PEDOMAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS CURAHDAMI
TAHUN 2016

1
 I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan garda terdepan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan

dasar.Puskesmas yang merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupatenadalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas adalah
tercapainya Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia Sehat. Kecamatan sehat
adalah gambaran masyarakat kecamatan masa depan yang ingin dicapai melalui
pembangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan dengan
perilaku sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu secara adil dan merata, serta memiliki derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya.Mengacu hal tersebut maka Puskesmas Curahdami mempunyai visi yaitu
menuju masyarakat Bondowoso yang sehat, mandiri dan berkeadilan.
Indikator kecamatan sehat adalah lingkungan sehat, perilaku sehat, cakupan
pelayanan kesehatan yang bermutu, serta derajat kesehatan penduduk kecamatan.Untuk
mendukung kecamatan sehat salah satu upaya yang dikembangkan saat ini adalah
dengan adanya Desa Siaga.
Agar Puskesmas Curahdamidapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu
dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan, maupun sumber daya
yang digunakan. Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, serta dapat menjawab kebutuhan mereka, oleh karena itu upaya peningkatan
mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada
masyarakat melalui upaya pemberdayaan masyarakat dan swasta.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan Puskesmas Curahdamiberkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di PuskesmasCurahdami.Hal ini dituangkan
dalam penandatanganan komitmen bersama seluruh karyawan Puskesmas
2
Curahdamidalam rangka mensukseskan Akreditasi Puskesmas dan juga selaras dengan
visi misi Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.Kegiatan ini juga didukung penuh oleh masyarakat yang diwakili oleh lintas
sektor berkomitmen untuk senantiasa memberikan masukan dan saran demi peningkatan
mutu puskesmas dan keselamtan pasien di Puskesmas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya kejadian tidak
diharapkan ( KTD) yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang
terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis ( Clinical
Management ), mencegah terjadinya kejadian tidak cedera (KTC) yaitu penanganan
klinis yang tidak sesuai tapi tidak menimbulkan cedera, mencegah terjadinya kejadian
nyaris cedera (KNC) yaitu hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan klinis
tetapi kesalahan tersebut dapat dicegah atau tidak jadi dilakukan.
Pedoman peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ini dibuat dengan
memperhatikan ketersediaan sumber daya yang tersedia, standar pencapaian indikator
yang telah ditetapkan di Puskemas dan memperhatikan saran dan masukan dari
masyarakat.

B. PROFIL PUSKESMAS

Data Wilayah dan Fasilitas Kesehatan

Puskesmas Curahdami merupakan salah satu puskesmas yang ada di
wilayah kota Bondowoso, tepatnya berada di Desa PoncogatiKecamatan
Curahdami Kabupaten Bondowoso. Wilayah kerja puskesmas Curahdami
sendiri meliputi 1 Kelurahan dan 11 Desa.
Dengan luas wilayah kerja puskesmas Curahdami sekitar 42,98 km²
merupakan daerah pegunungan dengan penduduk sekitar 32.416 jiwa,
Jumlah Rumah Tangga 9.583, dengan rata – rata Jiwa / Rumah tangga 3,35
dan kepadatan pendunduk per km² 747,70. Wilayah bisa diakses
menggunakan kendaraan roda 4 dan roda 2.
Dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah utara : Kecamatan Tegalampel
Sebelah timur : Kecamatan Kota Bondowoso
Sebelah selatan : Kecamatan Grujugan
Sebelah Barat : Kecamatan Binakal

3
 Gambar 2.1 Peta Wilayah Puskesmas Curahdami

1. Data Ketenagaan:

Jenis Yang ada Status

Keterangan
N Ketenagaan sekarang Kekurangan Kepegawaian
o
1 Dokter Umum 2 2 PNS

2 Dokter Gigi 2 2 PNS

3 Sarjana 1 1 PNS
Kesehatan
Masyarakat
4 Bidan
- D3 8PNS5 PTT
Kebidanan 18 5 Sukwan
2 PNS
2
- D4
Kebidanan

5 Perawat
- D3 5PNS 9 PTT

4
 Keperawatan 21 3 Sukwan
3PNS
- S1
Keperawatan 4

6 D4 Gizi 1 1 PNS

7 Asisten 2 1 PNS 1
Apoteker Sukwan
8 Analis 0 -
Laboratorium
9 Juru Imunisasi 1 1 PNS
9 Tenaga 4 4 PNS
Administrasi
1 Sopir 1 1 1 Sukwan
0
1 Penjaga malam 1 1 PNS
1
1 Pramu Kantor 1 1 PNS
2
Jumlah 61

