PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

UBICACIÓN
ALCANCE DEL TRABAJO Adjuntar procedimiento de trabajo , instrucciones de trabajo según sea necesario

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)

Montaje/ Desmontaje de
PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐
Andamios ☐
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS En el lugar – Si,
MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
REQUERIDOS No, N/A (no aplica)
Por ejemplo: Procedimiento de evaluación de riesgos en planta y equipo.Probar y
etiquetar equipos
Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio

Por ejemplo: acceso / salida seguro, un suelo estable, integridad de las estructuras
y techos, restricción de espacios de trabajo, visibilidad y condiciones de iluminación

Ambiente de trabajo seguro

Por ejemplo: plan de barricada, techo protector, programa de actividades actuales,

herramientas con cuerdas.
Manejo de caída de objetos

Por ejemplo: listas de nombres, licencias, calificaciones y competencias para

Trabajo en Altura, verificación de competencias
Personas competentes para
desempeñar la tarea

Por ejemplo: Plan de rescate para el trabajo

Plan de respuesta para

rescate y traumas

APROBACIÓN ERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

La Respuesta apropiada para
rescate y trauma

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles críticos
son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

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DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

Proporcionar un croquis de la zona de trabajo, incluidas las barreras, restricción los [A]: Altura del Anclaje
espacios de trabajo, actividades concurrentes por encima del suelo

[B]: Longitud de La
línea de vida

[C]: Distancia de
Desaceleración

[D]: Estatura del

Trabajador

[E]: Factor de
Seguridad

E no debe ser menor

de un (1) metro

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐

Andamio ☐ o Conforme con el estándar Australiano
o Conforme con el estándar Australiano AS1418 o equivalente
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y
o Seleccionado de acuerdo a su modelo de PEMT
utilización de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a
o Personal competente calificado de emergencia
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas
Ejm. Nivel Avanzado para andamios o Superficie plana y sólida
colgantes, suspendidos o Estado/inspección del equipo
o Rodapiés o Su uso solo como plataforma de
o Acceso seguro trabajo
o Estado del equipo o Canastillo libre de obstrucciones
o Barricada o Observador
o Uso de doble línea de vida o Barricada
o Estado de línea de vida / arnés o Uso de cuerda para herramientas
o Equipo de detención de caídas (drizas) / cinturones
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐
o Inspección de puntos de anclaje y o Inspección de puntos de anclaje y
capacidad de carga capacidad de carga
o Selección de líneas estática y arnés o Selección de líneas de vida y arnés
o Personas competentes en restricción de conforme con AS1891
caídas
o Barricada
o Estado/inspección del equipo
o Competente en detención de caídas
o Uso de cuerda para herramientas o Competente en respuesta a
(drizas)/ cinturones
emergencias
o Correas para trauma de suspensión
o Barricada
o Redes de seguridad
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
o Permiso de izaje crítico
o Observador
o Barricada
o Personal competente
Escalera portátil ☐
o Conforme con el estándar
Australiano AS1892 o
equivalente
o Estado/inspección del
equipo
o Suelo estable y nivelado
o Escalera asegurada
o Solamente Trabajo ligero
o Relación de inclinación 4:1
o Requerimiento de línea de
vida.
o Uso de cuerda para
herramientas (drizas)/
cinturones
o Inspección de puntos de
anclaje y capacidad de
carga
o Selección de líneas estática
y arneses
o Personal competente en
restricción de caída
o Barricada
o Uso de cuerda para
herramientas (drizas) /
cinturones
Retiro de Rejillas de
piso (grating) ☐
o Restricción de caídas
o Barricadas Fijas
Trabajo en techos ☐
o Restricción de caídas
o Inspección de puntos de
anclaje y capacidad de
carga
o Malla / Tablones

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PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: ☐ Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada: ☐ Emergencia (ERE) - en el lugar de
Rescate  No es posible que el grupo de trabajo ejecute trabajo: ☐
 Contactar al ERE solo si el plan falla el Rescate  No es posible que el grupo de trabajo
 Completar la Sección 1  ERE es requerido para el rescate ejecute el Rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del  ERE es requerido para el rescate
trabajo  Previo Plan de Simulacro
 Completar la Sección 1+2  Debe estar presente durante todo el
trabajo
 Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
Incluye:
- Método de rescate
- Riesgos a considerar, incluyendo factores ambientales
- Métodos para reducir el trauma de suspensión
- Personal y calificaciones requeridas

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos: Teléfono: Nombre:
Celular:
Canal:
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☐ No: ☐
PARA PERMITIR EL RESCATE?
(Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación: (Donde el equipo de respuesta a emergencias se reúne en el campo en el llamado a
DE RESCATE emergencias)

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 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO DURANTE

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
LA TAREA

Arnés con correas de seguridad para

trauma de suspensión

Cuerda Kernmantle (Cantidad y

longitud)

Eslingas textiles

Estrobos

Protectores de cuerdas

Poleas

Protector para ángulos (Edge Roller)

Jumars

Platos de Anclaje

Camillas/Tipos

Dispositivo arnés de extricación

Pértiga telescópica y gancho

Ganchos para Andamios

Mosquetones

ASAPS (dispositivo de bloqueo

anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto

ASAP)

Línea de vida con absorbedor de

impacto
Líneas de posicionamiento

Lanza cordino (Throw Weight)

Radios portables

Escaleras

Quad-Pod (armazón con cuatro patas)

Plataforma Elevadora de Trabajo

Grúa y canastilla para persona

Equipo de extricación

Iluminación/ linterna frontal

Otros EPP

Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.

 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.

 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de emergencia.

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FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificaciones Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
en TEA Inicio Termino

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

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