Parámetros de práctica clínica de la American College of Critical
Care Medicine para el soporte hemodinámico del shock séptico
pediátrico y neonatal
Conclusiones: la recomendación más importante en la actualización
de 2014 es considerar el uso específico de la institución de 1) un
"paquete de reconocimiento" que contiene una herramienta
desencadenante para la identificación rápida de pacientes con shock
séptico , 2) un "paquete de reanimación y reanimación" para ayudar
a la adherencia a los principios de mejores prácticas, y 3) un "paquete
de desempeño" para identificar y superar las barreras percibidas para
la búsqueda de los principios de mejores prácticas.
RESULTADOS
Evolución de las Directrices 2002, 2007 y 2014
Muchos estudios han probado las observaciones y recomendaciones
de las pautas de 2002 y 2007. Los estudios en entornos ricos en
recursos, donde los respiradores mecánicos, las bombas de infusión
intravenosa, los medicamentos inotrópicos y la monitorización de
cuidados intensivos están disponibles, han favorecido
uniformemente el uso de las pautas de soporte vital avanzado (PALS)
de ACCM / pediátrico . Han y otros mostró una asociación entre el uso
temprano de la práctica consistente con las guías de 2002 en el
hospital comunitario y mejores resultados en recién nacidos y niños
(tasa de mortalidad del 8% frente al 38%, número necesario para
tratar = 3,3). Cada hora que transcurría sin restaurar la presión
sanguínea normal para la edad y el llenado capilar inferior a 3
segundos se asociaba con un aumento de dos veces en la odds ratio
de mortalidad ajustada ( 10 ). Ninis et al ( 11 ) informaron de manera
similar una asociación entre el retraso en la reanimación inotrópica y
un odds-ratio de mortalidad ajustado 22.6 veces mayor en el shock
séptico meningocócico , lo que condujo a la nueva recomendación en
2007 de que los inotrópicos se inicien mediante infusión periférica en
niños con fluidos. choque séptico refractariohasta que se alcance el
acceso central. Ventura et al ( 12 ) probaron esta recomendación de
2007 en un ensayo aleatorizado y encontraron que el uso de infusión
de adrenalina periférica reducía la mortalidad al 7% en comparación
con el 20% con el uso de infusión de dopamina periférica hasta que
se alcanzaba el acceso central. de Oliveira et al ( 13 ) informaron en
un ensayo aleatorizado que el uso de las guías 2002 con
monitorización continua de saturación de oxígeno venosa central
(ScVO 2 ) y terapia dirigida al mantenimiento de ScVO 2 mayor que
70%, mortalidad reducida de 39% a 12% (NNT = 3.6) en comparación
con la terapia dirigida solo a la presión arterial y el llenado capilar.
Sankar y otros ( 14) corroboró este hallazgo en un estudio de cohorte
en una población de niños indios que muestra que dirigir la terapia a
ScVO 2 se asoció con un mejor resultado con un número necesario
para tratar igual a cinco. En un estudio antes y después, Karapinar et
al ( 15 ) informaron que la implementación de las guías 2002 en un
centro terciario de EE. UU. Logró el resultado de mejores prácticas
con un shock refractario a los líquidos, mortalidad a los 28 días del 3%
y mortalidad hospitalaria del 6% (3 % en niños previamente sanos, 9%
en niños con enfermedades crónicas). Este resultado coincidió con los
"mejores resultados de la práctica" a los que se aplicaron las pautas
de 2002 ( 3-5 ). Similar a la experiencia del St. Mary's Hospital antes
de 2002 ( 4), Sophia Children's Hospital en Rotterdam también
informó una reducción en la tasa de mortalidad por púrpura y sepsis
severa del 20% al 1% después de la implementación de la terapia
basada en pautas en 2002 en el centro de referencia, el sistema de
transporte y los establecimientos de atención terciaria ( 16 ). Ambos
centros también utilizaron la terapia de reemplazo renal continuo de
alto flujo (CRRT) y la infusión de plasma fresco congelado dirigida al
objetivo de la relación normalizada internacional normal (tiempo de
protrombina [PT]).
Principales nuevas recomendaciones en la actualización de 2014
Debido al éxito de las pautas de 2002 y 2007 ( 1 , 2), la compilación de
la actualización de 2014 y la discusión de la nueva literatura se
dirigieron a la pregunta de qué cambios, de haberlos, deberían
implementarse en la actualización. Se preguntó a los miembros del
comité si existen prácticas clínicas que las "mejores prácticas de
resultado" están utilizando en 2014 y que no se recomiendan en las
pautas de 2002 y 2007, y deberían recomendarse en las directrices de
2014. "Los cambios recomendados fueron pocos. Lo que es más
importante, no hubo cambios en el énfasis entre las directrices de
2002 y la actualización de 2014. El énfasis continuo se dirige a 1)
reanimación con líquidos de primera hora y terapia inotrópica dirigida
a objetivos de frecuencia cardíaca umbral, presión arterial normal y
recarga capilar menor o igual a 2 segundos con evaluación específica
después de cada bolo para detectar signos de sobrecarga de
líquidos,2 más del 70% y el índice cardíaco (IC) 3.3-6.0 L / min / m 2
con una cobertura adecuada de antibióticos y control de la fuente ".
La recomendación más importante en la actualización 2014 es que el
soporte hemodinámico del shock séptico ahora se aborda a nivel
institucional y no solo a nivel del profesional con una coordinación
bien planificada entre la familia, la comunidad, el prehospitalario, el
departamento de emergencias, el hospital y la UCI . Las nuevas
directrices recomiendan que cada institución implemente sus propios
paquetes adoptados o de producción nacional que incluyen lo
siguiente:
1) paquete de reconocimiento que contiene una herramienta de
activación para la identificación rápida de pacientes con sospecha de
shock séptico en esa institución,
2) paquete de resucitación y estabilización para impulsar el
cumplimiento de las mejores prácticas de consenso en esa institución,
y
3) paquete de rendimiento para supervisar, mejorar y mantener el
cumplimiento de esa mejor práctica.
Las nuevas pautas de 2014 proporcionan ejemplos de cada paquete (
Fig. 1 ) para su consideración y revisión por parte del comité de
expertos de cada hospital.
Figura 1
Paquete de reconocimiento (ver ejemplo de la herramienta de
disparo de AAP figura 2)
- Examinar al paciente por shock séptico usando una herramienta
de activación institucional.
- Evaluación del médico dentro de los 15 minutos para cualquier
paciente con pantallas positivas en la herramienta de activación
- Iniciar el paquete de reanimación dentro de los 15 minutos para
el paciente identificado por la herramienta de activación, a quien
el médico evaluador confirma la sospecha de choque séptico
Paquete de reanimación (ver algoritmo figura 3 y 4)
- Obtener acceso IV / IO en 5 minutos
- Se inició una resucitación de líquidos apropiada en 30 minutos
- Inicio de antibióticos empíricos de amplio espectro en 60 meses
- Comience la terapia de perfusión inotrópica periférica o central
para el líquido - choque refractario dentro de los 60 minutos
Paquete de estabilización
- Utilice la monitorización multimodal para optimizar las terapias
líquida, hormonal y cardiovascular para alcanzar objetivos
hemodinámicos
- Confirmar la administración de la terapia antimicrobiana
apropiada y el control de la fuente
Paquete de rendimiento
- Mida la adherencia al gatillo, resucitación y paquetes de
estabilización.
- Realizar análisis de causa raíz para identificar las barreras a la
adherencia
- Proporcionar un plan de acción para abordar las barreras
identificadas
REVISIÓN DE LITERATURA Y BUENAS PRÁCTICAS
Diferencias de desarrollo en la respuesta hemodinámica a la sepsis
en recién nacidos, niños y adultos: La causa predominante de
mortalidad en el shock séptico en adultos es la parálisis vasomotora.
Los adultos tienen una disfunción del miocardio que se manifiesta
como una fracción de eyección disminuida; sin embargo, el gasto
cardíaco (GC) generalmente se mantiene o aumenta por dos
mecanismos: taquicardia y dilatación ventricular. Los adultos que no
desarrollan este proceso adaptativo para mantener el CO tienen un
mal pronóstico. " Shock séptico pediátrico "Típicamente se asocia con
hipovolemia grave, y los niños con frecuencia responden bien a la
reanimación con volumen agresivo; sin embargo, la respuesta
hemodinámica de los niños resucitados con fluidos parece diversa en
comparación con los adultos. Contrariamente a la experiencia adulta,
el bajo CO, la baja resistencia vascular sistémica (RVS), se asocia con
la mortalidad en el choque séptico pediátrico. El logro del objetivo
terapéutico de CI 3.3-6.0 L / min / m 2 puede mejorar la supervivencia.
También, contrariamente a los adultos, una reducción en el
suministro de oxígeno en lugar de un defecto en la extracción de
oxígeno es el principal determinante del consumo de oxígeno (VO 2 )
en los niños. El logro de la meta terapéutica de VO 2 superior a 200
ml / min / m 2 también se puede asociar con un mejor resultado.
No fue sino hasta 1998 que los investigadores informaron el resultado
del paciente cuando la reanimación con volumen agresivo (60 ml / kg
de líquido en la primera hora) y terapias dirigidas a objetivos (objetivo
= IC, 3.3-6.0 L / min / m 2 y presión de oclusión de la arteria pulmonar
normal [PAOP]) se aplicaron a los niños con shock séptico. Ceneviva y
otros informaron 50 niños con shock refractario a líquidos (≥ 60 ml /
kg en la primera hora), shock resistente a la dopamina. La mayoría
(58%) mostraron un bajo CO / alto nivel de RVS, y 22% tenían bajo CO
y baja resistencia vascular. Los estados hemodinámicos progresaron
con frecuencia y cambiaron durante las primeras 48 horas. El shock
persistente ocurrió en el 33% de los pacientes. Hubo una disminución
significativa en la función cardíaca a lo largo del tiempo, que requirió
la adición de inótropos y vasodilatadores. Aunque la disminución de
la función cardíaca representó la mayoría de los pacientes con shock
persistente, algunos mostraron un cambio completo desde un estado
de salida bajo a un estado de RVS de alto rendimiento / bajo.
Inotropes, vasopressors, y vasodilatadores fueron dirigidos para
mantener IC y SVR normales en los pacientes. Mortalidad por choque
séptico resistente a la dopamina refractario a los fluidosen este
estudio (18%) se redujo marcadamente en comparación con la
mortalidad en el estudio de 1985 (58%) ( 30 ), en el que la reanimación
con líquidos agresivos no pudo realizarse en parte debido a que el
acceso intraóseo vascular aún no se utilizaba habitualmente y al
acceso intravascular en la bahía de resucitación fue difícil. Más
recientemente, los investigadores en el Reino Unido confirmaron
estas observaciones utilizando ultrasonido Doppler para medir el CO.
Descubrieron que los niños previamente sanos con sepsis adquirida
en la comunidad a menudo tenían un CO bajo con una tasa de
mortalidad más alta, mientras que el CO era alto y la tasa de
mortalidad era baja en el choque séptico relacionado con las
infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter.
" Shock séptico neonatal"Puede complicarse por la transición
fisiológica de la circulación fetal a la neonatal". En el útero, el 85% de
la circulación fetal pasa por los pulmones a través del ductus arterioso
permeable (PDA) y el foramen oval. Este patrón de flujo se mantiene
mediante resistencia vascular pulmonar supra sistémica en el período
prenatal. Al nacer, la inhalación de oxígeno desencadena una cascada
de eventos bioquímicos que finalmente resultan en la reducción de la
resistencia vascular pulmonar y la presión arterial y la transición de la
circulación fetal a la neonatal con flujo sanguíneo que ahora se dirige
a través de la circulación pulmonar. El cierre del PDA y el foramen oval
(que puede ocurrir mucho más tarde) completan esta transición. La
resistencia vascular pulmonar y las presiones arteriales pueden
permanecer elevadas y el ductus arterioso puede permanecer abierto
durante las primeras 6 semanas de vida. mientras que el foramen oval
puede permanecer patente durante años. La acidosis e hipoxia
inducidas por la sepsis pueden aumentar la resistencia vascular
pulmonar y la presión arterial y mantener la permeabilidad del
conducto arterioso, lo que da como resultado la hipertensión
pulmonar persistente de la arteria pulmonar.Recién nacido (PPHN) y
circulación fetal persistente. El choque séptico neonatal con HPPRN
se asocia con un aumento en el trabajo del ventrículo derecho. A
pesar del condicionamiento en el útero, el ventrículo derecho
engrosado puede fallar en presencia de presiones de la arteria
pulmonar sistémica. La insuficiencia ventricular derecha
descompensada puede manifestarse clínicamente por regurgitación
tricuspídea y hepatomegalia. Los modelos en animales recién nacidos
del shock por estreptococos y endotoxinas del grupo B también han
documentado reducción de la concentración de oxígeno y aumento
de la respuesta pulmonar, mesentérica y de RVS ( 45-48 ). Las terapias
dirigidas a la reversión de la falla del ventrículo derecho, a través de
la reducción de la presión de la arteria pulmonar, son comúnmente
necesarias en recién nacidos con shock refractario a líquidos y PPHN.
La respuesta hemodinámica en recién nacidos prematuros de muy
bajo peso al nacer (MBPN) con shock séptico (<32 semanas de
gestación, <1,000 g) es menos conocida. La mayoría de la información
hemodinámica se deriva solo de la evaluación ecocardiográfica, y hay
pocos estudios de choque séptico en esta población. Los
investigadores de neonatología suelen doblar a los pacientes con
shock séptico en "síndrome de dificultad respiratoria" y "shock" en
lugar de realizar un shock sépticoestudios solos Por lo tanto, la
evidencia clínica disponible sobre la respuesta hemodinámica en
bebés prematuros en su mayor parte es en bebés con síndrome de
dificultad respiratoria o shock de etiología no descrita. En las primeras
24 horas después del nacimiento durante la "fase de transición", el
corazón neonatal debe ajustarse rápidamente a un alto estado de
resistencia vascular en comparación con la placenta de baja
resistencia. El CO y la presión arterial pueden disminuir cuando
aumenta la resistencia vascular ( 49 ). Sin embargo, la literatura indica
que los bebés prematuros con choque pueden responder a terapias
volumétricas e inotrópicas con mejoras en el volumen sistólico (SV),
la contractilidad y la presión arterial ( 50-63 ).
Varias otras consideraciones de desarrollo influyen en la terapia de
choque en el bebé prematuro. Se han notificado deficiencias iniciales
relativas en los ejes de la hormona tiroidea y paratiroidea y pueden
dar lugar a la necesidad de reemplazo de hormona tiroidea y / o calcio
( 64 , 65 ). La hidrocortisona se ha examinado en esta población
también. Desde 2002, los ensayos controlados aleatorios mostraron
que el uso profiláctico de hidrocortisona en el día 1 de vida redujo la
proporción de pacientes con hipotensión en esta población ( 66 ) y un
ciclo de 7 días de hidrocortisona redujo la necesidad de inótropos en
recién nacidos de MBPN con shock séptico ( 67-69) Los mecanismos
inmaduros de la termogénesis requieren atención al calentamiento
externo. Las reservas reducidas de glucógeno y la masa muscular para
la gluconeogénesis requieren atención para mantener la
concentración de glucosa sérica. Prácticas estándar en la reanimación
de bebés prematuros en choque sépticoemplean un enfoque más
graduado para la reanimación volumétrica y terapia vasopresora en
comparación con la resucitación de neonatos a término y niños. Este
enfoque más prudente es una respuesta a informes anecdóticos de
que los bebés prematuros con riesgo de hemorragia intraventricular
(<30 semanas de gestación) pueden desarrollar hemorragia después
de cambios rápidos en la presión arterial; sin embargo, algunos ahora
cuestionan si los resultados neurológicos a largo plazo están
relacionados con la leucomalacia periventricular (un resultado de la
perfusión prolongada bajo) más que con la hemorragia
intraventricular. Otro factor de complicación en los niños VLBW es la
persistencia del PDA. Esto puede ocurrir porque los músculos
inmaduros son menos capaces de contraerse. La mayoría de los bebés
con esta condición se tratan médicamente con indometacina o, en
algunos casos, con ligadura quirúrgica.