2. Peran Serta Masyarakat

Peran serta masyarakat dicurahdami, adalah sangat baik
khususnya dalam mendukung program kesehatan baik Promotif, Preventif,
Kuratif dan Rehabilitatif diantara:
1. Posyandu Lansia36Pos, 20 Strata Madya dan 15 Strata Purnama.
2. Posyandu Balita36 Pos, 1 Strata Pratama, 8 Strata Madya, 23 Strata
Purnama, dan 4 Strata mandiri.
3. Desa Siaga 12 Desa, Strata Aktif Pratama 9 Desa dan Strata Aktif
Madya 3 Desa.
4. Minilokakarya Lintas Sektor.
5. Kegiatan Sekolah dan Pondok Pesantren : Skrenning, Bias, UKGS,
Poskestren,PHBS Sekolah, PHBS Pondok Pesantren, Tiwisada, Saka
Bakti Husada, Santri Husada.
6. UKGMD
5
 7. Posbindu
8. PHBS Rumah Tangga
9. Kegiatan Kemasyarakatan : Kelas Bumil, Kemiteraan Dukun, dll.

Peran serta masyarakat sesuai aspek-aspek profesi dan tempat :

1 Jumlah Dukun Bayi : 19 orang

2 Jumlah kader Posyandu : 135 orang
3 Jumlah Kader Poskesdes : 180 orang
4 Jumlah kader Tiwisada : 438 orang
5 Jumlah Guru UKS : 45 orang
6 Jumlah Santri Husada : 77 orang
7 Jumlah Kader Lansia : 180 orang
8 Jumlah kelompok Usia lanjut : 12 kelompok
9 Jumlah kelompok batra : 50 kelompok
10 Jumlah Posyandu : 36 Pos
11 Jumlah Polindes : Pos
12 Jumlah Ponkesdes : 9 Pos
13 Jumlah Poskestren : 15 Pos
14 Jumlah Pos UKK : 1Pos
15 Jumlah Saka Bhakti Husada : 1 SBH
Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli
kesehatan : 0 kelompok
16 Jumlah Panti Asuhan : 0 buah
18 Jumlah Panti Wreda : 0 buah
19 Jumlah Posyandu Lansia : 36 Pos
20 Jumlah UKBM lainnya : 0 Pos
21 Jumlah Kader Kes.jiwa : 0 orang

6
 3. Penduduk dan Sasaran Program:

DATA KEPENDUDUKAN
1 Jumlah penduduk seluruhnya : 32.416 orang
Laki laki : 16.116 orang
Perempuan : 16.300 orang

2 Data Kependudukan berdasarkan kelompok Umur :

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

1.294 0-4 1.259
1.351 5-9 1.315
1.362 10-14 1.310
1.171 15-19 1.172
1.267 20-24 1.232
1.386 25-29 1.340
1.408 30-34 1.277
1.175 35-39 1.285
1.182 40-44 1.097
1.068 45-49 1.115
1.011 50-54 1.030
838 55-59 810
653 60-64 692
420 65-69 514
266 70-74 398
265 75+ 455

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 10.383 KK

4 Jumlah Penduduk Total Miskin
(Jamkesmas)
5 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK)
Jumlah Anggota Keluarga Miskin
(JAMKESMAS)
: 15.566 Jiwa
: 4.205 KK
: 15.866 orang

7
6 Jumlah yang mempunyai kartu
Jamkesmas
8 Jumlah ibu hamil
9 Jumlah ibu hamil Miskin
10 Jumlah bayi ( < 1 tahun )
11 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun)
13 Jumlah Wanita Usia Subur
14 Jumlah Pasangan Usia Subur
15 Jumlah ibu bersalin
16 Jumlah ibu Nifas
17 Jumlah Ibu meneteki
: 15.866 orang
: 469 orang
: 280 orang
: 403 bayi
: 1827 anak
: 8240 orang
: 6878 pasang
: 453 orang
: 466 orang
: 829 orang

PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) : 2182
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) : 2182
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) : 1789
d. Jumlah balita yg naik BB (N) : 1299
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya : 96
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular
1 Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) : 1502 orang
2 Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : 689 orang
3 Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat
(RL) : 350 orang
4 Jumlah penderita diare balita : 671 orang
5 Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan
tablet zinc : 671 anak
6 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : 0 anak
7 Jumlah penderita KLB diare : 0 anak
8 Jumlah Kematian KLB diare : 0 anak
9 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : 122 anak
10 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : 3 orang

8
11 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : 0 anak
12 Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) : 3 orang
13 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15th) : 1 orang

14 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : 0 orang

15 Jumlah penderita kusta PB yang RFT : 0 orang
16 Jumlah penderita kusta MB yang RFT : 3 orang
17 Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : 128 orang
18 Jumlah pasien baru BTA positif diobati : 13 orang
19 Jumlah pasien baru BTA positif konversi : 11 orang
20 Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : 4 orang
21 Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : 5orang
22 Jumlah kasus HIV/AIDS : 0 orang
23 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : 0 orang
24 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : 264 orang
25 Jumlah kasus DBD : 112 orang
26 Jumlah kematian kasus DBD : 0 orang
27 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD : 112 kali
28 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : 112 kali
29 Jumlah desa endemis DBD : 4 desa
30 Jumlah desa Sporadis DBD : 8 desa
31 Jumlah Desa potensial/bebas DBD : 0 desa
32 Jumlah tenaga pemantau jentik : 12 orang
33 Jumlah rumah yang diperiksa jentik : 5437 rumah
34 Jumlah rumah yang positif jentik : 401 rumah
35 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : 228 sediaan
36 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : 3 orang
37 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : 2 orang
38 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT : 1 orang
39 Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di
Follow up : 2 orang
40 Jumlah penderita malaria yang meninggal : 0 orang
41 Jumlah Desa HCl malaria : 0 desa
42 Jumlah Desa MCl malaria : 0 desa

9
43 Jumlah Desa LCl malaria : 0 desa
44 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : 0 orang
45
Jumlah kasus Filaria diobati : 0 orang
46 Kasus TN yang ditemukan : 0 orang

c Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan : 104 orang
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% : 13 orang
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm : 79 orang
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode : 4912 orang
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode : 499 orang
6 Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua
Metode : 1 orang
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out : 510 orang
8 Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua
Metode : 383 orang
9 Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua
metode : 0 orang

d Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran

1 Jumlah penderita yg diskrining katarak : 15 orang
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : 447 orang
3 Jumlah kasus buta katarak : 15 orang
4 Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT
(pendengaran) : 38 orang
5 Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang
ditemukan : 0 kasus

e Kesehatan Olah raga

1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan
dimasy : 0 buah
(kader posyandu, PKK,dll)

10
 2 Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, : 6 buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3 Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran,
fitnes center, : 0 buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4 Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok
khusus : 0 buah
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji,
penyandang cacad,dll)

5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani

a SD : 468 orang
b SMP : 374 orang
c SMA : 192 orang

f Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA : 0 kasus
2 Jumlah kasus keswa : 3993 kasus
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : 0 orang

g Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan : 7373 orang
2 Jumlah pekerja formal yg ada : 11256 orang
3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina : 0 buah
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada : 0 buah

Data Sekolah

a) Jumlah Sekolah : buah

1 Taman Kanak-kanak yang ada : 14 buah
2 SD / MI yang ada : 22/4 buah
3 SLTP / MT yang ada : 6/6 buah
4 SMU / MA yang ada : 2/2/2 buah

