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Trauma Torácico

Habilidades Básicas VI

Professor Antonio Gondim

Evitar a hipóxia.

• HIPÓXIA, HIPERCAPNIA E ACIDOSE são resultados frequentes no trauma torácico.

HIPÓXIA: é a característica mais grave da lesão torácica. Resulta de: o oferta inadequada de O2 aos
tecidos causada pela hipovolemia;

o Alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar , ex: contusão, hematoma, colapso alveolar, etc;
o Alterações nas relações pressóricas intratorácicas, ex: pneumotórax hipertensivo, p. aberto, etc;

ACIDOSE METABÓLICA: o Causada pela hipoperfusão dos tecidos;

HIPERCAPNIA: o Como consequência de uma acidose respiratória é decorrente, frequentemente, de


ventilação inadequada resultante das alterações nas relações pressóricas intratorácicas e de um
rebaixamento do nível de consciência.

• Atendimento inicial do paciente com trauma torácico:

Avaliação primária: VA, ventilação e circulação;

Normalização dos sinais vitais; Avaliação secundária pormenorizada; Tratamento definitivo.

Lembrar que os problemas críticos identificados devem ser corrigidos prontamente!!!

Avaliação primária

A- VA: trauma de laringe?

B- VENTILAÇÃO: inspeção/ palpação/ ausculta

Aumento da FR, mudança dos movimentos da caixa torácica, movimentos


respiratórios superficiais podem representar lesões torácicas ou hipóxia.

Principais lesões torácicas que afetam a circulação: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto,
tórax instável com contusão pulmonar e hemotórax maciço.

• C- CIRCULAÇÃO o As lesões mais críticas que comprometem a circulação: Pneumotórax


hipertensivo

Devem ser diagnosticadas e tratadas

Hemotórax maciçodurante a avaliação primária!

Tamponamento cardíaco.

Pneumotórax hipertensivo
Como ocorre: quando há vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o
por um sistema de válvula unidirecional; o ar entra para a cavidade pleural, mas não sai, colapsando

Causas: a mais comum é a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleu

Outras: complicação de um pneumotórax simples devido a um trauma penetrante ou fechado n


tentativas mal direcionadas de inserção de cateter venoso central (subclávia ou jugular interna); lesõ
parede torácica, seja por um mecanismo valvular unidirecional ou recobrimento incorreto da lesão p
oclusivo; fraturas com grande desvio da coluna torácica.

• Diagnóstico: clínico; e reflete ar sob pressão no espaço pleural; • Tratamento: não deve ser adiado
imagem; o Descompressão imediata por um jelco de grosso calibre no 2° EIC na LHC do hemitórax a
OBS: com o colapso do pulmão, o mediastino é desviado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e c
pulmão contralateral. O choque decorrente disso é devido à acentuada diminuição do

retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco, sendo chamado de CHOQUE OBSTRUTIVO.

Pneumotórax aberto

Ou ferida torácica aberta, é resultante de grandes ferimentos da parede torácica que permanecem
abertos;

O ar passará pelo local de menor resistência, prejudicando a ventilação efetiva e resultando em hipóxia e
hipercapnia;

Tratamento inicial: fechamento imediato da lesão através de um curativo estéril, que deve ser grande o
suficiente para encobrir toda a lesão e fixado com fita adesiva em 3 de suas pontas, a fim de que se
produza um efeito de válvula unidirecional;

Na inspiração, o curativo oclui a lesão e, na expiração, o lado não fixado permite a saída de ar de dentro
da cavidade pleural;

Dreno de tórax deve ser inserido longe da lesão assim que possível.

Em geral, o ferimento necessita ser fechado definitivamente por cirurgia.

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

PNEUMOTÓRAXABERTO

CURATIVO DE 3 PONTAS
Tórax Instável e contusão pulmonar

Ocorre: quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com a caixa torácica e
em geral, é consequente a um trauma que provoca múltiplas fraturas de arcos costais, ou seja, duas ou
mais fraturas em dois ou mais lugares; pode não ser aparente inicialmente pelo efeito de suporte da
própria parede torácica;

Resulta em graves prejuízos dos movimentos normais da parede torácica;

As maiores repercussões do tórax instável provêm da contusão pulmonar subjacente, pois o efeito
isolado do TI não causa hipóxia.

Fatores que mais contribuem


para gerar hipóxia:

Dor associada à restrição dos


movimentos respiratórios;
Lesão do parênquima
pulmonar; • Indícios no
diagnóstico:

Palpação de movimentos
respiratórios anormais;

Crepitação decorrente de fraturas


de arcos costais ou de cartilagens;
• Terapia inicial:

Correção da hipoventilação;

Administração de O2 umidificado;
Reposição volêmica; • Terapia
definitiva:

Melhor oxigenação possível; Administração cautelosa de líquidos;

Analgesia para melhora da ventilação.


Hemotórax maciço

Resulta do rápido acúmulo de 1500ml de sangue ou de um terço ou mais do volume de sangue do


doente na cavidade torácica;

Causas: mais comumente por ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares. Como
também, resultantes de trauma contuso.

