SISTEMA TASC

TECNICA DEL ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS

FACTORES PERSONALES: CAPACIDAD INADECUADA .......................................................... 2

FACTORES PERSONALES: FALTA DE CONOCIMIENTO ........................................................ 3

FACTORES PERSONALES: FALTA DE HABILIDAD .............................................................. 4

FACTORES PERSONALES: ESTRÉS ............................................................................... 5

FACTORES PERSONALES: MOTIVACIÓN INADECUADA ....................................................... 7

FACTORES DE TRABAJO: LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN INADECUADOS .................................... 8

FACTORES DE TRABAJO: INGENIERÍA INADECUADA ....................................................... 10

FACTORES DE TRABAJO: ADQUISICIONES INADECUADAS ................................................ 11

FACTORES DE TRABAJO: MANTENIMIENTO INADECUADO ................................................ 12

FACTORES DE TRABAJO: HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS................................... 14

FACTORES DE TRABAJO: ESTÁNDARES DE TRABAJO....................................................... 15

FACTORES DE TRABAJO: USO Y DESGASTE .................................................................. 16

FACTORES DE TRABAJO: ABUSO O MAL USO................................................................ 17

Responda cada pregunta con un 'Si", "Incierto" o 'No", marcando el cuadro, el triángulo o el
círculo correspondiente. El círculo que se marque va a señalar un posible factor causal.

Si se marco “Incierto" en cualquiera de estas preguntas, es posible que se requiera examinar algunas evidencias adicionales.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.
FACTORES PERSONALES: Capacidad inadecuada

Capacidad Física/Fisiológica Capacidad Mental/Sicológica

- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., - Temores y fobias
inadecuados - Problemas emocionales
- Capacidad de movimiento corporal limitada - Enfermedad mental
- Capacidad limitada para mantenerse en - Nivel de inteligencia
determinadas posiciones corporales - Incapacidad de comprensión
- Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias. - Falta de juicio
- Sensibilidad a determinados extremos sensoriales - Escasa coordinación
(temperatura, sonido, etc.) - Bajo tiempo de reacción
- Visión defectuosa - Aptitud mecánica deficiente
- Audición defectuosa - Baja aptitud de aprendizaje
- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, - Problemas de memoria
equilibrio)
- Incapacidad respiratoria
- Otras incapacidades físicas temporales.
- Incapacidades temporales

¿Fue un factor causal la falta de capacidad física o mental o la falta de aptitud para el trabajo de alguna persona ?
Si la respuesta es "No" pase a Falta de conocimiento.

Si la respuesta es “Sí” o "Incierto".

1. ¿Se le practicó a la persona un examen médico de preempleo?

2. ¿Se basó el examen en un estudio de requisitos de seguridad, salud y capacidad física para el trabajo?
3. ¿Se sometió a la persona a una prueba de aptitud de preempleo? O de no ser así. ¿Se verificó su calificación
para el trabajo con los empleadores anteriores o por observación?
4. ¿Incluyó la entrevista y orientación de preempleo un análisis de las condiciones y exigencias del trabajo, tales
como: El manejo de materiales peligrosos, el trabajo en lugares elevados o confinados, etc.?
5. ¿Se baso la orientación de preempleo en un inventario de exposiciones a pérdidas?
6. ¿Si la persona tenía una deficiencia de capacidad física o mental?. ¿Se consideró la modificación del lugar de
trabajo para compensar esta condición?
7. ¿Se supervisó de cerca a la persona durante un período de prueba, a fin de detectar cualquiera falta de
aptitud o cualquier incapacidad física o mental para ejecutar el trabajo con seguridad?
8. ¿Recibió la persona un examen médico de seguimiento relacionado con aspectos críticos de capacidad física
dentro de un período adecuado que no fuese superior a los 4 años si este examen hubiese sido aconsejable
por alguna incapacidad potencial?

Si se detectó cualquier factor de “Capacidad Inadecuada” según lo indicado por los círculos que se han verificado
para las preguntas anteriores, analice lo siguiente:

¿Incluye el elemento “Contratación y Colocación" del programa un examen de evaluación adecuado de la capacidad
básica de cada persona para desempeñar el trabajo con seguridad? ¿0 incluye disposiciones para modificar el lugar
de trabajo o la actividad, con el propósito de acomodar al personal con incapacidades permanentes o temporales?

