TUMORES DE OVÁRIO

INTRODUÇÃO Existem esses cistos teca luteínicos que acontecem por Hiperestimulação ovariana. Às
– Alterações morfológicas marcantes vezes é iatrogênico quando faz a hiper-estimulação na paciente com infertilidade. Então, tem
– Pode ser sede de Neoplasias de crescimento oculto e elevada letalidade que ficar acompanhando essa paciente, porque ela pode acabar fazendo uma síndrome da hiper-
– Dificuldade de acesso à Histopatologia estimulação ovariana. O cisto pode crescer e ficar imenso, simulando até uma gravidez e levar
– Diagnóstico diferencial a abdome agudo.
– Dilema clínico frequente e significativo Características importantes
– Incidência CA de ovário invasivo: 56-60 anos  Regridem espontaneamente
– 30% pós-menopausa são malignas  Uso de ACHO por 2 meses contínuos- Regra de Spanius- Repouso ovariano com regressão
– Baixa paridade e infertilidade cistos funcionais, mas existem alguns estudos que mostram que não há evidências de regressão.
– Mutação BRCA 1 Às vezes, só faz com que não apareçam outros. Vai deixar o ovário em repouso para que não
– Epiteliais são mais comuns apareçam outros.
– 5ª maior causa de morte em mulheres  A taxa regressão é a mesma usando ou não o anticoncepcional.
Uma paciente com características de tumor irregular com partes sólidas, alto fluxo
baixa resistência tem que avaliar com profissional adequado, pois tem grandes características Tumorações inflamatórias
de tumor maligno. Durante o estadiamento já é o tratamento do tumor: abrir a região, colher  Complicações: endometriose e infecção pélvica
líquido de todos os lugares... é um cirurgia grande, que tem que ser melhor avaliada pelo  Endometrioma- Cistificação foco superficial, colonização de um cisto não neoplásico a
oncologista. partir de células endometrióticas
TU DIVERSAS NATUREZAS  O cisto endometrióide é Repleto de sangue antigo associado a debris menstruais
- Funcionais - Inflamatórios - De inclusão - Neoplásicas - Não neoplásicos  Aderido a outras estruturas
Estes ductos derivam de uma invaginação do epitélio celômico, em posição lateral aos  Causa Dor pélvica crônica e dismenorréia. O conteúdo é achocolatado.
já existentes ductos mesonéfricos ou de Wolf. O epitélio celômico é o que dá maior parte dos  Dor tipo abdome agudo quando rompe, pois cai sangue na cavidade e irrita
tumores: ele reveste o endométrio, parte do canal cervical e também parte das trompas. Então  Pode ser Cirúrgico – quando ultrapassam 2 -3 cm. Quando passa disso é endometrioma, faz
esse epitélio pode formar vários tipos histológicos de acordo com o local onde está Videolaparoscopia para retirar.
revestindo. Os tumores epiteliais do ovário derivam desse epitélio celômico.  Escolha – Laparoscopia
TU NÃO NEOPLÁSICOS
- Cistos Funcionais - Cisto Teca Luteínico Abscesso pélvico:
- Tumorações Inflamatórias - Abscesso Pélvico  Envolve trompas e ovários
- Cistos Serosos de inclusão  Evolução da DIP com predomínio anaeróbio
 Os precedentes são os abscessos- Complexos inflamatórios tubo-ovarianos- Massas sólidas
Cistos funcionais  Extensas aderências e destruição tissular
 Podem ser cistos Foliculares  Perda da função e graves sequelas
 Eles são de 3 a 8 cm
 Acontecem Durante menacme
Cistos Serosos de Inclusão
 Podem acontecer Até 3 anos após menopausa em resposta ao FSH
 Desde a infância até a menopausa
 Podem ser assintomáticos - só vistos ao USG
 Cápsula fina e conteúdo aquoso
 Podem ser também o Cisto Lúteo Hemorrágico. Libera o óvulo, e o corpo lúteo se
 Trazem dificuldade de interpretação diagnóstica
enche novamente, ou então, por uma falha na ruptura do folículo com acúmulo de líquido
 Não regridem nem evoluem
no seu interior.
