INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓHJCA
MICHAEL J~ LAMBERT
-------·---------·----------·------~--~-·-·--·-------·--·-----·--~-------~--
Traducción: Lic. Cristina Tenreyro
Revisión técnica: Lic. Lemwra Lieverulag
La psicoterapia ha recorrido un largo
camino desde sus humildes orígenes como
un "movimiento nuevo" a comienzos del
siglo XX .Y continúa siendo un campo
caracterizado por cambios de énfasis en
determinados temas, nuevos desarrollos y .
considerable· cor¡troversia. Recibe una
notable atención, por patie de los medios
masivos de comunicación, los que le
confieren un importa.tite espacio tanto en la
televisión . como en novelas, películas, ·
Internet (Barkham, Stiles, Connell, Twigg,
Leach & ·Angus, 2008) y sus. métodos ·
ocupan un'lP,gar destacado en la industria de ·
la "autoayuda". Es considerada como una
fonna indispensable de tratamiento· para
muchos problemas de salud mental y crisis
personales y representa un área en la que
están involucrados un número creciente de
profesiona.les y paraprofesionales.
Su evolución ha sido adecuadan1ente
resumida en '!7ie Histo1y of Psychotherapy:
Continuity and Change, .- Norcross,
Vandenbos y Freedheim (2011).
contraste con esta difusión
popular, investigación los procesos
y efectos de la mucho menos
. conocida y en cierta medida,
aspecto menor en la tarea
psicoterapia, con su en temfa y su
aplicación .en la práctica profesional. Sin
í
..·'-
embargo, una búsqueda realizada por lSJ
Web of Knowledge (un buscador de
Internet) .revela que se ban publicado
alrededor de 60.000 artículos aci1démicos
sólo en los últimos 30·años. Si cada uno de,
estos artículos llevara una hora de lectura, la
lectura completa de esta bíbliografia llevaría
aproximadamente 13 años (trabajando a un
ritmo de un artículo por hora, sin parni·
durante 12 horas por día) y esto no incluye
todos los capítulos de libros, informes ni
artículos en publicaciones no académicas.
El campo de Ja investigación en
psicoterapia es también una empresa vital y
en evolución, que complementa la práctica
_clínica que los psicoterapeutas practican a
partir de teorías; y se está transformando
rápidamente en la base de las guías de
tratamiento y de las "mejores prácticas
clínicas" en uso en el mundo actualmente.
Las distintas fo1mas que fue
tomando la investigación durante estos años
reflejaron una evolución similar a la de la
. psicoterapia misma ·-buscando comprender
cada vez con mayor precisión los factores
-que llevan a la mejoría del paciente. Esta
evolución ha sido adecuadamente resumida
en las ediciones de este manual.
(Bergin & Garfield, 1971, 1994; Garfieid
&Bergin, l.978, 1986; Lambert, ;2.004).
· Antes de analizar las tendencias y
los temas actuales de Ia investigación (~n
 .. ----'..._,,,.--

psicoterapia, se una actitud positiva hada si misino y la

con el que el terapc:mta ofrezca un
actual .en el rico en respeto y calidez así como '
investigación anterinrcs empática. Se consideraba que
registrados en la ."•UCdvCU4U un positivo de pernonalidad · era
pax1oráma gen era1 inevitable en ese tipo de ambiente. El uso de
l:'lccrca de las tend.L:ncias ..en l~ practica las interpretaciones, tan comunes en el
dJnic;¡, .el c11twna1niento i.?ásiéc,Lpara. 1.ós tratamiento freudiano, era visto no sólo
prc1fesionale1S, los d~d?~º y algunas como inútil~ .sino · también · cm:no
cuestiones de interés Fiñalmente, sél potencialmente dañino.
incluye una reseffa los· contenidos del Otros desarrollos más radicales
libro. incluyeron el crecirnicnto de enfoques
basados en el aprendizaje, que apai-cderon
tempranamente, desde 1920 en ndelanfü.
(.Tones, 1924; O. Mowrer & Mown~r, l 938).
Los procedimientos basados en el
aprendizaje enfatizarnn la condu1Aa del
pack:nte, lttS contingcmcia.~ sit'undonalcs y un
rol activo/directivo del terapcuü1. Estos:
enfoques 110 tuvieron un fü\';rte impacto
la psicoterapia basta la publicación en
de "Fsychothercipy l~y Rcdprocal
. c011ti11uanm Inhibition'~ (Psicotera:piá por Jnhibición
creando Rec.íproca)) de Wolpe. Desde entonces los
psicólogos han te11ido gran iuill.l.cnda en el
desan·ollo de en.foques orientados n i.::arnhios
co:oductuales basados en. el a.prendizr\je.
Tanto la posición de Rogers, conw la ·
de los métodos basados en el aprendizaje,
un gran énfasis en la il:nport•J:ncia de
UV,,H<l.U

evaluar. fonnalmente los efectos dela terapia

que sido obtenidos por otras
orientaciones.
El
equipo de investiga.ción de
métodos se Rogers aplicó técnicas seguras de registro de
1971) sesiones reales, lo que perrrútió que los
examinaran cuidadosarncntc
rnorriento a mon1ento,
cual se redujo el misterio de la
terapéutica y se identificaron
correlatos cambio tanto positivo como
punto Los métodos basados ·en el ·
pusieron más énfasis en
monitorear las respuestas al tratamiento y su
potencial de conexión con las intervenciones gmacbs por