Un ensayo de control aleatorizado de un único centro informó un
mejor resultado con el uso de infusiones diarias de pentoxifilina de 6
horas en niños muy prematuros con sepsis ( 70 , 71 ). Este compuesto
es a la vez vasodilatador y agente antiinflamatorio. Un análisis
Cochrane está de acuerdo en que esta prometedora terapia merece
una evaluación en el entorno de ensayo multicéntrico ( 72 ).
¿Qué signos clínicos y variables hemodinámicas se pueden utilizar
para dirigir el tratamiento del shock pediátrico y del recién nacido ?
El shock puede definirse por variables clínicas, variables
hemodinámicas, variables de utilización de oxígeno y / o variables
celulares. Sin embargo, después de la revisión de la literatura, el
comité continúa eligiendo definir el choque séptico solo por variables
clínicas, hemodinámicas y de utilización de oxígeno.
Idealmente, el choque séptico debe ser diagnosticado por signos
clínicos, que incluyen hipotermia o hipertermia, alteración del estado
mental y vasodilatación periférica (choque térmico) o
vasoconstricción con relleno capilar mayor de 2 segundos (shock frío)
antes de que ocurra la hipotensión. Las frecuencias cardíacas de
umbral (HR) asociadas con un aumento de la mortalidad en niños
críticamente enfermos (no necesariamente sépticos) son una HR
inferior a 90 o superior a 160 latidos / min, y en niños una HR inferior
a 70 o superior a 150 latidos / min ( 73 ). Las terapias del
departamento de emergencia deben dirigirse hacia la restauración
del estado mental normal, el umbral de FC, la perfusión periférica
(relleno capilar <3 s), los pulsos distales palpables y la presión arterial
para la edad ( 10) Carcillo et al (74) informaron que anomalías
hemodinámicas específicas en el servicio de urgencias se asociaron
con aumento progresivo de la mortalidad (%): eucariota (1%) menor
que taquicardia / bradicardia (3%) menor que hipotensión con relleno
capilar menor de 3 segundos (5%) menos que la normotensión con
relleno capilar por más de 3 segundos (7%) menos que la hipotensión
con relleno capilar por más de 3 segundos (33%). La reversión de estas
anomalías hemodinámicas con la terapia ACCM / PALS recomendada
se asoció con una reducción del 40% en la odds ratio de mortalidad
independientemente del estadio de la anomalía hemodinámica en el
momento de la presentación ( 74 ).
Tanto en neonatos como en niños, el shock debe evaluarse más y el
tratamiento de reanimación guiado por variables hemodinámicas,
incluida la presión de perfusión (MAP - CVP) y el CO. El monitoreo
invasivo de la presión arterial proporciona un reflejo más preciso del
estado vasomotor. Históricamente, el shock se ha dividido en cálido y
frío según el examen clínico, lo que implica una vasodilatación o
vasoconstricción basada en fenotipos cálidos y fríos,
respectivamente. Se ha demostrado que esta categorización está
plagada de errores. De hecho, se observó que hasta el 66% de los
niños juzgados por médicos experimentados en "shock frío" se va-
sodilatan en la monitorización invasiva ( 75 ). El flujo sanguíneo ( Q )
varía directamente con la presión de perfusión (ΔP) e inversamente
con la resistencia ( R) Esto se matemáticamente representado por Q
=? P / R . Para la circulación sistémica, esto se representa por CO =
MAP - CVP / SVR. Esta relación es importante para la perfusión de
órganos. En el riñón, por ejemplo, flujo sanguíneo renal = presión
arterial renal media (mRAP) - presión venosa renal media / resistencia
vascular renal. Algunos órganos (incluidos el riñón y el cerebro) tienen
autorregulación vasomotora, que mantiene el flujo sanguíneo en
estados de presión arterial baja (MAP o RAP); sin embargo, en algún
punto crítico, la presión de perfusión se reduce por debajo de la
capacidad del órgano para mantener el flujo sanguíneo.
Por lo tanto, el objetivo del tratamiento de choque es mantener la
presión de perfusión por encima del punto crítico por debajo del cual
el flujo sanguíneo no se puede mantener efectivamente en órganos
individuales. Kumar et al ( 76 ) demostraron en niños con infecciones
graves del SNC y sepsis que las terapias dirigidas a la preservación de
una presión mínima de perfusión cerebral (CPP) en lugar de la presión
intracraneal (ICP) redujeron la mortalidad del 38.2% en el grupo
control ICP al 18.2% en el grupo de preservación CPP. La presión
arterial media en el grupo objetivo de CPP fue el percentil 90 para la
edad que apoya el objetivo de una presión arterial media mayor que
el percentil 50 para la edad ( 76) El riñón recibe el segundo flujo
sanguíneo más alto en relación con su masa de cualquier órgano en
el cuerpo, y la medición de la producción de orina (con la excepción
de pacientes con estados hiperosmolares como hiperglucemia que
conduce a la diuresis osmótica) y el aclaramiento de creatinina
pueden usarse como indicador de presión de perfusión adecuada. Se
ha demostrado que el mantenimiento de MAP con norepinefrina
mejora la producción de orina y el aclaramiento de creatinina en la
sepsis hiperdinámica ( 77 , 78 ). Producir un MAP supranormal por
encima de este punto probablemente no sea beneficioso ( 78 ) y en
realidad puede disminuir el CO al aumentar la poscarga por encima
de la capacidad del miocardio para compensar.
Además, la reducción en la presión de perfusión por debajo del punto
crítico necesario para la adecuada perfusión esplácnica del órgano
también puede ocurrir en estados de enfermedad con aumento de la
presión intraabdominal (PIA) como edema de la pared intestinal,
ascitis o síndrome compartimental abdominal. Si este IAP
incrementado no se compensa con un aumento de MAP, la presión
de perfusión esplácnica disminuye. La reducción terapéutica de IAP
(medida por la presión intrabárica) usando diuréticos y / o drenaje
peritoneal para IAP superior a 12 mm Hg, y descompresión quirúrgica
para más de 30 mm Hg, da como resultado la restauración de la
presión de perfusión y se ha demostrado que mejora la función renal
en niños con shock por quemaduras ( 79 ).
Los valores normativos de presión sanguínea en el recién nacido
VLBW han sido reevaluados. Un MAP de menos de 30 mm Hg se
asocia con un resultado neurológico y supervivencia deficientes y se
considera la presión arterial mínima tolerable absoluta en el bebé
extremadamente prematuro ( 51 ). Dado que la presión arterial no
refleja necesariamente el CO, se recomienda que el flujo normal de
CO y / o vena cava superior (VCS), medido mediante ecocardiografía
Doppler, también sea un objetivo principal ( 80-90 ).
Aunque la presión de perfusión se usa como un marcador sustituto
del flujo adecuado, la ecuación anterior muestra que el flujo
sanguíneo del órgano ( Q ) se correlaciona directamente con la
presión de perfusión, pero indirectamente con la resistencia vascular.
Si el ventrículo está sano, una elevación de la RVS da como resultado
hipertensión con mantenimiento de CO. Por el contrario, si se reduce
la función ventricular, la presencia de presión arterial normal con alta
resistencia vascular significa que el CO se reduce. Si la elevación en la
resistencia vascular está marcada, la reducción en el flujo sanguíneo
resulta en shock. Un IC entre 3.3 y 6.0 L / min / m 2 se asocia con
mejores resultados en pacientes con shock séptico ( 29 , 39 , 40 ) en
comparación con pacientes sinshock séptico para el que un IC
superior a 2,0 l / min / m 2 es suficiente ( 91) El logro de este objetivo
CO a menudo depende de alcanzar el umbral de recursos humanos.
Sin embargo, si la FC es demasiado alta, entonces no hay suficiente
tiempo para llenar las arterias coronarias durante la diástole, y la
contractilidad y el CO disminuirán. La perfusión coronaria se puede
reducir aún más cuando la presión de llenado de la arteria coronaria
transmural desfavorable es causada por la baja presión arterial
diastólica (PAD) y / o la presión ventricular alta telediastólica. En este
escenario, se deben realizar esfuerzos para mejorar la presión de
perfusión coronaria e invertir la taquicardia dando volumen si el
volumen telediastólico es bajo, o un inotropo si la contractilidad es
baja. Debido a que CO = HR × SV, las terapias dirigidas a aumentar el
SV a menudo reducirán de forma reflexiva la FC y mejorarán el CO.
Esto será evidente en la mejora del índice de choque (FC / presión
arterial sistólica [PAS]) ( 92)), así como CO. Los niños tienen una
reserva de recursos humanos limitada en comparación con los
adultos porque ya están comenzando con altos niveles basales de
recursos humanos. Por ejemplo, si SV se reduce debido a la disfunción
cardíaca inducida por endotoxinas, un adulto puede compensar la
caída en SV aumentando la frecuencia cardíaca dos veces de 70 a 140
latidos / min, pero un bebé no puede aumentar de 140 a 280 latidos
/ min. . Aunque la taquicardia es un método importante para
mantener el CO en bebés y niños, cuanto más joven sea el paciente,
es más probable que esta respuesta sea inadecuada y el CO
disminuya. En este contexto, la respuesta compensatoria a la caída de
SV y la contractilidad es vasoconstrict para mantener la presión
arterial. El aumento de la resistencia vascular se identifica
clínicamente por pulsos distales ausentes o débiles, extremidades
frías, llenado capilar prolongado y presión de pulso estrecha con un
aumento relativo de la DBP. El enfoque efectivo para estos niños es la
terapia vasodilatadora con volumen adicional de carga a medida que
se expande la capacidad vascular. La terapia con vasodilatadores
reduce la poscarga y aumenta la capacidad vascular. Esto cambia la
curva de cumplimiento venoso para que pueda existir más volumen
en el ventrículo derecho e izquierdo a una presión más baja. En esta
configuración, dar volumen para restaurar la presión de llenado da
como resultado un aumento neto del volumen telediastólico (es decir,
precarga) y un mayor CO a la misma o menores presiones de llenado.
El uso eficaz de este enfoque da como resultado una disminución de
la FC y una mejor perfusión. Esto cambia la curva de cumplimiento
venoso para que pueda existir más volumen en el ventrículo derecho
e izquierdo a una presión más baja. En esta configuración, dar
volumen para restablecer la presión de llenado da como resultado un
aumento neto del volumen telediastólico (es decir, precarga) y un
mayor CO a la misma o menores presiones de llenado. El uso eficaz
de este enfoque da como resultado una disminución de la FC y una
mejor perfusión. Esto cambia la curva de cumplimiento venoso para
que pueda existir más volumen en el ventrículo derecho e izquierdo a
una presión más baja. En esta configuración, dar volumen para
restablecer la presión de llenado da como resultado un aumento neto
del volumen telediastólico (es decir, precarga) y un mayor CO a la
misma o menores presiones de llenado. El uso eficaz de este enfoque
da como resultado una disminución de la FC y una mejor perfusión.
En el otro extremo del espectro, también se necesita un umbral
mínimo de FC porque si el FC es demasiado bajo, entonces el CO será
demasiado bajo (CO = HR × SV). Esto se puede lograr usando un
inotropo que también es un cronótropo. Además del umbral de
recursos humanos, también se debe prestar atención al DBP. Si la
DBP-CVP es demasiado baja, entonces se requerirá la adición de un
agente inotropo / vasopresor como norepinefrina para mejorar el
flujo sanguíneo coronario diastólico. Por el contrario, si el estrés de la
pared es demasiado alto debido a una mayor presión ventricular
telediastólica secundaria a la sobrecarga de líquidos, entonces se
puede requerir un diurético para mejorar el SV moviéndose hacia la
izquierda en la curva de función de Starling sobrellenado. La
efectividad de estas maniobras se evidenciará de manera similar por
una mejora en el índice de choque de FC / PAS, CO y SVR junto con
pulsos distales mejorados, temperatura de la piel y relleno capilar.
Además, la descarga debe tratarse de acuerdo con las medidas de
utilización de oxígeno. La medición del consumo de CO y oxígeno se
propuso como beneficiosa en pacientes con shock persistente porque
un IC entre 3.3 y 6.0 L / min / m 2 y consumo de oxígeno mayor a 200
ml / min / m 2 se asocia con una mejor supervivencia ( 29 ) . El bajo
nivel de CO está asociado con la mortalidad en el choque séptico
pediátrico ( 29-38 ). En un estudio, los niños con shock refractario a
los medicamentos resistentes a la dopamina fueron tratados con
terapia dirigida a objetivos (IC,> 3.3 y <6 L / min / m 2 ) y se
encontraron mejores resultados en comparación con los informes
históricos ( 38) Debido a que el bajo CO se asocia con una mayor
extracción de oxígeno ( 30 ), la saturación de ScVO 2 se puede utilizar
como un indicador indirecto de si el CO es adecuado para satisfacer la
demanda metabólica del tejido. Si la entrega de oxígeno del tejido es
adecuado, a continuación, suponiendo una SaO normal de 2 de 100%,
la saturación venosa mixta es mayor que 70%. Suponiendo una
concentración de hemoglobina de 10 g / dL y una saturación arterial
de oxígeno del 100%, un IC mayor de 3,3 L / min / m 2 con un VO 2
normal de 150 ml / min / m 2 (consumo de oxígeno = CI × [oxígeno
arterial] contenido - contenido de oxígeno venoso]) resulta en una
saturación venosa mixta de más de 70%: 150 ml / min / m 2 = 3.3 L /
min / m 2× (1,36 × 10 g / dL + PaO 2 × 0,003) × 10 × (1-0,7). Desde
2002, de Oliveira et al ( 13 ) realizaron un ensayo controlado
aleatorizado en niños con shock séptico que muestra una reducción
en la mortalidad del 39% al 12% cuando dirigían el tratamiento al
objetivo de saturación de ScVO 2 superior al 70% (NNT, 3.6) ( 93 )
Sankar et al ( 14 ) observaron una asociación con una mortalidad
reducida del 54% al 33,3% (NNT, 5) y una menor disfunción orgánica
con un objetivo similar de saturación de ScVO 2 superior al 70%. Por
el contrario, saturaciones supranormales de ScVO 2 superiores a 80-
85% que reflejan una reducción angosta de la arteriovenosa en
oxígeno (AVDO 2) el contenido puede reflejar una disfunción
mitocondrial, un estado alto de CO o una reanimación demasiado
agresiva ( 94 ). En este estrecho estado de shock AVDO 2 , los médicos
deberían incorporar en sus evaluaciones seriales de pacientes otros
marcadores de suministro y utilización adecuados de oxígeno tisular
y perfusión de órganos, como lactato sérico y producción de orina.