Fazer acompanhamento a vida toda, pois esse cisto não regride. Mas se a paciente tiver
Se o cisto for folicular não precisa de cirurgia. Faz acompanhamento, pois com 2
algum fator de risco, ou se quiser operar, ou se não houver segurança se é um cisto seroso
meses geralmente regridem.
faz uma videolaparoscopia.
Cistos Teca Luteínicos
Hiperestimulação ovariana
TUMORAÇÕES NEOPLÁSICAS
 Doença Trofoblástica gestacional
Essas tumorações neoplásicas podem ser benignas e malignas. Ainda tem outra
 Indução para ovulação- Reprodução Assistida
classificação que é a de Boderline (tumores proliferativos atípicos) que é baixo potencial de
 Gestação Gemelar
malignidades.
 Hidropsia fetal
 São Áreas císticas múltiplas e podem chegar + 10 cm de diâmetro
 PROVAVELMENTE MALIGNOS: É uma imagem Brenner – Malignos
que pode ser benigna, mas que é característica de tumor  São grandes, 16 a 20 cm de diâmetro, com áreas sólidas ou císticas
maligno. Irregular (tem reentrâncias), presença de áreas  Bilaterais em 12%
sólidas, tem mistura de áreas líquidas e sólidas. Além  Podem ser encontradas áreas Benignas de permeio
de ter uma cápsula grossa (cápsula espessada).
Características de tumor maligno Tumores Do Estroma
 Tumores de células da granulosa
Tumores epitelial-estromal de superfície: derivado do epitélio celômico.  Tecoma e fibroma
- Serosos - Mucinosos - Endometrióides  Androblastoma
- Tumores de células claras (tem pior prognóstico e são as mais raras – 1%)  Tu misto ou não classificado
- Tumores de células transicionais - Tumores de células escamosas  Tu células esteróides
– GRANULOSA
Serosos – Cistoadenoma  Tipicamente unilaterais, 12cm de diam., encapsulado, sup. Externa lobulada , ao
 Grandes volumes, uni ou multiloculados; Superfície externa lisa; corte é amarelado com áreas císticas ou sólidas
 Epitélio do tipo tubário- seroso podendo apresentar cílios na superfície; não há atipias,  Hemorragia em grandes tumores, necrose é menos frequente.
necroses ou mitoses.  Pequenos folículos Ch de corpúsculo de Call-Exner
 Volumosos, superfície externa boleada e multiloculado. 70% são bilaterais  Secreção de Andrógeno levando a Virilismo
 Dissemina cel.neoplásica no peritôneo
 Atípias, mitoses e/ou necrose qtd variável – FIBROMA
 BAIXO POTENCIAL DE MALIGNIDADE  Tu benigno não funcionante
 Cístico ou variável número de excrescências com conteúdo líquido ou mucinoso  Cor branca, superfície externa lisa
 Não há observação de invasão do estroma  Em geral unilaterais
 Pode se associar a síndrome de Meigs ( Ascite, hidrotórax à dir., e fibroma ovariano) ↑ 6,0
Mucinosos – Cistoadenomamucinoso cm de diam.
 Usualmente volumosos e unilaterais
 Uni ou multiloculados – TECOMA
 Contendo material mucóide em seu interior  Tumores funcionantes
 Não há sinais de atipias  Mais comum em mulheres idosas e em geral são benignos
 Usualmente volumosos, unilaterais, superfície externa lisa, multiloculado ou uni  Aspecto fasciculado, amarelado,
preenchido por material de aspecto gelatinoso, ao lado de áreas sólidas.  As células são fusiformes, citoplasma claro, rico em lípides.