2
 el terapeuta. Ambos métodos eran
relativamente breves (duraban semanas ,o
meses) en comparación con las técnicas del
psicoanálisis o similares (que duraban años),
un factor que aumentaba la viabilidad de
encuestas de investigación.
El surgimiento de la terapia
cognitiva fue un desarrollo natural de las
limitaciones de los métodos basados en el
aprendizaje con su énfasis sobre la conducta
a expensas del pensamiento, pero también
representó la insatisfacción con los
tratamientos psicoanalíticos. La terapia
cognitiva era particularmente apoyada por
Ellis (1962) y Beck (1970) y lideró los
tratamientos· basados en la teoría para
mediados de 1970, con la publicación por
palie de Beck ( 1976) de "Cognitive Therapy
and the Emotional Disorders" (Terapia
Cognitiva y los Trastornos Emocionales).
Estos trabajos y otros relacionados, tales
como la aparición de la . teoría del
aprendizaje social (Bandura, 1969)
mostraban ricos contrastes entre las teorías
cognitivas y los métodos de tratamiento, y
ésto condujo a un fuerte énfasis en la
investigacÍÓJ:!.
Las décadas de 1950 y 1960 fueron
un periodo estimulante e innovador para el
campo ele la psicoterapia y de la salud
mental en general. El movimiento de salud
mental en la comunidad, junto con fuerzas
adicionales surgidas en el seno de la
psicología misma, condujeron a la
declinación de la popularidad de los
tratamientos a largo plazo, y objetaron
muchos de los supuestos psicodinámicos
acerca de las intervenciones para lograr
cambios en el comportamiento. Estas
objeciones provenían, en gran medida, de
fuerzas sociales que presionaban para lograr
que los tratamientos fueran accesibles a
todos los segmentos de la población. La
necesidad de reducir Ja duración del
tratamiento continúa hoy en día y se ha
3
acelerado en las dos últimas décadas debido
·a 'presiones económicas' y a los costos de
hacer la terapia más accesible a todos.
Dentro de la psicología, la'> cuestiones
teóricas han siclo una potente fuerz;a de
empuje hacia cambios en el tratamiento
(DeLeon, Kenkel, Garcia-Shelton, &
VandenBos, 2011) pero los resultados de Ja
investigación también hansido . importantes
y, en la actualidad, se han transfonnado en
una füerza dominante (por ejemplo,
Evidence-Based Psychotherapy: Wher'c
Practice and Research Afeet, Goodheart;
Kazdin, & Steinberg,2006). En la historia de
Ja psicoterapia, i;ná.s allá de. las necesidades
de 'la práctica, las batallas teóricas acerca de
las causas y de las curas de. la psicopatología
ocuparon un lugar muy destacado.
La controversia teórica que se
estaba . gestando entre los modelos de
tratamiento, ~011 sus supuestos y prácticas
implícitos, se cristalizó en· el controve1tido
artículo publicado por el psicólogo británico 1
Hans Eysenck. Eysenck publicó una
temprana reseña de 24 artículos,
concluyendo que no había evidencia en las
investigaciones realizadas que apoyara la
efectividad de la psicoterapia si se la
comparaba con grnpos que no recibían
psicoterapia, y que el psicoanálisis era
menos efectivo que la ausencia de
tratamiento (Eysenck, 1952). Esta
afirmación tan provocativa fue fueiiementc
criticada por numerosos psicólogos (e.g.,
Bergín, 1971; Larnbert, 1976). Si,n embargo,
el artículo de Eysenck fue importante para
hacer surgir un considerable interés en las
investigaciones científicas en psicoterapia.
Desde entonces ha habido tm aumento
espectacular tanto en la cantidad eorno en la
1
Hans Eysenck nació en Alemania, pero emigró a
Gran Bretaña en 1933 'tras la ascensión del nazismo al
poder. Vivió allí el resto' de su vida, falleciendo en
l 996 (N.delT.) .
calidad de las investigaciones
psícot(';rapéuticas, cuyas nuevas conclusione~
son el foco de éste manual y de sus
anteriores ediciones.
Desde la revisión. de Eysenck
(1952), la mayoría' de las revisiones que
evalúaJ] la eficacia de la psicoterapia haJ].
sido mucho más positivas. Ya en 1970 había
tantos estudios sobre el resultado de los·
tratamientos que se requería la ''paciencia de
Job y la mente de un auditor bancario" para
integrar toda la información. (Meltzoff &
Komeich, 1970). Esta tarea fue emprendida
por vmíos investigadores (Bergín, 1971;
Bergin & Lambert,1978; Meltzoff &
Komcích, 1-970). Con el surgimiento de las
técnicas e;stadísticas de meta~análisis, las
revisiones ·de esta creciente bibliografia
fueron sometidas a análisis cuantitativos, lo
que permitió resumir una gran cantidad de
información proveniente de estos estudios.
El libro de Srnith, Glass y Miller (1980) fue
el "reanálisis~ más extenso de la literatura
publicada acerca de los efectos de los
tratamientos psicoterap6titicos. A través del
análisis de más de 475 estudios confirmó los
hallazgos de anteriores revisiones: . los
efectos de la psicoterapia son superiores a la
ausenc:ia de tratamiento y al placebo, y las
diferentes terapias parecen tener efectos
equivalentes para una variedad de trastornos,
(ver el Capítulo 6 de este volumen para una
mayor explicación del tema). Desde el
trabajo de Smith y cols. (1980), el número de
estudios en psicoterapia ha aumentado
notoriamente y, consecuentemente, las
revisiones JT1eta.-analíticas son tan numerosas
que sólo el ponerse al tanto de estas
rcvi'siones se vuelve una tarea agobiante. Sin
pretender ser exhaustivos, los capítulos de
este libro proporcionan una integración de
los efectos de la psicoterapia, con énfasis
sobre los hallazgos recientes en
investigación. Se basm1 principalmente en
los hallazgos de los estudios cuantitativos.
4
Los estudios meta~analíticos de los ef
de la psicoterapia han evolucionado, y de
muy escásos en la década de 1980
pasado a ser muy comunes en la actualida
lo que proporciona estimaciones
precísas · tarito de los efectos de los
tratamientos psicológicos como de los
factores coadyuvantes.
Varios otros desarrollos han tenido
Jugar en este campo y merecen ser
destacados. Se han expandido el número y
los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas
han aumentado en nú.mero y en diversidad,
como también lo.s programas de
entrenamiento, Los· si~temas de reembolso
del tratamiento han cam.biado notablemente;:,.
tf
y surgen como una fuerza poderosa nto eu
Ja práctica profosio,nal como en la
investigación y se pone un gran énfasis en
proveer el tratamiento' con·ecto para cada:
trastorno. Todos estos temas merecen un
mayor análisis y se destacan a continuadón,.·
además.de ser tratados por los autores de los
diferentes capítulos.
·-·.·
. ,,-
TEMAS
Un tema central de la. práctica y la
investigación contemporáneas es el hecho de
que los profesionales que se dedican a la
clínica no tom311 en cuenta o no integran los
hallazgos de la investigación a su actividad
el
cotidiana, y desafío consiguiente, para Jos
investigadores, de transformar sus hallazgos
en recomendaciones con utilidad clínica para
10. práctica profesional.
lnteg:radón de la investigación y la
práctica profesional
La ímportancia de la investigación
para· guiar la práctica clínica ha sido limitada
históricamente. Las teorías que guían
intervenciones se desan-ollaron y Los cambios en los sistemas de
diseminaron por lo general independiente-
mente de los estudios de investigación. A
pesar de las abunda:útes declaraciones sobre
la importancia de la investigación para la
práctica, muchos profesionales no
encuentran utilidad clínica en los reportes de
investigaciones sobre tratamientos. Los
artículos que informan sobre ensayos
clínicos .no. suelen ser considerados entre las
fuentes importantes de infonnacíón sobre·
tratamiento. (Cohen,Sargent, & Sechrest,
1986; Morrow-Bradley & Elliott, 1986). Sin .
embargo varias fuer.Gas dinámicas
confluyeron en un renovado interés por los
resultados de la investigación y su
integración con Ja rutina profesional. Estas
fuerzas. són tanto· teóricas como· económicas.
El surgimiento de los tratamientos cognitivo-
conductuales y lá creciente especificidad. del ····
Diagnostic and Statistical Manual of Mental':')
Disorders (DSM) de la Asociación ·
Americana de Psiquiatria (2000) han llevado
a aumentar el interés por el desarrollo de
tratamientos específicos para trastornos
específicos. En años recientes creció el
interés por detemlina1~ qué forma de terapia ·
es más efectiva dentro de las clasificaciones
, diagnósticas. Por ello, la investigación y la
clínica pasaron de considerar a los síntomas
como manifestaciones superficiales, a
considerar la remoción de los síntomas como
una meta central del tratamiento. Esta
tendencia puede verse tanto en los proyectos
de investigación que incluyen sólo pacientes
con un trastorno específico, como en el
creciente uso de variables dependientes para
analizar Jac; nuevas propuestas para
trastornos específicos (como lo observado
5
por Ogles, Capítulo 5 de este líbro ). El. ·
resultado. ha mostrado clara evidencia de la
de algunos tratamientos que se ·
pueden . trasladar del contexto de
investigación al ambiente de la clíniea
(Bums & Hoagwood, 2005). ·
reembolso, bajo la forma de sistemas
gerenciados de salud, también han causado
impacto tanto en la práctica profesional
como en la investigación. Estas
organizaciones han enfatizado el desarrollo
de guías de tratamiento que tienen por
objetivo hacer que el tratamiento sea más
unifonne entre los profesionales y en los
diferentes ámbitos . clínicos, y,
supuestamente, más efectivo.
A ·pesar de que apuntan
principalmente a la reducción de costos (más
que a la calidad del tratamiento), estas
. organizaciones han remarcado la necesidad
de desarrollar una práctica profesional
basada en la evidéhcia. Aunque su interés
principal sea de orden financiero, la
exigencia de una práctica profesional eficaz
y eficiente, basada en los resultados de la
investigación empírica, promete beneficiar· Et
los pacientes a largo plazo, si la evidencia se
va trasladando a la práctica y a las políticas
de salud.
De las Psicoterapias validadas
empíricamente al surgimiento de la
Práctica Clínica Basada en la Evidenda
Basándose en el supuesto de que la
sociedad necesita ·tratamientos con
resultados conocidos, y que los especialistas
en el cuidado de Ja salud conductual
concuerdan en la necesidad de dar una ha.se
fuerte de apoyo empítico a su actividad, se
han hecho numerosos esfuerzos para
consolidar la evidencia como guía pim1 la
práetica prnlhsíon.al. Los
c~ri c~11t1~
óreia fucrc.)11 l<:i:>
1 Dlvit'\ión 12 de la
P1iy(;ht:lkigical Assr:)c;it1,tio11 (la División de
Pr;1icolc1gí.a Clirifoa), que creó los crlt~rios
lü gti0 lXmstituyo (;¡1 a:poyo empírico dtii
trntm'l1J€mtcrn. La tarna e11cm11endada a la
Tan:mH original para la Prmnoci6n
y Difusión de, los Proc(;:dimientos
Ps.ícológicmi (1995) :fue la ~valuar lm;
métodos para informar a los pMicólogos
<~Hnicos, a los potenciales proveedores de
fondcis fimmdcrqs y Ld público acere~ dc. fo,s
psü~r'ltc~rapüis
e.1fectivas. }'<'uerza de
Tnreas (uctualmer1t0 denon1inadn Str:au:ling
Commiftefl, cm Scícmce and Practice) gem~r6
y dittmdió tos criterios pnra los niveles
apoyo t'~rtlpfrico; ,identificó lm; ei;;tu,diolll c¡ue
rnoi~truban n~su)t\tdos relevnntt~s a,cr~rca de
los tratamientos ,y evalu6 la evidemcin de
acue~rdo a criterios dt~fir1idc¡s, Este trabcijo
derivó en la eonfccdón de 1J.rH1
.11ltimrnntt~ polérnica d<~· ti·aü1u:r1íentos qui;;:
curnplian eon los ,c.~dte:rir''.:. para difornntes
n.ivelc~s dr:i: apoyo émpirico, listar3 de re;cursoFJ
para m.ar1u:ales ·(k: entrenamiento y ·
tratamiento (Wóo(~y & Sandersm:i,1998) y
dio origeri a:, la fras(~> validada
empíricmnente, . para describir estos
tratamientos (Chambless,1996; Chambless et
al.,1996; Cbambless & Hollon, 1998).
Las controversias, generad<LS ya a
partir del ínfórme inicial, provenían de
profesionales que consideraban al infonne
rígido, sino dogmático, y con un contenido
de temas sesgado a favor de un pequeño
número de terapias que eran promovidas por
los rniemhros de la Fuerza de Tareas (por
ejemplo, se establecieron criterios que
podrían dar ventajas a los tratamientos
conductuales o cognitivo-conductuales, de
corta duración, apoyados por muchos
miembros de la Fuerza de Tareas). Por otra
p2irle, también hubo fuertes críticas de
investigadores en psicoterapia (Garfield,
6
1996; Nathr:m1 1998; Strupp, 1997), Por
1.:ijemplo Gmvin Andrc;;w¡:¡ (2000), que pn1dujo
alguruts de hw primeras: guía~ tratatt:liemto,
enunció su punto de vista sobre los
tratamientos eoi1 apoyo 1;nnpirleo en un
"No .rn trata de negw'
ident~ficar los tratcunhmr.os , con apoyo
ernpírico ll(;f,vados a cabo por wu:1 prq(esión
no· tenga venta/as politicas .importantes pará
la prof¿1sión. Tanto los .flnanciadores, como
los prestado1:es, y , cm1s1m1ld.ores, gustan
creer que e:,;fuu1cia
~~fectivldad, y las Lisias r;:em
tlJJO.YO e1n¡;irico allrn~nton tr,;sta ilusió11 ~,.
(p,267)
Beutlc.'Jr (2000), i:intrc: otror,i, hizo tmü
re::t:lefia de k,iSprlme:reir~ (!Slirnrzos
~stablccer 101;; critedm1 cientiffoo$ tanü1 en
los Estados Uriidos c~orno em ed cxtranjt~ro,
Beutlcr obsc1"V6 1 sin 1;;;mbargo, que
~.!t1tl:u1dares cicntiflcos p!:trtl la prác:tk;a~
profosiorial se habíar1 baK;adt! en
subjetivas dt; los mic;mbros dr:l
qm.~ sc1bi·e líl evidencia nüsnut (t:.fh
Oornuu:i & Siilkind's 2002 'l'reating J\.fontal
Disorders: A 'What Works fur ~íJ10m? A
Critica/ Review qf Psychothc:rapy Research),
Muchos juzgarcm la respuesta inicial dci
la Fuerza de Tareas a esas criticas reflejaba
una postura defensiva- insistían en retener·
términos tales como terapias "validadas"
empüicamente (luego se cambió por el de
terapias "con apoyo empírico, Cbambless,
1996) y parecían carecer de la humildad de
reconocer las limitaciones de su propio
trabajo, mientras que al mismo tiempo cn;m
especialmente duros con Jos profesionales
cuya práctica era considerada como no
basada en el conocimiento empírico,· Esta
"metodolatría" no parecía una forma
auspiciosa de zanjar diferencias entre la
práctica profesional y la investigación,
favoreciendo una mayor distancia más que
mayor consenso.
 Desde los primeros la modesta "con apoyo empírico", no han
"""' "', ,,, ·.r1• los tratamientos efectivos avanzado lo suficiente.
el trabajo, Más recientemente, · ha habido
emprendido por comités, de privilegiar nuevos intentos de llenar la brecha entre Ja
ciertas psicoterapias es una tarea dificil que práctica y la investigación. Quizás el más
nunca se completará porque tratamientos importante fue llevado a cabo por Alan
se modifican continuamente y se inventan Kazdin mientras era presidente de la
otros nuevos. Los tratamientos evolucionan, Asociación Americana de Psicología
al igual que las estrategias de investigación, (Kazdin, 2008). Kadzin ayudó a aclai:ar las
y la búsqueda de conclusiones finales diferentes posturas que, con respecto a la
llevada a cabo por los comités debe evidencia empírica, sostienen quienes se
reconocer siempre la naturaleza tentativa de dedican a la investigación y a la práctica
los resultados que surgen de la investigación clínica, observando que la psicología como
y de la práctica . profesional. Los disciplina ha aumentado su énfas.is sobre lo
de los de la que comúnmente se llama práctica basada
Asociación de Psiquiatría (AP A) en la evidencia. (AP A Presidential Task ~
parecen tener en cuenta esta realidad y ser Force on Evidence-Based Practice, 2006). ·
más cautos en sus afim1aciones que el Los términos claves que se utilizan para
comité debatir acerca de los tratamientos y del uso
Woody, Follette, 2000). de la evidencia, reflejan .las diferencias y
comité continuó hacia la meta de los diferentes actores
una "lista única de tratamientos con apoyo Por ejemplo, tratamiento con
empírico y de apoyo empírico o basádo en la evidencia
profesional" (Weisz et al.,2000, sus siglas en iriglés, o T AE en
Pero este Comité sobre Ciencia Práctica español) se refiere a intervenciones o
también orientó en base a una "'""'"""'"'~LJ.4> específicas que produjeron cambios
agenda con tres (Weisz y co., 2000): terapéuticos en ensayos controlados (por
(l) aumentar confiabilidad ejemplo, terapia basada. en la exposición
procedimientos de para trastornos fóbicos). La práctica basada
estandarización noín1as de en la evidencia (EBP, por sus siglas en
mejorar la calidad de la · es un térn1ino más amplio y se refiere
aumentar su trascendencia y difusión entre clínica que se nutre de la
los profesionales y al acerca de intervenciones, acerca
Dado el número de de clínica, y acerca de: las
paradigmas de de tratamientos valores y preferencias de los
y de formas de de su integración, con el fin de
tratamientos, un sobre la asistencia
informar tan.to a Jos al individual (por ejemplo,
público sobre los avances que la American Psychological Association [APA],
investigación en curso va ofreciendo. 2005). 1 la Asociación Americana de
listas de "tratamientos con apoyo empírico" inic1 ó un proceso para desarrollar
son estáticas y parecen ofrecer sólo una en la· evidencia y la
garantía de efectividad. podrían guías de tratamiento
aducir que aún los esfuerzos el por diversas organizaciones
ténnino "validado", por la ufka, 2011). En este esfuerzo
 se distingue entre el ténnino más restrictivo cambiC{\+de algunas estructuras, arraiga
guía de tratamiento (treatment guideline) y las organizaciones, que se
el de guia para la práctica (practíce amenazadas, . las obsoletas nom1as
guideline). reembolso, Ja falta de un entrenanüentó
Kazdin (2008) también observa efectivo de los prestadores y, lo más
que: "En la evolución de los intentos para impmi:ante, la falta de recursos"
colocar a la práctica psicológica sobre una (http://www.rnbreform.org).
mayor base de apoyo empírico, el análisis de Surgen cuestionamientos serios
los tratamientos preferidos y de Jos servicios acerca de quienes, (los profesionales, las
que se proporcionan se ha trasladado a la agencias prestadoras de salud, fas agencias
esfera pública, como parte del escenario más · est(ltales o los administradores) del;lerian ser
amplio de la atención de la salud. Hay un los responsables de tomar decisiones cuando,
esfuerzo para proveer fuentes de la evidencia se aplica a un paciente en
información y facilitar el acceso a las particular. Los investigadores, los
intervenciones basadas en la evidencia. Por profesionales y los que definen las políticas
ejemplo, en los sitios de Internet un solo de atención de la salud continúan debatiendo
enlace puede incluir más de 30 sitios los méritus de la evidencia a favor de varias
federales, estatales, profesionales y intervenciones, qué es lo que cuenta como
universítasios que enumeran estas evidencia y cómo se debe usar e integrar la
intervenciones evidencia (por ejemplo, Bums & Hoagwood,
Por ejemplo, 2005 ; Goodheart et al., 2006; Hunslcy, .
Administración de Salud Mental y 2007;Tanenbaum, 2005; Wampold, 2001;
Sustancias Westen,Novotny, & Thompson-Brenne,
creó un sitio basado en la vVeb que está en 2004). La n1ayoria, seguramente, estaría de
constante ya que acuerdo en que la decisión final debe ser
evalúa ·nuevas opc10nes de tornada por el profesional a cargo de la
tratarn í en to. práctica clínica.
Se pueden elogiar los esfuerzos Desde el punto de vista de muchos
para proveer recursos tanto a los de profesionales e investigadores, otro
salud como a los profesionales con el problema de las guías de tratamiento basadas
propósito de los evidencia es que la confianza en cí
también es de investigación predominante
imponer que se clínicos aleatorios) ha tenido el
los organizacional de dificultar que
terapias e intervenciones específicas
sear1 consideradas como "basadas en la
debido a que no han seguido
recibirán estos procedimientos. Esto tiene un efecto de
Campaña para la ya que los fondos para
Mental- un grupo de se otorgan en su mayoría a los
mental que incluye grupos de investigación que ya hayan
asociaciones con éxito proyectos financiados.
Psicología- el tratamientos se consolidan y se
para el uso de los tratamientos :r::r:iientras que otros languidecen y
basados en la resistencí a ciesaparecer. Las decisiones de·