11
 5 Akademi yang ada
6 Perguruan Tinggi yang ada
7 Jumlah Ponpes yang ada
b) Jumlah murid yang ada
1 Taman Kanak-kanak
2 SD / MI
3 SLTP / MT
4 SMU / MA
5 Akademi
6 Perguruan Tinggi
7 Jumlah santri Ponpes yang ada
Data Kesehatan Lingkungan
Penyehatan Lingkungan
Jumlah TPA yang ada / terdaftar
Jumlah TPA yang memenuhi syarat
Jumlah TPS yang ada / terdaftar
Jumlah TPS yang memenuhi syarat
Jumlah TTU yang ada / terdaftar
Jumlah TTU yang memenuhi syarat
Jumlah SAB
Jumlah SAB yang memenuhi syarat
Jumlah TPM yang ada / terdaftar
Jumlah TPM yang Laik sehat
Jumlah penjamah makanan yang ada
Jumlah JAGA yang ada / berfungsi
Jumlah SPAL yang ada / berfungsi
Jumlah rumah yang ada
Jumlah Rumah memenuhi syarat
Data Kematian:
Jumlah Kematian Ibu
Jumlah kematian perinatal
12
: 0 buah
: 0 buah
: 15 buah
: murid
: 392 murid
: 2513/274 murid
: 762/308 murid
: 153/144/106 murid
: 0 mahasiswa
: 0 mahasiswa
: 692 santri
: 0 buah
: 0 buah
: 1 buah
: 1 buah
: 38 buah
: 21 buah
: 3566 buah
: 1871 buah
: 30 buah
: 7 buah
: 90 buah
: 1609 buah
: 870 buah
: 9618 buah
: 5251buah
: 2 orang
: 9 orang
Jumlah Kematian Neonatal
Jumlah lahir mati
Jumlah lahir hidup
Jumlah kematian bayi
Jumlah kematian Balita
Jumlah Kematian semua umur
: 0 orang
: 6 orang
: 455 orang
: 12 orang
: 2 orang
: 16 orang

Sepuluh Penyakit Terbanyak:

No Nama Penyakit Jumlah Total Keterangan

Laki-laki Perempuan
1 Kolera 4307

2 Demam Typhoid dan 1743

Paratyphoid
3 Suspect Typhoid 1538
4 Infeksi Salmonella 1393
5 Disentri / shigellosis 1294
6 Infeksi usus dan bakteri 1126
lain
7 Keracunan makanan 968
8 Amubiasis 827
9 Penyakit saluran cerna 693
karena protozoa lain
10 Infeksi penyakit usus yang 602
lain
Diare dan gastroenteritis 540
yang kurang jelas
batasannya
TB Paru, BTA (+) 505
TB Paru BTA (-) 471
Suspect TB 419
Tuberculosis selaput otak 399

13
 dan SSP

Data Kejadian Luar Biasa (KLB):

Lokasi Jumlah Meninggal Tindak Keterangan

No Jenis KLB Kasus Lanjut
1 ‘-
2
3
Data kejadian Luar biasa tahun 2015 adalah nihil

Keadaan Sarana Prasarana:

Jenis Kondisi
No Sarana/ Prasarana Jumlah Rusak Rusak Rusak Keterangan
Ringan Sedang Berat
1 Pendaftarandan 1
Rekam medik
2 Poli umum 1
3 Poligigi dan mulut 1 1
4 Poli KIA-KB 1
5 Bersalin 1
6 Imunisasi 1
7 Kamar obat 1
8 Ruang Pertemuan 1
9 Ruang tunggu 1
10 Gudang obat 1
11 Administrasi/ kantor 1
12 Genset 1
13 Garasi 1
14 Parkir 1
15 KM/WC karyawan 2 1
16 KM/WC pasien rawat 2 2
inap
17 Rawat Inap 1 1

14
18 Ruang jaga petugas 1
19 Ambulan 1
20 Sepeda Motor 4

Cakupan Program Pelayanan Puskesmas Tahun 2015

NO KOMPONEN KEGIATAN HASIL

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 95.07

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 82.42
III UPAYA PERBAIKAN GIZI 88.4
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK
IV 87.1
KELUARGA BERENCANA
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
V 76.78
PENYAKIT MENULAR
VI UPAYA PENGOBATAN 70.72
NILAI RATA-RATA UPAYA KESEHATAN
POKOK/WAJIB 83.49

I Puskesmas dengan rawat inap 100

II Upaya Kesehatan Usia Lanjut 100
III Upaya Kesehatan Mata/pencegahan kebutaan 52.42
IV Upaya Kesehatan Telinga/Gangguan Pendengaran 100,00
V Kesehatan Jiwa 68.89
VI Kesehatan Olah Raga 20.67
VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi 94.30
VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat 98.82
IX Bina Kesehatan Tradisional 70.13
X Bina Kesehatan Kerja 70.61
XI Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS 52.00
XII Pengembangan UKBM 77,75
XIII Program Gizi/Kunjungan Pojok Gizi 0
NILAI RATA-RATA UPAYA PROGRAM
PENGEMBANGAN 69.66