 Hemorragia, necrose, áreas sólidas e papilares são relativamente frequentes.  Associa-se a CA ou hiperplasia de endométrio
 Cistos, hemorragia ou necrose
Adenocarcinoma Endometrióide
 10 a 20 cm diâmetro, com áreas sólidas, friáveis, amolecidas ou císticas. – OUTROS
 São bilaterais em 28% dos casos  Androblastoma- 97% unilaterais, sólidos ou cístico, 12 a 14 cm, áreas de hemorragia e
 Eventualmente área de diferenciação escamosa necrose, quando bem diferenciados há células de Sertoli e Leydig
 Ginandroblastoma- Extremamente raros, mistura bem diferenciada de célula de Sertoli e da
Brenner – Benigno granulosa
 Pequenos, 2 cm de diâmetro, bem circunscrito, com pequenos cistos e as vezes extensas
calcificações. Tumores de celulas germinativas
 7 a 8 % são bilaterais
 Ilhas contem material mucinoso - Tumores de células germinativas Primitivas
 Pode haver associação com outros tumores mucinosos - Teratoma maduro e imaturo
 Digerminoma Obs: O tumor de ovário quando é maligno, geralmente não tem muito tempo de vida
 Digerminoma - Tu germinativo mais frequente- Maligno quando diagnosticado, já está com ascite, às vezes não faz USG. O rastreio é difícil, é
 Bem encapsulado diagnosticado em laparoscopia.
 90% casos unilateral FATORES DE RISCO:
 15 cm diam. Sólidos, uniformes, lobulados, ocasionais áreas de necrose coagulativa,  Reprodutivos: pacientes nulíparas
cistos e calcificações. É maligno, mas tem um bom prognóstico, é radiossensível.  Dietéticos- ingesta de gordura
 Ambientais - Asbesto do talco, antigamente usava muito talco em criança, foi associado à
- Carcinomas embrionários maior incidência por causa do asbesto.
 Lembra que secretam dois marcadores o HCG e o alfa-feto proteína.  Genéticos- Sind. Lynch II (prole definida, faz ooforectomia profilática) e Ca mama-ovário
 Compostos por células grandes, nucléolos evidentes, proliferam formando ninhos coesos.  Infertilidade parece ser um fator de risco
Podem representar células gigantes sinciciais que contem HCG.
EFEITO PROTETOR:
Coriocarcinoma  Histerectomia – 33%, talvez por conta que tira a vascularização e impede a via de
 O diagnóstico requer elementos do cito e sinciotrofoblasto. disseminação hematogênica
 Células gigantes que podem ser encontradas em outros tu desta linhagem.  Uso contínuo de ACHO por um período igual ou  a 5 anos
 Aconselhamento genético- definir indivíduos e famílias de alto risco (ooforectomia
Teratoma maduro profilática ou orientar para que tenha logo a prole)
 São os benignos  Mastectomias ou ooforectomias PROFILÁTICAS
 90% dos tumores de células germinativas  Gravidez
 Parede- Epit. Plano estratificado corneificado
 Semelhante - Pele e anexos, folículo piloso, glândulas sebáceas e sudoríparas PRINCIPAL VIA DE DISSEMINAÇÃO DOS TUMORES DE OVÁRIO É TRANSCELÔMICA
 Pode o tumor atingir grandes volumes
ASPECTOS CLÍNICOS:
Teratoma imaturo  São em geral silenciosas, só apresentando diagnóstico em fase avançada.
 São Malignos  Sintomas: Dor abdominal vaga e distensão abdominal, náuseas vômitos - Massa tumoral ou
 3% dos Teratomas ascite, quando ascite já é uma doença avançada.
 20% dos tumores germinativos
 Unilaterais, medem 3 a 35 cm de diâmetro DIAGNÓSTICO:
 Predominante sólido: podem ter cistos e grandes áreas de necrose e hemorragia  Exame Físico
 São compostos de tecido pouco diferenciados, lembrando componentes fetais  USG pélvica – Transvaginal fornece informações importantes sobre tamanho e conteúdo
dos tumores ovarianos
Teratoma monodérnico  Características de malignidade: Superfície irregular, áreas sólidas, projeções papilíferas
 Formados exclusivamente por um único tipo de tecido. internas ou externas, septações, componente sólido e paredes/cápsulas espessas, trabéculas,
 Struma Ovarii com tecido histologicamente idêntico ao da tiróide. fluxo aumentado.
