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PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

1. Nervo Facial (nervo misto – motor e sensitivo)


- Fibras viscerais aferentes:
Nervo corda tímpano – 2/3 anteriores da língua.
- Fibras eferentes gerais :
Nervo petroso superficial maior – gl. Lacrimal (lesão nesse nervo pode gerar olho
seco).
Nervo petroso superficial menor – glândulas parótidas.
Nervo corda do tímpano – gl. Submandibular e sublinguais.
- Fibras eferentes especiais:
Ramos extratemporais – mímica facial (23 músculos de cada lado) – mímica facial tem
uma elevada importância na comunicação.
Nervo estapédio (reflexo estapédio)

2. Anatomia do nervo facial:


2.1. Segmento supranuclear: Lesões na região supranuclear leva à paralisia facial
central (somente lesões nos segmentos nuclear e/ou infranuclear levam à paralisia
facial periférica). O núcleo dorsal do segmento nuclear recebe dupla inervação dos
supranucleares enquanto que o ventral recebe uma única inervação de um lado
apenas dos supranucleares.

2.2. Segmento Nuclear (Ponte – assoalho do 4º ventrículo): Se divide em 2:


- Núcleo dorsal – inerva metade superior da face.
- Núcleo ventral – inerva metade inferior da face.
Nota: As fibras que emergem do núcleo do nervo facial circundam intimamente o
núcleo do VI par – logo sinais e sintomas de lesão simultânea do nervo facial + nervo
abducente sugere lesão na ponte porque os núcleos desses nervos são muito
próximos.

2.3. Segmento infranuclear: Sulco bulbopontino.


Região de maior acometimento do nervo facial e de domínio do otorrinolaringologista.
É dividida em 6 seguimentos:

1) Segmento intracraniano (cérebro-pontíneo): junto ao VIII par. Fibras emergem do


tronco cerebral, percorrendo uma distância até entrarem no canal auditivo interno.
2) Meático (canal auditivo interno): Meato acústico interno. As fibras do nervo facial
entram no osso temporal e percorrem uma distância até o início do canal de falópio.
Os segmentos intracranianos e este seguimento meático são resistentes a processos
lentos de estiramento e/ou compressão, mas tornam-se vulneráveis à manipulação
cirúrgica.
3) Labiríntico: Primeiro e mais importante segmento do nervo facial dentro do canal
de falópio. Segmento estreito e o menor. Termina no gânglio geniculado. É o segmento
mais acometido na paralisia facial periférica.
4) Gânglio geniculado (1º joelho) - nervo petroso superficial maior: final do segmento
labiríntico. É do GG que emergem os 3 primeiros ramos do nervo facial. O primeiro é o
nervo petroso superficial maior (formado por fibras motoras secretoras que inervam
as glândulas lacrimais), o segundo é inconstante e chamado nervo petroso externo
(leva fibras simpáticas para a artéria meníngea média), e o terceiro é o nervo petroso
superficial menor (responsável pelas fibras secretoras de parte da glândula parótida).
5) Timpânico (2º joelho) - nervo estapédio: segmento também chamado de horizontal.
Inicia no fim do GG e forma o segundo joelho.
6) Mastóideo (nervo corda do tímpano): Também chamado de vertical. É o maior
segmento infratemporal. Inicia-se no final do segmento timpânico, medial ao canal
semicircular lateral. Logo no início forma o segundo joelho. Segue até a exteriorização
do nervo facial do osso petroso, no forame estilomastoideo. Durante este trajeto,
emite os ramos para o músculo do estapédio e terminal do intermédio (corda do
tímpano).
7) Extratemporal - Glândula parótida: Após sair pelo forame estilomastoideo, o nervo
facial segue em um tronco calibroso, de onde emite os ramos auricular posterior,
digástrico e estilomastoideo, até bifurcar-se em dois troncos menores: superior e
inferior. O primeiro emite os ramos temporal, zigomático e bucal. O segundo emite os
ramos mandibular e cervical. Esses ramos podem apresentar anastomoses entre si.

Nota: Estudar esses segmentos é importante para entender a topografia da lesão


correspondente aos sinais/sintomas apresentados pelo paciente:
- Tumor no segmento pontino: não produção de lacrimas, não tem reflexo do
estapédio, alteração gustatória e paralisia facial.
- Trauma extra-temporal: paralisia facial e ausência dos outros sintomas que seriam
referentes aos segmentos superiores ao segmento extratemporal.