De forma aislada, cualquiera de los parámetros clínicos o
hemodinámicos anteriores puede subestimar o sobreestimar la
verdadera gravedad de la enfermedad, lo que puede dar lugar a una
falsa tranquilidad y a una baja resucitación o una sobreresolución. La
monitorización multimodal se refiere al uso de múltiples variables y
sus cambios a lo largo del tiempo para determinar mejor el estado
hemodinámico subyacente. El índice de choque (HR / SBP) ( 92 ) y el
análisis de variabilidad de FC ( 95 ) aprovechan el valor agregado de
evaluar combinaciones de variables y sus tendencias en el tiempo y
se han sugerido como superiores a cualquier parámetro individual
solo para diagnosticar el shock sépticoy evaluar la respuesta a la
terapia. Al combinar la información de los signos clínicos, la
monitorización arterial invasiva y los ecocardiogramas de cabecera en
serie, Ranjit et al ( 75 ) pudieron valorar las terapias hemodinámicas
de forma más precisa y lograr resultados de mortalidad equivalentes
a las UCIP usando monitorización de CO continua más invasiva.
Marcadores de laboratorio de la función cardíaca y el aporte de
oxígeno: el equilibrio de utilización incluye troponina y lactato. Las
concentraciones de troponina en sangre se correlacionan bien con la
función cardíaca deficiente y la respuesta al soporte inotrópico en
niños con shock séptico ( 96-98 ). El lactato se recomienda en los
paquetes de pruebas de laboratorio de choque séptico en adultos
para el diagnóstico y la monitorización posterior de las respuestas
terapéuticas. Sin embargo, la mayoría de la literatura para adultos
continúa definiendo el shock por hipotensión y recomienda el uso de
la concentración de lactato para identificar el shock en adultos
normotensos. En estudios pediátricos , los niveles iniciales elevados
de lactato se han correlacionado con una mayor mortalidad, y la
disminución de las tendencias de lactato a lo largo del tiempo parece
correlacionarse con la recuperación ( 99-103) Sin embargo, cada uno
de estos estudios ha sido limitado por pequeños números. La
elevación del lactato por razones distintas a la hipoxia celular nubla
aún más la utilidad del uso de lactato para predecir el resultado o
rastrear la respuesta al tratamiento ( 104 ). Por ahora, el comité
recomienda el reconocimiento temprano del shock séptico pediátrico
mediante el examen clínico, no pruebas bioquímicas. Sin embargo,
dada la amplia adopción de lactato en las guías para adultos y los
datos sugestivos en pediatría pequeñaestudios, las mediciones de
lactato si son altas en la medición inicial pueden ser útiles para juzgar
la resolución del shock. El lactato temprano elevado (de una muestra
que fluye libremente) puede llamar la atención del médico, cuando
los signos clínicos son difíciles de descifrar, es barato, de fácil acceso
y con el tiempo funciona bien como indicador de shock y su
resolución. Debido a que los signos clínicos de shock compensado y
descompensado están siempre presentes en los niños, mientras que
el lactato alto no es común ( 12 , 13 ), hacemos hincapié en el
reconocimiento temprano con signos clínicos, no lactato.
En los lactantes con MBPN, la medición del flujo sanguíneo de la VCS
derivada de ultrasonido fue útil según se informa para evaluar la
efectividad de las terapias de choque. El flujo de SVC se aproxima al
flujo sanguíneo del cerebro. Un valor superior a 40 ml / kg / min se
asocia con mejores resultados neurológicos y supervivencia ( 86-90 ).
La saturación de ScVO 2 se puede utilizar en recién nacidos de bajo
peso al nacer, pero puede ser engañosa en presencia de derivación
de izquierda a derecha a través del PDA.
Acceso intravascular
El acceso vascular para la reanimación con líquidos y la infusión
inotrope / vasopresores es más difícil de lograr en recién nacidos y
niños en comparación con los adultos. Los dispositivos portátiles de
imagen infrarroja cercana pueden ayudar con la colocación del acceso
vascular periférico ( 105 , 106 ). Para facilitar un acceso rápido al
acceso vascular en bebés y niños críticamente enfermos, la American
Heart Association y la Academia Estadounidense de Pediatría
desarrollaron el Programa de Resucitación Neonatal (NRP) y las
pautas PALS para el establecimiento de emergencia de apoyo
intravascular ( 107-110 ). Las diferencias esenciales específicas por
edad incluyen el uso del catéter de la arteria umbilical (UAC) y el
acceso del catéter venoso umbilical en los recién nacidos y el uso
rápido del acceso intraóseo en los niños ( 108-114).) La guía por
ultrasonido facilita la colocación de catéteres centrales en niños, pero
depende del técnico ( 113-119 ).
Terapia de fluidos
Los ensayos de reanimación con fluidos se realizaron desde 2002.
Varios ensayos aleatorizados mostraron que cuando los niños con
mayor etapa III (presión de pulso estrecho / taquicardia) y algún
estadio IV (hipotensión) shock de dengue de clasificación de la
Organización Mundial de la Salud recibieron reanimación con líquidos
en el servicio de urgencias, hubo cerca del 100% de supervivencia
independientemente de la composición de fluido utilizada ( 3 , 17 ,
120 , 121 ). En un ensayo controlado aleatorizado, Maitland et al. (
122 ) demostraron una reducción en la mortalidad por choque séptico
de malaria del 18% al 4% cuando se utilizó albúmina en comparación
con cristaloides. Por el contrario, Maitland et al ( 18) posteriormente
demostraron daño en el ensayo Expansión de fluidos como terapia de
apoyo (FEAST) cuando se administraron bolos de líquidos en lugar de
líquidos intravenosos a una tasa de mantenimiento y transfusiones de
sangre que contradecían este estudio anterior. El ensayo de
evaluación salina versus prueba de albúmina adulta (SAFE) que
comparó la reanimación con cristaloides versus fluidos con albúmina
informó una tendencia de generación de hipótesis hacia un mejor
resultado ( p <0,1) en pacientes con shock séptico que recibieron
albúmina ( 123 ). Se dio preferencia para el uso exclusivo de la
reanimación coloidal en un artículo de posición de práctica clínica de
un grupo que informó resultados clínicos sobresalientes en la
reanimación del shock séptico meningocócico.(5% de mortalidad),
ambos usaron 4% de albúmina exclusivamente (20 ml / kg de bolos
durante 5-10 minutos) e intubaron pacientes que requerían más de
40 ml / kg ( 4 ). En un ensayo indio de reanimación con líquidos de
choque séptico pediátrico , no hubo diferencias en el resultado con la
gelatina comparada con la cristaloide ( 124 ). En la serie de casos
clínicos iniciales que popularizó el uso de reanimación de volumen
agresivo para la reversión del shock séptico pediátrico , se utilizó una
combinación de terapias con cristaloides y coloides ( 125). ) Varias
investigaciones nuevas examinaron tanto la viabilidad de la
recomendación de la guía de 2002 de reanimación con fluidos rápidos
como la necesidad de eliminación de líquidos en pacientes con
oliguria posterior a la reanimación con líquidos. La guía de 2002
recomendó bolillas rápidas de 20 ml / kg durante 5 minutos, seguidas
de una mejor perfusión o sobrecarga de líquidos, como lo demuestran
los nuevos estertores, el aumento del trabajo respiratorio y la
hipoxemia por edema pulmonar, hepatomegalia o disminución de
MAP-CVP. Los investigadores de medicina de emergencia informaron
que 20 ml / kg de cristaloide o coloide se pueden empujar durante 5
minutos, o se pueden administrar a través de una bolsa de presión
durante 5 minutos a través de un catéter IV periférico y / o central (
126 ). Ranjit et al ( 127 ) informaron un mejor resultado del dengue y
bacterianoshock séptico cuando implementaron un protocolo de
reanimación con líquidos agresivos seguido de la eliminación de
líquidos con diuréticos y / o diálisis peritoneal si se producía oliguria.
En este sentido, Foland et al. ( 128 ) informaron de manera similar que
los pacientes con insuficiencia orgánica múltiple que recibieron TRRC
cuando tenían menos de 10% de sobrecarga de líquido tuvieron
mejores resultados que aquellos que tenían más del 10% de
sobrecarga de líquido. De manera similar, dos mejores prácticas de
resultado informaron el uso rutinario de CRRT para prevenir la
sobrecarga de líquidos mientras corrigieron la INR prolongada con
infusión de plasma en pacientes con púrpura y shock séptico ( 4 , 16
).
El uso de sangre como un expansor de volumen se examinó en dos
pequeños estudios pediátricos , pero los investigadores no dieron
recomendaciones ( 129 , 130 ). En el estudio previamente
mencionado por de Oliveira et al ( 13 ) que informaba un mejor
resultado con el uso de las guías ACCM 2002 y la monitorización
continua de saturación de ScVO 2 , el grupo de tratamiento recibió
más transfusiones de sangre dirigidas a la saturación de ScVO 2 a más
del 70% ( 40% vs 7%). Aunque los miembros del grupo de trabajo usan
objetivos conservadores para transfusiones de sangre en
enfermedades críticas estables (Hgb> 7 g / dl sin compromiso
cardiopulmonar) ( 131 ), la observación de que los pacientes que
tienenel choque séptico con un ScVO 2 inferior al 70% y un Hgb
inferior a 10 g / dL tuvieron mejores resultados cuando se
transfundieron a un objetivo Hgb mayor de 10 g / dL que apoya un
objetivo de hemoglobina más alto en esta población.
La mejor manera de iniciar la infusión de líquidos es con bolos de 20
ml / kg, titulados para asegurar una presión arterial adecuada y
monitores clínicos de CO que incluyen FC, calidad de pulsos
periféricos, relleno capilar, nivel de conciencia y producción de orina.
Los requisitos de reanimación de volumen inicial pueden ser 0 ml / kg
si están presentes estertores o hepatomegalia, pero comúnmente son
40-60 ml / kg ( 41 , 125 , 132-138).) Los pacientes que no responden
rápidamente a los bolos de fluidos iniciales, o aquellos con reserva
fisiológica insuficiente, deben considerarse para la monitorización
hemodinámica invasiva. Monitorear las presiones de llenado puede
ser útil para optimizar la precarga y, por lo tanto, el CO. La
observación de pequeños cambios en la CVP en respuesta a un bolo
de fluido sugiere que el sistema de capacitancia venosa no está
sobrellenado y que se indica más fluido. La observación de que un
aumento de CVP se cumple con MAP-CVP reducido sugiere que se ha
administrado demasiado líquido. No se ha demostrado que grandes
volúmenes de líquido para la estabilización aguda en niños aumenten
la incidencia de SDRA o edema cerebral ( 13 , 138).) El aumento de los
requerimientos de líquidos puede ser evidente durante varios días
debido a la pérdida de líquido del compartimento intravascular
cuando hay una fuga capilar profunda ( 17 ). Las opciones de líquidos
incluyen cristaloides (solución salina normal o solución de Ringers
lactato) y coloides (dextrano, gelatina o albúmina al 5%) ( 139-144 ).
El plasma fresco congelado se puede infundir para corregir los valores
anormales de tiempo de PT y tromboplastina parcial. Dado que el
suministro de oxígeno depende de la concentración de hemoglobina,
la hemoglobina puede mantenerse a un mínimo de 10 g / dl durante
la fase de reanimación inicial con buenos resultados ( 13 ). Los
diuréticos / diálisis peritoneal / CRRT están indicados para pacientes
que desarrollan signos y síntomas de sobrecarga de líquidos.
Sedación para procedimientos invasivos o intubación
El oxígeno suplementario y el posicionamiento óptimo de la vía aérea
deben proporcionarse en la presentación para todos los pacientes con
shock, de acuerdo con las pautas de PALS. Aunque los pacientes que
presentan hipopnea o apnea franca pueden necesitar intubación
inmediata, en la mayoría de los casos, hay tiempo para la reanimación
con líquidos, al menos 20 ml / kg de cristaloide isotónico o albúmina
al 5% y comenzar una infusión de epinefrina periférica en la primera
hora presentación. Los niños con shock persistente o que empeora,
como se manifiesta por la falta de aproximación a los signos vitales
normales para la edad y la perfusión inadecuada, se deben considerar
en alto riesgo de deterioro y deben recibir soporte ventilatorio. La
cánula nasal de alto flujo y otros modos de soporte respiratorio no
invasivo pueden evaluarse en pacientes seleccionados ( 145).) Los
pacientes con shock de cualquier etiología son particularmente
vulnerables a los efectos hemodinámicos de los sedantes y
analgésicos, enfatizando la importancia de la reanimación con fluidos
apropiada e inotrópica (periférica o central) antes de la
instrumentación de las vías respiratorias en pacientes con respiración
espontánea.
La intubación para la ventilación controlada juega un papel
importante en el manejo de recién nacidos y niños con shock séptico
y el tiempo y debe considerarse cuidadosamente. La sedación, la
analgesia y la ventilación con presión positiva antes de la reanimación
con volumen adecuado (146-148) pueden causar caídas profundas en
la precarga y precipitar inestabilidad hemodinámica grave durante la
intubación. Además, la disfunción ventricular diastólica y sistólica
severa puede predisponer al niño a edema pulmonar y desaturación
rápida durante la intubación, lo que proporciona un fundamento para
considerar la infusión de epinefrina periférica antes de la intubación.
La ventilación mecánica puede eliminar el trabajo de respiración y
mejorar la oxigenación y la perfusión de órganos, todos los cuales son
típicamente comprometidos en el niño séptico ( 149-152 ).
La atropina aumenta la FC y protege contra los efectos nocivos de la
bradicardia, particularmente en los bebés (153). La atropina no causa
disritmias cardíacas y no está contraindicada en niños con
taquicardia. La ketamina sigue siendo un agente importante para la
intubación de pacientes pediátricos con shock (154, 155), debido a
sus efectos farmacológicos de disociación mientras se mantiene o
aumenta la RVS. Los efectos secundarios se pueden minimizar
mediante la administración de bolos IV durante 30-60 segundos.
El uso de ketamina con pretratamiento con atropina se considera el
régimen sedativo / de inducción que mejor promueve la integridad
cardiovascular (155). El uso de etomidato generalmente se
desaconseja en este momento, dados sus efectos conocidos sobre la
función suprarrenal (156, 157), a pesar de que algunos informes
sugieren que no hay un efecto directo sobre la mortalidad del
paciente (158-160). El etomidato se puede considerar en presencia de
shock profundo si la ketamina no está disponible. El papel de la
suplementación con hidrocortisona en este contexto no está claro. Es
posible que los análogos de etomidato actualmente en desarrollo
puedan tener un papel en el manejo urgente de la vía aérea
pediátrica.
Otras opciones a considerar para la intubación de recién nacidos y
niños incluyen los opiáceos fentanyl y remifentanil ( 161 , 162 ). Estos
agentes deben usarse en lugar de morfina, cuando estén disponibles,
porque tienen menos efectos hemodinámicos. Los opioides como el
fentanilo se deben administrar en alícuotas tituladas de 1-2 μg / kg,
administradas durante 60 segundos. Aunque la rigidez de la pared
torácica suele asociarse con dosis mayores administradas en forma de
bolo, esta complicación y la hemodinámica alterada también pueden
ocurrir con dosis más pequeñas. Las benzodiazepinas, si se usan,
también se deben valorar cuidadosamente para que funcionen,
usando pequeñas dosis.
El pentobarbital y otros barbitúricos son depresores directos del
miocardio y disminuyen la RVS, lo que comúnmente causa
inestabilidad hemodinámica. Estos medicamentos también están
desprovistos de efectos analgésicos intrínsecos, lo que los hace
inadecuados para la intubación traqueal de pacientes con shock. Los
agentes de inhalación no son apropiados para instrumentación de vía
aérea aislada en estado de shock. El propofol comúnmente causa
hipotensión y debe evitarse durante la intubación o la sedación en
presencia de shock, particularmente durante el transporte y antes de
ingresar a la UCI.
