medida do possível, mantendo no máximo 20 horas
negativas ou positivas no período diurno e 24 horas positivas ou negativas no período noturno, tendo
o prazo de 60 dias para a regularização destas horas. Não será concedida folga dupla ao profissional
que mantiver um débito igual ou superior a 20 horas negativas diurnas e igual ou superior 24 horas
negativas noturnas, exceto naqueles casos em que o colaborador deva folgar em um domingo
precedido pelo sábado.
 No caso de crédito de horas, poderá ser concedida a folga por compensação de horas (Fch),
excedendo o número de folgas do mês.
 Para fins de adequação de escala, poderão ser concedidas folgas adicionais no mês, independente do
crédito/débito de horas.
 O mapa da escala de trabalho deverá ser confeccionado pelo enfermeiro com caneta vermelha,
constar assinatura no verso dos profissionais escalados, entregues ao RT da Unidade e devolvidos ao
RT administrativo até o 8° dia do mês anterior ao do exercício.
206
 O RT Administrativo deverá analisar o rascunho e verificar se o número de profissionais escalados é
suficiente para garantir a segurança dos clientes na assistência e, se for necessário, realizar as
alterações pertinentes.
 A escala aprovada pela DE deverá ser disponibilizada nas Unidades até o 15° dia do mês anterior.
 Os técnicos/auxiliares de enfermagem e escriturários que trabalham oito (08) horas diárias folgarão
sábados, domingos, feriados e recessos de acordo com calendário oficial da Instituição, ou com a
escala feita pelo enfermeiro responsável da Unidade.
 Os colaboradores deverão seguir a escala de trabalho rigorosamente e, em caso de necessidade de
troca de folga/plantão ou troca de turno (período diurno), deverá ser realizado um requerimento (usar
impresso de requerimento ou comunicação interna) solicitando a troca e justificando a necessidade,
com antecedência de 48 horas do dia a ser trocado ou pretendido. O pedido deverá ser realizado em
casos extremos (Ex.: óbitos, doenças de familiares e outros casos eventuais).
 O enfermeiro e o RT da Unidade deverão avaliar o requerimento, verificando se a segurança do
cliente será garantida, se há comum acordo entre os solicitantes da troca e se os proponentes
pertencem à mesma Unidade.
 A autorização deverá ser feita pelo Chefe da DE, utilizando critérios de avaliação para casos
extremos, observando a legislação pertinente e a garantia de segurança do paciente.
 A escala de revezamento e demais alterações da escala de trabalho devem cumprir as determinações
dos ACTs vigentes.
 Uma cópia da escala deverá ser encaminhada à Divisão de Gestão de Pessoas do HC, outra ao
Departamento de Recursos Humanos da Funepu e uma escala geral deverá ser enviada à Assessoria de
Comunicação do HC para publicação no sítio eletrônico da Instituição. A escala original permanecerá
na DE e todas as alterações deverão ser registradas nela.
207
RT Administrativo  Distribuir os impressos de preferência de folga
de Recursos Hu- aos RTs das Unidades, até o 4o dia do mês
manos anterior.
RT de Enfermagem  Confeccionar o rascunho da escala e entregá-

lo ao enfermeiro com crédito/debito de horas de
cada funcionário
 Anotar as preferências de folgas.  Em caso de necessidade de

alterar os dias de folga, após
Técnico/Auxiliar
confecção da escala, preencher
de Enfermagem e
requerimento e entregar ao
Escriturário Hospi-
enfermeiro.
talar
 Circular as folgas consideradas
imprescindíveis, se atendo no máximo de 50%
delas.
 Assinar o mapa da escala após confeccionada.
 Confeccionar a escala de trabalho da

enfermagem, acertando os débitos e créditos de
horas o quanto possível.
Enfermeiro  Solicitar assinatura do colaborador escalado no
verso da escala.
 Entregar a escala para o RT da Unidade
 Assinar a escala definitiva.
 Verificar se a escala está condizente com a

necessidade das Unidades, se houver
necessidade apontar as adequações à escala.
208
 Comunicar ao enfermeiro a necessidade de
alterações no rascunho da escala
 Fazer as adequações necessárias.  Se houver problemas
devolver para o enfermeiro
 Confeccionar a escala de trabalho dos  Se houver alteração o
escriturários. enfermeiro da unidade deverá
Enfermeiro * RT específico dos escriturários comunicar ao colaborador
 Registrar as alterações no rascunho para
digitação.
 Digitar a escala, assinar e colher as assinaturas

dos enfermeiros nas escalas definitivas.
 Emitir cópias das vias necessárias da escala.
 Fixar uma cópia da escala correspondente em

cada Unidade.
Secretárias da DE
 Encaminhar uma cópia para a DIVGP do HC,
para o DRH da Funepu e para a Assessoria de
Comunicação do HC
 Arquivar a escala original na DE.
 Comunicar aos funcionários as alterações do

rascunho da escala.
 Supervisionar o cumprimento da escala.  Se houver alterações da esca-
Enfermeiro la confeccionar comunicação
interna e encaminhar ao res-
ponsável técnico para aprecia-
ção, no prazo máximo de 48h
de antecedência.
209
 Deferir, juntamente como RT, sobre  Em caso de deferimento
solicitações de troca de folgas, troca de turno e favorável a troca os solicitantes
folga compensável. deverão se comprometer a
Enfermeiro cumprir o acordo, dentro do
mês vigente. Caso um dos
colaboradores não cumpra a
troca, este deverá receber falta.
RT de enfermagem  Supervisionar o cumprimento da escala
Secretárias da DE  Registrar alterações em escala oficial
210
ROP: ENF-ADM/10