8
fi:r:umciamiento v la evidencia de 'EL CONrJNtJO PREDOMlNlO DE LA
investigación an conj1mtame11te para PRÁCTICA INTEGRATIVA I
abnwiar lo~ tratamientos ECLECTlCA ·
tlt::b(Ch Sélt eomti ctm
empírico. Aunque algunos pueden Una clara tendencia en las
que se justifica ignorar a los tratamientos intervenciones psicoterapéuticas, desde
que no tiem:'11 una base con füerie evidencia mediados de la década de 1960, ha sido la
empírica, pierden de vista la complejidad proliferación no sólo de tipos ·de terapeutas
real, tanto sociológica como epistemológica, sino de tipos y cantidades de .psicoterapias,
de la labor científica; ese punto de vista usadas solas o en combinación enla práctica
condena a organismos reguladores
1
y diaria. Garfield (1982) .identificó 60 formas
consultivos a marginar algunas de psicoterapia en uso en la década de 1960.
intervenciones psicosociales y a permanecer En 1975 la Fuerza de Tareas de
focalizados, restrictivamente, en las Investigación del Instituto Nacional de Salud
intervenciones fannacológicas y en Mental estimó que había 125 fonnas ·
detenninadas como en· diferentes. Henrick (1980) registró más de
determinados y grupos de 200 enfoques separados, mientras que
pacientes. Kazdín (1986) observó 400 formas de
posibilidades para psicoterapia. No existe investigación sobre la
y la captación del efectividad de todas y cada una de las fonnas
de toda la de terapia que han surgido. Ya en la década
salud mental. de 1980 Parloff (1982) señaló que "un
enfoque sistemático para manejar una matriz
público en de 25 O terapias psicosociales y 150 clas·es de
idea de que trastornos requeriría aproxirnadarnente 47
una psicoterapia apoyada millones de comparaciones" (p.723).
funciona mejor, Jo cierto Claramente, la invención ·2te diferentes
parece en gran del tuvo lugar independientemente de la
terapeuta y del no del uso de de investigación, y los resultados
trata.mientes investigación no disminuyeron el
(ver Capítulos y el apoyo a diferentes modelos
prueba de que un de Observemos qúe Parloff hizo
debería provemr su comentario hace más de 30 años y que lo
tratamiento sostiene aún m.ás actualmente.
haber llevar a cabo el testeo
"correcto" cada terapia existente o
tratamiento correcto para nueva, aún s1 se dispusiera de }os fondos
correcto no
hemos cumplido con nuestro 1 ema se vuelve aún más
paciente que el que provocan rque la proliferación de
los problemas estado acompañada por la
de los terapeutas de no
co modelo de tratamiento,
ba-sado sólo en una teoría. El
representa el uso ele ·