Si el programa incluye este elemento y estas actividades. ¿Son apropiados los estándares para identificar las
exposiciones y controlar los riesgos?

Si el programa y los estándares eran adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta derivado de un programa, estándares y cumplimiento
inadecuados?

2
FACTORES PERSONALES: Falta de Conocimiento

- Falta de Experiencia
- Orientación deficiente
- Entrenamiento inicial inadecuado
- Reentrenamiento insuficiente
- Ordenes mal interpretadas

¿Fue un factor causal la falta de conocimiento sobre cómo desempeñar la tarea con seguridad ? Si no es así, pase a
Falta de Habilidad.

Si la respuesta es “Sí” o “Incierto”

1. ¿Se le brindó a la persona una orientación general acerca del programa de seguridad de la organización?
2. ¿Se le dio a la persona una orientación de seguridad en el lugar mismo de trabajo?
3. ¿Se basó la orientación del lugar de trabajo en un inventario de las exposiciones a pérdida?
4. ¿Recibió la persona entrenamiento formal en su trabajo a fin de incluir métodos, procedimientos prácticas y
normas seguras de trabajo?
5. ¿Recibió la persona instrucción en el trabajo sobre la tarea especifica relacionada con el incidente?
Se otorgó o revisó esta instrucción dentro
del último año?
de los últimos dos años?
de los últimos tres años?
7. ¿Recibió la persona entrenamiento formal de repaso acerca de las partes críticas del trabajo dentro de los
últimos tres años?
8. ¿Recibió la persona educación actualizada en relación con la tarea involucrada, a través de contactos de
seguridad, instrucción en el trabajo o reuniones de seguridad, dentro del último año?
9. ¿Se le asignó a la persona su tarea en forma clara estableciendo lo que se debía hacer, los riesgos
involucrados y las prácticas seguras que debían seguir?
10. ¿Se encontraba la persona desempeñando un trabajo incluido en la lista del inventario de tareas críticas? Si
no es así. ¿Debería agregarse al inventario?
11. ¿La persona que supervisaba la actividad había recibido entrenamiento en administración de la seguridad?

Si se marcó cualquier factor como de “Falta de Conocimiento” según lo indicado por los circulo que se estuvieron
verificando, analice:

¿Incluyen los elementos del programa “Entrenamiento de los Trabajadores", "Comunicaciones Personales" y
“Comunicaciones con Grupos", una educación adecuada a fin de desarrollar y poner al día el conocimiento de cada
persona sobre cómo desempeñar su trabajo con seguridad y cómo actuar bajo situaciones anormales o de
emergencia?

Si el programa de seguridad incluye estos elementos y estas actividades. ¿Se encuentran apropiados los
estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita para
identificar las exposiciones y controlar los riesgos?

Si los elementos y estándares del programa son los adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados?

3
FACTORES PERSONALES: Falta de Habilidad

- Instrucción inicial insuficiente

- Práctica insuficiente
- Operación esporádica
- Falta de preparación

¿Fue un factor causal la falta de habilidad para hacer el trabajo con seguridad ? Si la respuesta es negativa pase a
Estrés.

Si la respuesta es “Sí” o "Incierto”:

1. ¿Enseñó la tarea alguien que había sido preparado en técnicas de como dar una adecuada instrucción en el
trabajo?
2. ¿Se usó el método instruccional de: Motivar - Decir y Mostrar - Probar – Verificar?
3. ¿Se le otorgó a la persona una adecuada práctica supervisada, a fin de desarrollar la destreza que se
necesitaba para desempeñar la tarea con seguridad?
4. ¿Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tarea las veces suficientes a partir del entrenamiento inicial,
a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad?
5. Si no desempeñaba la tarea con regularidad. ¿Se le concedió a la persona una práctica o repaso supervisado
antes de asignársele la tarea?
6. ¿Se podría simplificar o mecanizar la tarea a fin de eliminar la necesidad de contar con un operador de alta
especialización dentro de un costo y plazo razonables?

Si se marcó cualquier factor de “Falta de Habilidad” según lo indicado por los círculos que fueron verificados,
analice lo siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa: “Entrenamiento de los Trabajadores", "Control y Servicios de Salud” y
“Comunicaciones Personales", una instrucción adecuada y una práctica supervisada, a fin de desarrollar las
habilidades que se necesitan para desempeñarse con seguridad en situaciones criticas?