 Podem desenvolver adenoma, carcinoma ou ambos. Tumor de Krukenberg (tumor de Lesões que necessitam de investigação cirúrgica:
estômago que pode pegar mama, peito e ovário)- Origem epitelial metastática de tumores 1 – Tumor sólido
com células em “anel de Sinet” do TGI. 2 – Tumor cístico maior que 5 cm
3- Tumor cístico com septações ou papilas
Outros: 4 - Tumor cístico pré-pubere e pós-menopáusica
 Coriocarcinoma gestacional Sobre os marcadores:
 Mola Hidatiforme  O principal marcador sérico- CA 125 (Valor de Referência até 35) é sensível, mas não é
 Luteoma da gravidez específico. Sendo expresso em mais de 80% dos carcinomas
 Níveis acima de 35U/ml podem ser encontradas em endometrioses (pode chegar a 100),
EPIDEMIOLOGIA: carcinomas (geralmente 200), miomatose, adenomiose, etc e 28% de mulheres com neoplasias
 A Incidência de ca de ovário : 15/ 100.000 na Escandinávia, 10/100.000 na Europa não ginecológica (Pulmão e TGI), em idade fértil.
Ocidental e América do Norte e 5/ 100.000 no Japão e países subdesenvolvidos  TC e RM são bons para ajudar no diagnóstico, mas são caros.
 Nos locais de maior risco, temos de 1 a 2%.
 A sobrevida de 5 anos em 40% dos casos
  Outros:
- Rx de tórax - Urografia excretora - Enema opaco - Cariótipo Estádio 1A: Está presente apenas em um ovário.
- Dosagem de marcadores tumorais: Estadio1B: Quando é bilateral
ß-HCG Carcinoma Embrionário Estádio 1C: Quando já apresenta citologia positiva
Alfa-fetoproteína (AFP) Estádio 2: Quando já caiu na pelve
Antígeno carcinoembriônico (CEA): tu mucinosos Estádio 3: Quando já está no abdome
Frações séricas 1 e 2 da desidrogenase láctica(LDH) Estádio 4: Quando já tem metástase à distância (pulmão ou fígado)
Lembra que o principal tipo de disseminação é transcelômica.
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO:
Tumores malignos em estágios avançados maior que 1A o tratamento é com
Histerectomia, salpingectomia bilateral, omentectomia parcial e linfadenectomia segmentar
ilíaca e paraórtica- Citorredução. Tudo isso pode ser feito por vídeolaparoscopia sendo
importante principalmente na retirada dos linfonodos paraórticos. Lembrar que sempre deve
ser colhida a citologia.
Ter cuidado com biópsias ou punções em lesões suspeitas e fazer laparotomia
exploradora com citoredução. Nos grandes centros já estão tentando fazer ao mesmo tempo a
cirurgia, biópsia de congelação e a radioterapia no casos das pacientes que tem tumores
radiosensíveis (radioterapia intra-operatória); portanto a paciente já sai com estadiamento e
tratamento em apenas um procedimento.
O estadiamento é cirúrgico -> Laparotomia exploradora com:
 Aspirado peritoneal
 Histerectomia total + anexectomia
 Linfadenectomia
 Omentectomia
 Biópsia de lesões macroscópicas
 Biópsia de goteiras
SEGUIMENTO
O seguimento é muito importante, se achar que é maligno encaminhe para o
oncologista. O exame físico e ginecológico deve ser realizado a cada 3 meses e
semestralmente após 1 ano. Exames radiológicos devem ser feitos anualmente (Radiografia,
Ecografia abdome total ou TC). Realizar também exames laboratoriais (TGO, TGP, citologia
oncótica) e o CA 125 (geralmente nessas pacientes ele vai diminuindo, portanto sendo bom
para seguimento – se ele começa a subir pode ser um sinal de que a doença está voltando)