3. Avaliação do paciente:
- História clínica: duração da PFP; instalação – súbita ou progressiva; evolução – piora
ou melhora; história familiar; história de doenças otológicas; sintomas otológicos; PFP
prévias; contato com carrapato (doença de Lyme – ausente no Brasil, mas comum nos
EUA, uma das principais causas de paralisia facial nessa região; deve-se pensar se o
paciente viajou para locais com risco).
- Quadro clínico: analisar se é:
a) Analisar se é uma paralisia periférica ou central:
Paralisia facial periférica → Acomete toda a hemiface. Normalmente representa uma
doença benigna.
Paralisia facial central → Compromete andar médio e inferior da face. Ex: ocorre
desvio da boca, mas os olhos e a testa mantêm-se normais. Quadro grave (Ex: AVE).
Normalmente a central está associada a déficits de movimentação de membros
superiores, inferiores, língua e queda da rima labial, podendo ocorrer também ataxia.

b) Alterações da mímica da face.


c) Ardência nos olhos ou lacrimejamento: ausência de lacrimas (ardência) ocorre
quando tem lesão do facial acima do gânglio geniculado; já o lacrimejamento ocorre
pois a lágrima sai pelo ducto nasolacrimal e é preciso da contração do orbicular do
olho para drenar essa lágrima, logo se o paciente não pisca a lágrima escorre dos
olhos, mas isso não quer dizer que se está produzindo mais lágrima, mas sim que ela
não está sendo drenada adequadamente.
Lesão acima do gânglio geniculado => olho seco
Lesão abaixo do gânglio geniculado => lacrimejamento
d) Outros sintomas: Impossibilidade de soprar ou assoviar; Dificuldade de deglutição
(abertura oral contínua) e para mastigar; Boca desviada; Sorriso prejudicado;
Diminuição ou alteração no sabor; Vertigem; Pequenas feridas ao redor da orelha; Dor
ou desconforto; Sinusite; Cefaleia; amortecimento da língua; sensibilidade a barulho.

- Exame físico:
Grau de paralisia (House-Brackmann): Importante para indicação cirúrgica e para
acompanhar a evolução do paciente. Isso é importante pois uns dos tratamentos da
paralisia facial periférica é a descompressão do nervo facial (o nervo facial tem um
trajeto dentro do osso temporal e caso ele sofra com alguma doença – inflamação,
trauma – ele começa a edemaciar, mas não possui espaço e as suas fibras começam a
se degenerar, por isso uns dos tratamentos é a mastoidectomia) e esta cirurgia deve
ser feita quando o grau de paralisia grave ou uma paralisia total, pois durante a
cirurgia há o risco de lesionar o nervo.

Como essa escala tem algumas desvantagens, como a subjetividade, usa-se


conjuntamente a escala de Bordeaux:

Otoscopia – para verificar presença de doença na orelha média.


Exame neurológico – avaliar existência de paralisia de outros nervos.
Exame completo da cabeça e pescoço: exame do pavilhão (lesão por herpes no
pavilhão que pode causar paralisia facial), palpação das glândulas (pode ter tumor na
glândula parótida) e exame da língua (para avaliar motilidade da língua – paralisia de
outros nervos).
- Exames complementares – para fazer o topodiagnóstico (normalmente quem faz é o
otorrinolaringologista):
Laboratoriais: hemograma, glicemia, VDRL (sífilis terciária), sorologias (HIV, Lyme e
CMV), testes autoimunes (paralisia facial pode estar relacionada a doença autoimune).
Imagem: TC (possível ver o osso temporal) ou RNM (possibilita melhor visualização do
nervo – tecido mole). Se houver suspeita de tumor ou traumatismo no osso temporal.
Punção lombar – quando há possibilidade de lesão neurológica central (meningite,
sífilis terciária)
Testes eletriconeurológicos – avaliam prognóstico (não serve para fazer diagnóstico,
pois quando paciente chega com paralisia facial não adianta pedir esse teste no
mesmo dia, pois este teste estimula o nervo facial na sua saída e capta a resposta do
músculo. Logo se há uma lesão no nervo hoje dará normal o teste, pois a fibra ainda
não degenerou. Somente depois que a fibra degenerou, 7 dias mais ou menos, é
possível ter resultado nesse teste se o nervo está se recuperando ou não).
Estudo eletroneurofisiológico na fase aguda -> classificar o grau de lesão do nervo.
Estudo eletroneurofisiológico na fase crônica -> verificar presença ou não de
potenciais de reinervação da musculatura, colaborando para o correto tratamento.
A eletroneurofisiologia é composta por 3 exames: eletroneurografia, reflexo de
piscamento e eletromiogragia.
Audiometria – pesquisa de reflexo estapédio (nervo estapédio).
Teste de Schirmer: 5m; diferença maior do que 30% entre as fitas. Testa
lacrimejamento; nervo petroso superficial maior.
Gustometria (mais utilizado em pesquisa) – nervo corda do tímpano.

