FICHA DE REGISTRO DE EGRESADOS

AÑO 2014 - 2015

Número de Código
Nombre del IEST
modular

Departamento Provincia Distrito

Dirección del IEST DRE-GRE

Resolución de Autorización (Tipo, número y Resolución de Revalidación (Tipo,

Tipo de Gestión
fecha) número y fecha)

Nombres y Apellidos del Director General

Nombres y Apellidos del Secretario Académico

Número
de Fecha de
APELLIDOS Y NOMBRES Fecha de Egreso
N° document Sexo (F/M) Nacimiento (día- Nombre de la Carrera Nivel Formativo
(En orden alfabético) (día-mes-año)
o de mes-año)
identidad

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Declaro que los datos indicados en el presente formato y la documentación adjunta correspondiente son verdaderos, sujetos al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley Nº 27444
y las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Lugar y fecha …………………………………………………………………………………………………………..

Director General Secretario Académico

Sello, firma, post firma Sello, firma, post firma