15
NILAI AKHIR
NO URAIAN NILAI KATEGORI
A NILAI UPAYA PROGRAM POKOK/WAJIB 83.49 BAIK
B NILAI UPAYA PROGRAM PENGEMBANGAN 69.66 SEDANG
C NILAI MANAJEMEN 9,09 BAIK
D NILAI MUTU PELAYANAN 7.38 SEDANG

C. TUJUAN

Tujuan dibuatnya pedoman ini supaya menjadi acuan petugas dalam upaya
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Curahdami.

D. DAFTAR ISTILAH YANG DIPAKAI

Istilah Definisi
Indikator Input : Adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan. Berkaitan dengan Man,
Money, Material, Metode, manajemen misalnya jumlah
dokter yang melayani, obat, fasilitas, peralatan, dana,
metode pelayanan dll
Indikator Proses : Adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan
dengan konsumen (pasien/masyarakat). Misalnya cara
memberikan pelayanan, cara membuat barang dll
Indikator Output : Adalah sesuatu yang dihasilkan bisa dalam bentuk barang
ataupun selesainya pekerjaan jasa. Misalnya jumlah
pasien yang dioperasi, jumlah pelayanan rawat jalan.
Indikator : Adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
Outcome yang terjadi pada konsumen ( pasien/masyarakat)
termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Insiden : Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan
Keselamatan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
Pasien mengakibatkan cedera pada pasien
KTD : Kejadian Tidak Diinginkan adalah insiden cedera atau

16
 hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis ( Clinical Management )
KTC : Kejadian Tidak Cedera yaitu kejadian dimana terjadi
penanganan klinis yang tidak sesuai tapi tidak
menimbulkan cedera.
KNC : Kejadian Nyaris Cedera yaitu suatu kejadian dimana
hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan klinis
tapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
KPC : Kondisi Potensi Cedera yaitu kondisi yang berisiko
membuat cedera petugas, pasien atau pengunjung
Kejadian Sentinel : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.
RCA (Root Cause : Analisis Akar Masalah adalah suatu proses berulang yang
Analysis) sistematik dimana factor-faktor penyebab kejadian
diidentifikasi dg merekonstruksi kronologis kejadian
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
Manajemen : Suatu istilah manajemen yang dikaitkan kepada aktivitas
Risiko perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera, atau malpraktek medis.

E. RUANG LINGKUP UPAYA PENINGKATAN MUTU KLINIS PELAYANAN

PUSKESMAS

Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas dalam upaya

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dalam ruang lingkup di semua
pelayanan klinis yang ada di Puskesmas Curahdami.

17
TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Terdiri dari seluruh tenaga klinis yang bertanggung jawab terhadap upaya
peningkatan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien.
2. Menyusun indicator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas.
3. Melakukan identifikasi permasalahan mutu pelayanan klinis, melakukan
analisa, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan tindak lanjut.
4. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Potensi Cidera (KPC) berupa monitoring
pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisa dan tindak lanjut untuk
meminimalkan resiko.
5. Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, yang ditetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas.
6. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dan pemantauan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.

18
 PENGORGANISASIAN

KEPALA PUSKESMAS

PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU

KETUA TIM PMKP

Koordinator UKP Sanitarian Penanggung

- Bp Umum Penanggungjawab Penanggungjawab jawab
Apotik Loket &
- Poli Gigi Kebersihan Jejaring
- Poli KIA &
- UGD Kebersihan
- R. INAP

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
Perbaikan mutu klinis dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika
didukung oleh komitmen dan peran aktif pimpinan dan seluruh karyawan Puskesmas,
makaupaya perbaikan mutu klinis diawali dengan pemahaman tentang mutu klinis
dan penyusuna pedoman peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien serta
penggalangan komitmen kepada petugas tenaga kesehatan di Puskesmas Curahdami.

b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sektor

terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
workshop dengan masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak saran, survey
19
 kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui telpon / sms / email
maupun komplain yang diajukan secara langsung.

c. Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang meliputi:

1) Penilaian mutu klinis:

a) Penyusunan indikator mutu
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut

2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan
kinerja pelayanan klinis yang dilakukan oleh tim audit internal dengan
rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan periodik.