Los agentes bloqueantes neuromusculares como el rocuronio o la
succinilcolina (sin contraindicación) pueden facilitar la intubación por
parte de proveedores calificados. La hipotensión puede ocurrir
incluso en niños que han recibido reanimación de volumen apropiado
y farmacoterapia para la intubación. Por lo tanto, es aconsejable tener
cristaloides isotónicas adicionales e infusiones vasoactivas
disponibles para su uso inmediato durante o después del
procedimiento. Se debe obtener acceso vascular adicional tan pronto
como sea práctico. La sedación y la analgesia pueden mantenerse en
pacientes ventilados que requieren transporte utilizando agentes
como fentanilo y midazolam, complementados por bloqueo
neuromuscular. También se pueden usar infusiones de ketamina,
pero existe preocupación con respecto a la neuroapoptosis luego de
la exposición a la ketamina en bebés ( 161 , 162).) La extubación no
planificada puede ocurrir a medida que el niño se recupera del shock.
El tubo endotraqueal se debe asegurar cuidadosamente una vez que
se logra una colocación adecuada. La analgesia y la sedación
apropiadamente valoradas son esenciales para un transporte seguro.
El bloqueo neuromuscular y las restricciones físicas pueden ser
apropiadas en algunas circunstancias, siempre en presencia de
analgesia y sedación adecuadas.
Catéteres intravasculares y monitorización no invasiva o
mínimamente invasiva
La monitorización mínimamente invasiva es necesaria en niños con
shock sensible a los fluidos; sin embargo, en niños con shock
refractario a líquidos, los signos físicos de choque frío versus choque
cálido pueden ser poco confiables, y se recomienda el acceso venoso
central y la monitorización de la presión arterial. Los intensivistas han
utilizado durante mucho tiempo el ultrasonido para la colocación de
catéteres venosos centrales en niños, pero su función ahora se está
expandiendo hacia los objetivos de reanimación directa y los puntos
finales terapéuticos en la reanimación con shock. La ecocardiografía
se considera una herramienta no invasiva apropiada para descartar la
presencia de derrame pericárdico, evaluar la contractilidad
miocárdica y el volumen intravascular. Ranjit et al ( 75 ) incorporaron
el uso de la ecocardiografía en su práctica habitual para categorizar la
hemodinámica en 48 pacientes con refractario a líquidos.shock
séptico . En base a sus hallazgos en el ecocardiograma y la
monitorización de la presión arterial invasiva, el tratamiento con
líquidos e inotropo / vasopresores se modificó en casi el 88% de los
pacientes ( 75 ). La colocación temprana de los catéteres arteriales
invasivos ayudó a la identificación y el manejo posterior de una
cohorte de pacientes que presentaron shock frío pero tuvieron una
presión de pulso amplia con baja presión diastólica ( 75 ). Del mismo
modo, Brierly et al ( 39 ) categorizaron los patrones hemodinámicos
del shock séptico pediátrico con el uso de la ecografía Doppler y
observaron que la manifestación de la hemodinámicafue
dependiente de la causa, es decir, sepsis asociada a CVC que se
presentó con CO alto y RVS baja, mientras que la sepsis adquirida en
la comunidad presentó CO bajo. Un CO mayor de 3.3 menos de 6.0 L
/ min / m 2 se asoció con una mejor supervivencia y función
neurológica. Otros monitores no invasivos que se someten a
evaluación en recién nacidos y niños incluyen saturación de oxígeno
venoso percutáneo, ultrasonido aórtico, índice de perfusión
(oximetría de pulso), espectroscopia de infrarrojo cercano, PCO 2
sublingual y escaneo de espectroscopia de polarización ortogonal
microvascular sublingual. Todos muestran promesa; sin embargo,
ninguno ha sido probado en ensayos de terapia dirigida a objetivos (
163-166 ).
El mantenimiento de la presión de perfusión (MAP - CVP) o (MAP -
IAP) si el abdomen es tenso, secundario al edema intestinal o al
líquido ascítico, se considera necesario para la perfusión del órgano (
79 ). La terapia dirigida a objetivos para lograr una saturación de ScVO
2 superior al 70% se asocia con un mejor resultado ( 13 , 14 ). Para
obtener medidas precisas de ScVO 2 , la punta del catéter debe estar
en la vena cava superior, la aurícula derecha o la vena cava inferior, la
unión de la aurícula derecha ( 164 ). Un catéter de arteria pulmonar
(PAC), contorno de índice de pulso CO (PiCCO) ( 165 , 166), o catéter
de termodilución de la arteria femoral se puede utilizar para medir el
CO en aquellos que permanecen en estado de shock a pesar de las
terapias dirigidas a los signos clínicos de perfusión, MAP-CVP, ScVO 2
y análisis ecocardiográficos ( 165-172 ). El PAC mide la PAOP para
ayudar a identificar la disfunción selectiva del ventrículo izquierdo y
se puede utilizar para determinar la contribución relativa del trabajo
del ventrículo derecho e izquierdo. Un catéter PiCCO menos invasivo
estima el volumen telediastólico global en el corazón (ambas
cámaras) y el agua pulmonar extravascular y puede utilizarse para
evaluar si la precarga es adecuada. Esta medida del volumen
intravascular por el volumen telediastólico global se ha demostrado
tanto en niños como en adultos para ser más predictiva que la CVP o
la PAOP para los cambios en el CO asociados con la exposición al
volumen.
Terapia de drogas cardiovasculares
Al considerar el uso de agentes cardiovasculares en el tratamiento de
bebés y niños con shock séptico , se deben enfatizar varios puntos
importantes. El primero es ese shock sépticorepresenta un proceso
dinámico para que los agentes seleccionados y su dosis de infusión
deban modificarse con el tiempo según la necesidad de mantener una
perfusión adecuada de los órganos. También es importante reconocer
que los agentes vasoactivos se caracterizan por diversos efectos sobre
la RVS y la resistencia vascular pulmonar (es decir, vasodilatadores o
vasopresores), la contractilidad (es decir, inotropia), la FC
(cronotropía) y la lusotropía (relajación ventricular). Estos efectos
farmacológicos están determinados por la farmacocinética del agente
y la farmacodinamia de la respuesta del paciente al agente. En los
niños sépticos críticamente enfermos, la perfusión del hígado y el
riñón a menudo se altera dando lugar a cambios en la farmacocinética
de estos fármacos con concentraciones más altas observadas de lo
esperado. Así, las dosis de infusión citadas en muchos libros de texto
son aproximaciones de las tasas de inicio y deben ajustarse en función
de la respuesta del paciente. "Recomendamos una reevaluación
frecuente de los parámetros hemodinámicos cuando un paciente
requiere el uso de vasopresores, especialmente en relación con el CO,
la RVS y la perfusión periférica para elegir la combinación adecuada
con los fármacos inotrópicos o vasodilatadores ± fluidos".
Este último también está determinado por la respuesta
farmacodinámica al agente, que se altera comúnmente en pacientes
sépticos. Por ejemplo, los pacientes con sepsis tienen una respuesta
reducida bien reconocida a los agonistas α-adrenérgicos que está
mediada por un exceso de producción de óxido nítrico y alteraciones
en el sistema receptor α-adrenérgico. De forma similar, la capacidad
de respuesta β-adrenérgica cardiaca puede reducirse por el efecto del
óxido nítrico y otras citoquinas inflamatorias.
Inotropos
La dopamina (5-9 μg / kg / min), la dobutamina o la epinefrina (0.05-
0.3 μg / kg / min) pueden usarse como soporte inotrópico de primera
línea. La dobutamina puede usarse cuando hay un estado bajo de CO
con SVR adecuada o aumentada ( 38 , 173-201 ). La dobutamina o la
dopamina de dosis media pueden usarse como la primera línea de
soporte inotrópico si se apoya en datos clínicos y objetivos (p. Ej.,
Evaluación de la contractilidad por ecocardiograma) cuando uno de
los objetivos iniciales es aumentar la contractilidad cardíaca en
pacientes con presión arterial normal. Sin embargo, los niños
menores de 12 meses pueden ser menos receptivos ( 195 ).
El bajo CO de dobutamina o refractario a la dopamina se puede
revertir con la infusión de epinefrina ( 12 , 38 , 173 , 174 , 176 ). La
epinefrina se usa más comúnmente en niños que en adultos. Algunos
miembros del comité recomendaron el uso de una dosis baja de
epinefrina como una opción de primera línea para el shock
hipodinámico frío ( 12 ). Está claro que la epinefrina tiene potentes
efectos inotrópicos y cronotrópicos, pero sus efectos sobre la
resistencia vascular periférica y la respuesta al estrés endocrino
pueden dar como resultado problemas adicionales. En dosis de
infusión más bajas (≤ 0.3 μg / kg / min), la epinefrina tiene una mayor
β 2-efectos adrenérgicos en la vasculatura periférica con poco efecto
α-adrenérgico por lo que la RVS disminuye, particularmente en la
musculatura esquelética y la piel. Esto puede redirigir el flujo de
sangre lejos de la circulación esplácnica a pesar de que la presión
arterial y el CO aumentan. Este efecto de la epinefrina probablemente
explica la observación de que la epinefrina reduce transitoriamente el
pH intramucoso gástrico en adultos y animales con sepsis
hiperdinámica ( 177).), pero no hay datos disponibles para evaluar si
la lesión intestinal ocurre o no con el uso de epinefrina en niños. La
epinefrina estimula la gluconeogénesis y la glucogenólisis e inhibe la
acción de la insulina, lo que aumenta las concentraciones de glucosa
en la sangre. Además, como parte de la estimulación de la
gluconeogénesis, la epinefrina aumenta la transferencia de lactato al
hígado como sustrato para la producción de glucosa (el ciclo de Cori).
Por lo tanto, los pacientes que reciben infusión de epinefrina tienen
concentraciones de lactato en plasma aumentadas
independientemente de los cambios en la perfusión del órgano, lo
que hace que este parámetro sea algo más difícil de interpretar en los
niños con shock séptico .
Idealmente, la epinefrina debe administrarse por una vía venosa
central segura, pero en una emergencia, puede infundirse a través de
una vía IV periférica o a través de una aguja intraósea mientras se
obtiene acceso central ( 12).) Las pautas de AHA / PALS para niños
recomiendan el uso inicial de epinefrina por vía intravenosa periférica
o intraósea para RCP o shock posterior a RCP, y por vía subcutánea o
intramuscular para anafilaxia. Aunque existe una percepción común,
no hay datos que aclaren si la infiltración periférica de epinefrina
produce más daño local que el observado con la dopamina. La
gravedad de los síntomas locales probablemente dependa de la
concentración de la infusión vasoactiva del fármaco y de la duración
de la infiltración periférica antes de descubrirse. Si se produce
infiltración periférica con cualquier catecolamina, sus efectos
adversos pueden ser antagonizados por infiltración local con
fentolamina, 1-5 mg diluidos en 5 ml de solución salina normal.
Vasodilatadores
Cuando los pacientes pediátricos son normotensos con bajo CO y alta
RVS, el tratamiento inicial de pacientes refractarios a líquidos consiste
en el uso de un agente inotrópico como epinefrina o dobutamina que
tiende a disminuir la RVS. Además, se puede agregar un vasodilatador
de acción corta, como nitroprusiato de sodio o nitroglicerina para
reclutar microcirculación ( 202-208 ). La espectroscopía de
polarización ortogonal mostró que la adición de nitroglicerina IV
sistémica a infusión de dopamina / norepinefrina restableció el flujo
sanguíneo microvascular de la lengua durante el choque séptico en
adultos ( 208).) Los nitrovasodilatadores pueden ajustarse al efecto
deseado, pero el uso de nitroprusiato es limitado si hay una función
renal reducida secundaria a la acumulación de tiocianato sódico. El
uso de nitroglicerina también puede tener una utilidad limitada a lo
largo del tiempo a través del agotamiento de tioles tisulares que son
importantes por su efecto vasodilatador. Otros vasodilatadores que
se han usado en niños incluyen prostaciclina, pentoxifilina,
dopexamina y fenoldapam ( 209-214 ).
Un enfoque alternativo para mejorar la contractilidad cardíaca y la
disminución de la RVS se basa en el uso de inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo III (PDEI) ( 206 , 207 , 215 , 216).) Esta clase de
agentes, que incluye milrinona e inamrinona (anteriormente
amrinona, pero se cambió el nombre para evitar confusiones con
amiodarona), tiene un efecto sinérgico con los agonistas β-
adrenérgicos porque estos últimos estimulan la producción
intracelular de adenilato monofosfato cíclico (cAMP) los PDEI
aumentan el cAMP intracelular al bloquear su hidrólisis. Dado que los
PDEIs no dependen de un mecanismo de receptor, mantienen su
acción incluso cuando los receptores β-adrenérgicos están regulados
negativamente o tienen una capacidad de respuesta funcional
reducida. La principal limitación de estos agentes es su necesidad de
función renal normal (para aclaramiento de milrinona) y función
hepática (para aclaramiento de inamrinona). La inamrinona y la
milrinona rara vez se usan en adultos con shock sépticoporque el bajo
CO resistente a la catecolamina y la alta resistencia vascular son poco
comunes; sin embargo, este estado hemodinámico representa una
proporción importante de niños con shock refractario a los fluidos
resistente a la dopamina. Es probable que se requieran bolos líquidos
si se administra inamrinona o milrinona con dosis de carga completa.
Debido a que la milrinona y la inamrinona tienen vidas medias largas
(1-10 h dependiendo de la función del órgano), puede tomar de 3 a
30 horas alcanzar el 90% del estado estable. Aunque se recomienda
en la literatura, algunas personas en el comité eligen no usar bolos de
inamrinona o milrinona. Este grupo administra los medicamentos solo
como una infusión continua. Otros miembros dividen el bolo en cinco
alícuotas iguales administrando cada alícuota durante 10 minutos si
la presión arterial se mantiene dentro de un rango aceptable. Si la
presión arterial disminuye, típicamente es debido a la vasodilatación
deseada y se puede revertir mediante bolos titulados (por ejemplo, 5
ml / kg) de cristaloides isotónicos o coloides. Debido a la larga vida
media de eliminación, estos medicamentos deben suspenderse a la
primera señal de arritmia o hipotensión causada por una RVS
excesivamente disminuida. La toxicidad relacionada con la
hipotensión también puede superarse potencialmente al comenzar la
norepinefrina. La norepinefrina contrarresta los efectos del aumento
del monofosfato de adenosina cíclico en el tejido vascular mediante
la estimulación del receptor alfa que produce vasoconstricción. La
norepinefrina tiene poco efecto en el β vascular o hipotensión
causada por una RVS excesivamente disminuida. La toxicidad
relacionada con la hipotensión también puede superarse
potencialmente al comenzar la norepinefrina. La norepinefrina
contrarresta los efectos del aumento del monofosfato de adenosina
cíclico en el tejido vascular mediante la estimulación del receptor alfa
que produce vasoconstricción. La norepinefrina tiene poco efecto en
el β vascular o hipotensión causada por una RVS excesivamente
disminuida. La toxicidad relacionada con la hipotensión también
puede superarse potencialmente al comenzar la norepinefrina. La
norepinefrina contrarresta los efectos del aumento del monofosfato
de adenosina cíclico en el tejido vascular mediante la estimulación del
receptor alfa que produce vasoconstricción. La norepinefrina tiene
poco efecto en el β vascular2 receptores.