- Topodiagnóstico:
Com o conhecimento anatômico do nervo facial e de seus ramos é possível, por meio
de exames específicos, estabelecer o local onde ocorreu a lesão.
Nervo corda do tímpano: Pode ser avaliado através do fluxo salivar (Teste de Blatt),
gustometria ou eletrogustometria – exames não mais utilizados na rotina clínica
Nervo estapédico: Avaliado pelo reflexo estapédico no exame de impedanciometria
(lembrar que 20% da população normal não possui esse reflexo).
Nervo petroso superficial maior: lacrimejamento – Avaliado pelo teste de Schimmer
(papel filtro 10cmx5mm é posicionado no fundo conjuntival bilateralmente e retirado
após 5 minutos; diferenças no lacrimejamento maiores que 30% mostram
comprometimento desse ramo – lesão suprageniculada – e indicam abordagem via
fossa média, caso necessário tto cirúrgico. Lesões abaixo do GG – infrageniculadas –
podem ser abordadas através do mastoide).
4. Etiologias:
- Traumas
- Tumores
- Congênitas
- Infecciosas
- Iatrogênicas
- Idiopáticas

5. Paralisia facial infecciosa: Viral ou bacteriana.


5.1. Otite média aguda:
Deiscência óssea do canal facial
Osteíte
CxT e estapédio – vascular
Mais comum nas crianças
Diagnóstico
Tratamento: OMA e paracentese timpânica, aspiração, análise da secreção obtida,
antibioticoterapia, corticoterapia, proteção ocular.
5.2. Otite média crônica:
Instalação lenta e evolução prolongada. A PFP normalmente está associada a
colesteatoma da orelha média.
Exames radiográficos
Tto: Controle da infecção, limpeza cirúrgica do osso temporal, antibiótico e
corticoterapia. O paciente deve ser acompanhado com ENMG

5.3. Otite externa maligna:


Pacientes idosos
Distúrbios metabólicos
Dor
Pseudomonas aeruginosa
Tratamento clínico

5.4. Virais - Herpes Zoster Oticus – Ramsay-Hunt:


Inflamação do gânglio geniculado causada pelo vírus varicela zoster, caracterizada pela
PFP associada a vesículas herpéticas em pavilhão auricular e/ou meato acústico
externo. Vesículas bolhosas/crostas no pavilhão auditivo é sinal patognomônico da
síndrome (pode aparecer antes, durante ou depois da PFP).
Clinicamente o paciente possui pródromos de infecção viral e dor retroauricular.
Sintomas cocleovestibulares
Dor
Distúrbios do paladar, salivação e lacrimejamento
Prognóstico depende do estado imunológico do pct
Diagnóstico: Titulagem de anticorpos para vírus varicela zoster e Reação de cadeia de
polimerase.
Tratamento: Corticoide; aciclovir - 30mg/Kg dia EV-10 dias.
5.5. Tuberculose:
Osteomielite
Esquema tríplice
Cirurgia

5.6. Lues:
Rara
Forma terciária

5.7. Doença de Lyme:


Borrelia burgdorferi transmitida pelo carrapato Ixodes dammini. Possui 3 estágios:
eritema migrans, neuropatia e artrite, sendo a PFP uni ou bilateral.
Tto: corticoides, cuidados oculares e antibióticos por período mínimo de 2 semanas
e/ou até negativação dos exames sorológicos.