O acúmulo de sangue e líquidos em um hemitórax pode comprimir o pulmão, prejudicando o esforço


respiratório e limitando a ventilação normal;

O acúmulo maciço de sangue pode resultar em: hipotensão e choque.

Diagnóstico:

Associação de choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos
hemitórax; • Tratamento inicial:

Reposição de volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica, simultaneamente;

Infusão de cristaloide e, assim que possível, administrar sangue tipo-específico;

Insere-se um único dreno de tórax ao nível do mamilo, anterior à linha axilar média, e continua-se com a
reposição volêmica à medida que se completa a descompressão da cavidade torácica.

• TORACOTOMIA:

Volume drenado imediatamente for próximo de 1500ml, é provável uma toracotomia de urgência;

Se o volume inicial for menor que 1500ml, mas o paciente continua sangrando, pode-se necessitar de
toracotomia também; a decisão é baseada no volume que continua drenando por hora (200ml/h por 2
a4h),como também no estado fisiológico do doente.

Necessidade persistente de transfusões sanguíneas;

Ferimentos torácicos penetrantes: possível indicação pela lesão de grandes vasos, das estruturas hilares e
do coração, com risco de tamponamento cardíaco;

• Cálculo para reposição total de fluidos: volume perdido imediatamente após drenagem + volume que
continua drenando.

TAMPONAMENTO CARDÍACO

É um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos ou dos vasos
pericárdicos;

Causas: mais comumente por ferimentos penetrantes, assim como um trauma contuso também pode
causar;

Pode desenvolver-se lenta ou mais rapidamente;

Diagnóstico: pode ser difícil na sala de emergência tumultuada:

Tríade de Beck: TURGÊNCIA JUGULAR/ HIPOTENSÃO/ ABAFAMENTO DE BULHAS CARDÍACAS; • PODEM


DIFICULTAR O DIAGNÓSTICO:

Bulhas abafadas são difíceis de serem auscultadas na emergência;

A turgência jugular pode estar ausente devido à hipovolemia;

Pneumotórax hipertensivo à E. pode mimetizar o tamponamento cardíaco; • Métodos de diagnósticos:

A AESP pode sugerir TC;

Cateter venoso central (não muito fidedigno);

Ecocardiograma,; FAST; Janela pericárdica;


Quando suspeitar: pacientes que não respondem às medidas de reanimação para o choque hipovolêmico
e que potencialmente são suspeitos de TC;

FAST + cirurgião qualificado = cirurgia é indicada, quando as condições do paciente permitirem;

Quando a cirurgia não for possível: PERICARDIOCENTESE

Pode ser diagnóstica e terapêutica, mas não constitui tratamento definitivo pra TC;

TODOS os pacientes com tamponamento agudo e com pericardiocentese positiva necessitarão de uma
cirurgia para inspeção do coração e reparo da lesão;

A pericardiotomia via toracotomia é indicada apenas quando um cirurgião habilitado estiver diponível.

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGÊNCIA

Doentes com lesão torácica penetrante sem pulso, mas com atividade elétrica miocárdica, PODEM ser
candidatos à toracotomia na sala de emergência;

Os doentes com trauma fechado sem pulso, mas com atividade elétrica miocárdica, NÃO são candidatos
à toracotomia de reanimação na sala de emergência, pois raramente ela é eficiente;

Doente com lesão penetrante, em PCR no atendimento pré-hospitalar, deve ser avaliado quanto a
presença de algum sinal de vida: pupilas reativas, movimentos espontâneos ou atividade
eletrocardiográfica organizada.

Não se deve realizar qualquer esforço para a reanimação de doentes sem nenhum sinal de vida e
sem nenhuma atividade elétrica do coração.

• Manobras terapêuticas que podem ser efetuadas durante a toracotomia de reanimação:

Evacuação de sangue contido no saco pericárdico e que está causando tamponamento;

Controle direto da hemorragia intratorácica exsanguinante;

Massagem cardíaca aberta;

Clampeamento da aorta descendente para reduzir as perdas sanguíneas abaixo do diafragma e para
aumentar a perfusão do cérebro e do coração;

• Voltar a atenção para a avaliação 2ª, assim que as lesões forem resolvidas.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

• INCLUI:

Exame físico adicional mais detalhado;

Raiox de tórax em AP, se possível;

Oximentria de pulso; eletrocardiograma;

• LESÕES LETAIS:

Pneumotórax Simples

Hemotórax

Contusão Pulmonar

Lesão Traqueobrônquica

Contusão Cardíaca

Ruptura Traumática de Aorta

Lesão Diafragmática
Ruptura Esofágica

Essas lesões não são óbvias ao exame físico;

Diagnóstico requer alta suspeita e exames complementares;

PNEUMOTÓRAX SIMPLES

Resulta da entrada de ar no espaço pleural.

Causas:

Trauma penetrante;

Trauma fechado: causa mais comum é a laceração pulmonar com vazamento de ar; • Diagnóstico:
MV diminuído no lado afetado e hipertimpanismo à percussão;

• Tratamento:

Todo pneumotórax é melhor tratado com a inserção de dreno de tórax no 4° ou 5° EIC, anteriormente à
linha axilar média;

Após inserção do dreno, adaptá-lo a um sistema selo d’ água com ou sem aspiração, seguido de um raiox
de tórax para confirmar a reexpansão pulmonar.