9
 ;;:
procedimientos de diferentes sistemas en la" teoria-párecen estar basadas,
teóricos y el integracionismo, que representa medida, eri 1a tradición más que
la unión teórica de dos o :i:nás posturas en un consideraciones empíricas.
enfoque consistente, han reemplazado al Sin embargo, el eclecticismo refleja
predominio de teorías principales en la que hay muchas orientaciones teóricas
práctica terapéutica. Las encuestas a los diversas con fortalezas diferentes.
profesionales repetidamente indican . que fortalezas son ampliamente reconocidas y
entre la mitad y los dos tercios de los ocasionalmente.refrendadas por la evidencia
prestadores prefieren usar una variedad de que surge del -éstudio de abord¡-¡jcs que se
técnicas que han surgido de las principales baSa11 en una teoría única. Este movimiento
líneas teóricas (por ejemplo, .Tensen, Bergin, hacia el uso combinado y la integración de
& Greaves, 1990: Norcross, Karg & estos abordajes es posible que continúe y
Proshaska, 1997). Los terapeutas que se parece inevitable dada la diversidad de
identifican eón una orientación ecléctica se problemas manifestados por las personas que
sienten libres de sel~ccionar técnicas de requieren ayuda. Consideremos,
cualquier oxjentación si consideran que ejemplo, la clara tendencia de la
responden al mejor interés de un paciente en cognitivo-conductual (CBT por sus siglas en
particular. Aunque tomarse Ja libertad de inglés, o TCC por sus siglas en castellano)
aplicar intervenciones eclécticas en la d~ incorporar enfoques psicodinámicos,
práctica tiene por objetivo en el paciente o en la experiencia,
maximizar de respuesta del junto con prácticas de conciencia plena que
krapcuta a individuales de províencn de tradiciones religiosas
los entes, no sistemáticas orientales. Es fácilmente observable que aún
alientan la de guías de los enfoques de "orientación {mica'',
trataimcnto. cómo la CBT, son más eclécticos lo
parece haber sú nombre sugiere,· con variaciones
poco consenso entre los terapeutas eclécticos · st;.:Stanciales a lo largo del n:mndo y a
acerca de terapéuticas que son del
más lo tanto Aún dentro de la práctica vvlvvL.1\..
posibilidades de que dos de la CBT hay fueries desacuerdos entre los
eclécticos usen ace:rca de la necesidad e importancia
mismo IJ"'"'~,,n·~. de procedi:mientos específicos; no parece
sugerir que dos pacientes que
comenzarar:i.. un tratámiento cognitivo-
conductual ofrecido por proveedores
podríán recibfr tratamien1os muy
veces las razones por que
nuevas variaciones desplazan a las
disciplinas tienen más que ver con la
psicodmámica humana de cambio y novedad, que
psiqmatiía, empírica misma.
trabajo abordajes ecl.écticos e
familia, podrían también explicarse por
conduc1uales en ersidad de individuos que son
por tipos aún dentro

10

..~
 díagnósticas específrc1~s. Kazdin (2008) comúnmente se llama factores comunes en
observa que dados los criterios para psicoterapia, los que son más extensamente
diagnosticar un trastorno de conducta, hay en el Capítulo 6 de este libm.
más de 32.000 combinaciones de síntomas factores comunes pueden usarse para
que los individuos pueden tener y aún una cantidad significativa. de
cumplir con los criteríos para ese cambios en el paciente. Incluyen: el dar
diagnóstico. Lo mismo puede decirse de esperanza, la oportunidad de desbloqueo
trastornos como la agorafobia. Williams emocional, la exploración . e integración de
(l 985) observó que: "la. configuración de los . problemas propios, el brindar apoyo,
miedos en la agorafobia es tan altamente consejo y estímulo para probar nuevas
idiosincrática que es sus.tancialmente cierto conductas y fonnas de pensar.
que no hay dos agorafóbicos que tengan El énfasis sobre los ·factores
exactamente el mismo p,atrón de fobias y que comunes co~10 un aspecto central de los
dos personas que virtualinente no tienen en · cambios realizados en psicoterapia, un
común ninguna discapacidad fóbica puedan fenómeno distinto al eclecticismo, tiene el
ser ambas agorafóbicas" (p- potencial de reducir los conflictos entre las
1 12). v1s10nes teóricas específicas. La
polarización, basada sobre la afin?-ación de
a la efectividad singular y. única de algunas
teólicas, ha producido
confüctos dentro de este campo que han
integrar y tenido consecuencias positivas (por ejemplo,
conductuales ~'-'-'"'·'"'"'v"" por Wachtel (l 9TT) la estimulación de estudios de
y el primer trabajo de ( I 1) son pero también ha causado
buenos ejemplos de Ja reacciones defensivas y el
diversidad teórica. el progreso (por ejemplo,a través de .
crecimiento de afirmaciones de é~ito y los
en la formación y en el crear listas exclusivas de
para la Exploración efectivos). Los movimientos
Psicológica (SEPI). e integracionistas reflejan intentos
Además de estos de los terapeutas, de
investigación de procesos, 1es en su· enfoque para
examinar la conducta de los pacientes.
dentro de sesión, a través de manual ha sido ecléctico desde
orientaciones, · que Ja en 1967 y su primera
entre los es menos ~~,,~,,,~ ave~''-"' por Bergin y Garfield en 1971.
la práctica que en el empíricos de todos los
teoría. (Ablon & considerados potencialmente
Goldfried, 1992). Por abierto a los hallazgos de
cambio son bastante independientes de desde cualquier enfoque,
actividades reales que los terapeutas llevan a co:1.no negativos, es la misión. ,
cabo y estas actividades muestran un alto central de este :rnanual. .Este objetivo es
grado de solapamiento entre los consistente con las metas ideales del
teóricamente diversos. La superposición entar lo que funciona para
las conductas es parte de lo que actitud de apertura a los