DIMENSIONAMENTO DE ENFERMAGEM
FINALIDADE: Realizar a previsão e gerenciamento de recursos humanos de enfermagem sob os
enfoques quantitativo e qualitativo, que permitam realizar um melhor planejamento, alocação,
distribuição e controle do pessoal de enfermagem, com vistas ao atendimento das necessidades da
clientela, na busca de uma melhor qualidade possível da atenção assistencial.
Unidades assistenciais (Adulto) vinculadas à Divisão Chefe da DE, Responsável Técnico (RT) de
de Enfermagem (DE). Enfermagem e Enfermeiro
Regulamento Institucional da Divisão de Enfermagem HC-UFTM.
KURCGANT, P (Coordenadora). Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
gan, 2011.
MORENO,N.T.B; CARVALHO, R; PORFÍRIO, R.B.M. Dimensionamento de pessoal em centro ci-
rúrgico ortopédico: real x ideal. Rev. SOBECC São Paulo, v.19, n.1, p.51-57, 2014.
VITURI, D.W; LIMA, S.M; KUWABARA, C.C.T; GIL, R.B; ÉVORA, Y, D.M. Dimensionamento de
enfermagem hospitalar: modelo OPAS/OMS. Texto Contexto Enfer, Florianópolis, v.2, n.3, p.547-
556.
NORMAS
 O dimensionamento de enfermagem nas unidades de internação deverá ser realizado com base na
classificação de clientes adultos e pediátricos.
 A classificação de clientes adultos relacionados a demanda de cuidados de enfermagem deverá ser
feita utilizando Fugulin et al. (1994), e de clientes pediátricos utilizando Dini 2006.
 As unidades especiais são caracterizadas por locais, onde são desenvolvidas atividades
especializadas por profissionais de saúde, em regime ambulatorial, ou para atendimento de demanda
ou de produção de serviços, com ou sem auxílio de equipamentos de alta tecnologia.
 As unidades especiais deverão considerar o sítio funcional. São unidades especiais:
211
Unidades Especiais
Centro cirúrgico (BC)
Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA)
Centro de Material e Esterilização (CME)
Hospital Dia (HD)
Unidade de Radiologia e Diagnóstico
Pronto Socorro Adulto (PSA) - Código, Acolhimento e Consultórios
Hemodinâmica
Pronto Socorro Infantil (PSI)
Quadro 1: Discriminação das unidades especiais
 Os RT de enfermagem responsáveis pelo dimensionamento das unidades de internação, deverão

considerar o artigo 4 da Resolução 293/04 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), sendo:
Classificação de cuidados de enfermagem Demanda em horas de assistência

de enfermagem
Cuidados mínimos ou auto-cuidado (CM) 3,8 hs de enfermagem, por cliente
Cuidados intermediários (CI) 5,6 hs de enfermagem, por cliente
Cuidados semi-intensivos (CSI) 9,4 hs de enfermagem, por cliente
Cuidados intensivos (CIt) 17,9 hs de enfermagem, por cliente
Quadro 2: Classificação de clientes e demanda em horas de cuidados de enfermagem
 Os enfermeiros deverão considerar para a categoria de cuidado alta dependência de enfermagem

(adulto e pediátrico), não considerada pelo COFEN, o mesmo tempo de assistência indicado para a
categoria de semi-intensivo, pois o perfil assistencial e as horas de assistência de enfermagem
prestada a esses clientes são muito semelhantes.
 A distribuição de profissionais por categoria, nas unidades de internação, deverá seguir o grupo de
clientes de maior prevalência.
212
 Para realizar o dimensionamento, unidades de internação e especiais, deverá ser acrescido ao
cálculo o Índice de Segurança Técnica (IST), não inferior a 15% (1.15), sendo (8,33% para cobertura
de férias e 6,67 à taxa de absenteísmo) para garantir recursos humanos suficientes diante das
ausências previstas e não previstas, assim:
Ausências previstas Ausências não previstas

Folgas (descanso semanal remunerado e feriados) Faltas
Férias Licenças
Suspensões
Quadro 3: Caracterização das ausências da equipe de enfermagem
 O RT de enfermagem deverá dispor de 3 a 5% do quadro geral de profissionais de enfermagem para

cobertura de situações relacionadas à rotatividade de pessoal e participação de programas de
educação continuada.
 O quadro de profissionais de enfermagem da unidade de internação composto por 60% ou mais de
pessoas com idade superior a 50 (cinquenta) anos, deverá ser acrescido de 10% ao IST.
 Deverá ser considerado as seguintes cargas de trabalho semanal (em horas): 20; 24; 30; 36 e 40 e,
período de trabalho diário (em horas): 4; 5; 6 e 8.
 O dimensionamento das unidades assistenciais deverá ser realizado considerando a fórmula
proposta pela Resolução 293/04 do COFEN, a seguir:
QP: Km X THE
QP: Quantitativo de pessoal

Km: Constante de Marinho
THE: Total de Horas de Enfermagem
213
 Para o cálculo do THE deverá ser considerado:
CM= Cuidados Mínimos
THE: [(PCM X 3,8) + (PCI X 5,6) + (PCSI X 9,4) + (PCIt X 17,9)]
Demanda em horas de assistência de enfermagem (Quadro 2)
P: número de Pacientes
CM; CI; CSI E CIt: tipo de cuidados descritas no Qua-
dro 2
Cálculo da Constante de Marinho (Km) para unidades de internação:
Km: (DS/JST) X IST
DS: Dias da Semana (7dias);