El rescate del choque refractario se ha descrito en informes de casos
y series que usan dos medicamentos con actividad de fosfodiesterasa
tipo III. El levosimendano es un medicamento prometedor que
aumenta la sensibilidad de unión al complejo Ca ++ / actina /
tropomiosina y también tiene actividad de tipo PDI III y sensible a
adenosina trifosfato K + . Debido a que uno de los mecanismos
patogénicos de la disfunción cardíaca inducida por endotoxinas es la
desensibilización de la unión del complejo Ca ++ / actina /
tropomiosina, este fármaco permite el tratamiento en este nivel
fundamental de transducción de señales superando la pérdida de
contractilidad que caracteriza el choque séptico ( 217-222 ) .
Enoximone es un tipo III PDEI con 10 veces más β 1inhibición hidrólisis
cAMP de ß 2 inhibición hidrólisis cAMP ( 223-225 ). Por lo tanto, se
puede usar para aumentar el rendimiento cardíaco con menos riesgo
de hipotensión no deseada.
Vasopresores
Los vasopresores también pueden ser beneficiosos en el tratamiento
del choque séptico pediátrico cuando se aplica de acuerdo con el
algoritmo de la guía. Los vasopresores pueden titularse a los puntos
finales de la presión de perfusión (MAP-CVP) o RVS que promuevan la
producción urinaria y el aclaramiento de creatinina óptimos, pero se
debe evitar una vasoconstricción excesiva que comprometa el flujo
microcirculatorio. El efecto vasopresor se puede obtener con
diferentes fármacos simpaticomiméticos. No hay pruebas claras que
apoyen el uso de un fármaco vasoactivo específico sobre otro
(dopamina> 15 μg / kg / min, epinefrina> 0.3 μg / kg / min o
norepinefrina) ( 77 , 179 , 226-231) Cuando la epinefrina se administra
en dosis superiores a 0,3 μg / kg / min o dopamina en dosis superiores
a 10 μg / kg / min, existe un efecto vasopresor adicional a su acción
inotrópica. Sin embargo, si el paciente tiene un shock continuo y / o
muestra hallazgos consistentes con shock cálido (relleno capilar
súbito, extremidades tibias, presión diastólica baja y pulsos de límite),
se sugiere el uso adicional de norepinefrina ( 231).) Algunos miembros
del comité recomiendan el uso de dosis bajas de norepinefrina como
agente de primera línea para el shock hiperdinámico hipotensor
refractario a los líquidos. Con base en los datos experimentales y
clínicos, se recomienda norepinefrina como el agente de primera
línea en adultos con shock refractario a los fluidos. Si el estado clínico
del paciente se caracteriza por una baja RVS (p. Ej., Presión de pulso
amplia con PAD que es <la mitad de la presión sistólica), la
norepinefrina se recomienda sola. Otros expertos han recomendado
combinar norepinefrina con dobutamina, reconociendo que la
dobutamina es un inotropo potente que tiene acción vasodilatadora
intrínseca que puede ser útil para contrarrestar la vasoconstricción
excesiva de la norepinefrina.230 , 231 ).
La infusión de norepinefrina se sugiere como el fármaco vasoactivo
inicial en pacientes con choque térmico, vasodilatación y baja RVS. Un
estudio que utilizó un dispositivo de monitor de CO ecográfico no
invasivo para medir la hemodinámica en serie mostró que los
pacientes podrían presentar shock frío o caliente y que ambos tipos
evolucionaron de forma heterogénea y necesitaron una revisión
frecuente de la terapia de soporte cardiovascular ( 40 ). Los niños con
shock inicial cálido se iniciaron con norepinefrina. A pesar de una
buena respuesta inicial, cuatro pacientes desarrollaron CI bajo y
necesitaron epinefrina ( 40 ).
Cuando se necesita el uso de fármacos vasopresores, debe iniciarse
tan pronto como sea posible, pero dentro de los 60 minutos de la
reanimación, utilizando acceso intraóseo, mientras se obtiene el
acceso venoso central. Lampin et al ( 230 ) describen en un estudio
retrospectivo el uso de norepinefrina en 144 niños durante un
período de 10 años; se utilizó como fármaco de primera elección en
el 22% de los pacientes, y en el 19% de los casos, se utilizó por vía
periférica o intraósea. Paul et al ( 21 , 22 ) describen el retraso en el
inicio de los fármacos vasoactivos en el 65% de los casos y lo asocian
con un aumento en la duración de la estancia en cuidados intensivos.
Se ha demostrado que la vasopresina y la terlipresina aumentan la
PAM, la RVS y la producción de orina en pacientes con shock séptico
vasodilatador e hiporrespuesta a las catecolaminas ( 232-258 ). La
acción de la vasopresina es independiente de la estimulación del
receptor de catecolamina y, por lo tanto, su eficacia no se ve afectada
por la regulación negativa del receptor α-adrenérgico que a menudo
se observa en el choque séptico . La infusión de dosis bajas de
vasopresina no debe usarse como terapia adyuvante de rutina, pero
se puede considerar como terapia de rescate en pacientes con
catecolamina e hipotensión resistente a los esteroides. El Vasopressin
para adultos y Septic Shock Trial, un ensayo clínico aleatorizado y
controlado que comparó la baja dosis de arginina vasopresina con
norepinefrina en adultos conshock séptico , no mostró diferencias
entre los regímenes en el punto final primario de mortalidad de 28
días ( 247 ). Los resultados de otro ensayo de control aleatorio que
evaluó el uso de dosis bajas de vasopresina como terapia adyuvante
en el shock séptico vasodilatado pediátrico tampoco mostraron los
beneficios ( 248 ).
Tanto la vasopresina como la terlipresina se pueden considerar como
terapia de rescate en pacientes con shock vasodilatador que no
responden a dosis altas de norepinefrina u otros simpaticomiméticos.
Se ha informado que la terlipresina, una forma de vasopresina de
acción prolongada, también revierte el shock vasodilatado.
Administrado como una infusión continua o en bolo, aumenta la
presión arterial y la producción de orina en pacientes pediátricos con
shock séptico refractario . Disminución del CO o necrosis distal se ha
informado como posibles eventos adversos. Yildizdas et al ( 258 )
evaluaron el efecto de la infusión continua de terlipresina en un
ensayo de control aleatorizado en pacientes pediátricos con shock
sépticoy alto requerimiento de catecolaminas La infusión de
terlipresina no tuvo efecto sobre la mortalidad.
La angiotensina también puede usarse para aumentar la presión
arterial en pacientes que son refractarios a la norepinefrina; sin
embargo, su rol clínico no está tan bien definido ( 259 ). La fenilefrina
es otro vasopresor puro sin actividad β-adrenérgica ( 260 ). Su rol
clínico también es limitado. Los inhibidores del óxido nítrico (NO) y el
azul de metileno se consideran terapias de investigación ( 261-264 ).
Los estudios han demostrado una mayor mortalidad con inhibidores
no selectivos de la NO sintasa que sugieren que el aumento de la
presión sanguínea a través de la vasoconstricción excesiva puede
tener efectos adversos ( 261 ).
Reemplazo de glucosa, calcio, tiroides e hidrocortisona
La hipoglucemia, la hiperglucemia y la variabilidad glucémica se han
asociado con peores resultados a corto plazo en niños críticamente
enfermos ( 265-268 ). La hipoglucemia debe diagnosticarse
rápidamente y tratarse con prontitud. La hiperglucemia en niños no
diabéticos con sepsis se ha asociado con peores resultados ( 266-268
). Branco et al. ( 267 ) informaron un mayor riesgo de muerte con
hiperglucemia (≥ 178 mg / dL) en 57 niños con shock séptico . Day et
al ( 268) reportaron hiperglucemia (> 180 mg / dL) correlacionada
negativamente con días sin ventilación a los 30 días en una revisión
retrospectiva de 97 niños con sepsis meningocócica. La hiperglucemia
y la hipoglucemia durante una enfermedad crítica pueden
simplemente representar epifenómenos. Por el contrario, Mesotten
et al. ( 269 ) informaron que la hipoglucemia breve (≤ 40 mg / dl)
causada por un control glucémico estricto en un ensayo controlado
aleatorio pediátrico no se asoció con un peor resultado
neurocognitivo aproximadamente 4 años más tarde.
Se han realizado ensayos controlados aleatorios de control estricto de
la glucemia principalmente en niños sometidos a cirugía poscardíaca
( 270-273 ). Los resultados son contradictorios, con un estudio que
muestra una reducción en la duración de la estancia en la UCIP y los
marcadores inflamatorios ( 272 ) y los otros tres que no muestran una
mejoría en la mortalidad o la morbilidad ( 270 , 271 , 273 ). La
hiperglucemia en niños con sepsis meningocócica se ha atribuido en
parte a la supresión de la producción de insulina por mediadores
proinflamatorios en lugar de resistencia a la insulina como se ve en
otras enfermedades críticas ( 274 , 275 ).
El reemplazo de calcio debe dirigirse para normalizar la concentración
de calcio ionizado; sin embargo, su seguridad y eficacia no se han
establecido en el choque séptico . El reemplazo con tiroides y / o
hidrocortisona también puede salvar vidas en niños con insuficiencia
tiroidea y / o suprarrenal y choque resistente a la catecolamina ( 64 ,
276-291 ). El hipotiroidismo es relativamente común en niños con
trisomía 21 y en niños con patología del SNC (p. Ej., Anomalía
hipofisaria). El hipotiroidismo puede manifestarse clínicamente
después de la administración de corticosteroides por insuficiencia
suprarrenal y debe ser reconocido y tratado con prontitud. La terapia
de infusión con triyodotironina puede ser beneficiosa en pacientes
con cardiopatía congénita postoperatoria, pero aún no se ha
estudiado en niños conshock séptico.
Múltiples estudios sugieren cambios en el eje suprarrenal
hipopituitario ( 292-294 ), cambios en los receptores de
glucocorticoides ( 295 ) y cambios en el metabolismo del cortisol
durante la sepsis ( 296 , 297 ). Las posibles razones para el uso de
corticosteroides en la sepsis son un efecto farmacológico beneficioso
sobre el sistema cardiovascular y propiedades antiinflamatorias ( 276
, 298 , 299).) Un estudio prospectivo reciente de niños críticamente
enfermos informó una prevalencia de insuficiencia suprarrenal
relativa en niños críticamente enfermos del 30,2% en el primer día de
ingreso y del 19,8% en el segundo día de ingreso definido por un
aumento de cortisol de menos de 9 μg / dL después de la
administración de una dosis baja (1 μg) de hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) ( 300 ). La prevalencia de insuficiencia
suprarrenal relativa informada en otros estudios es muy variable
dependiendo de los criterios de diagnóstico utilizados y sigue siendo
algo arbitraria. Las concentraciones bajas o altas de cortisol sérico se
han asociado con una mayor mortalidad por sepsis ( 301 ). Un límite
de menos de 25 μg / dL en adultos con shock sépticoha sido descrito
como útil para predecir la respuesta hemodinámica a la
administración de cortisol. En niños, una concentración sérica de
cortisol superior a 36 μg / dL y una falta en respuesta a la estimulación
con ACTH pueden predecir una falla en la respuesta a la
administración exógena de corticosteroides ( 302 ). Varios factores
contribuyen a la controversia diagnóstica. En un estudio, los pacientes
con insuficiencia suprarrenal relativa tenían concentraciones basales
de cortisol más altas que aquellos sin insuficiencia suprarrenal relativa
(28.6 vs 16.7 μg / dL; p <0.001) ( 302 ). Un estudio de las
concentraciones totales y libres de cortisol en niños críticamente
enfermos encontró una alta incidencia de insuficiencia suprarrenal
bioquímica usando varias definiciones pero ninguna evidencia de la
correspondiente insuficiencia suprarrenal clínica (303 ).
La hipoproteinemia disminuye las concentraciones totales de cortisol,
pero se ha observado que las concentraciones de cortisol libre son
altas en pacientes con concentraciones séricas de albúmina inferiores
a 2,5 mg / dl a pesar de una baja concentración sérica total de cortisol
en casi el 40% de los adultos evaluados ( 304) La reducción del
metabolismo del cortisol en adultos críticamente enfermos sugiere
una disminución del 50% en el aclaramiento de corticosteroides
debido a la supresión de la actividad o expresión de enzimas
metabolizantes. Además, los autores observaron una disociación de
las concentraciones de cortisol después de la estimulación con ACTH.
En pacientes con concentraciones séricas elevadas de cortisol debido
a la eliminación reducida, se descubrió que las concentraciones de
ACTH eran más bajas, lo que sugiere una retroalimentación negativa
en el eje HPA. La mortalidad se correlaciona con un mayor grado de
supresión del metabolismo de corticosteroides en adultos ( 296 ). El
papel del cortisol libre en el diagnóstico de la determinación de la
insuficiencia suprarrenal no se ha elucidado suficientemente ( 303 ,
304 ). Administración de etomidato ( 305 ), megestrol (306 ) y
ketoconazol ( 307 ) han sido identificados como causas iatrogénicas
de insuficiencia suprarrenal debido a su interferencia con la
producción de cortisol.
Los no sobrevivientes tienen proporciones extremadamente altas de
ACTH / cortisol dentro de las primeras 8 horas de shock
meningocócico ( 277-279 , 290 , 292 , 308 ). La falta de aumento en la
concentración sérica de cortisol (<9 μg / dL) en pacientes sometidos a
una prueba de estimulación con ACTH con concentraciones basales
de cortisol superiores a 18 μg / dL se asoció con choque refractario a
catecolaminas, pero no con mortalidad ( 309 , 310) El valor de la
prueba de estimulación de ACTH en el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia suprarrenal relativa y la insuficiencia corticosteroidea
relacionada con la enfermedad crítica en niños y adultos sigue sin
estar clara. No se ha establecido un estándar de oro para el
diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en enfermedades críticas. La
insuficiencia suprarrenal absoluta se ha definido como una
concentración sérica basal de cortisol de menos de 7 μg / dL y el
cortisol sérico máximo de menos de 18 μg / dL después de la
estimulación. Otros sugirieron un cortisol sérico basal de menos de 5
o menos de 9 μg / dL y utilizan el mismo límite máximo después de la
estimulación con ACTH de menos de 18 μg / dL para la definición de
insuficiencia suprarrenal absoluta. La insuficiencia suprarrenal
relativa se ha propuesto como una concentración sérica basal de
cortisol inferior a 20 μg / dL y Δ inferior a 9 después de la estimulación
con ACTH,
Los pacientes con riesgo de producción inadecuada de cortisol /
aldosterona debido a insuficiencia suprarrenal absoluta en caso de
shock incluyen niños con púrpura fulminante y síndrome de
Waterhouse-Friderichsen, niños que recibieron anteriormente
terapias con esteroides para enfermedades crónicas y niños con
anomalías hipofisarias o suprarrenales. Estos pacientes pueden
beneficiarse de dosis de estrés de hidrocortisona temprano en el
curso de su enfermedad, en presencia de sepsis sin shock. La
necesidad de reemplazo de mineralocorticoides por separado
durante una enfermedad crítica no está clara. Las concentraciones
séricas de aldosterona están marcadamente deprimidas en la
meningococemia ( 311 ). Se ha sugerido la administración de
fludrocortisona además de hidrocortisona en el choque séptico (
312).) con la ventaja de acortar la duración de la administración de
norepinefrina en el subgrupo séptico, sobre la administración de
hidrocortisona sola. Sin embargo, la actividad mineralocorticoide de
la hidrocortisona sola puede ser suficiente y no debe exceder 200 mg
/ d (equivalente a aproximadamente 100 mg / m 2 / d) cuando se
administra a adultos ( 313-316 ). Se considera que la actividad
mineralocorticoide de la hidrocortisona es equivalente a 150 μg / m 2
/ d de 9α-fludrocortisona cuando se alcanza una dosis diaria total de
20-50 mg de hidrocortisona.