11
métodos de investigación
también es valorada, y
la de
que
práctica basada en la
redes de investigación enraizadas en la
práctica, así como a una variedad de
métodos cualitativos que actualmente se han
incluido en este manual (ver los capítulos 3 y
4 de este vollU11en).
Los profesionales
psicoterapia son vez
Este fenómeno
otras profesiones también.
ejemplo. muchos
escribir una receta o
eran ante1iormente
médicos, pero ahora
enfermeras, asistentes
relacionado. Desde la
profesí onales de la
principalmente médicos, y
Segunda Guerra Mundial,
clínica era una
énfasis en
psicológicos.
de
independiente de la
por psicólogos, se
realidad. (Garfield, 1983).
Los trab<:ijadores sociales,
consejeros escolares, conse;j eros
religiosos, consejeros matrin10niales y de
a de familia, consejeros con licencia profesional,.
consejeros sobre abuso de sustancias, tanto
corno un gran número de paraprofesionalcs
· paiticipan de una gran variedad de prácticas
psicoterapéutícas. Los profesionales
responsábles de entrenar a través de las
distintas disciplinas, lo mismo que los
comités regulatoríos, no se ponen de acuerdo
acerca del tipo y extensión del entrenamiento
necesario para poder proporcionar un
tratamiento seguro y efectivo a los pacientes.
Se pensar que si podemos ponernos
de acuerdo sobre las prácticas más efectivas,
la · entonces podría haber acuerdo acerca del
entre:namjeuto y preparación ac.adémica de
los prestadores, pero esto no es así.
E¿1 los Estados Unidos, tanto como
el 60% de la atención ¡¡sicoterapéutica que
se proporciona actualmente, es llevada a
cabo por trabajadores sociales cuyo curso de
entrenamiento en psicoterapia, al menos
desde el punto de vista de la psicología~ es
inadecuado. lJna práctica común en Europa
y e] Reino Unido es otorgar licencias
profesionales dentro de programas de
entrenamier:lto en psicoterapia . que están
basados en una sola teoría (más que los
basados el entrenamiento profesional) y
se requieren estudios de
maestría para ingresar a esos programas (en
estos de entrenamiento el foco del
credenciales que otorgan·está
puesto enteramente en la práctica
ca).
la divergencia entre diferentes
sta acerca del entrenamiento
emente adecuado, y de los
icos necesarios
s como en el rema
1

una suprema confusión, lo que hace que los
organismos regulatorios y el público estén
inseguros acerca de las diferencias y ventajas
qu~ podrían surgir de la elección de t;tn
prestador accesible.
Actualmente algunos consideran la
posibilidad de que se elija un detenninado
prestador basándqse en el conocimiento de
los resultados que obtuvo en sus tratamientos
(Okiishi y co., 2006). Sin embargo, sería tan
raro en psicoterapia como en medicina, que
se puedan prever los resultados que podrían
obtenerse de ser atendido por un prestádor
en particular.
Los tipos de profesiones
involucradas en los servicios
psicoterapéuticos han aumentado para
responder a las demandas de servicio,
especialmente cuando esas demandas de
servicio provenían de las necesidades de
poblaciones desatendjdas como las clases
pobres, los individuos que abusan de
sustancias, aquellos en el sistema de justicia
criminal y los enfennos mentales gr;-:i.ves y
crónícos. Las profesiones establecidas
resistieron t;mto como facilitaron tales
desarrollos. Debido a los miedos acerca de
las consecuencias negativas para el paciente
que sería tratado por personas mínimamente
entrenadas y el miedo a la competencia por
parte de los prestadores menos entrenados, la
resistencia a las nuevas clases de prestadores
fue, y frecuentemente es, la reacción más
común dentro de la profesión.
Sin embargo, las fuerzas en juego
en la sociedad y dentro mismo de los
individuos parecen extender las frontera'> de
quienes pueden ser conside:racfos prestadores
confiables. Además de las necesidades de las
clases menos atendida.e; y del hecho de que
muchos tratamientos, una vez desarrollados,
pueden ser prestados rutinariamente a través
del uso de manuales de tratamiento, las
fuerzas económicas juegan una pmte
importante en la búsqueda de personas
13
.'!·. ':
'menos entrenadas para que proporcionen
psicoterapia (Bright, Baker, & Niemeyer,
1999; Weisz, Weísz, Ham, Granger, · &
Morton, 1995).
Esta situación es particularmente
evidente en procesos recientes en el Reino
Unido donde el acceso a servicios de salud
mental especializados se ha caracterizado
por largas listas de espera mientras que Ja
prestación de servicios imnediatos está en
manos de médicos generales que
frecuentemente sólo recetan medicación
(Carey, 2010; Carey & Spratt, 2009).
. A pesar del hecho de que muchos
profosionales de la salud mental estaban·
disponibles y podí;m prestar el tratamiento
prescripto, en 2008 se comenzó una
iniciativa llamada Mejorando el Acceso a los
Tratamientos Psicológicos (IAPT, por sus
siglas en inglés), que aborda la ansiedad y lri
depresión a través del uso de terapia
cognitivo-conductual (CBT) exclusivamente.
"Los trabajadores cognitivo-conductuales",
quienes no necesitan ser profesionales de la
salud mental, ofrecen tratamientos
cognitivo-conductuales de "baja" y "alU/''
int~nsidad, luego de un año de
entrenamiento. Tienen una activa y pesada
ca:rga de 45 pacientes semanales, viendo
entre 175 y 250 casos por año. Usan
protocolos de CBT de cuatro sesiones, guías
de tratamielito del Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clínica (NICE)., y un
enfoque escalonado de la atención (stepped-
care approach) que se basa en la
at1togestión, por parte del individuo, de sus
propios problemas; de esta manera se creó
una profesión completamente .nueva (ver
http://www.iapt.nhs.uk, 2011 ).
Algunos d(~ las más prometedoras
(¿y preocupantes?) c.onclnsiones de la,
investigación en psicoterapia surgieron de
investigación de los efectos del
entrenamiento en los resultados obtenidos
por el paciente. Dentrn de este contexto,
 una füerte Esta investígación hace surgir
o tipo· de preguntas acerca del va~or del .entrenamiento
resultado de clínico y de la smgulandad de las
Durlak ( 1 entre otros, intervenciones psicoterapéilticas enseñadas ·
realizada en esta área . :?,1 en la fom1ación de posgrado. Sin embargo,
y que los tratados por, la investigación en esta área da apoyo al ·
paraprofosionales tenían resultados que eran valor de. la psicoterapia, sin tener e11. cuenta
esencialmente equivalentes a aquellos el nivel o clase de entrenamiento típico de
ofrecidos por profesíonales. Esta cada profesional y de los paraprofesionales a
fue criticada por numerosas quienes ellos entrenari. y en1plean para
razones (Hattie, Sharpley, & Rogers, 1984; extender su ínfluencía. Si se . tornan
Fisher, 1981; Steín & Lambe1t, seriamente, tales hallazgos apoyan el uso
y sus detractores rápidamente popularizado de servicios psicoterapéuticos
de esta y asegurarán que los mismos sean
aquellos ampliamente accesibles. Sobre la base de la
el valor de evidencia de investigación,
observó· monopolio de prestación superior puede ser
y reclamado por profesión alguna y el uso
por lo responsable de paraprofesionales '. debería
estfrnularse,no sólo por razones ecoúórnica8,
smo porque· se ha encontrado que son
efectivos en una gran variedad
1
. claramente delimitados, cuando son
s4pervisados apropiadamente. lJn. hallazgo
repetido en los trabajos de investigación
orientados a lograr una pr6stación
satisfactoda sugiere que Ta caiidad de
es igual en todas
especialidades de la salud mental, 0on el 46
% de más de 1500 pacientes que c011testaron'
. la . psicoterapias había "mejorado
mucho" su vida y 45 % que dijeron que se
encontraban "algo mejor" (Consumcr
Reports, 2010). El experüriento a gran escala
actualmente en cmso en el Reino Unido
(IAF•T), será una fuente importante de
información durante la próxima década.
Quizás una de la razones para
de diferencia entre los resultados ·
psic<~Jterapéuticos obtenidos por las distintas
profesiones sea que el entrenamiento en
psicoterapia es altamente· diverso aun dentro
entrenamiento de cada profesión. Los psiquiatras son
primero en medicina y en
lugar en soluciones fannacológica.s,