JST: Jornada Semanal de Trabalho (20, 24, 30, 36 e 40);
IST: Índice de Segurança Técnica (1.15)
Km é uma constante:
Km (20) 0,4025
Km (24) 0,3354
Km (30) 0,2683
Km (36) 0,2236
Km (40) 0,2012
Quadro 4: Constante de Marinho unidades de internação
214
Cálculo do dimensionamento de enfermagem para Sítios Funcionais:
QPsf: TSF X Kmsf
QPsf: Quantitativo de Pessoal por Sítio Funcional

TSF: Total de Sítios Funcionais
Kmsf: Constante de Marinho para Sítio Funcional
Para o cálculo do TSF:

Para cada Sítio Funcional (SF) deverá ser considerado o número de profissionais atuantes;
Exemplo: Sala de Operações com 1 técnico de enfermagem (1 SF de técnico de enfermagem)
Sala de Emergência com 3 técnicos de enfermagem e 1 enfermeiro (3 SF de técnico de enferma-
gem e 1 SF de enfermeiro).
Exemplo de Sítio Funcional em Pronto Socorro Adulto:
1 enfermeiro para o período da Manhã
Área 2 a 6ª f M T N N SAB/DOM M T N N Total
Código Enf 1 1 1 1 Enf 1 1 1 1 28

Téc/Aux 2 2 2 2 Tec/Aux 2 2 2 2 56
Acolhimento Enf 1 1 1 1 Enf/ 1 1 1 1 28

Tec/Aux 1 1 1 1 Tec/aux 1 1 1 1 28
Corredor Enf 1 1 1 1 Enf 1 1 1 1 28

Tec/Aux 3 3 3 3 Tec/Aux 3 3 3 3 84
Quadro 5: Exemplo (meramente ilustrativo) de Sítio Funcional
Obs.: O número total de profissionais de 2 a 6ª feira deverá ser multiplicado por 5 (seg, ter, qua, qui,
sex);
Já o número de total de profissionais de sábado e domingo deverá ser multiplicado por 2 (sábado e
domingo), sendo:
215
Para o corredor: 4 enfermeiros de 2 a 6ª = 4x5= 20 profissionais Total: 20 + 8= 28 28 SF
4 enfermeiros de Sab/Dom = 4x2= 8 profissionais
12 tec enfermagem de 2 a 6ª = 12x5= 60 profissionais

Total: 60 + 24 = 84
12 tec enfermagem de Sab/Dom = 12x2= 24 profissionais
Constante de Marinho para Sítio Funcional 84 SF
Kmsf: CHD / CHS x IST
CHD: Carga Horária Diária

CHS: Carga Horária Semanal
Km (20) Km (24) Km (30) Km (36)
Km (4/20) = 0,2300 Km (4/24) = 0,1916 Km (4/30) = 0,1533 Km (4/36) = 0,1277
Km (5/20) = 0,2875 Km (5/24) = 0,2395 Km (5/30) = 0,1916 Km (5/36) = 0,1597
Km (6/20) = 0,3450 Km (6/24) = 0,2875 Km (6/30) = 0,2300 Km (6/36) = 0,1916
Quadro 6: Constante de Marinho para Sítio Funcional
 Considerando o dimensionamento de enfermeiros do Corredor do PSA (exemplo anterior), com uma

carga horária diária de 6 horas diárias e 36 horas semanais:
Ex.: QPst: TSF X Kmsf

QPsf:: 28 x 0,1916
QPsf: 5,36
Significado: São necessários 5 profissionais para cobertura de enfermeiros no corredor do PS a-
dulto.
216
 Considerando o dimensionamento de técnico de enfermagem do Corredor do PSA, com uma carga
horária diária de 6 horas e 36 horas semanais:
QPst: TSF X Kmsf

QPsf:: 84 x 0,1916
QPsf: 16,09
Significado: São necessários 16 profissionais para cobertura de técnicos de enfermagem no corredor
do PSA.

 Orientar os enfermeiros das unidades de
internação a classificarem os clientes utilizando
Fugulin (Clientes adultos) ou Dini (Clientes
Pediátricos).
 Verificar se as classificações realizadas foram
RT de Enferma-
realizadas em meses típicos.
gem
 Relacionar a classificação com a demanda em
horas de cuidados de enfermagem.
 Realizar os cálculos do dimensionamento,
considerando unidades de internação e unidades
especiais.
 Utilizar o formulário para Unidades Especiais

(Anexo 1).
 Disponibilizar, a chefia da Divisão, os
RT de Enferma- resultados dos cálculos encontrados.
gem
217
 Conferir os cálculos realizados pelos RTs.
 Verificar as necessidades de recursos humanos

(quantitativo e qualitativo) de cada unidade.
Chefe da DE  Verificar as possibilidades de atendimento das
necessidades identificadas.
APROVAÇÃO
08/2016 08/2016
Daniela Galdino Costa DE/SEE Renata Maria Dias de Abreu
10/2016 10/2016
Silvana Pedrosa Renata Maria Dias de Abreu
Enfermeira HC/UFTM Chefe da Divisão de Enfermagem HC-UFTM
218
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ROP: ENF-ADM/11