Si el programa incluye estos elementos y actividades. ¿Son apropiados los estándares para establecer las medidas
de control y determinar los niveles de desempeño que se necesitan, para identificar las exposiciones y controlar
los riesgos?

Si los elementos y estándares del programa eran los adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento
inadecuado?

4
FACTORES PERSONALES: Estrés

Tensión Física o Fisiológica Tensión Mental o Sicológica

- Lesión o enfermedad - Sobrecarga emocional
- Fatiga debido a la carga o duración de la tarea - Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo
- Fatiga debido a la falta de descanso de la tarea mental
- Fatiga debido a sobrecarga sensorial - Obligaciones que exigen un juicio o toma de
- Exposición a riesgos contra la salud decisiones externas
- Exposición a temperaturas extremas - Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin
- Insuficiencia de oxígeno trascendencia.
- Variaciones en la presión atmosférica - Exigencia de una concentración/percepción
- Insuficiencia de azúcar en la sangre profunda
- Ingestión de drogas - Actividades "insignificantes" o "degradantes"
- Ordenes confusas
- Solicitudes conflictivas
- Preocupación debido a problemas
- Frustraciones
- Enfermedad mental

¿Fue el estrés físico o mental un factor del incidente?. Si la respuesta es negativa, pase a la Motivación
Inadecuada

Si la respuesta es “Sí” o “Incierto".

1. ¿Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad pasajera que le hubiese producido un estrés
personal o que disminuyese sus capacidades sensoriales?
2. ¿Se encontraba la persona usando algún medicamento o se encontraba bajo la influencia de alguna droga,
incluyendo el alcohol?
3. ¿Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en el trabajo? (Considere herramientas,
equipos, materiales, ritmo, medio ambiente, etc.)
4. ¿Fue la carga de trabajo, su ritmo o el tiempo de duración de la tarea tan extremos como para tensionar
física o mentalmente a la persona?
5. ¿Estuvo la persona expuesta a límites umbrales de
vibración?
ruido?
calor o frío?
productos químicos o contaminantes?
cambios de presión atmosférica?
6. ¿Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados, se requería que el cuerpo adoptara posiciones
incómodas o había que someterse a otros esfuerzos ergonómicos?
7. ¿Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea, la que causó un condicionamiento mental sobre el
peligro?
8. ¿Hubo alguna preocupación mental originada por situaciones personales o familiares?
9. ¿Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difíciles
durante el desempeño de su tarea?
10. ¿ Existían actividades o condiciones en el lugar que pudieran haber causado distracciones?
11. Las señales de advertencia, el uso de código de colores y los controles de los sistemas. ¿Cumplían con los
estándares del factor humano, como para estimular una percepción y una respuesta normal?

Si se marcó cualquier factor de "Estrés" según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo
siguiente:

5
¿Incluyen los elementos del programa "Controles y Servicios de Salud", “Controles de Ingeniería" y
“Observación Planeada del Tareas", actividades adecuadas para identificar y controlar los efectos de las
situaciones que conducen al estrés?

Si el programa incluye estos métodos y actividades. ¿Son adecuados los estándares para establecerlas medidas de
control y determinar el nivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los
riesgos?

Si los elementos y estándares del programa son adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento
inadecuado?

6
FACTORES PERSONALES: Motivación inadecuada

- El desempeño subestándar es más gratificante - Sin interés por sobresalir

- El desempeño estándar causa desagrado
- Falta de incentivos
- Demasiadas frustraciones
- Falta de desafíos
- No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo
- No existe interés para evitar la incomodidad
- Presión indebida de los compañeros
- Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
- Retroalimentación deficiente en relación con el
desempeño
- Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto
- Falta de incentivos de producción

¿Fue un factor causal la motivación para realizar actividades incorrectas o para no realizar actividades críticas?