1
siendo Ja psicoterapia la tercera, lejos, en
orden de importancía. Los psicólogos han
sido usualmente entrenados en
departamentos académicos de psicología,
pero también son frecuentemente entrenados
por instituciones profesionales
independientes.
Ambos tipos de programa difieren
dentro y entre sí en la cantidad e intensidad
de experiencia didáctica y supervisada. No
se puede distinguir el entrenamiento recibido
por un psicólogo (ni su calidad), sólo por
conocer el título que ha obtenido. Dado que
los diferentes programas pueden enfatizar
orientaciones teóricas diferentes y el sistema de salud continúa apoya."'ldo las
experiencias _ prácticas diferentes, la
diversidad en el entrenamiento puede ser
muy grande.
Además, el conoc11mento de los
certificados profesionales no da información
acerca de la participación de ese profo>ional
en instituciones postdoctorales ampliamente
accesibles, en los programas de educación
continua, talleres, encuentros profesionales,
etc. Las cualidades personales de aquellos
que ofrecen tratamiento pueden también ser
de gran importancia, pero. rararnente son
estudiadas. Sin embargo, la investigación en
psicoterapia ha resaltado la amplia
efectividad de las intervenciones
psicológicas, a través de una gran variedad
de profesionales que ofrecen sus servicios, y
está efectividad es remarcada en muchos de:
los capítulos a continuación, especialmenk
los Capítulos 7 y 19.
Investigación sobre .los servidos
gercnciados y la relación dosis-efecto
En la primera mitad del siglo XX la
psicoterapia efectiva era considerada como
un proceso a largo plazo, mientras que la
terapia más breve era tomada como
15
superficial. Los primeros prestadores de
terapia psicoanalítica prescribían años de
tratamiento., lo que era muy costoso·. Voth y
Orth (1973), por ejemplo, infonnaron de una
dnración promedio de 835 sesiones ()ll su
estudio sobre psicoanálisis. Una tendencia
clara en la práctica ha sido el movimiento
h<1cia tratamientos relativamente breves, si
bien en algunas partes del mundo persiste
nna preferencia por tratamientos más largos,
no representan modelos de práctica corriente
en los Estados Unidos y en muchos otros
países .. En una conversación reciente con un
grupo de psicoanalistas de Alemania, donde
terapias de largo plazo, el debate giró hacia
una c9ntroversia reciente entre los
prestadores con orientación psicoanalítica,
en la . que algunos apoyaban la
implementación de tres sesiones por $emana
en vez de las tradicionales cuatro sesiones
~:emanaks.
Esta terapia 1nenos intensa era
con~;iderada por los psicoanalistas más
tradicionalistas como perjudicial para los
intereses·. del paciente. Este autor era un ·
compldd· extraño en ese debate, debido a
qne en los Estados Unidos la terapia breve se
ba vuelto aceptable para la mayoría de los
profesionales y es, sin duda, Ja experiencia
común para Ja mayoría de los pacientes. En
cfocto, la mayor parte de la investigación se
r\".aLza. sobre terapias ofrecidas una vez a la
st.mana, por no más de 14 a 20 semanas, y
er1 los distintos ámbitos de práctica el
tr;ü<,míento se acerca a un promedio de cinco
sc~si,mes. (Hansen, Lambc1i, & Forman,
2002). Las ediciones anteriores de este
manual incluían un capítulo dedicado a la
terapia breve. Los programas organizados de
terapia breve tendían a usar intervenciones.
que duraban de seis a diez sesiones y
generalmente repo1taban resultados positivos
(Kos;.; & Shiang, 1994). En la edición de:
2004 y en la actual no se incluyó tal capítulo
11
porque fue considerado redundante debido a
.los resultados de los estudios incluidos en
muchos de los otros capítulos, los que
raramente resefí.an tratamientos a largo
plazo. Casi todas las terapias estudiadas
(particularmente en los Estados Unidos) son
breves y duran menos de 20 sesiones. Para
comprender Jos tratamientos a ·largo plazo,
se deben tomar en cuenta los estudíos más
antigüori, re:wñ.ados en edicíonés anteriores
de este manual, examinar la investigadón
realizada en paises europeos donde los
pacientes continúan recibiendo tratamientos
que duran por afi.os (los que frecuentemente
o
no están disponibles en inglés) consultar el
capítulo 12 ste este volumen.
Uno de los cambíos rnás profundos
de los últimos años que afecta ,la duración de
los trata1nientos füe el advenürüento de las
empresas gerenciadoras de.·· salud. La
mayoría de los planes de salud ponen límite
al número de sesiones que re:embolsarán
durante un tratamiento (alrededor de ocho
sesiones), y frecucnte1nente realizan
procodi.mientN~ parn asegurarse de que su
cobertura no se extienda más allá de lo que
consideran la duración necesaha para ese
tratamiento. Esta práctica se lleva a cabo sin
tener eh consideración el hecho de que la
mayoría de los estudios de psicoterapia con
apoyo empíric.o se basan en tratamientos que
se extienden por catorce semanas en
promedio. Como muchas personas no
pueden pagar tratamientos privados que
sobrepasan el límite de cobertura de su
seguro médico, las gerenciadoras de salud
detem1inan la duración del tratamiento
recibido por un gran número de
norteamericanos y esta misma tendencia
puede observarse en otros países.
Los pacientes, en su mayoría,
prefieren recibir atención lo antes posible y
la eficiencia también es propiciada por los
servicios que proveen fondos, tales como las
compañías de seguro y el gobierno. Las
16
empresas gerenciadoras de salud surgíero
en parle, como re:spuesta al creciente costo
de la atención de la salud en general. El
limitar las se.siones es una for:rna obvia y
relativamente simple de redudr costos. La
cantidad de tratamiento para
aquellos que lo necesitan está determinada
por el costo de los servicios. Obv1amente, si
se puede lograr lo mismo con 10 sesiones de·
tratamiento que con 30, entoncé~s, reducir la
cantídad de terapia tiene sentido en ténninos
económicos. La terapia breve es una opción
que responde a la necesidad de eficiencia, un
tema que preocupa a muchos. Hasta este
momento, los investigadores en psicoterapia
no han prestado n1ucha atención a estudios
de la relación costo-ef1;;ctividad,
analizarían simultáneamente costos y
resultados, aunque han comenzado a esi11diar
la relación entre "dosis" de tratamiento y
respuesta; con su obvia correlación con los
C;OStQS.
Las primeras investigaciones dentro
de este último tema se centraron en
deínostrar que la terapia breve · era tan
efectiva como las terapias más largas (por
ejemplo, Luborsky, Singer, & .Luborsky,
1975). Los estudios contemporáneos ban
estado más interesados en comprender la
relación dosis-respuesta (¿cuántas sesiones ~.
se necesitan para obtener un resultado
significativo en el tratamiento?). Esta
investigación tiene implicaricias importantes
tanto para la toma de decisiones en política
social y los seguros médicos como para el
sufrimiento de los pacientes.
Howard, Kopta, I(rau.se, lVlerton y
Orlinsky (1986) fueron los primeros en
proporcionar datos de manera que se pudiera
calcular la relación entre dosis y respuesta.
En un mega-análisis con datos de 2.43 l
pacientes, extraídos de est11dios previamente
realízados en sus estados de premodificación
y postmodificación, usaron de
modelos estadísticos para calcular el número
\
\
de. sesiones necesarias para lograr un
estándar bien definido de. mejoría. Su
análisis sugirió qµe 1os cambios positivos
realizados rápidamente durante un
tratamiento eran seguidos por cambios
menos notorios en las sesiones posteriores.
También sugirieron que 75 % de los ·
pacientes habían mejorado después de
tratamientos con 26 sesiones (cerca de seis
meses de psicoterapia una vez a la semana)
Investigaciones posteriores que
siguieron este mismo paradigma; peto que
usaron datos de pacientes que calificáb<10. su
funcionamiento semanalmente (obviando la
nec.esidad de procedimientos estadísfü:os
para calcular el cambio por semana),
enc:ontraron las mismas relaciones generales:
un cambio rápido á comienzos de lfl. terapia
seguido por pequeíi.os avances en, cada
sesión; pero más terapia aumenta la
posibilidad de mé'.ioría y recuperación de los
pacientes individualmente (por ejemplo,
Anderson & Lambert, 2001 ; Kadera,
Lambert, & Andrews, 1996). De acuerdo a
est~ investigación y a los estudios reseñados
en el capítulo 6 de este volumen, el 50% de
los .'.pacientes que entran en tratamiento en
centros asistenciales mostraron un can:ihio
clínicamente significa;tivo después de 13 a 18
sesiones de tratamiento, un 2.5 %. apicional
logrará los mismos estándares de~;pués de
aproximadamente 50 sesiones de tratamiento
una vez a la semana (un cálculo .de "dosis"
suficiente que supera el proporcionado por
Howard y cols., 1986).
M:ás recientemente, los
investigadores que esttidia.n la atención en
ánibitos más naturales ha,i:i sugerido, que los
pacientes tienden a. dejar el tratamiento
cuando han mejorado claramente o se han
recuperado.: Barkham... y colaboradores
(2006), por ejemplo, sugieren que el impacto
de las sesiones no disminuye a medida que la
"dosis" aumenta, un hallazgo apoyado por
Percevic, Lambert, y IZordy (2006).
17
Estos estudios sugieren que el
movimiento hacia tratamientos más libres
está justi:(icado empíricamente para algunos
pacientes; pero que cerca del 50 % de los
pacientes no será bien atendido debido a que
las terapias son limitadas, intencionalmente,
a menos de dieciocho sesiones. También
sugieren que cuanto más pe1iurbado esté el
paciente al comienzo del tratamiento, más
debería durar la terapia para lograr que el
paciente retorne a su füncionamienio normal.
Lirnitar la duración del tratamiento a ocho
sesiones sólo si111e para aquellos pacientes
que están menos perturbados, pero no puede
ser considerada una práctica justa e
igualitaria para la mayoría de los pacientes.
Algún reconoc'imiento de esta realidad y de
sus consecuencias sociales debe llegar a la
mente de los füncíonarios públicos y del
go/;Jierno de los EEUU, para ser tomada en
cuenta como guía para las empresas
gerenciadoras de salud, y para futuras
decisiones en política social, tanto como
para suposiciones teóricas acerca de la
psicoterapia efectiva.
EL SURGIMIENTO DEI; MONITOJREO
DE RESUL'fADOS BASADO KN LA
EVIDENCIA
V arias tendencias en el campo de la
investigación y de la práctica en psicoterapia
parecen ser muy prometedoras para los
pacientes, más allá del ofrecimiento de
trntamientos basados en la evidencia. Estas
nuevas estrategias en la práctica y la
investigación posiblemente harán que Li
investigación sea más útil para lo~;
profesiqnales y que probablcnicnte
más .ünpacto sobre los pacientes que ei
ofrecerles "tratamientos con a1:ioyo
empíric.o". Dos paradigmas de investigación
 que se superp<:ll'Wn, t;ste
investigación fbef.dizadFi 1::n
pacient~~ y la basada en la práctica.
investigación j()cali2ad.a
los iniciak:s pari1
alternativo de investigación
fuc«ron díe,scdtos en una
of Consulting
Psyehology (Lambert,
de investigación
nombres:
en el paciente, gestión de
(quali~y 11'1.anagement) y gest.ión
(outcome managem.ent), usa
para modelar la
tratamiento por
relación a
y devuelve esta
los terapeutas, supervisores y al paci1::r.\tc.
esta inanera los resultados
investigación son integrados a Ja
rutina, incluye el monitoreo,
k1s signos vitales de salud
Mientras que la mayt'; parte de Ja
investigación ha dependido de
estadisticas basadas en las diforcncias entre
un grupo en tratamiento y un grupo
donde diferencias son evaluadas a través
de
resultados grupales, la
focaliwcla en c:l paciente usa
cambio clínicamente significativos, tales
como los elaborados por el difunto Neil
y su equipo (Jacobson, Follette &
1984; Jacobson J 991)
corno que el p<.icicnte iádividual
infrmnar al clínico cuando haya mejorado de
manera fiable o se haya recuperado. Las
estrategias de investigación en
resultados tienen como objetivo ayudar a los
clínicos a monitorear formalrnente la
respuesta del paciente al tratarnicnto y a
hacer ajustes al tratamiento en
rcai. En contraste con otras estrategias de
la
resultados háce qtie el ernpirü;mo sea
t~l ccnno · de la. prá.ctka rutina,
por caso) n1ás que una
abstracción lejana
encuentran dificil de incorporar a su
práctica..Ac.tualmente
evidenda de
para mcH:Lrar guc, tales
significativame11te los
pací.entes (La.n:i bert &
Shiniokaw!ct~ Lambert, &
estos métodos son relativarnent.c m.icvos y
necesitan t.wr rcplic,ados.
considerable J'esistencia entn::
evaluaciones de resultados
regular, como una
(fonscn:.J)oss & Hai,,vley, 201 O),
una definición este nuevo
basa.da en la
conciencia, _explícito y
evidencia corrí.ente que
distintós ámbitos de práctica,
decisíoncs acerca de la
paciente individual'' (Barkharn
2007, p. 446). Estos autores
evide;n()Ía basada en la práctica
la pericia médica como Jos
calidad d( servicio, con la
disponible sacada de Ja investigación
rigurosa que se realiza en ambientes "'·'"''''·-'"
de rutina. La investigación en la
práctica analiza cómo y. tratamientos
o servicios .se. ofrecen a los indÍviduos
de los sistem.as de atención
evalúa cómo mejorar el tratamiento o· la
entrega de ser\'._icíos a nivel clínico.
propósíto no es· tanto aislar o generalizar el
efecto de :·-una intervención en todos los
ambientes, _sino examinar las
la atención psicoterapéutica y
implementar los tratamientos basados en la
investígación. Mucho del trabajo en esta área
ha sido resumido por Y
18