TRANSFERÊNCIA INTERUNIDADES DE PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM POR ATO
ADMINISTRATIVO
FINALIDADE: Normatizar as indicações de transferências, de Unidade e/ou de turno, dos profissionais
vinculados à Divisão de Enfermagem (DE) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro (HC-UFTM), para atender as necessidades do serviço.
Unidades e profissionais vinculados a DE. Chefe da DE e demais profissionais de
enfermagem
Regulamento de Pessoal – Ebserh, Divisão de Gestão de Pessoas Janeiro/2014;
Regulamento da Divisão de Enfermagem
NORMAS
 A transferência entre unidades de profissionais vinculados à DE poderá ser solicitada pelo próprio
profissional ou por ato administrativo, indicado pelo Responsável Técnico (RT) de enfermagem e/ou
chefia da DE.
 As transferências solicitadas por trabalhadores serão efetivadas após parecer da Comissão de
Avaliação de Transferência de Funcionários (CATF), conforme POP “Transferência interunidades por
solicitação de profissionais.
 A transferência do colaborador por indicação do RT de enfermagem ou da chefia da DE, em função
de medida administrativa, por necessidade do serviço, deverá seguir os seguintes critérios:
 Perfil técnico incompatível com as necessidades da unidade;
 Profissional apresentando inassiduidade e impontualidade rotineira no turno escalado para o
trabalho;
 Restrições ocupacionais;
219
 Não-conformidades, indicadas pelas avaliações do período de experiência e/ou avaliação de
desempenho anual (mínimo de 45 dias trabalhados).
 A transferência de profissionais para adequação do dimensionamento de enfermagem deverá seguir os
critérios abaixo:
 Perfil técnico incompatível com as necessidades da unidade e/ou turno;
 Menor tempo de efetivo labor na unidade e/ou turno.
 O ato administrativo para transferência de funcionários/servidores só poderá ser realizado com a
garantia de permanência do mínimo de segurança técnica na assistência à saúde na origem.
 As trocas de turno dentro da mesma unidade serão gerenciadas pelo RT de enfermagem responsável
pela unidade, mediante autorização da Chefia da DE.
 Os remanejamentos realizados pela DE por ato administrativo e os realizados pelo RT de enfermagem
dentro da mesma unidade deverão ser informados a CATF através de relatórios que constem a
motivação da transferência, o nome completo do profissional transferido, o turno e a unidade de
origem e de destino.
 As folgas e férias dos profissionais transferidos serão ajustadas para atender as necessidades da
unidade de destino.
 O profissional recém transferido, por ato administrativo, deverá ser apresentado aos profissionais da
unidade de destino e orientado, em pasta funcional, sobre a necessidade deste serviço.
 Os profissionais transferidos de turno poderão solicitar um prazo de uma semana para adequação de
necessidades pessoais, mas deverão continuar trabalhando neste período no turno original.
As descrições das tarefas relacionadas a transferência de profissionais de enfermagem por ato ad-
ministrativo serão norteadas pelo Fluxograma A (Figura 1), abaixo:
220
221
APROVAÇÃO
08/2016 08/2016
Daniela Galdino Costa DE/SEE Renata Maria Dias de Abreu
UFTM
08/2016
Thaís Santos Guerra Stacciarini Chefe da Divisão de Enfermagem HC-
UFTM
222
ROP: ENF-ADM/12

TRANSFERÊNCIA INTERUNIDADES DE PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM POR
SOLICITAÇÃO
FINALIDADE: Normatizar as solicitações e concessões de transferências de unidade e/ou de turno dos
profissionais vinculados à Divisão de Enfermagem (DE) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), para atender as necessidades dos trabalhadores e/ou do serviço.
enfermagem
Regulamento da Divisão de Enfermagem
NORMAS
 As indicações de transferências de funcionários/servidores da enfermagem por ato administrativo

deverão seguir o POP “Transferência interunidades por ato administrativo" da DE.
 As trocas de turno dentro da mesma unidade serão gerenciadas pelo Responsável Técnico (RT) de
enfermagem da unidade, mediante autorização da chefia da DE.
 As transferências solicitadas por trabalhadores da DE serão efetivadas após parecer da Comissão de
Avaliação de Transferência de Funcionários (CATF). Esta comissão é composta por sete profissionais,
sendo RTs de Enfermagem e assistentes da DE.
 Os membros da comissão deverão estar familiarizados com os processos administrativos e serem eleitos
por assembleia, formada por metade mais um do número de RTs de enfermagem do HC-UFTM. Após a
posse dos eleitos, a gestão dos membros será de 2 anos, conforme regimento interno da comissão.
 O formulário específico para solicitação de transferência de unidade deverá ser preenchido na sua
integralidade em via única e sem rasuras.
223
 Os membros da CATF avaliarão as solicitações de troca considerando:
 Parecer do serviço médico oficial favorável à transferência;
 Necessidade e especificidade da unidade;
 Qualificação, competência, habilidade e experiência do profissional requerente;
 Ordem cronológica das solicitações;
 Possibilidade de reposição, desde que solicitada pelo RT de enfermagem;
 Indicação de unidade o/ou turno de trabalho registrado na solicitação, nas ocasiões em que o
colaborador esteja interessado somente na unidade, independentemente do turno (registrar a
expressão “Qualquer turno”), ou somente no turno, não fazendo distinção de unidade (registrar a
expressão “Qualquer unidade) ”.
 Adequação devido à restrição médica, quando houver, comprovada por laudo médico;
 Autorização do RT de enfermagem da unidade de origem;
 Anuência do RT de enfermagem da unidade de destino.
 A solicitação de troca de unidade pelo profissional recém integrado poderá ser realizada a partir da
admissão, com a avaliação do pedido pela CATF, na oportunidade de transferência, somente após 45
dias de efetivo labor, prazo para a primeira avaliação de desempenho.
 Os documentos emitidos ou recebidos pela CATF para esclarecimento de situações específicas poderão
ser consultados pelos solicitantes envolvidos.
 O colaborador transferido deverá permanecer, no mínimo, um ano no setor, podendo solicitar uma
transferência por ano, no máximo, três vezes durante a jornada laboral na instituição, salvo as
transferências concretizadas por ato administrativo da chefia da DE.
 As folgas e férias dos profissionais transferidos serão ajustadas para atender as necessidades da unidade
de destino.
224
 Buscar impresso específico de solicitação
de transferência na DE.
 Preencher a solicitação adequadamente.  Impressos com dados
Profissional solicitante incompletos e/ou ilegíveis
serão devolvidos ao
solicitante para adequação.
 Solicitar a ciência da chefia imediata e
parecer do RT de enfermagem.
Enfermeiro/  Confirmar a ciência da solicitação de
transferência no impresso e devolver ao
RT de Enfermagem
solicitante.
 Avaliar, realizar o parecer com descrição da  Em face ao parecer desfa-
necessidade de reposição ou impossibilidade de vorável a transferência do
concessão do pedido, assinar, carimbar e solicitante, mesmo com repo-
devolver ao solicitante. sição, por motivos adminis-
trativos específicos da unida-
RT de Enfermagem do de, e não havendo outros im-
setor de origem do pedimentos que desfavoreça
solicitante a realocação, o RT deverá
registrar esse posicionamento
no impresso de solicitação de
transferência, que será ane-
xado a pasta funcional do
trabalhador.
Profissional solicitante  Encaminhar a solicitação a CATF na DE.
Secretárias da DE/  Receber, protocolar o recebimento da