Si la respuesta es "Sí" o "Incierto":

1. ¿Se le felicitó a la persona en forma regular y frecuente cuando desempeñó un trabajo satisfactorio o lo hizo
mejor?
2. ¿Recibió la persona mayor atención de parte del supervisor a causa de algún trabajo deficiente o debido a
acciones inseguras, más que por un desempeño correcto?
3. ¿Se le explicó a la persona la importancia de la tarea que asumía y la necesidad de terminarla en forma
segura?
4. El desempeño seguro y correcto en el trabajo, ¿Incitó el ridículo, el desprecio u otras negativas de parte de
otros trabajadores?
5. ¿Podía la persona obtener cualquier provecho personal como, el ahorrar tiempo o bien la oportunidad de hacer
vida social con sus compañeros al evitar cumplir con las técnicas, los procedimientos, las prácticas a las
normas de seguridad que se habían establecido?
6. Existían obstáculos o impedimentos físicos o sociológicos. para el desempeño seguro de la tarea
comprometida en el incidente

Si marcó cualquier factor de "Motivación Incorrecta" de acuerdo a los círculos que fueron verificados, analice lo
siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa “Entrenamiento de los Trabajadores”, "Comunicaciones Personales" y
"Promoción General", actividades adecuadas para identificar y controlar las fuentes de motivación inadecuada?

Si el programa incluye estos elementos y actividades. ¿Son adecuados los estándares para establecer y controlar
las medidas y determinar el nivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los
riesgos?

Si los elementos y estándares del programa eran los adecuados, ¿Por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento
inadecuados?

7
FACTORES DE TRABAJO: Liderazgo y Supervisión Inadecuados

- Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas - Entrega insuficiente de documentos de consulta, de

- Asignación de responsabilidades poco claras o
conflictivas
- Delegación insuficiente o inadecuada
- Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas
de acción inadecuadas
- Formulación de objetivos, metas o estándares que
ocasionan conflictos
- Programación o planificación del trabajo insuficiente
- Instrucción, orientación y/o entrenamiento
insuficientes
instrucciones y de publicaciones guías
- Análisis y panoramas de riesgos mal elaborados
- Falta de conocimiento en el trabajo de
supervisión/administración
- Ubicación inadecuada del trabajador de acuerdo a
sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea
- Medición y evaluación deficientes del desempeño
- Retroalimentación deficiente o incorrecta en
relación con el desempeño

¿Fue un factor causal del incidente el liderazgo inadecuado de las actividades del programa de seguridad? Si no es
así, pase a Ingeniería inadecuada.

Si la respuesta es “Sí” o “Incierto”:

1. ¿Existía una política de seguridad escrita que fuese bien conocida por los administradores y trabajadore s
del área afectada?
2. ¿Se encontraban contempladas en los objetivos del programa vigente las actividades que pudieran haber
evitado el accidente o reducción de la pérdida?
3. ¿Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de personas, equipos, materiales
u otro tipo de apoyo financiero?
4. ¿Se asignó la responsabilidad por el control de la exposición a pérdida relacionada con el accidente a una
persona o a un cargo específico y se le dio la suficiente autoridad como para permitirle un control efectivo?
5. ¿Recibió la persona responsable un entrenamiento en administración de la seguridad, relacionado con este
tipo de exposición a pérdida?
6. ¿Se encontraba identificada la exposición en un inventario de exposición a pérdidas y se había evaluado su
potencial correctamente?
7. ¿Se analizó la exposición y sus medidas de control en alguna reunión de Gerencia, dentro de los últimos doce
meses?
8. ¿Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad una guía adecuada acerca de las medidas que
controlen este tipo de accidente?
9. ¿Incluye la biblioteca de consulta del programa suficiente información básica sobre el control de este tipo de
exposición a pérdida e información acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de seguridad?
10. ¿Se practicó una auditoria y se evaluó la administración del programa en relación con las medidas que podrían
controlar la exposición a pérdida dentro de los últimos doce meses?
11. ¿Se evaluó a la administración en cada nivel desde el supervisor de línea del área donde ocurrió el incidente
hasta el ejecutivo superior en su desempeño en cuanto a seguridad dentro de los últimos doce meses?

Si se marcó cualquier Factor de "Liderazgo Inadecuado" según lo indicado por los círculos que fueron verificados.
analice lo siguiente:

¿Incluyen los elementos del programa "Liderazgo y Administración” y "Entrenamiento de la Administración",

actividades para garantizar que la planificación, la organización, la dirección y el control de seguridad se
encuentren incorporados efectivamente en el programa administrativo de la organización?

Si el programa incluye estos elementos y estas actividades. ¿Son adecuados los estándares para garantizar que se
identifiquen las exposiciones a pérdidas y se evalúe su efecto potencial y que se tomen las acciones apropiadas a
fin de controlar las exposiciones de importancias?