Mellor Clark (2010). El objetivo del libro
editado por ellos es mostrar cómo la
evidencia basada· en la práctica, que
comienza centrándose en el paciente
individual, a través del monitoreo de su
respuesta al tratamiento, luego extiende el
uso de esta recolección· sistemática de datos
a los profesionales, ·grupos de prestadores y
sistemas de salud. Finalmente, grandes
cantidades de datos se vuelven accesibles y
pueden ser usados de manera muy variadas,
desde fijar puntos de referencia que pueden
ser comparados entre y dentro de los
servicios a lo largo del tiempo, como
también identificar las prácticas que
f-lmcionan y·aquellas que no lo hacen (Stiles,
Barkham, Com1ell, & Mellor-Clark, 2008).
Buenos ejemplos de estos puntos de
referencia pueden encontrarse en una edición
especial de Counselling & Psychotherapy
Research (2006), que incluyen: . tasas de
plazos para concluir mediciones, frecuencia
de terminación unilateral del tratamiento,
tasas de recuperación y mejoria y tiempos de
espera (Trusler, Doherty, Grant, Mullin, &
McBride, 2006). , También puede
transformar.se en punto de referencia la
comparación de la eficiencia de un método
en un ambiente clíni~o ·en particular, contra
los resultados obtenidos en estudios de
eficacia (por ejemplo, Barkham et al., 2008;
Merrill, Tolbert, & Wade, 2003; Minami,
Warnpold, Serlin, Kircher, & Brown, 2007).
Weisz and cols. (2005) indican que
las respuestas más válidas a preguntas acerca
del resultado del tratamiento y de los
procesos de cambio viene~ más
posiblemente de la investigación en
ambientes de servicios en "el mundo real"
que de los estudios controlados en un
laboratorio.
Basándose en las aplicaciones
iniciales de estos métodos de investigación,
queda claro que la investigación de la
evidencia basada en la práctica puede
19
·. I
integrarse en la práctica de rutina y de esta.
manera achicar la distancia entre
investigación y práctica, al mismo tiempo ·
que se mejoran los resultados del tratamiento
(ver cnpítulo 4 de este volumen para un
análisis más completo).
LA ÉTICA EN INVESTIGACIÓN
El interés y la preocupación por .la ética en
las actividades de investigación relacionadas
con la psicoterapia tienen una larga historia:
Por ejemplo, en la década de 1950 Rogers y ....
Dymond (19 54) expresaron su preocupación
acerca del uso de un grupo control sin
tratamiento en su estudio de psicoterapia
centrada en el paciente, porque estaba claro
que la psicoterapia había mostrado ser
efectiva. El clima actual para realizar
estudios de psicoterapia, y psicología en
general abunda en consideraciones éticas y
legales que tienen por objetivo proteger a lds
participantes en los estudios.
· La protección de los derechos" y
bienestar de los "sujetos" ha sido uri
desarrollo positivo, a pesar de la inhibición,
a veces obvia, de la creatividad y del
<~nlentecimiento del progreso en este campo.
Estas protecciones han tenido un impacfo
obvio sobre el diseño y la conducción de los
estudios y ha llevado a la reducción en el uso
del grupo control, con placebo o sin
tratamiento, tanto como al aumento en el uso
de grupos con un "tratamiento estándar" o
"tratamiento usual", para subsanar los
problemas asociados con Ja quita de
tratamiento a los individuos que lo necesitan
y reemplazarlo por interveµciones genuinas.
Otros estándares para realizar estudios de
investigación han permanecido más estables.
La objetividad y honestidad en el registro de
datos, la tabulación, el análisis e informes
 acerca de los resultados son soportes de toda
empresa científica. Es importante mantener
tales principios si la investigación quiere
existir 'y crecer. Hasta ahora la inves~gación
en psicoterapia ha evitado la notoriedad por
el tipo de fraude expuesto en otros campos
(alteración de datos y aún la creación de
· datos falsos). · 1
:; , un caso reciente que sí alcanzó
notoriedad en el campo de la psicoterapia, se
registraron acusaciones de registros fal'sos de
la infonnación, planteando discrepincias
entre el número de sujeto~ voluntarios que
· aparecí.an en Jos infonnes sO'bre av · ~ en
el tratamiento, que William F ~Ste art
presentó al Instituto Nacional para el A ~o
de Drogas," relacionados CO:rJ. sub&idios par~
los cuales él era ¡;;l investigador principal, y
sus acciones consecuentes con el objetivo de
cubrir este fraude. Este engaño intencional,
tanto como el manejo incorrecto de. datos y
sus variaciones, deben ser constderados
como simplemente intolerables. Sin
exnbargo, dentro de este campo, se han
· o,bservado instancias de interpretación
·sesgada (p.or ejemplo, Bergi11 & Garfield,
.. .i 994) y estas actividades pueden provocar
. ·· . daño para los, pacientes y el estatus de la
· ·,información ci~ntífica; tanto como para la
reputación y carreras de aquellos
involucrados. ' estos pacientes para enfrentar ~~sta crítica.
Algunos problemas relacionados
s011· más sutíles y complejos, pero, de todas
fünnas, importantes en este campo. Por
ejemplo Ja presentación e interpretación d.e
datos por parte de Jos investigadores deja
considerable lugar para que verdades
parciales sean presentadas como el cuadro de
situación completo. En efecto, los
procedimientos de revisión de las
publicaciones especializadas estimulan un
resumen rutinario de procedimientos que no
.asegura que los informes de ipvestígacíón
presenten el caso de la manera más rigurosa
posible y hacen poca mención de la
necesidad de: ex.poner las limitaciones de los
estudios o de las conclusiones. En el
competitivo . mundo editorial de las
publicaciones profesionales más respetadas,
donde editores y revisores buscan en:ores e11
el diseño y desarrollo de los estudios y
rechazan el 85 % de los trabajos presentado$,
es posible que los investigadores enfaticen
las fortalezas.· de sus procedímientos y
r.nétodos de investigación en vez de proveer
una lista corn,pfota de prohlerñas. Aúli' la
investigación •más rigurosamente e:í ecutac,'L~
es conducid;;t de manera imperfecta, pero
poco se gana explayándose sobre los
problemas cuando se debe someter el
manuscrito a revisión.
. , .. · Por .. eJemp¡o,, un requ1~rirniento
comón en la investigación ensayos
clínicos es propar los efectos del tratamiento
sobre un unicb trastorno. En el c.ontexto de
escribir ac.erca de los criteriqs de<selección y.
exclusión de pacientes· para el estudio, loi;
investigadores · tienden a enfatizar la
inclusión de muestras ho!11ogéneas en cuanto
a diagnóstico.' Cuando son crit,icados por la
falta de relevancia de.tal investigación para
la práctica:: (coi'.1 . pacientes tan
cuidadosamente seleccíonado0 ), estüs
mismos iµvestígadores posí.bl e.mente
presenten una' imagen bastante, djJerente
Aducen que Íos pacientes son, después' de
todo, exactamente como los pacientes que se
ven en la práctica diaria. Los ávidos lectores
de infom1es cie1~tíficOS'. llSl,.lá.húente ·
que las políticas de publicación infü1encian
la presentación de métodos y que estas
presentaciones no son' completamente
' exactas. AforLunadamente el
resultados por paiie de los autores
costumbre de la revisión hecha coiegas)
frecuentemente señalan de la ·
investigación y reducen el
implicaciones que, de otra
tener para la práctica.