6. Paralisia facial periférica traumática: Segunda causa mais comum de paralisia facial
periférica.
6.1. Fraturas do osso temporal: Fratura mais comum para paralisia facial periférica.
6.1.1. Longitudinais (ao longo do maior eixo do triângulo): Causadas por impactos
laterais; são as mais frequentes - 85%, mas só cursam com paralisia facial periférica em
20% dos casos. Podem causar otorreia, perfuração timpânica, desarticulação da cadeia
ossicular e fistula labiríntica. Prognóstico melhor.
Segmento timpânico
OI poupado
6.1.2. Transversais (ao longo do menor eixo do triângulo): Mais raras - 10%; causadas
por impactos verticais; são mais graves e causam paralisia facial periférica em até 60%
dos casos. Os sintomas associados são mais graves: disacusia sensório-neural e
vertigens incapacitantes, devido à fratura da cápsula ótica.
Qualquer segmento
OI comprometido
Prognóstico ruim
6.1.3. Mistas: Cominutivas – associam os dois tipos de fraturas e apresentam sintomas
variados.

6.2. Projétil de arma de fogo:


Secção total ou parcial do nervo – Ocorre dissipação de grande quantidade de energia
cinética e térmica, causando lesões graves com perda da continuidade do nervo.
Cirurgia imediata
Prognóstico
Nota: Armas brancas costumam acometer a região extratemporal e também causam
lesões com descontinuidade do nervo.

6.3. Traumas de parto:


Compressão do nervo facial durante a gestação e/ou traumas durante trabalho de
parto podem causar PFP no recém-nascido.
Pode ocorrer principalmente com uso de fórceps (pode lesar o nervo facial, pois o
processo mastoidideo não é bem formado nesse estágio do desenvolvimento), com
apresentações anômalas e distócias - Posição fetal.
Mal formação congênita (único caso que usa o exame eletriconeurológico para
diagnóstico – pois se a criança não possui o nervo, no primeiro dia o exame já será
positivo).
A PFP costuma ser unilateral, progressiva e incompleta, acompanhada de edema e
hematoma no lado da face acometido.

6.4. Traumas de face:


Corto - contuso
IMPORTANTE: SEMPRE QUESTIONAR SE A PARALISIA facial É IMEDIATA OU TARDIA. SE
TARDIA, O NERVO FOI INJURIADO CAUSANDO EDEMA, e quando ele não consegue
mais se expandir no osso ele começa a sofrer degeneração gerando uma paralisia
facial tardia (normalmente por edema de nervo que normalmente irá melhorar). SE
IMEDIATO, PROGNOSTICO É BEM PIOR, pois significa possível secção do nervo (não
melhora e deve-se fazer um enxerto ou aproximar os dois cotos do nervo se for após
uma cirurgia por exemplo).
Paralisias imediatas completas (lesão direta do nervo) reservam mau prognóstico e
devem ser avaliadas com exames de imagem para a localização do segmento
acometido e em seguida a realização de cirurgia, sem a necessidade de
eletroneuromiografia (ENMG). A corticoterapia deve ser iniciada de imediato. As
paralisias faciais imediatas incompletas devem ser estudadas com exames de imagem
e acompanhadas com ENMG além da corticoterapia. As paralisias tardias, completas
ou incompletas, geralmente são causadas por lesões indiretas ao nervo e corroboram
com bom prognóstico. Também devem ser estudadas com exames de imagem e
acompanhadas com ENMG além da corticoterapia.

7. Iatrogênicas:
Podem ocorrer em qualquer cirurgia que envolva o ângulo pontocerebelar, osso
temporal ou face.
a) Deliberadas – quando há necessidade da retirada do nervo devido à patologia
existente.
b) Acidentais.

Timpanomastoidectomia
Estapedectomia
Neurocirurgias
Glândulas salivares
Cirurgias plásticas