solicitação e entregar o comprovante de
Membros da CATF
recebimento ao solicitante.
Profissional solicitante  Receber e guardar o comprovante até
deferimento ou indeferimento da CATF.
 Construir banco de dados com as  A Comissão considerará
solicitações recebidas, por ordem cronológica válida a última solicitação
de recebimento, independente de outros enviada, descartando as ante-
critérios. riores.
 Verificar a possibilidade de atendimento
das solicitações, de acordo com as necessidades
Membros da CATF das unidades.
225
 Emitir parecer favorável ou desfavorável ao  Junto ao parecer desfavo-
solicitante, na ocorrência de vagas. rável, emitir justificativa de
não realocação.
 Arquivar a solicitação na
pasta de controle de transfe-
rência, em caso de não con-
cessão.
 Registrar a transferência na via de  Caso a solicitação conste a
solicitação da comissão e dar baixa no banco de expressão “Qualquer unida-
Membros da CATF
dados. de” ou “Qualquer turno” a
CATF oferecerá, na vigência
de vaga, o turno ou a unidade
disponível, e se o solicitante
não tiver interesse para a vaga
oferecida será excluído do
banco de dados.
 Comunicar ao RT de enfermagem a ao
solicitante a concessão da transferência.
 Receber relatórios emitidos pela chefia da
DE relacionados a transferências de
profissionais da enfermagem por ato
administrativo.
RT de enfermagem do  Apresentar o profissional transferido a
setor de destino do equipe do setor de destino.
solicitante  Efetuar a admissão do recém-chegado na
pasta funcional, com as devidas orientações.
Todos os profissionais  Identificar as situações  Caso identificado, procurar
incluídos na compe- específicas/particulares não contempladas os membros da CATF, auto-
tência nessa rotina. res, revisores ou responsável
pela aprovação da rotina.
226
APROVAÇÃO
08/2016 08/2016 08/2016
Membros da CATF: Daniela Galdino Costa SEE/DE Renata Maria Dias de Abreu
Wilson Leal Júnior
Presidente da CATF
Elair Osmar dos Santos

Vice-Presidente da CATF
Mara Danielle Felipe P. Rodrigues

1ª secretária da CATF
Patrícia Tavares Carleto Marques

2ª secretária da CATF
Raquel Bessa Ribeiro Rosalino

1ª componente da CATF
Irene Marília da Trindade Pereira

2ª componente da CATF
Ana Carolina Rodrigues da Silva

3ª Componente da CATF
227
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ROP: ENF-ADM/13
PASSAGEM DE PLANTÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
FINALIDADE: Padronizar a passagem de plantão da equipe de enfermagem, vinculada à Divisão de
Enfermagem (DE) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM)
enfermagem
Lei 8112 11/12/1990;
Decreto-Lei 5452 01/05/1943;
Resolução COFEN 311/2007;
Resolução COFEN 293/2004;
Lei 7498 25/06/1986.
NORMAS
 A passagem de plantão da enfermagem deverá ser realizada entre os membros da mesma categoria, ou
seja, enfermeiro enfermeiro, técnico/auxiliar de enfermagem técnico/auxiliar de enfermagem,
e sempre que possível passar o plantão com a equipe multiprofissional reunida.
 A passagem de plantão deverá ocorrer na entrega ou na troca de turno de trabalho (Manhã/Tarde, Tar-
de/ Noite e Noite/ Manhã).
 A equipe de enfermagem deverá transmitir à equipe do próximo turno de trabalho, de modo objetivo,
claro e conciso, as informações sobre os acontecimentos que envolvam a assistência direta e indireta
ao cliente, bem como assuntos de interesse institucional, que aconteceram durante o período trabalha-
do. Destacam-se:
 Estado clínico geral do cliente e sua evolução;