Además, los estudios.
tanto como la exposición de la
al escrutinio del público,
co111.uauu,..i1L.., corrigen mucho de los errores
que aparecen en este campo.
Pero esta acción correctiva frecuentemente
lleva años. La Asociación Psicológica
Americana ha hecho un gran esfuerzo para
establecer estándares. de información (AP A
Publications and Communications Board,
2008). Pero aparte de estos recursos, es
recomendable que los lectores de estudios de
investigación sean cautos en sólo sacar
conclusiones tentativas a partir de cualquier
estudio en particular.
En el área de interpretación de los
· resultados de la investigación, las revisiones
meta-analíticas representan una oporj:unidad
para aumentar la objetividad. Aunquy. tales
procedimi1entos tampoco · .' están
completamente libres de elecdones
tendenciosas (comparar, por ejemplo,
Anderson & Lambert, 1995; Crits-Christoph,
1992; Svartberg & Stiles, 1991; o los
resultados presentados por Prioleau,
Murdock, {!,¿ Brody, 1983; Smith .:et al:,
1980). Aunque los procedimientof :imeta-
analíticos no están libres de eleééiones
tendenciosas, las nonnas de deci$ión se
hacen explícitas y se publican, de · esta
manera puede darse un paso en dirección a
reducir sesgos en la revisión de la literatura
publicada sobre resultados en psicoterapia.
(ver Capítulo 2, de este volumen).
Los investigadores en psicoterapia
tienen considerable conciencia de que los
valores son centrales en el proceso
terapéutico, tanto como en la investígación
que se lleva a cabo. El énfasis sobre valores
y su impacto sobre la investigación se ven
frecuentemente empañados por
importancia que se les atribuye a las
tecnologías efectivas y a su evaluación en
los paradigmas de investigación estándar.
Aun así, los investigadores son conscientes
t
de de que sus elecciones acerca de qué y cómo
estudiar los cambios producidos. por la
psicoterapia "guían" los fenómenos que
buscan investigar. La psicoterapia y la
investigación en psicoterapia ·están, en
efecto, guiadas por muchas elecciones
morales. El cambio en los seres humai1os es
tan complejo que es dificil estudiar et '
significado completo de los cambios que
tienen lugar en un tratamiento. Los cambios
sintomáticos frecuentemente tienen un
componente de significación que rara vez es
estudiado por la investigación tradicional.
Los errores y simplificaciones excesivas que
inevitablemente surgen en la investigación
en psicoterapia frecuentemente provienen de
la complejidad de una tarea de investigación
que es inabarcable, más que del descuido, la
ignorancia o la ingenuidad. Pocos estudios
apuntan a examinar el rango completo de las
consecuencias de comenzar un 'tratamiento
en un momento propicio de la vida de un
paciente que está inmerso en un contexto
familiar y social. Las reseñas de
investigación en este libro intentan reducir la
gran cantidad de métodos y resultados de la
psicoter:apia en un todo cohesivo que tenga
influencia en la práctica, pero al hacer esto
los valores de qmenes realizaron las
revisiones afectan las conclusiones que se
sacan.
Por necesidad, los capítulos de este
texto, como ·los estudios de investigación
sobre los que están basados, a veces
enfatizan franjas estrechas de
funcionamiento personal e incluyen estudios
de investigación que varían ampliamente en
sofisticación y rigor. Aunque hay
limitaciones en las reseñas de investigación
que aparecen a continuación, pueden servir
la de base para averiguaciones más amplias
acerca de los efectos de la psicoterapia, lo
que permitirá a futuros estudios avanzar
hacia preguntas de mayor precisión e
importancia. Aún con estas limitaciones, las
21
 ·~
reseñas :.de investigación incluidas en este entre investigad6x1 en
volumen tienen implicaciones importantes práctica de psicoterapia. el
en la práctica en psicoterapia y por lo tanto objetivo de lograr una mayor
en el entretejido de la vida social, en el entre cií~l.1tificos y
n:iayor sentido de la palabra. consecuencias positivas para el
Capítulo 5 (Ogles) se centra en un
esencial del
psicoterapia: los métodos pm·a
resultados de la psic0ten1pia.
RESEÑA DEL LIBRO estrategias~ y los métodos
contemporáneos, este capítulo
Este manual está dividido en cuatro las variables de mayor interes son
seccion~s. Como en las anteriores cinco operacionalmente y
ediciones, cada capitulo puede ser leído por evaluación c;rnpfrica.
sí mismo y representa una contribución particul annente impmtante
independiente a la bibliografía sobre estén planeando una
psicoterapia. Los p;.·imeros cinco capítulos se cambio de conducta y quieren
centran en temas metodológicos más su significado.
amplios. ·. Luego del presente capítulo La segunda
íntroductbrio, Comer y Kendall resumen se aleja de Jos temas
princ1p1os · importantes y métodos examinar los resultados en un contexto
contemporáneos aplicados en los diseños de amplio. El Capítulo 6 (Lambert)
investigación experimental tradicionales. El res~ña de los efectos generales de la
capíttilo ayuda al k~ctor a comprender la (efica.cia y eficiencia) y se
terminología, procedimientos, métodos cuestiones centrales de la práctica,
estadístic6s, y qué tipo de diseños scin los tratamientos específicos. El
conveniedtes para responder a las preguntas (Bohart y Wade) se centra en la
de una ·.investigación en particular. La de los pacientes a
infonnai;:ióri en el Capitulo 2 es esencial para psicotera1?ia. El Capíti:üo 8
comprender y evaluar los matices de los resume el impacto del
hallazgos de investigación existentes. El resultado de la psicoterapia.
Capítulo· 3 (McLeod) pone énfasis en los (Crits~Cl"U:istoph, Gibbons~ a.nd
métodos cualitativos y su uso para esclarec.er en esta sc-occión evalúa el rol de
Ja experiencia subjetiva de los participantes resultados (actividades
en la investigación, así como para formular estudiados simultáneamente
las preguntas de investigación, ubicán¡:lose misma investfgaciórL Estos
en un marcado contraste con los métodos juntos, aunque se ·
focalizadós en el Capítulo 2. El cuarto grado, ofrecen una
capítulo (Castonguay, Barkham, Lutz, and hallazgos más básicos y
McAleavey) expone al lector a estrategias, investigación en psicoterapia.
relativamente nuevas, que tienen por · La tercera sec:cí ()n de
objetivo mejorar la prestación de servicios y resefía los hallazgos de la
la obtención de resultados, con un énfasis han surgido dentro de
sobre la investigación en la atención de escuelas de psicoterapia
rutina. El énfasi's está en acortar la brecha Incluye Gapítulos

22
 (Emmelkamp ), cognitiva, cognitivo- Americln Psychiatric Association. (2000).
conductual (Hollon y Beck), psicoterapia Diagnostic and statistical manual of mental
psicodinámjca (Barber, Mutran, McCruthy, dism'ders (4th ed.).Washington, DC: Author.
and Keefe) e inttr'1encione's expei-iencfales-
humanisticas ··(Elliot, Gfeenberg, Watson, American Psychological Association.
Timulak, andFrefre). · (2005). Determination and documentation qf
La cuarta y última sección del the need .for practice · guidelines.
manual -"Investigación sobre las las wyí'V\:'.:,l!J2ª·ºrgfrn:actice/ggifieliries/deterp1i1rn1i
aplicaciones en grupos y 'ámbitos on::documentation,lliif
especiales"- es la sección más larga co!1 6
capítulos. Incluye capítulos sobre Anderson, E .. M., & Lambert, M. J. (1995).
psicoterapias con niños y adolescentes Shorttermdynamically orientecl
(Weisz, Ng, Rutt, Lau, y Maslan4)~ terapias psychotherapy: A metaanalysis. Clínica)
\le pareja y de familia (Sextoh, f?<itchi, 1>.sychológy ~eview, 15(5), 503-514.
Evans, LaFollette, y Wright), psicoterapias
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