8. Paralisia facial tumoral:


Carcinoma Escamoso de Osso Temporal

9. Paralisia facial idiopática:


9.1. Paralisia de Bell (MAIS COMUM):
Quadro clínico: Início súbito ou rapidamente progressivo, podendo ocorrer piora nos
10 primeiros dias; com incidência sazonal (comum em meses frios); geralmente
unilateral; sem predileção por sexo, idade ou raça em adultos; em crianças a
prevalência é maior no sexo feminino; supragenicular; recorrência em 13% dos casos,
geralmente em lados alternados, e história familiar positiva em 17% dos casos; história
de IVAS e choque térmico (vasoespasmo e comprometimento do nervo); 85%
apresentam evolução satisfatória; melhor prognóstico (início da melhora em menos de
21 dias e quanto menor acometimento do nervo facial). O paciente normalmente
refere sintomas prodrômicos: infecção viral, dor retroauricular, gosto metálico na boca
e/ou “golpe de ar” (frigore). Por vezes acompanhada de sinais de acometimento de
outros pares cranianos (trigêmeo pode estar comprometido). Por vezes o paciente
relata exposição a diferenças bruscas de temperatura e concomitância com resfriados
comuns ou outras infecções de vias aéreas superiores.

Etiologia: (incerta)
a) Vascular:
- Espasmos de ramificações
- Transudatos – edema - compressão; estrangulamento da corrente venosa e linfática -
aumento do edema
b) Viral: herpes simples, neurite intersticial
c) Auto-imune: resposta imunológica mediada por linfócitos
d) Tumoral

Prognóstico: favorável (85% evolui com melhora satisfatória, sendo 70% com remissão
completa da paralisia).

Tratamento: Clínico
Corticóide, antirretrovirais orais - aciclovir/famciclovir, proteção ocular (parte mais
importante, pois paciente que não consegue fechar o olho pode desenvolver úlcera de
córnea; deve-se usar lágrima artificial e fechar a pálpebra colando-se uma gaze com
esparadrapo durante o sono), tranquilizantes (deve-se tranquilizar o paciente),
fisioterapia.
Tratamento: Cirúrgico
Descompressão total ou localizada do nervo. Somente se o paciente não estiver
melhorando ou se houver uma paralisia facial muito grave.
9.2. Síndrome de Melkerson-Rosenthal
Etiologia desconhecida: acredita-se que possa ser uma granulomatose
neuromiocutânea (bx).
Etiologia incerta: reações alérgicas, alterações genéticas, infecções, granulomas
dentários, tonsilites, distúrbios neurovegetativos e até traumas locais.
Quadro clínico:
Tríade: edema orofacial + PFP + língua plicata. A presença da tríade completa é
incomum. O edema orofacial é a manifestação mais frequente.
Caracterizada pelos sintomas: edema orofacial (mais comum, assimétrico, indolor, não
pruriginoso, geralmente acomete o mesmo lado da PFP), PFP (unilateral, incompleta,
origem súbita, importante característica inúmeras recidivas – recidivas são mais
comuns nessa doença do que na paralisia de Bell), língua plicata (com sulco
longitudinal muito profundo com várias fissuras)
Pode ter caráter familiar
Sexo feminino (mais comum em mulheres 25-40 anos)
Sintomas secundários (critérios menores – auxiliam no diagnóstico): nevralgia do
trigêmeo, parestesia, dores de cabeça (migrânea ou não), zumbido, disfagia, tontura e
surdez súbita estão presentes em mais de 80% dos casos.
Prognóstico geralmente é bom
Diagnóstico:
Presença de 2 dos 3 sinais maiores (EO, PFP e LP). Alguns defendem necessidade de
biópsia do edema orofacial.
Tratamento clínico – princípios semelhantes aos da paralisia facial de Bell
- Corticosteróides
- Vasos dilatadores
- Vitaminoterapia
- Antiinflamatórios
- Antibióticos
- Anti viral
Tratamento cirúrgico profilático: o tto não difere da PFP de Bell, entretanto, devido ao
caráter recidivante da PFP, a descompressão cirúrgica do nervo facial pode ser
realizada profilaticamente.
Tratamento cirúrgico - Indicação terapêutica:
- Descompressão do NF
- Reparo do nervo
- Enxerto autógeno
- Anastomose (liga-se nervo hipoglosso ao facial – ao movimentar a língua o paciente
consegue a contração do facial)
- Cross-face
- Transposição muscular (cirugia do nervo que tem sido mais feita atualmente). Pode-
se indicar botox do lado normal depois dessa cirurgia para melhorar a assimetria e a
estética.
Tratamento fisioterápico - Deve ser indicado desde o início da paralisia.
O Objetivo desses tratamentos é fazer o pct fechar o olho (lacrimejametno) e fechar a
boca (para evitar a disfagia, pois paciente não consegue fechar a boca, e
consequentemente deglutir).