3) Evaluasi kinerja pihak ketiga:

Dalam hal keterbatasan sumberdaya puskesmas dalam pelayanan
Laboratorium, limbah medis dan pelayanan rujukan maka kami bekerjasama
dengan pihak ketiga yaitu LABKESDA Dinas kesehatan Bondowoso, PT.
PRIA dan Rumah Sakit di Bondowoso dalam pelayanan sistim rujukan
berjenjang yang dituangkan dalam MOU perjanjian kerjasama.
Evaluasi kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas
dilakukan untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga
tersebut memenuhi persyaratan mutu klinis dan keselamatan pasien.Evaluasi
tersebut dilakukan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP

Puskesmas Curahdami telah menetapkan 6 area prioritas peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien berdasarkan kriteria 3H + 1P ( High
Volume, High Risk, High Cost + Problems ) , yaitu Pelayanan Obat/ Farmasi,

20
 Pelayanan Laboratorium sederhana, Unit Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat
Jalan dan Loket.

5) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan

Tim Peningkatan Mutu klinis dan Keselamatan Pasien telah menyusun
indikator mutu yaitu meliputi indikator Input, Proses, Output dan Outcome
yang diterapkan di Puskesmas Curahdami serta menetapkan besaran target/
standar yang harus dicapai oleh puskesmas.
Berikut adalah indikator mutu yang diterapkan di seluruh unit pelayanan
Puskesmas Curahdami yang bisa dipakai sebagai tolak ukur peningkatan mutu
klinis di unit tersebut serta indikator mutu di 6 area prioritas yang nantinya akan
dipantau secara intensif oleh tim PMKP.

Tabel indikator mutu / kinerja pelayanan klinis

No Jenis Indikator standar

Pelayanan
Indikator
1 Pelayanan Kemampuan menangani life saving anak 100 %
gawat dan dewasa
darurat
Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang 100 %
bersertifikat (ATLS/BLS/ACLS/PPGD)
yang masih berlaku
Ketersediaan tim penanggulangan 1 tim
bencana
Waktu tanggap pelayanan Dokter di < 5 menit terlayani
gawat darurat setelah pasien datang

Kepuasan pelanggan > 70 %

Kematian pasien < 24 jam < 2/1000 (pindah ke
pelayanan rawat inap
setelah 8 jam )
2 Pelayanan Dokter pemberi pelayanan di poliklinik 100 % Dokter umum
Rawat Jalan

21
 Ketersediaan pelayanan Poliumum, poli KIA/KB,
poli Gizi,poli Gigi, Klinik
sanitasi,imunisasi,kamaro
bat,laboratorium.

Jam buka pelayanan Senin-Kamis : 07.30 – 14

00 wib
Jumat : 07.30 -11.00 wib
Sabtu : 07.30 -12.00 wib
Waktu tunggu di rawat jalan <60 menit

Kepuasan pelanggan ≥ 90 %

3 Pelayanan Pemberi pelayanan di rawat inap Dokter umum , perawat

Rawat Inap
Dokter penanggung jawab pasien rawat 100 %
inap

Ketersediaan pelayanan rawat inap Umum,kebidanan

Jam visite dokter umum 08.00 s/d 14.00 wib setiap

hari

Kejadian infeksi nosokomial < 1,5 %

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yg 100 %

berakibat kecacatan/kematian
Kematian pasien > 48 jam < 0,24 %
Kejadian pulang paksa <5%
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
4 Bedah Komplikasi anestesi karena overdosisi, < 6 %
sentral reaksi anestesi dan salah penempatan
anestesi endotracheal tube
5 Persalinan,p Kejadian kematian ibu karena persalinan -Perdarahan < 1 %
erina-tologi -Pre eklamsia kurang dari
30 %
-Sepsis kurang dari 0,2 %

22
 Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter terlatih dan bidan

Kemampuan penanganan BBLR 1500 gr 100 %

– 2500 gr

Presentasi peserta KB mantap yang 100 %

mendapat konseling KB mantap bidan
terlatih
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

7 Pelayanan Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit

Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit
Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
Penulisan resep sesuai formularium 100 %
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