 Medicações de alta vigilância;
 Equipamentos de suporte;
 Aspectos nutricionais e hidroeletrolíticos;
228
 Condutas adotada e cuidados específicos (precauções, dispositivos invasivos);
 Exame laboratoriais alterado e condutas efetuadas;
 Exames e procedimentos agendados e/ou pendentes e os seus preparos;
 Cirurgias agendadas e o seu preparo;
 Presença de acompanhantes;
 Possíveis intercorrências e/ou pendências;
 Organização da unidade.
 A passagem de plantão deverá ocorrer em todas as unidades assistenciais do HC-UFTM, podendo o-

correr no posto de enfermagem ou a beira leito. Importante que seja um ambiente tranquilo e com a
possibilidade de poucas interrupções.
 O formulário de Investigação de Enfermagem 24 horas - Adulto, instrumento de coleta de dados da

primeira fase do processo de enfermagem, poderá ser utilizado como registro para a passagem de
plantão, nas seguintes unidades:
 Clínica Cirúrgica
 Clínica Médica
 Enfermarias do Pronto Socorro Adulto (PSA)
 Ginecologia/Obstetrícia (4º andar)
 Neurologia
 Onco-hematologia
 Ortopedia
 Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal (UCI) - Berçário
 Unidade de Doenças Infecto Parasitárias (UDIP)
 Unidade de Terapia Intensiva – UTI (Adulto, Coronário e Neonatal)
 O Livro Ata, específico para este fim, será utilizado para o registro da passagem de plantão, nas de-
mais unidades, sendo:
 Centro Cirúrgico, nas Salas Operatórias e na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA)
 Corredor do PSA
 Ginecologia e Obstetrícia 2º e 3º andar
 Pediatria
 Pronto Socorro Infantil (PSI)
229
 A equipe de enfermagem, na passagem de plantão, deverá:
 Ser pontual, conforme o horário de entrada no trabalho (06h30min, 12h30min e 18h30min)
 Manter a conduta ética durante a passagem de plantão.
 Utilizar nomenclatura adequada, com linguagem clara, direta e objetiva.
 Manter organização e a concentração para receber as informações fornecidas pelo colega.
 Citar todos os clientes hospitalizados que recebeu sua assistência de enfermagem.
 Ser cauteloso ao expor situações particulares do cliente que exigem sigilo profissional.
 As faltas não previstas, licenças-médica, óbito de familiares e outros, assim como os atrasos deverão
ser comunicados com antecedência, ao enfermeiro da unidade assistencial e ao Responsável Técnico
(RT) de enfermagem ou Plantonista Administrativo (PA), para adequação do quantitativo de profis-
sionais em tempo hábil.
 Os enfermeiros assistenciais, ao verificarem 10 minutos de atraso do profissional que irá receber o

plantão, deverão procurar o enfermeiro da unidade de referência para passar o plantão, conforme qua-
dro abaixo:
230
Possibilidades para recebimento de plantão/Unidades Alternativas
Unidades Assistenciais
diretas e indiretas
1ª Possibilidade 2ª Possibilidade 3ª Possibilidade
Ortopedia UDIP Neurologia Clínica Cirúrgi-

ca
Neurologia UDIP Ortopedia Clínica Cirúrgi-

ca
UDIP Neurologia Ortopedia Clínica Cirúrgi-

ca
Onco-Hematologia Clínica Médica Ortopedia Bloco Cirúrgico

e SRPA
UTI Adulto UTI Coronariana Clínica Médica Clínica Cirúrgi-

ca
UTI Coronariano UTI Adulto Clínica Médica Clínica Cirúrgi-

ca
UTI Neonatal/Pediátrica Berçário PSI Pediatria
UCI Neonatal/Berçário UTI Neonatal Pediatria PSI
Pediatria PSI Ginecologia/Obstetrícia UCI Neona-

tal/Berçário
PSI Pediatria Ginecologia/Obstetrícia UCI Neona-

tal/Berçário
Ginecologia/Obstetrícia Pediatria PSI Pediatria UCI Neona-

tal/Berçário
Bloco Cirúrgico e SRPA CME UDIP Clínica Cirúrgi-

ca
Central de Materiais e Bloco Cirúrgico e SRPA UDIP Clínica Cirúrgi-

Esterilização (CME) ca
Quadro 01: Unidades Alternativas para recebimento de plantão em caso de atraso de profissionais da enfermagem
 Um enfermeiro, em situações extremas, poderá realizar assistência de enfermagem em duas unidades

afins, considerando o número e a complexidade assistencial do cliente, conforme solicitação do RT
e/ou Enfermeiro PA. Tal situação não poderá acontecer por mais de três dias consecutivos no mês.
231
Neste caso, a chefia da DE deverá ser comunicada imediatamente pelo Enfermeiro e/ou RT para a to-
mada de devidas providências.
 A passagem de plantão dos escriturários hospitalares deverá ser realizada, no posto de enfermagem,
utilizando o fechamento do Censo Diário (número de clientes internados, admitidos, transferidos e a
localização de todos os clientes na unidade) e registro das informações relevantes e pendências no Li-
vro-Ata, específico da escrituração.