• IMPORTANTE:

Doentes com pneumotórax traumático ou com risco de desenvolverem P. hipertensivo no transoperatório


NÃO devem ser submetidos a anestesia geral ou a ventilação com pressão positiva, antes de ser drenado
o tórax. Assim como os pacientes que necessitem de transporte aéreo, mesmo em cabines pressurizadas.

O pneumotórax simples pode ser convertido em P. hipertensivo quando seu diagnóstico não é feito
inicialmente e o paciente é submetido à pressão positiva.

HEMOTÓRAX

• Causas mais comuns de hemotórax ( ≤ 1500ml de sangue):

Laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal ou da a. mamária interna devido a um trauma


penetrante ou trauma fechado. Além de fraturas da coluna torácica.

Geralmente são auto-limitados e não necessitam de tratamento cirúrgico;

O hemotórax agudo que aparece no raiox deve ser tratado com dreno de tórax de grosso calibre (36 ou 40
French);

O dreno: remove o sangue, diminui a formação de coágulos e serve como método de monitorização de
sangramento;

Decisão de exploração cirúrgica:

Drenagem inicial for = 1500ml de sangue;

Drenagem de mais de 200ml/h por 2 a 4h;

Transfusão contínua de sangue; Estado hemodinâmico do paciente.

• Um H. Simples não evacuado completamente pode resultar em hemotórax coagulado e retido com
encarceramento pulmonar e, se infectado, transforma-se em epiema.

CONTUSÃO PULMONAR

• É a lesão torácica potencialmente letal mais comum em adultos portadores de fraturas de arcos
costais; • Pode ocorrer sem fraturas de arcos costais e tórax instável; • Pacientes com DPOC e
insuficiência renal devem ser intubados;

Tratamento adequado: monitoração da oximetria de pulso, gasometria arterial, ECG e equipamento


apropriado para ventilação.
Pode se apresentar com vários sinais clínicos que não se correlacionam com os achados do raiox de tórax.

LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA

• Lesão incomum, mas potencialmente fatal; • No trauma fechado, a maioria ocorre próximo à carina
(2/3cm); • Sinais e sintomas frquentes: hemoptise/ enfisema subcutâneo/ pneumotórax; • A expansão
pulmonar incompleta após drenagem de tórax sugere a lesão; • A broncoscopia confirma o diagnóstico;

CONTUSÃO CARDÍACA

• Pode resultar em: contusão do m. cardíaco, ruptura das câmaras cardíacas, dissecção e/ou trombose de
artérias coronárias ou laceração valvular.

• Ruptura da câmara cardíaca manifesta-se por tamponamento cardíaco; • Os doentes queixam-se de


dor torácica;

• O diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido mediante inspeção direta do miocárdio.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

É causa comum de morte súbita após colisões de veículos automotores ou quedas de grande altura;

Hematoma restrito ao mediastino é uma característica encontrada em todos os sobreviventes;

A manutenção da camada adventícia ou o hematoma mediastinal contido previnem a exsanguinação e a


morte imediata;

Diagnóstico: suspeita pela história de desaceleração no trauma e os achados característicos no raiox:

Alargamento do mediastino;

Obliteração do cajado da aorta;

Desvio da traqueia pra direita;

Rebaixamento do brônquio fonte principal E;

Elevação do brônquio fonte D;

Obliteração do espaço entre a. pulmonar e a aorta;

Desvio do esôfago pra direita;

Hemotórax à E;

Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula.

Exame: tomografia computadorizada helicoidal do tórax.

Tratamento: sutura primária da aorta, ou ressecção da área traumatizada seguida pela interposição de
um enxerto.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA

O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que provocam herniação;

O trauma penetrante produz pequenas perfurações que podem demorar para formar hérnias
diafragmáticas;

Mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, talvez por conta do fígado que oblitere a lesão ou
proteja o lado direito do diafragma; intestino estômago e SNG são mais facilmente detectados do lado
esquerdo do tórax;

A elevação do diafragma direito no raiox pode ser o único achado da lesão diafragmática desse lado.

Diagnóstico:

Estudo contrastado do TGI;


SNG + raiox;

Saída do líquido usado na LPD, no dreno de tórax; Laparoscopia ou toracoscopia;

• Tratamento: sutura primária.

RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO

Resulta, mais comumente, de lesões penetrantes;

Por trauma fechado, pode ser letal;

Causa da lesão contusa: expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, decorrente de um golpe
forte no abdome superior; a mediastinite resultante e a ruptura para o espaço pleural causam o epiema;

Considerar quando:

Paciente com pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas de arcos costais;

Vítima de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio;

Dor ou quadro de choque fora de proporção com a lesão aparente; Material suspeito eliminado pelo
dreno de tórax; Presença de ar no mediastino.

Tratamento:

Ampla drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura primária da lesão através da toracotomia.