8
Si el programa y los estándares son adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento
inadecuados?

9
FACTORES DE TRABAJO: Ingeniería Inadecuada

- Evaluación insuficiente de las exposiciones a - Evaluación deficiente de la condición conveniente

pérdidas para operar
- Preocupación deficiente en cuanto a los factores - Evaluación deficiente para el comienzo de una
humanos/ergonómicos operación
- Estándares, especificaciones y/o criterios de - Evaluación insuficiente respecto a los cambios que
diseño inadecuados se produzcan
- Control e inspecciones inadecuados de las
construcciones

¿Fue un factor causal el diseño inadecuado de la instalación o del equipo de la línea de proceso o la incorporación
inadecuada de dispositivos de seguridad durante la fabricación? Si la respuesta es “No" pase a Adquisiciones
Inadecuadas.

Si la respuesta es "Sí” o "Incierto".

1. ¿Se hizo una evaluación de los riesgos durante la etapa de planificación de las instalaciones afectadas?
2. ¿Se detectaron los riesgos, revelados por este accidente, en el análisis preliminar de los riesgos?
3. ¿Se consideraron en el análisis de los riesgos los efectos de las operaciones que se interconectan con el
proceso?
4. ¿Se investigaron todo los estándares y códigos necesarios y los informes de los accidentes ocurridos a fin de
establecer los criterios para el diseño de las instalaciones?.
5. ¿Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos en el diseño de la instalación?
6. ¿Se incorporó al personal de seguridad en la coordinación del diseño?
7. ¿Se le especificaron al contratista los criterios de seguridad?
8. ¿Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas antes de la construcción y se incluyeron en las
agendas de estas sesiones las especificaciones que debía reunir la seguridad durante la construcción?
9. ¿Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se habían seguido los criterios necesarios de seguridad
antes de aceptarlas?
10. ¿Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del sistema en busca de los riesgos no
considerados?
11. ¿Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posibles
riesgos durante le diseño de ellas?

Si se marcó alguno de los factores de "Ingeniería Inadecuada" según lo indicado por los círculos que fueron
verificados. analice lo siguiente:

¿Incluye el elemento del programa "Controles de Adquisiciones e Ingeniería" las actividades adecuadas para
garantizar que se hayan evaluado los riesgos potenciales detectados durante las fases de experimentación, de
construcción, de operación y de eliminación, que se hayan investigado los códigos y estándares de seguridad, que se
haya evaluado la experiencia pasada, y que se hayan incorporado los criterios correctos de seguridad al diseño y
construcción de las instalaciones y equipos?

Si el programa incluye este elemento y estas actividades ¿Son adecuados los estándares para identificar las
exposiciones y establecer los controles que se necesitan para garantizar un sistema seguro?

Si los elementos estándares del programa son adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento
inadecuados?

10
FACTORES DE TRABAJO: Adquisiciones Inadecuadas

- Especificaciones deficientes en cuanto a los - Manejo inadecuado de los materiales

requerimientos
- Investigación insuficiente respecto a los materiales
y equipos
- Especificaciones deficientes para los vendedores
- Modalidad o ruta del embarque inadecuada
- Inspecciones de recepción y aceptación deficientes
- Comunicación inadecuada de las informaciones
sobre aspectos de seguridad industrial y salud
- Almacenamiento inadecuado de los materiales
- Transporte inadecuado de los materiales
- Identificación deficiente de los ítems que implican
riesgos
- Sistemas deficientes de recuperación o de
eliminación de desechos

¿Fue un factor causal la Adquisición Inadecuada, la administración de materiales o la eliminación de artículos de

desecho y obsoletos? Si la respuesta es "No" pase a Mantenimiento Inadecuado.

Si la respuesta es “Sí” o “Incierto”.

1. ¿Se hizo un estudio sobre los estándares y dispositivos de seguridad, comunicándoselos tanto a los
proveedores de herramientas y equipos como a los contratistas que construyeron las instalaciones
comprometidas en el incidente?
2. ¿Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los materiales que se vieron comprometidos en el
accidente y se obtuvo la información de seguridad antes de la compra?
3. ¿Eran los materiales seleccionados, los más seguros que se pudieron obtener?
4. ¿Hubo coordinación del personal de seguridad en relación con las solicitudes de compra de herramientas,
equipos y materiales comprometidos en el incidente?
5. ¿Se comunicó al supervisor del área la información de seguridad y las instrucciones acerca de los equipos y
materiales?
6. ¿Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia sobre los materiales peligrosos y la
información de seguridad?
7. ¿Se emplearon los métodos correctos de manipulación de materiales v de uso del E.P.P. al descargar,
trasladar, almacenar y despachar los materiales que se vieron involucrados en el accidente?
8. ¿Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada antes de usarlos a fin de prevenir el deterioro e
inestabilidad?
9. ¿Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de desecho y de los equipos inservibles y
obsoletos de manera que se pudieran seguir los métodos correctos de eliminación?