 Determinar o local adequado para a
passagem de plantão, considerando as
RT de Enfermagem
complexidades tecnológica e de cuidados do
cliente e a estrutura física de cada unidade.
 Reavaliar os clientes hospitalizados sob seus

cuidados, para fechamento do plantão.
 Verificar a organização da unidade
Enfermeiro e (enfermarias; expurgo/sala de utilidades; posto
Técnico/Auxiliar de enfermagem e outros específicos de cada
de Enfermagem unidade).
 Estruturar as informações do plantão de
trabalhado sobre os acontecimentos que
envolvam a assistência direta e indireta ao
cliente, bem como assuntos de interesse
institucional.
 Registrar as informações referentes ao  As condutas, orientações ou
plantão no formulário de investigação 24 horas - intercorrências administrativas
deverão ser comunicadas
Adulto ou no Livro-ata, com letra legível,
verbalmente entre os
Enfermeiro assinado e carimbado. enfermeiros e por escrito no
“Livro de intercorrências
administrativas” de cada
unidade.
232
Escriturário  Passar o plantão verbalmente e/ou por
Hospitalar escrito.
 Dirigir-se ao local de passagem de plantão.
 Aguardar o profissional que receberá o  Caso haja atraso de 10

plantão. minutos do enfermeiro, seguir
Fluxograma 1.
 O enfermeiro da unidade de
cobertura que receber o plantão
do profissional em atraso,
deverá ser orientado pelo RT
Enfermeiro e de enfermagem ou pelo PA se
Técnico/Auxiliar deverá assumir a
de Enfermagem responsabilidade do plantão ou
repassá-lo a outro profissional.
 Caso haja atraso de 10
minutos do técnico/auxiliar de
enfermagem, seguir
Fluxograma 2.
 Transmitir as informações de cada cliente de  Em caso de ultrapassar o
forma sucinta e objetiva, no que se refere aos prazo máximo de 10 minutos,
aspectos bio-psiquico-sócio-espirituais, e da realizar CI com justificativa ao
unidade ao profissional que irá receber o RT da unidade e/ou PA.
plantão, em até no máximo 10 minutos.
Enfermeiro e  Registrar o horário de saída no relógio de  Ao registrar a saída não

Técnico/Auxiliar ponto eletrônico específico de cada vínculo permanecer ocioso na unidade.
de Enfermagem empregatício, imediatamente ao término da
passagem do plantão.
233
APROVAÇÃO
04/2016 04/2016 04/2016
Fabiola Cardoso de Oliveira Daniela Galdino Costa SEE/DE Renata Maria Dias de Abreu
Thaís Santos Guerra Stacciarini SEE/DE Chefe da Divisão de Enfermagem HC/UFTM
234
235
236
3 – ESPECÍFICAS
3.1 – Centro Cirúrgico
ESPECÍFICAS
Utilização do Bisturi Elétrico Específica ECC 01
237
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ROP: ENF-ECC/01

UTILIZAÇÃO DO BISTURI ELÉTRICO
FINALIDADE: Padronizar e normatizar a utilização de bisturi elétrico no Centro Cirúrgico

Centro Cirúrgico Enfermeiro, Técnico de enfermagem
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL: Regulamento Interno; SOBECC. Associação Brasileira dos Enfermei-

ros de Centro Cirúrgico 2013.
NORMAS
 As principais funções do bisturi elétrico são:

*Coagulação: oclusão dos vasos sanguíneos por meio da solidificação das substancias proteicas e da
retração de tecidos;
*Dissecção: secção dos tecidos pela dissolução da estrutura molecular e celular, havendo desidratação
e fusão das células próximas ao eletrodo positivo.
 Os riscos de incêndio e queimadura deverão ser evitados. Os acessórios deverão ser conectados de mo-
do a evitar que se soltem ou se desliguem acidentalmente. Na maioria destes equipamentos, os contro-
les de corte, coagulação são acionados pelo próprio cirurgião, por meio de pedais ou de peças de mão,
denominada caneta de bisturi.
 O controle da potência deverá ser feito na unidade geradora de energia do equipamento, pelo circulante
de sala ou pelo cirurgião, dependendo do acessório que está sendo utilizado.
 A placa deverá ser fixada após o termino do posicionamento cirúrgico do cliente.
 Os clientes portadores de marca-passo deverão ser monitorizados durante o uso do bisturi elétrico, de-
verá ser usado bisturi com sistema bipolar ou a placa deverá ser posicionada o mais próximo possível
do local da cirurgia e do lado oposto do marca-passo.
 A placa dispersiva deverá ser colocada em área de massa muscular próxima ao sitio cirúrgico, como
panturrilha, face posterior da coxa e glúteos, de modo a manter um contato uniforme com o corpo.
 Todos os profissionais da equipe de saúde deverão ser responsáveis pela notificação de não conformi-
dades no Vigihosp.
238
Verificar:
 Se o fio da placa neutra não está rompido;  Utilizar outro equipa-
mento;
 Se a placa é adequada ao Eletrocautério

disponível na sala;
 Sistema de alarme de desconexão da placa está  Utilizar outro equipa-

funcionamento. mento.
Colocar gel condutor próprio na placa para

aumentar a condutibilidade entre a placa e o corpo do
indivíduo.
Técnico de En- Retirar substâncias inflamáveis, tais como antissép-
fermagem ticos da proximidade do indivíduo.
 Colocar a placa com gel após o cliente estar na

correta posição e zelar para que não haja
deslocamento da peça quando houver mudança de
posição.
Manter o plug do cabo da placa afastado do corpo
do cliente para não causar lesões de pele em
decorrência da pressão.
Posicionar a placa, após o devido posicionamento  Proibido o posicionamento
do cliente. da placa em pele lesionada,
áreas com saliência óssea,
próteses metálicas, tatuadas
(principalmente de
coloração avermelhada) e
com excesso de pêlo.
239
Colocar a placa de retorno o mais próximo possível
do local de cirurgia e manter um desfibrilador pronto
para uso, quando não for possível utilizar
instrumentos bipolares.
 Manter o cliente sobre uma superfície seca, sem

contato com partes metálicas da mesa de cirurgia.
Permanecer atento para possíveis riscos de

combustão, quando forem usadas substancias
Técnico de En- inflamáveis, tais como antissépticos e anestésicos.
fermagem Inspecionar a pele do cliente para verificar sua
integridade, particularmente nas áreas de pressão,
antes e após a cirurgia.
 Verificar a pele, após o termino da cirurgia, que  Notificar no Sistema de

esteve em contato com a placa, em caso de presença notificações de eventos
de sinais de queimadura comunicar imediatamente adversos (Vigihosp) as não
com a chefia imediata. conformidades relacionadas
ao processo de uso de
Bisturi Elétrico.
 Supervisionar a rotina.
 Solicitar e acompanhar manutenção preventiva e