8 Pelayanan Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 90 %

gizi kepada pasien

Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %

pemberian diit
Sisa makanan yang tidak dimakan oleh ≤ 20 %
pasien
Kepuasan pelanggan ≥ 75 %

9 Pelayanan Pelayanan GAKIN terhadap pasien 100 % terlayani

pasien GAKIN yang dating ke puskesmas pada
keluarga setiap unit pelayanan
miskin

10 Pelayanan Kelengkapan pengisian rekam medik 24 100 %

rekam jam setelah selesai pelayanan
medik Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤ 10 menit
rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 15 menit

23
 pelayanan rawat inap

Kelengkapan Informed Concent setelah 100 %

mendapatkan informasi yang jelas
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
11 Pengelolaan
limbah

Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai 100 %

dengan aturan
12 Pencegahan Ada anggota Tim PPI yang terlatih 50 %
dan Tersedia APD di setiap poli/ unit 50 %
Pengendalia pelayanan
n infeksi

6) Penerapan Manajemen Risiko

Implementasi Manajemen Risiko pada pelayanan klinis dilakukan baik
sebagai upaya reaktif dengan menggunakan metode RCA ( root Cause Analysis )
maupun preventif dengan menggunakan metode FMEA ( failured Mode eror
Analisis ).Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan klinis
harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian akibat pelayanan
klinis harus ditindak lanjuti dengan upaya untuk mengurangi dampak dari suatu
kegagalan ( mitigasi ) dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi.
Dalam hal ini Puskesmas telah menyusun register risiko baik risiko
fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang
disediakan.

24
 Unit Loket Poli Poli Poli UGD Rawat Laborat Apotik
Umum Gigi KIA/ Inap
KB

Risiko
Klinis
Tertusuk - X X X X X X -
jarum
Terpapar - X X X X X X -
cairan tubuh
Shock - X X X X X - -

KIPI - - - X - - - -

Salah X X X X X X X X
identifikasi
pasien
Pasien jatuh X X X X X X X X

Salah - - - - X X - X
memberikan
obat oral
Risiko X X X X X X X X
Kebakaran

7) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis, dan tindak lanjutnya
Indikator Perilaku Pemberi Pelayanan Klinis :
1. Petugas memiliki penampian yang bersih dan rapi
2. Petugas membersihkan ruang pelayanan sehingga terlihat nyaman dan bersih
3. Petugas selalu mendengarkan keluhan pasien
4. Petugas selalu memenuhi kebutuhan pasien
5. Petugas bersikap ramah kepada pasien
6. Petugas selalu menanyakan kondisi dan riwayat penyakit pasien

25
 7. Petugas menerangkan tindakan medis yang akan dilakukan dan cara
pengobatan kepada pasien
8. Petugas menerima atau melayani dengan baik
9. Petugas segera cepat melayani pasien
10. Petugas tepat waktu datang untuk melayani pasien
11. Petugas mempunyai kemampuan yang baik untuk mendiagnosa pasien
12. Petugas mampu meyakinkan pasien sehingga pasien merasa aman
13. Petugas selalu menggunakan alat medis ( jarum suntik, infus, dll ) dalam
kondisi yang aman ( steril )
14. Petugas selalu menggunakan alat dalam kondisi lengkap.

8) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien

(Format laporan dan alur pelaporan insiden dalam lampiran)

9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran keselamatan pasien mengacu kepada permenkes No. 1691
tahun 2011 tentang keselamatan pasien
Sasaran keselamatan pasien Puskesmas Curahdami adalah sebagai
berikut :
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
4. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN OPERASI
5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

METODA:
Metoda dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien adalah sebagai
berikut:
a. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 4
variabel yaitu input, proses, output, dan outcome

26
b. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian
kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan dan
tindak lanjut.
c. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat.
d. Menerapkan manajemen risiko pada pelayanan klinis, dengan tahapan:
menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko, dan
menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun
proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan
menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda
FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang
sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan
metoda RCA.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien serta kejadian
yang terjadi dalam pelayanan klinis dicatat dan dilaporkan kepada Ketua Tim
manajemen mutu dan Kepala Puskesmas setiap bulan.

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
dilakukan oleh para penanggung jawab masing-masing unit pelayanan.Ketua tim
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien berkewajiban memonitor
keseluruhan pelaksanaan program mutu klinis.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali.

27