El tratamiento con dosis bajas de hidrocortisona para la insuficiencia
suprarrenal relativa ha ganado interés desde que se publicó el primer
ensayo controlado aleatorizado (ECA) en adultos con shock séptico en
2002, lo que demuestra un beneficio en la mortalidad ( 276 ). Un ECA
posterior en adultos no confirmó una ventaja de mortalidad para el
tratamiento con dosis de estrés de hidrocortisona, dejándonos con
resultados contradictorios ( 316 ). El pediátrica literatura carece de
ECA grandes que evalúan el beneficio de los corticosteroides
específicamente en el choque séptico y refractario shock séptico , y
una pediátrica meta-análisis de la evaluación de la función de los
corticosteroides en el shock no demostraron beneficio ( 302) Los
ensayos en recién nacidos prematuros y otros estudios en niños y
adultos han demostrado repetidamente un efecto positivo en el
sistema cardiovascular al disminuir la duración y / o la cantidad de
catecolaminas administradas ( 2 , 67 , 284 , 287 , 317 , 318 ).
La administración de corticosteroides a dosis muy altas en el choque
séptico se ha asociado anteriormente con mayores tasas de infección.
Varios estudios publicados desde 2006 apuntan a la posibilidad de
complicaciones infecciosas como resultado de la administración de
corticosteroides en adultos y niños. El uso de esteroides se relacionó
con la candidiasis diseminada en un informe de caso ( 319 ); sin
embargo, en otros estudios no se encontró que las complicaciones
infecciosas aumentaran con la administración de corticosteroides en
niños y adultos con shock. Se han descrito otros efectos secundarios
en pacientes que reciben corticosteroides, que incluyen
hiperglucemia y hemorragia. Las preocupaciones con respecto al
desarrollo de la miopatía en asociación con la terapia con
corticosteroides se han incrementado pero no se han confirmado ni
en adultos ni en adultos.población pediátrica con shock. Se observó
un aumento de sodio durante la administración de corticosteroides
en varios estudios y se resolvió por sí mismo después de la
interrupción. El shock séptico pediátrico está asociado con la
supresión de todos los aspectos de la inmunidad adaptativa, y el uso
de esteroides se asoció con una mayor depresión de la expresión de
ARN mensajero de inmunidad adaptativa de células mononucleares
de sangre periférica ( 320 , 321 ).
El análisis de los datos obtenidos durante el ensayo RESOLVE no
reveló el beneficio del tratamiento asociado con la administración de
corticosteroides, pero no se corroboraron las preocupaciones por una
mayor mortalidad asociada con la administración de corticosteroides
mediante el análisis de la base de datos del Sistema de Información
de Salud Pediátrica ( 321 ). Los estudios en pacientes con
enfermedades infecciosas graves, es decir, meningitis meningocócica,
han mostrado tasas de producción de cortisol entre 4 y 15 veces la
tasa de producción diaria normal de 5.7-12.5 mg / m 2 ( 277-279 , 290
, 322-325) de cortisol. Los efectos sobre el sistema cardiovascular en
estado de shock se han mostrado en el extremo inferior del rango de
dosis de estrés. La administración de dosis de estrés tan bajas como
0.18 mg / kg / h de hidrocortisona (aproximadamente 4 mg / kg / d)
acorta el tiempo hasta el cese del soporte vasopresor (tiempo medio
2 frente a 7 d en el grupo placebo) sin mejorar la mortalidad en
adultos ( 326 ). En un estudio de un solo centro de neonatos a
término, la administración de 45 mg / m 2 / d de hidrocortisona
produjo tasas de complicaciones similares en comparación con los
controles históricos y produjo un aumento estadísticamente
significativo de la presión arterial a los 2, 6, 12 y 24 años. horas
después de la iniciación ( 67) Los niveles de cortisol en adultos
después de administrar bolos intravenosos de 50 mg de
hidrocortisona administrados cada 6 horas mostraron niveles
máximos de cortisol en plasma por encima de 100 μg / dL, y los niveles
de nadir se mantuvieron elevados a 40-50 μg / dL ( 326 ). Entre los
niños, solo aquellos con shock refractario a los fluidos tenían
insuficiencia suprarrenal ( 327 ).
Hipertensión persistente de la arteria pulmonar (PPHN) de la terapia
del recién nacido
La terapia con óxido nítrico inhalado es el tratamiento de elección
para la HPPRN no complicada ( 328 , 329 ). Sin embargo, la
alcalinización metabólica sigue siendo una estrategia de reanimación
inicial importante durante el shock porque la PPHN puede revertirse
cuando se corrige la acidosis ( 330 ). Para los centros con acceso al
óxido nítrico inhalado, este es el único vasodilatador pulmonar
selectivo que se ha informado que es efectivo en la reversión de la
HPPRN ( 331-336 ). Se puede agregar milrinona para mejorar la
función cardíaca según lo tolere ( 337 , 338 ). Las investigaciones
apoyan el uso de iloprost inhalado (análogo sintético de prostaciclina)
o infusión de adenosina como modos de terapia para PPHN ( 339-
345)) La ECMO sigue siendo la terapia de elección para pacientes con
HPPR refractaria y sepsis ( 346-349 ).
Terapias extracorpóreas
Se han informado varias terapias extracorpóreas como ECMO, CRRT y
purificación de la sangre (hemofiltración, hemoperfusión e
intercambio plasmático terapéutico [TPE]) con diversos éxitos en el
tratamiento de la sepsis pediátrica y el shock séptico . La ECMO es una
terapia viable para el choque séptico refractario en neonatos y niños
( 346-359 ). Los neonatos tienen resultados comparativamente
buenos (80% + de supervivencia) ya sea que la indicación de ECMO
sea falla respiratoria refractaria o choque refractario por sepsis. Los
pacientes pediátricos y adultos con sepsis tienen una supervivencia
más baja (históricamente ≤ 50%) que los neonatos, pero los centros
experimentados de ECMO ahora informan tasas de supervivencia
cercanas al 75% ( 356-358).) para choque refractario y 90% para
neumonía refractaria ( 359 ). Aunque la supervivencia de ECMO es
similar en pacientes pediátricos con y sin sepsis, las complicaciones
trombóticas son comunes en la sepsis. Se necesitan esfuerzos para
reducir la hemólisis inducida por ECMO porque el hemo libre elimina
óxido nítrico, adenosina y una desintegrina y metaloproteinasa con
un motivo de trombospondina tipo 1, miembro 13 (también conocido
como proteasa de escisión del factor von Willebrand) que conduce a
trombosis microvascular, reversión de la sangre portal flujo y falla
orgánica múltiple ( 360-364 ). La hemólisis grave (Hgb en plasma> 1 g
/ l) se asocia con ciclos más largos de ECMO, más administración de
productos sanguíneos y mayor mortalidad ( 362) Los factores de
riesgo independientes para la hemólisis en ECMO incluyen presiones
de entrada muy negativas, mayores velocidades de bombeo, cánulas
dobladas o estrechas y oxigenadores no pediátricos ( 362 ). El riesgo
de hemólisis puede mitigarse utilizando las cánulas de tamaño
adecuado según la edad, evitando velocidades excesivas de la bomba
y manteniendo la presión de entrada negativa cerca de la caída de
presión especificada dada por el fabricante para la velocidad de flujo
y nunca mayor a -100 mm Hg ( 363 , 364 ).
Los beneficios del resultado de la TRRC, ya sea solo o en conjunto con
ECMO, son inciertos en la sepsis pediátrica . Los beneficios teóricos
de la TRRC en la sepsis podrían incluir la prevención o el manejo de la
sobrecarga de líquidos, el tratamiento de la lesión renal aguda, el
aclaramiento de lactato y ácidos orgánicos, la unión de mediadores
inflamatorios, la reversión de la coagulopatía o alguna combinación
de estas acciones ( 365 , 366).) La mortalidad en los niños que reciben
TRRC en la sepsis oscila entre 39% y 59%, lo que probablemente
refleja la gravedad de la enfermedad de la selección de pacientes para
el uso de TRRC. La asociación mejor documentada de CRRT y el
resultado se relaciona con la sobrecarga de líquidos. En general, el uso
de CRRT antes en el curso del síndrome de disfunción orgánica
múltiple (MODS), incluidos los pacientes sépticos, se ha asociado con
una disminución de la mortalidad en niños, incluso cuando se ajusta
por la gravedad de la enfermedad ( 128 , 367 , 368 ). No hay ensayos
aleatorios específicos de uso de TRRC en pediatríasepsis se han
realizado. En adultos, el uso de tasas más altas de flujo de CRRT (> 35
ml / kg / h de filtración-flujo de diálisis), aunque inicialmente
alentador, no ha mostrado un beneficio general de la mortalidad en
ensayos aleatorizados y metanálisis posteriores ( 369 , 370 ).
Investigadores en entornos pediátricos han informado que el uso de
CRRT de flujo alto, con plasma fresco congelado concomitante,
infusión de proteína C antitrombótica, o en combinación con el
intercambio plasmático en ECMO se ha asociado con requisitos
inotropo / vasopresores reducidos en niños con shock séptico
refractario y púrpura ( 4 , 371-376 ).
Los investigadores han informado de más experiencias con la
purificación de la sangre para la sepsis pediátrica desde la última
actualización. En 2010, guiada por la literatura pediátrica y para
adultos basada en la evidencia , la American Society of Apheresis da
una recomendación de categoría III, que es: "El rol óptimo de la
terapia de aféresis no está establecido. La toma de decisiones debe
individualizarse, "para el uso de TPE para la sepsis con insuficiencia
orgánica múltiple ( 377 ). El metanálisis de ensayos aleatorizados en
adultos informa el beneficio de supervivencia con el uso de la
purificación de la sangre para la sepsis mediante hemoperfusión o TPE
pero no mediante hemofiltración ( 378 ). En este sentido,
pediátricoseries de casos y ensayos pequeños informaron beneficios
de supervivencia con el uso de TPE para MODS inducida por sepsis y,
en particular, pacientes con coagulopatía significativa ( 379-387 ).
Estos estudios usan TPE como estrategia para revertir MODS y no para
reanimación con shock. En cuanto a otras técnicas de purificación de
la sangre para la sepsis pediátrica , se suspendió una gran RCT de
prueba de filtración plasmática debido a un reclutamiento pobre y no
mostró beneficio de la filtración plasmática para la sepsis grave ( 388
) y la experiencia de hemoperfusión fue muy limitada ( 389-391 ).
RECOMENDACIONES GENERALES
Shock séptico pediátrico
Diagnóstico. La tríada inflamatoria de fiebre, taquicardia y
vasodilatación es común en niños con infecciones benignas ( Fig. 2 ).
Se sospecha de shock séptico cuando los niños con esta tríada tienen
un cambio en el estado mental que se manifiesta como irritabilidad,
llanto inapropiado, somnolencia, confusión, mala interacción con los
padres, letargo o volviéndose insoportable. El diagnóstico clínico de
shock sépticose realiza en niños que 1) tienen una infección
sospechosa que se manifiesta por hipotermia o hipertermia y 2)
tienen signos clínicos de perfusión tisular inadecuada que incluyen
cualquiera de los siguientes: estado mental disminuido o alterado,
llenado capilar prolongado superior a 2 segundos, pulsos disminuidos,
moteado extremidades frías o relleno capilar súbito, impulsos
periféricos de límite y presión de pulso amplia o disminución de la
producción de orina inferior a 1 ml / kg / h. La hipotensión no es
necesaria para el diagnóstico clínico del shock séptico ; sin embargo,
su presencia en un niño con sospecha clínica de infección es
confirmatoria.
Recomendamos que cada institución desarrolle un paquete de
reconocimiento ( Fig. 1 ) para optimizar la identificación de pacientes
en riesgo de shock séptico que se basa en anomalías de signos vitales
y criterios de alto riesgo (1C).
El paquete de reconocimiento debe contener:
1) Una herramienta de disparo. Los elementos recomendados para su
uso en una herramienta de activación incluyen signos vitales, examen
físico y poblaciones en riesgo (una herramienta de activación de
ejemplo se encuentra en la Fig. 3 ).
2) Evaluación rápida del médico dentro de los 15 minutos para
cualquier paciente identificado por la herramienta de activación.
3) Activación de un paquete de resucitación para sepsis dentro de los
15 minutos para pacientes con sospecha de shock séptico .
Recomendamos que cada institución también desarrolle o adopte un
paquete de reanimación y estabilización de primera hora ( Fig. 1 ) para
optimizar el tiempo hasta la finalización de la primera hora y las tareas
de estabilización cuando se identifica un paciente con sospecha de
choque séptico (1C).
El paquete de reanimación puede contener:
1) acceso intraóseo o intravenoso en 5 minutos
2) Se inició la reanimación con líquidos apropiada dentro de los 30
minutos
3) Inicio de antibióticos de amplio espectro en 60 minutos
4) Hemocultivo si no retrasa la administración de antibióticos
5) Uso apropiado de inótropo periférico o central dentro de los 60
minutos
El paquete de estabilización puede contener:
1) Monitoreo multimodal para guiar terapias fluidas, hormonales y
cardiovasculares para alcanzar un MAP-CVP normal para la edad (55
+ 1.5 × años en años), y ScVO 2 mayor que 70% y / o CI 3.3-6.0 L / min
/m2
2) Administración de terapia antibiótica apropiada y control de
fuente. Recomendamos que cada institución desarrolle o adopte un
paquete de desempeño ( Fig. 1 ) para identificar las barreras para
alcanzar las metas de reconocimiento, resucitación y paquete de
estabilización (1C).
El paquete de rendimiento debe contener:
1) Medición de cumplimiento, así como el logro de objetivos y
componentes individuales.
2) Evaluación de las barreras, así como las consecuencias no
deseadas, como la duración inadecuada de los antibióticos o la
sobrerresolución de líquidos.
ABC: la primera hora de reanimación (reanimación del
departamento de emergencia)
Objetivos: (Nivel 1C)
Mantener o restablecer las vías respiratorias, la oxigenación y la
ventilación
Mantener o restablecer la circulación, definida como perfusión
normal y presión arterial
Mantener o restablecer el umbral de FC.
Volver arriba | Resumen del artículo
Puntos finales terapéuticos (nivel 1C).
Recarga capilar menor o igual a 2 segundos, pulsos normales sin
diferencia entre la calidad de los pulsos periféricos y centrales,
extremidades tibias, gasto urinario mayor a 1 ml / kg / h, estado
mental normal, presión arterial normal para la edad (solo confiable
cuando los pulsos son palpables), concentración normal de glucosa,
concentración normal de calcio ionizado.
Monitoreo (Nivel 1C)
Oxímetro de pulso
Electrocardiograma continuo (ECG)
Presión arterial y presión de pulso
Temperatura
Producción de orina
Glucosa, calcio ionizado
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Vía respiratoria y respiración (Nivel 1C).
Las vías respiratorias y la respiración se deben monitorear y mantener
rigurosamente. El oxígeno suplementario o la cánula nasal de alto
flujo se valora como terapia inicial para evitar la hipoxia y la hiperoxia
(SpO 2).100%). El cumplimiento del pulmón y el trabajo de respiración
pueden cambiar precipitadamente. En la sepsis temprana, los
pacientes a menudo tienen una alcalosis respiratoria por
hiperventilación mediada centralmente. A medida que progresa la
sepsis, los pacientes pueden tener hipoxemia y acidosis metabólica y
tienen un alto riesgo de desarrollar acidosis respiratoria secundaria a
una combinación de enfermedad pulmonar parenquimatosa y / o
esfuerzo respiratorio inadecuado debido a un estado mental alterado.