Enfermeiro corretiva nos aparelhos em uso.
 Identificar as não conformidades relacionadas ao  Se identificado propor

processo do uso do Bisturí Elétrico. educação em serviço e
notificar no Vigihosp.
240
APROVAÇÃO
01/2010 01/2010
Janaina Jussara de Souza Gilmar Rosa Silva
COREN – MG 60.732 Diretor de Enfermagem HC-UFTM
07/2013 07/2013
08/2016 08/2016
Juliana dos Santos DE Chefe da Divisão de Enfermagem HC-
UFTM
241
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO
MINEIRO (HC-UFTM)
Avenida Getúlio Guaritá, 130
Bairro Abadia | CEP: 38025-440 | Uberaba-MG |
Telefone: (34) 3318-5200 | Sítio: www.ebserh.gov.br/web/hc-uftm

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Procedimento

Normas e Rotinas de Enfermagem

Normas e Rotinas da Enfermagem

Material produzido pelo Serviço de Educação em Enfermagem da Divisão de Enfermagem do Hospital

HC-UFTM, administrado pela Ebserh – Ministério da Educação

POP: Normas e Rotinas da Enfermagem produzido pelo Serviço de Educação

Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Normas; 3 - Rotinas; 4 – Enfermagem

JOSÉ MENDONÇA BEZERRA FILHO

KLEBER DE MELO MORAIS

LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE

AUGUSTO CÉSAR HOYLER

DALMO CORREIA FILHO

MURILO ANTÔNIO ROCHA

RENATA MARIA DIAS DE ABREU

THAÍS SANTOS GUERRA STACCIARINI

Serviço de Educação em Enfermagem do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do

Autores do POP e/ou

Daniela Galdino Costa

Orientações para Confecção de Rotinas de Enfermagem...................................................... 10

DESCRIÇÃO DAS TAREFAS.............................................................................................. 14

1.1 - Sinais Vitais.................................................................................................................... 14

Verificação de Sinais Vitais em Adultos................................................................................ 15

Identificação e Troca do Sistema de Infusão.......................................................................... 31

1.3 - Limpeza e Organização.................................................................................................. 35

Uso e Organização do Expurgo.............................................................................................. 36

Limpeza da Geladeira de Medicamentos............................................................................... 39

Limpeza e Desinfecção de Biombos....................................................................................... 44

Limpeza e Desinfecção de Artigos Não Críticos e Semicríticos............................................ 46

Organização da Rouparia e Sala de Utilidades...................................................................... 50

Limpeza e Desinfecção da Unidade do Cliente..................................................................... 53

Controle da Temperatura de Medicamentos........................................................................... 61

Checagem de Enfermagem na Prescrição Médica e de Enfermagem.................................... 67

1.5 - Higiene e Conforto......................................................................................................... 72

Uso de Solução bucal a base de Digluconato de Clorexidina 0.12%...................................... 73

1.6 - Nutrição e Eliminação.................................................................................................... 77

Infusão Segura de Nutrição Enteral........................................................................................ 83

Controle e Vigilância para Bactérias Multirresistentes........................................................... 95

Uso de Equipamentos de Proteção Individual........................................................................ 100

1.8 - Coleta e Transporte de Exames...................................................................................... 103

Coleta de Amostra de Urina.................................................................................................... 104

Transporte de Material Biológico........................................................................................... 108

1.9 - Medicamentos................................................................................................................. 113

Solicitação, Infusão e Conservação de Heparina 5.000 UI..................................................... 114

Conservação de Pomada, Gel e Creme após Abertura............................................................ 118

Dupla Checagem e Identificação dos Medicamentos de Alta Vigilância/Potencialmente 121

1.10 - Classificação de Risco.................................................................................................. 129

Classificação de Risco e Registro de Queda........................................................................... 130

Classificação de Risco e Identificação de Lesão por Pressão................................................. 139

1.11 - Transferência................................................................................................................ 147

Transferência Interunidades de Clientes................................................................................. 148

Requisição Eletrônica de Materiais e Medicamentos............................................................. 157

Requisição de Fotocópias....................................................................................................... 164

Solicitação para Manutenção de Equipamentos, Mobiliários e Estrutura Física.................... 166

Evasão Hospitalar de Clientes................................................................................................. 170

Sistema de Classificação de Clientes Fugulin......................................................................... 173

Sistema de Classificação de Clientes Pediátricos................................................................... 182

Confecção da Escala de Férias................................................................................................ 190

Confecção da Escala Mensal de Folga dos Técnicos/Auxiliares de Enfermagem e 205

Dimensionamento de Enfermagem......................................................................................... 211

Transferência Interunidades de Profissionais da Enfermagem por Ato Adminsitrativo........ 219

Transferência Interunidades de Profissionais da Enfermagem por Solicitação...................... 223

Passagem de Plantão da Equipe da Enfermagem.................................................................... 228

3.1 - Centro Cirúrgico............................................................................................................. 237

Utilização do Bisturí Elétrico................................................................................................. 238