La decisión de intubar y ventilar se basa en la evaluación clínica del
aumento del trabajo respiratorio, la hipoventilación o el deterioro del
estado mental. Se desaconseja esperar las pruebas confirmatorias de
laboratorio. Si es posible, se recomienda la carga de volumen y el
soporte periférico o central de fármacos inotrópicos / vasoactivos
antes y durante la intubación debido a hipovolemia relativa o
absoluta, disfunción cardíaca, y el riesgo de suprimir la respuesta de
la hormona del estrés endógena con agentes que facilitan la
intubación. Etomidate no es recomendado. La ketamina con
pretratamiento con atropina debe considerarse la combinación de
elección de inducción durante la intubación, para promover la
integridad cardiovascular durante el procedimiento. Un agente
bloqueante neuromuscular de acción corta puede facilitar la
intubación si el proveedor es seguro y hábil.
Circulación (Nivel 1C).
El acceso vascular debe ser alcanzado rápidamente. Además de la
visualización y / o palpación directa, los dispositivos portátiles de
imágenes infrarrojas cercanas pueden ayudar en el acceso vascular
periférico. Establezca el acceso intraóseo si no se puede obtener
acceso confiable a la línea intravenosa periférica (PIV) en minutos. Los
dispositivos intraóseos accionados (es decir, el taladro intraóseo)
pueden facilitar la colocación intraósea con éxito, pero deben
reservarse para su uso en niños mayores de 3 kg (dispositivo no
aprobado por debajo de este tamaño). La reanimación con líquidos
debe comenzar inmediatamente a menos que haya hepatomegalia,
estertores o un galope cardíaco. En el paciente refractario a líquidos,
comience un inotropo periférico si hay un segundo PIV / intraóseo en
su lugar, mientras establece un catéter venoso central. Cuando se
administra a través de un PIV / intraóseo, el inotropo se debe infundir
como una solución diluida (la dilución de epinefrina periférica puede
ser 10 × central) o con una segunda solución de vehículo que corre a
un caudal para asegurar que llegue al corazón de manera oportuna.
Se debe tener cuidado para reducir la dosificación si se produce
evidencia de infiltración / isquemia periférica ya que los efectos
mediados por el receptor α-adrenérgico ocurren a concentraciones
más altas de epinefrina y dopamina. La dopamina central, la
epinefrina o la norepinefrina se pueden administrar como un fármaco
de primera línea como lo indica el estado hemodinámico cuando hay
una línea central en su lugar. En general, es apropiado comenzar la
infusión venosa central y esperar hasta que se observe un efecto
farmacológico antes de suspender la infusión periférica. El
establecimiento de un catéter venoso central durante la reanimación
inicial puede depender de la disponibilidad de personal capacitado y
el equipo adecuado, y no debe demorar o comprometer los esfuerzos
de reanimación en curso. La utilización de modalidades vasculares de
obtención de imágenes vasculares, como la guía por ultrasonido,
puede facilitar el acceso venoso central exitoso al personal capacitado
familiarizado con dichas tecnologías. Se deben usar sondas de alta
frecuencia (7,5-13 MHz) para bebés y niños, con frecuencias más altas
que ofrecen una mejor resolución para los pacientes más pequeños
(<15 kg).
Reanimación con líquidos (Nivel 1C).
Se pueden administrar bolos de fluido rápido de 20 ml / kg (cristaloide
isotónico o albúmina al 5%) mediante dispositivo de infusión rápida o
de empuje (bolsa de presión) mientras se observan signos de
sobrecarga de líquidos (es decir, desarrollo de aumento del trabajo
respiratorio, estertores cardíacos ritmo de galope, o hepatomegalia).
En ausencia de estos hallazgos clínicos, los niños pueden requerir 40-
60 ml / kg en la primera hora. El fluido puede ser empujado con el
objetivo de alcanzar la perfusión y la presión arterial normales. La
hipoglucemia y la hipocalcemia deben corregirse. Se puede
administrar una solución IV isotónica con dextrosa al 10% a dosis de
mantenimiento del líquido IV para proporcionar un suministro de
glucosa apropiado para la edad y para prevenir la hipoglucemia.
Soporte Hemodinámico (Nivel 1C).
La dopamina central puede titularse hasta un máximo de 10 μg / kg /
min a través del acceso central; sin embargo, es más probable que la
epinefrina o la norepinefrina sean beneficiosas. La epinefrina central
puede iniciarse para "shock frío" (0.05-0.3 μg / kg / min) o la
norepinefrina puede ser titulada como "choque térmico" para
restablecer la perfusión normal y la presión arterial.
Terapia con hidrocortisona (Nivel 1C).
Si un niño está "en riesgo de insuficiencia suprarrenal absoluta o fallo
del eje hipofisario suprarrenal" (p. Ej., Púrpura fulminante, hiperplasia
suprarrenal congénita, exposición anterior a esteroides, anomalía
hipotalámica / hipofisaria, intubación con inducción de etomidato) y
permanece en shock a pesar de la infusión de epinefrina o
norepinefrina , luego la hidrocortisona se puede administrar
idealmente después de obtener una muestra de sangre para la
posterior determinación de la concentración basal de cortisol.
Estabilización: más allá de la primera hora (soporte hemodinámico
de la UCIP)
Objetivos: (Nivel 1C)
Perfusión normal, llenado capilar menor o igual a 2 segundos, umbral
de HR
Presión de perfusión (MAP-CVP o MAP-IAP) apropiada para la edad.
ScVO 2 mayor que 70%
CI mayor a 3.3 y menor a 6.0 L / min / m 2
Puntos finales terapéuticos: (Nivel 1C).
Recarga capilar inferior o igual a 2 segundos, valores umbral de HR,
pulsos normales sin diferencia entre la calidad de los pulsos
periféricos y centrales, extremidades calientes, gasto urinario mayor
a 1 mL / kg / h, estado mental normal, IC mayor que 3.3 y menos de
6.0 L / min / m 2 con presión de perfusión normal (MAP-CVP o MAP-
IAP) para la edad ( Tabla 1 ), ScVO 2 mayor que 70%. Maximice la
precarga para maximizar CI, MAP-CVP. INR normal, anión gap y
lactato.
Monitoreo (Nivel 1C)
Oximetría de pulso
ECG continuo
Presión arterial intraarterial continua
Salida de orina de temperatura (núcleo)
PVC / saturación de oxígeno y / o presión arterial pulmonar /
saturación de oxígeno CO
Ecocardiograma de serie limitado
Glucosa y calcio
INR
Lactato, anión gap
Reanimación con líquidos (Nivel 1C).
Las pérdidas de líquidos y la hipovolemia persistente secundaria a una
fuga capilar difusa pueden continuar durante días. El reemplazo
continuo de líquidos debe dirigirse a puntos finales clínicos que
incluyen perfusión, PAOP / volumen telediastólico global (cuando
esté disponible) y CO. Crystalloid es el fluido de elección en pacientes
con Hgb mayor a 10 g / dL. La transfusión de RBC se puede administrar
a niños con Hgb menor a 10 g / dL. La FFP se recomienda para
pacientes con INR prolongado pero como una infusión, no como un
bolo. Después de la reanimación con choque, los diuréticos / diálisis
peritoneal / CRRT de alto flujo se pueden usar para extraer líquido en
pacientes que tienen sobrecarga de líquido al 10% e incapaces de
mantener el equilibrio de líquidos con la producción de orina nativa /
pérdidas extrarenales.
La concentración elevada de lactato y las mediciones de la separación
aniónica se pueden tratar asegurando tanto la administración
adecuada de oxígeno como la utilización de glucosa. Se puede lograr
un suministro adecuado de oxígeno (indicado por un ScVO 2 > 70%)
logrando Hgb mayor que 10 g / dL y CO mayor que 3.3 L / min / m
2utilizando una carga de volumen adecuada y soporte inotropo /
vasodilatador cuando sea necesario (como se describe a
continuación). Se puede lograr la administración apropiada de
glucosa dando una solución IV isotónica que contiene D10% a la
velocidad de mantenimiento del fluido. En pacientes con
hiperglucemia posterior se puede obtener una captación de glucosa
adecuada titulando una infusión de glucosa / insulina para evitar la
hiperglucemia (mantener la concentración de glucosa ≤ 150 mg / dl)
y la hipoglucemia (mantener la concentración de glucosa> 80 mg / dl).
El uso de menores tasas de infusión de glucosa (p. Ej., D5% o
volúmenes menores de D10%) no proporcionará los requisitos de
administración de glucosa.
Soporte Hemodinámico (Nivel 1C).
El soporte hemodinámico puede ser requerido por días. Los niños con
"shock resistente a la catecolamina" pueden presentar un bajo CO /
alta SVR, alto CO / baja SVR o bajo CO / bajo choque de SVR. Aunque
los niños con shock persistente comúnmente tienen un
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, los estados
hemodinámicos pueden cambiar completamente con el tiempo. La
titulación de la (s) infusión (es) vasoactiva (s) puede ser guiada por
examen clínico (presión arterial, FC, y llenado capilar / análisis de
perfusión cutánea) y datos de laboratorio (gasometría arterial y ScVO
2).análisis). Para pacientes con shock persistente (producción urinaria
reducida, mala perfusión, acidosis metabólica / láctica o hipotensión),
se puede justificar una evaluación más precisa del CO. Actualmente
existen muchas modalidades para la evaluación del CO e incluyen la
arteria pulmonar, el PiCCO, la arteria femoral o los catéteres de
termodilución y / o el CO estimados mediante ecografía Doppler.
Estos datos adicionales pueden justificar cambios adicionales en el
régimen vasoactivo con resolución del shock. Las terapias deben
dirigirse a mantener una venocrea mixta / ScVO 2 superior al 70%, un
IC superior a 3,3 menos de 6,0 l / min / m 2 y una presión de perfusión
normal para la edad (MAP-CVP).
Shock con bajo CI, presión arterial normal y alta RVS (nivel 1D).
Los autores consideran que la milrinona es el inodilatador de primera
línea en pacientes con shock resistente a la epinefrina y presión
arterial normal. Como se indicó anteriormente, la semivida de
eliminación prolongada de estos fármacos puede conducir a
toxicidades lentamente reversibles (hipotensión, taquiarritmias o
ambas), especialmente si existe una función renal o hepática anormal.
Tales toxicidades se pueden revertir en parte con la infusión de
norepinefrina. Puede ser necesaria una carga de volumen adicional
para prevenir la hipotensión cuando se usan dosis de carga. El
nitroprusiato o la nitroglicerina se pueden considerar como
vasodilatadores de segunda línea. El monitoreo es necesario para
evitar la toxicidad de cianuro o isotiocianato. Levosimendan y
enoximone pueden tener un papel en el síndrome de CO bajo
recalcitrante. El reemplazo de tiroides con triyodotironina está
garantizado para la insuficiencia tiroidea,
Shock con CI bajo, presión arterial baja y RVS baja (nivel 1D).
La norepinefrina se puede agregar o sustituir a la epinefrina para
aumentar la DBP y la RVS. Una vez que se alcanza una presión arterial
adecuada, se puede agregar dobutamina, PDEI de tipo III, como
milrinona o enoximona (que es más cardioselectiva que la milrinona)
o levosimendan a la norepinefrina para mejorar el CI y el ScVO 2 . El
reemplazo de tiroides con triyodotironina está garantizado para la
insuficiencia tiroidea, y el reemplazo de hidrocortisona está
garantizado para la insuficiencia suprarrenal o del eje HPA.
Choque con alto CI y baja SVR (nivel 1D).
Cuando la titulación de norepinefrina y líquido no resuelve la
hipotensión, la dosis baja de vasopresina, angiotensina o terlipresina
puede ser útil para restablecer la presión arterial; Sin embargo, estos
potentes vasoconstrictores pueden reducir el CO, por lo tanto, se
recomienda que "estos medicamentos se usen con CO / ScVO
2".monitoreo. "En esta situación, se requerirán terapias inotrópicas
adicionales, como dosis bajas de epinefrina o dobutamina. La
terlipresina es un fármaco de acción más prolongada que la
angiotensina o la vasopresina, por lo que las toxicidades son de acción
más prolongada. Al igual que con otras formas de choque severo, la
hormona tiroidea o la terapia de reemplazo adrenocortical pueden
agregarse para las indicaciones apropiadas. Recomendamos una
reevaluación frecuente de los parámetros hemodinámicos cuando un
paciente requiere el uso de vasopresores, especialmente en relación
con el CO, la RVS y la perfusión periférica para elegir la combinación
adecuada con fluidos inotrópicos o vasodilatadores.
Choque refractario (Nivel 2C).
Debe sospecharse que los niños con shock refractario tienen
morbilidades no reconocidas (tratamiento entre paréntesis), incluido
el control inadecuado de la fuente de infección (eliminar el nidus y
usar antibióticos con la menor concentración inhibitoria mínima
posible, preferiblemente <1, usar inmunoglobulina IV para shock
tóxico), pericardio derrame (pericardiocentesis), neumotórax
(toracentesis), hipoadrenalismo (reemplazo de hormonas
suprarrenales), hipotiroidismo (reemplazo de hormona tiroidea),
pérdida continua de sangre (reemplazo de sangre / hemostasia), IAP
aumentado (catéter peritoneal o liberación abdominal), tejido
necrótico (eliminación de nidus) , inmunosupresión excesiva
(inmunosupresores destetados) o inmunocompromiso (restaurar la
función inmune, por ejemplo, factores de crecimiento de glóbulos
blancos / transfusión para sepsis neutropénica). Cuando se abordan
estas causas potencialmente reversibles, ECMO se convierte en una
alternativa importante a considerar. La supervivencia esperada con
ECMO parashock sépticono es mayor al 50% en niños, aunque algunos
centros han informado recientemente índices de supervivencia de
hasta el 75% mediante el uso de ECMO central de alto flujo dirigido a
los objetivos, donde la aurícula derecha y la aorta ascendente se
canulan directamente. Este enfoque mitiga cualquier cianosis
diferencial y permite las tasas de flujo más altas posibles, lo que
puede facilitar una resolución más rápida del choque. Si se necesitan
altas tasas de flujo para resolver el choque, es importante monitorear
y prevenir la hemólisis. Mantener una concentración de hemoglobina
libre de plasma inferior a 0,05 g / l mediante el uso de catéteres,
circuitos y tamaños de oxigenador adecuados para la edad. Controle
la presión de entrada lo más cerca posible del paciente (en la conexión
entre la cánula venosa y la tubería) y mantenga esta presión entre
cero y la caída de presión prevista para el tamaño de la cánula y el
flujo de la bomba que se emplea. A presiones inferiores a estos
puntos, existe un mayor riesgo de crear una presión negativa en el
buque que ocasione daños al buque. Por lo tanto, el tamaño de la
cánula debe elegirse para mantenerse por debajo de este límite en el
flujo máximo esperado. Si se alcanzan estos límites, la velocidad de la
bomba debe reducirse temporalmente mientras se busca y se corrige
urgentemente la causa. Además de los objetivos de flujo de circuito
innecesariamente altos, las causas de presiones de entrada
extremadamente negativas incluyen hipovolemia, tamaño de cánula
inadecuado, obstrucción parcial de la cánula o acodamiento, o
presión intratorácica alta (p. Ej., Taponamiento cardíaco, presión
positiva al final de la espiración positiva, neumotórax, síndrome
compartimental abdominal). La colocación adecuada de la cánula se
puede confirmar con rayos X de tórax y ecografía. El uso de CRRT se
debe considerar para el manejo de la sobrecarga de líquidos potencial
o real y en pacientes con púrpura. La dosificación de CRRT de 20-25
ml / kg / h es adecuada. Se puede usar la dosificación de CRRT de alto
flujo (> 35 ml / kg / h), pero los beneficios son teóricos. Se debe
considerar el uso de CRRT en ECMO principalmente para mejorar el
balance de fluidos. TPE no debe usarse durante la inicial La
dosificación de CRRT de 20-25 ml / kg / h es adecuada. Se puede usar
la dosificación de CRRT de alto flujo (> 35 ml / kg / h), pero los
beneficios son teóricos. Se debe considerar el uso de CRRT en ECMO
principalmente para mejorar el balance de fluidos. TPE no debe
usarse durante la inicial La dosificación de CRRT de 20-25 ml / kg / h
es adecuada. Se puede usar la dosificación de CRRT de alto flujo (> 35
ml / kg / h), pero los beneficios son teóricos. Se debe considerar el uso
de CRRT en ECMO principalmente para mejorar el balance de fluidos.
TPE no debe usarse durante la inicialresucitación con shock séptico .
Una vez que se aborda la reanimación con shock, la TPE se puede
considerar como una estrategia para revertir MODS, especialmente
en pacientes con coagulopatía significativa. Se necesitará la titulación
de los medicamentos durante el procedimiento para prevenir los
cambios hemodinámicos porque la TPE también eliminará los
inotrópicos, los vasopresores y los sedantes. El citrato, un quelante de
calcio, se usa como anticoagulante para el circuito de TPE; por lo
tanto, los niveles de calcio deberán monitorearse y reabastecerse
durante el procedimiento.
PLAZO NACIDO shock séptico
Diagnóstico
Debe sospecharse shock séptico en cualquier recién nacido con
taquicardia, dificultad respiratoria, alimentación deficiente, tono
deficiente, color deficiente, taquipnea, diarrea o perfusión reducida,
particularmente en presencia de antecedentes maternos de
corioamnionitis o ruptura prolongada de membranas ( Fig. 4). ) Es
importante distinguir el shock séptico del recién nacido del shock
cardiogénico causado por el cierre del CAP en recién nacidos con
cardiopatía congénita compleja dependiente de los conductos.
Cualquier recién nacidocon shock y hepatomegalia, cianosis, soplo
cardíaco o presión arterial o pulsos diferenciales de las extremidades
superiores e inferiores deben iniciarse con la infusión de
prostaglandina hasta que se descarte una cardiopatía congénita
compleja mediante un análisis ecocardiográfico. Los errores
congénitos del metabolismo que producen hiperamonemia o
hipoglucemia pueden simular un shock séptico y deben obtenerse
pruebas de laboratorio apropiadas para descartar estas afecciones. El
shock séptico del recién nacido generalmente se acompaña de una
mayor resistencia vascular pulmonar y presiones arteriales. La PPHN
puede causar falla del ventrículo derecho con derivación de derecha
a izquierda en los niveles auricular / ductal que causa cianosis.
ABC: la primera hora de reanimación (resucitación en la sala de
partos)
Objetivos: (Nivel 1C)
Mantenga las vías respiratorias, la oxigenación y la ventilación
Restaurar y mantener la circulación, definida como la perfusión
normal y la presión arterial
Mantener la circulación neonatal
Mantener el umbral de HR.
Puntos finales terapéuticos: (Nivel 1C)
Recarga capilar menor o igual a 2 segundos, pulsos normales sin
diferencia de calidad entre pulsos periféricos y centrales,
extremidades calientes, producción de orina mayor a 1 mL / kg / h,
estado mental normal, presión arterial normal para la edad, glucosa
normal, y las concentraciones de calcio.
Diferencia en la saturación de oxígeno preductal y postductal inferior
al 5%
95% SaO 2
Monitoreo: (Nivel 1C)
Temperatura
Oximetría de pulso preductal y postductal
Presión arterial intraarterial (umbilical o periférica)
ECG continuo
Presión sanguínea
PH arterial
Producción de orina
Glucosa, concentración de calcio ionizado
Vía respiratoria y respiración (Nivel 1D).
La permeabilidad de las vías respiratorias y la oxigenación y
ventilación adecuadas se deben monitorear y mantener
rigurosamente. La cánula nasal suplementaria o de flujo alto es la
primera opción para el soporte respiratorio. La decisión de intubar y
ventilar se basa en el diagnóstico clínico de aumento del trabajo
respiratorio o esfuerzo respiratorio inadecuado o marcada
hipoxemia. La carga de volumen y la infusión inotrópica a menudo son
necesarias antes de la intubación y la ventilación porque la analgesia,
la sedación y la ventilación con presión positiva pueden reducir la
precarga, lo que precipita la inestabilidad hemodinámica grave o la
detención. Los recién nacidos críticamente enfermos pueden tener
una disminución rápida de la función ventricular sistólica y diastólica,
lo que implica la necesidad de una reevaluación cercana a medida que
la resucitación avanza. La intubación cronometrada y realizada de
forma intuitiva y la ventilación mecánica mejorarán el rendimiento
fisiológico en todos los niveles al obviar el trabajo respiratorio y
garantizar la mejor oxigenación y perfusión posible. El manejo
farmacológico de la intubación incluye, además de la reanimación con
líquidos adecuada, el uso de atropina para evitar la bradicardia
hemodinámicamente significativa y la analgesia juiciosa, que se
puede lograr en muchos casos con dosis pequeñas de fentanilo,
administradas lentamente como alícuotas de 1-2 μg / kg. . Muchos
expertos desaconsejan el uso de antagonistas del receptor NMDA,
como la ketamina, debido a las preocupaciones sobre la
neurotoxicidad a pesar de ser el único fármaco hemodinámicamente
estable. Etomidato se asocia con supresión suprarrenal y
generalmente se desaconseja, aunque el agente ha sido utilizado con
éxito por algunos expertos en este contexto con hidrocortisona
adyuvante. La morfina, el propofol, los barbitúricos, las dosis altas de
benzodiazepinas y la dexmedetomidina pueden causar inestabilidad
hemodinámica en el neonato séptico y no deben usarse como agentes
de primera línea para asegurar las vías respiratorias en este contexto.
Circulación (Nivel 1D).
El acceso vascular puede alcanzarse rápidamente según las pautas
NRP / PALS. Se prefiere la colocación de un catéter arterial y venoso
umbilical. El acceso intraóseo, particularmente en recién nacidos
prematuros, no es la vía preferida de administración de
medicamentos.
Reanimación con líquidos (Nivel 1C).
Se pueden administrar bolos líquidos de 10 ml / kg, observando el
desarrollo de hepatomegalia y el aumento del trabajo respiratorio. Se
pueden requerir hasta 60 ml / kg en la primera hora. El líquido debe
infundirse con el objetivo de alcanzar la perfusión y la presión arterial
normales. Un D10 que contenga una solución IV isotónica con una
tasa de mantenimiento proporcionará un suministro de glucosa
apropiado para su edad para prevenir la hipoglucemia.
Soporte Hemodinámico (Nivel 1C).
Los pacientes con shock severo requieren uniformemente apoyo
cardiovascular durante la reanimación con líquidos. Aunque la
dopamina puede usarse como agente de primera línea, se debe
considerar su efecto sobre la resistencia vascular pulmonar. En
principio, se recomienda una combinación de dopamina en dosis
bajas (<8 μg / kg / min) y dobutamina (hasta 10 μg / kg / min). Si el
paciente no responde adecuadamente a estas intervenciones, se
puede infundir epinefrina (0,05-0,3 μg / kg / min) para restablecer la
presión arterial y la perfusión normales.
Terapia PPHN (Nivel 1B).
Hiperoxigenar inicialmente con oxígeno al 100% e instituir la
alcalinización metabólica (hasta pH 7,50) con NaHCO 3 o trometamina
a menos y hasta que haya inhalado NO disponible. La hiperventilación
leve para producir una alcalosis respiratoria también puede instituirse
hasta que se obtenga una saturación de oxígeno del 100% y una
diferencia de menos del 5% en las saturaciones preductal y posductal.
El óxido nítrico inhalado debe administrarse como el primer
tratamiento cuando esté disponible. Las terapias de respaldo incluyen
milrinona e iloprost inhalado.
Estabilización: más allá de la primera hora (soporte hemodinámico de
la UCIN)
Objetivos: (Nivel 1C)
Restaure y mantenga el umbral de recursos humanos.
Mantenga la perfusión y la presión arterial normales.
Mantener la circulación neonatal.
ScVO 2 mayor que 70%
CI mayor que 3.3 L / min / m 2
Flujo SVC mayor a 40 mL / kg / min
Puntos finales terapéuticos (nivel 1C)
Recarga capilar menor o igual a 2 segundos, pulsos normales sin
diferencia entre pulsos periféricos y centrales, extremidades
calientes, producción de orina mayor a 1 ml / kg / h, estado mental
normal y presión arterial normal para la edad
más del 95% de SaO 2
menos del 5% de diferencia en SaO 2 preductal y posductal
ScVO 2 mayor que 70%
Ausencia de derivación de derecha a izquierda, regurgitación
tricúspide o insuficiencia ventricular derecha en el análisis
ecocardiográfico.
Concentraciones normales de glucosa y calcio ionizado
Flujo SVC mayor a 40 mL / kg / min
CI mayor que 3.3 L / min / m 2
INR normal
Anión gap normal y lactato Fluido de sobrecarga inferior al 10%
Monitoreo (Nivel 1C)
Oximetría de pulso
PH arterial ECG continuo
Presión arterial intraarterial continua
Temperatura
Concentración de glucosa y calcio revertir el choque. Los requerimientos de inotropo pueden disminuir
cuando se usa una ECMO venoarterial, pero puede persistir. La
Por todas partes, producción de orina concentración de calcio debe normalizarse en el cebado de la bomba
de RBC (generalmente requiere 300 mg de CaCl 2por unidad de
PVC / saturación de oxígeno
pRBCs). En los recién nacidos con una producción inadecuada de orina
CO y un 10% de sobrecarga de líquidos a pesar de los diuréticos, la TRCR
se realiza mejor en el circuito ECMO. No se pueden hacer
Flujo SVC recomendaciones específicas para la CRRT en la sepsis neonatal. El
acceso venoso para CRRT en neonatos puede ser problemático, pero
INR en pacientes con ECMO, CRRT puede proporcionarse en tándem. Es
Anión gap y lactato un desafío técnico realizar TPE en un neonato que pesa menos de 5
kg. La TPE no debe usarse durante la reanimación con shock séptico
Reanimación con líquidos (Nivel 1C). inicial . Una vez que se resuelve la reanimación por shock, la TPE se
puede considerar como una estrategia para revertir MODS,
Las pérdidas de líquidos y la hipovolemia persistente secundaria a una especialmente en pacientes con coagulopatía significativa. Se
fuga capilar difusa pueden continuar durante días. El reemplazo necesitará la titulación de los medicamentos y la reposición de calcio
continuo de líquidos debe dirigirse a puntos finales clínicos, incluida durante el procedimiento para prevenir los cambios hemodinámicos.
la perfusión y CVP. Crystalloid es el líquido de elección en pacientes
con Hgb mayor a 12 g / dL. Los glóbulos rojos empacados pueden
transfundirse en recién nacidos con Hgb menor a 12 g / dL. Los
diuréticos se recomiendan en recién nacidos que tienen una
sobrecarga de líquido del 10% y no pueden lograr un equilibrio de
líquidos con la producción de orina nativa / pérdidas extra-renales.
Un D10% que contenga una solución IV isotónica con una tasa de
mantenimiento puede proporcionar un suministro de glucosa
apropiado para su edad para prevenir la hipoglucemia. La infusión de
insulina puede usarse para corregir la hiperglucemia. Los diuréticos
están indicados en pacientes hipervolémicos para evitar la sobrecarga
de líquidos.

Soporte Hemodinámico (Nivel 1C).

Un curso de 5 días, 6 horas / d de pentoxifilina IV se puede utilizar

para revertir el shock séptico en bebés de MBPN. En recién nacidos a
término con PPHN, el óxido nítrico inhalado a menudo es efectivo. Su
mayor efecto generalmente se observa a 20 ppm. En recién nacidos
con mala función del ventrículo izquierdo y presión arterial normal, la
adición de nitrosovasodilatadores o PDEI de tipo III a la epinefrina
(0,05-0,3 μg / kg / min) puede ser efectiva, pero se debe controlar su
toxicidad. Es importante cargar el volumen según el examen clínico y
los cambios en la presión arterial cuando se usan estos
vasodilatadores sistémicos. La triyodotironina es un inótropo efectivo
en recién nacidos con insuficiencia tiroidea. La norepinefrina puede
ser efectiva para la hipotensión refractaria, pero ScVO 2debe
mantenerse más del 70%. Se debe agregar una terapia inotrópica
adicional si está justificado. La terapia con hidrocortisona puede
agregarse si el recién nacido tiene insuficiencia suprarrenal (definida
por un pico de cortisol después de ACTH <18 μg / dl, o cortisol basal
<4 mg / dl, o cortisol basal <18 con la necesidad de soporte
inotrópico). Se debe agregar una terapia inotrópica adicional si está
justificado.

La duración total del cateterismo umbilical no debe exceder los 5 días

para un UAC o 14 días para un catéter de vena umbilical. Se deben
agregar dosis bajas de heparina (0.25-1.0 U / mL) al líquido infundido
a través de los UAC. El uso profiláctico de heparina para catéteres
venosos centrales percutáneos de Silastic insertados periféricamente
aumenta la probabilidad de que completen su uso previsto (terapia
completa) y reduzca la oclusión del catéter.

Choque refractario (Nivel 1C).

Debe sospecharse que los recién nacidos con shock refractario tienen
morbilidades no reconocidas (que requieren tratamiento específico)
que incluyen cardiopatía cianótica u obstructiva (sensible a
prostaglandina E1), PDA críticamente grande (cierre de PDA), errores
congénitos del metabolismo (que responden a glucosa e infusión de
insulina o eliminadores de amoníaco), derrame pericárdico
(pericardiocentesis), neumotórax (toracocentesis), pérdida continua
de sangre (reemplazo de sangre / hemostasia), hipoadrenalismo
(hidrocortisona) y / o hipotiroidismo (triyodotironina). Cuando se han
excluido estas causas, la ECMO se convierte en una terapia
importante a considerar en recién nacidos a término. La tasa actual
de supervivencia ECMO para la sepsis del recién nacido es del 80%. La
mayoría de los centros aceptan golpes refractarios o una PaO 2menos
de 40 mm Hg después de la terapia máxima para ser indicación
suficiente para la ayuda de la ECMO. Cuando se realiza ECMO
venovenosa, la hipotensión persistente y / o el shock deben tratarse
con terapia inotrópica y / o vasopresora o conversión a soporte
venoarterial. Para los recién nacidos con shock refractario
relacionado con la insuficiencia ventricular derecha inducida por
PPHN, la ECMO venosa puede descargar el ventrículo derecho,
reducir la inclinación septal y mejorar la salida del ventrículo
izquierdo. Sin embargo, para los recién nacidos con ventrículo
izquierdo primario o falla biventricular refractaria al soporte
inotrópico y vasodilatador, se requiere una ECMO venoarterial para