Si se marcó factores de "Adquisiciones Inadecuadas” según lo indicado por los círculos que fueron verificados,
analice lo siguiente:

¿Incluye los elementos del programa “Controles e Inspección de Adquisiciones”, actividades adecuadas para
garantizar que se obtengan los equipos y los materiales más seguros posibles, que se identifiquen los riesgos y que
se mantengan las medidas de control durante el transporte, el manejo, el uso y la eliminación de equipos y
maquinarias?

Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa. ¿Son adecuados los estándares para que
se identifiquen los riesgos potenciales antes de que se compren los artículos o se construyan las instalaciones y de
que se controlen riesgos a lo largo de toda la vida útil de las instalaciones, equipos y materiales?

Si estos elementos y actividades eran los adecuados. ¿Por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida
adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento inadecuado?

11
FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado

- Aspectos preventivos inadecuados para: - Aspectos correctivos inapropiados para:

... evaluación de necesidades … comunicación de necesidades
... lubricación y servicio … programación del trabajo
... ajuste/ensamblaje ... revisión de las piezas
... limpieza o pulimento ... reemplazo de partes defectuosas

¿Fue un factor causal la falla prematura o el mal funcionamiento de equipos o estructuras ? Si la respuesta es
“No” pase a la sección Mantenimiento Reparativo, más abajo.

Si la respuesta es "Sí" o "Incierto".

1. ¿Se han revisado los manuales de servicio, los programas de operación y los códigos estatales, a fin de
determinar las necesidades de un mantenimiento preventivo?
2. ¿Se programó por escrito el trabajo de mantenimiento?
3. ¿Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al mantenimiento preventivo?
4. ¿Se realizó todo el mantenimiento preventivo, de acuerdo al programa?
5. ¿Se entregaba a los mecánicos instrucciones escritas de mantenimiento o bien instrucciones verbales
correctas?
6. ¿Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento preventivo con el propósito de que fuese
correctamente terminado?
7. ¿Se encuentran fácilmente accesibles los puntos de lubricación y de servicio?
8. ¿Se usan los lubricantes técnicamente especificados o bien los substitutos aprobados?
9. ¿Se ensamblaron las piezas en forma correcta?
10. ¿Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a especificaciones correctas?
11. ¿Se hace el montaje y ajuste de piezas de acuerdo a estándares claramente descritos en los manuales o
procedimientos técnicos?
12. ¿Se limpian y rectifican las piezas respectivas, de acuerdo a las exigencias?

Si cualquiera de las preguntas anteriores fue contestada con un NO, el “Mantenimiento Preventivo Inadecuado”
fue un factor causal.

¿Fue un factor el cambio de pieza o la reparación de los equipos ? Si la respuesta es "No", pase a Herramientas y
Equipos Inadecuados. Si la respuesta es “Sí” o “Incierto":

1. ¿Se encontraban claramente descritos los defectos o las deficiencias, en una orden de trabajo escrita?
2. ¿Se le dio al mecánico una instrucción verbal o escrita, sobre el trabajo a realizar?
3. ¿Se pagó adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para el trabajo a realizar?
4. ¿Se revisó el equipo al término de la reparación, para ver si operaba correctamente?
5. ¿Se revisó la reparación a través de un técnico calificado o por medio de un inspector mecánico?
6. ¿Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos aprobados?

Si cualquiera de estas preguntas se respondió con un NO, el "Mantenimiento Reparativo Inadecuado" fue un
factor causal.

Si se marcaron círculos que indicaban "Factores de Mantenimiento Inadecuado" analice lo siguiente: ¿Incluyen los
elementos del programa "Controles de Ingeniería", "Controles de Adquisiciones", “Biblioteca de Consulta" e
“Inspecciones", una adecuada investigación de los requisitos para la manutención?

¿Incluyen los elementos "Análisis y Procedimientos de Trabajo" y “Comunicaciones Personales", un desarrollo

adecuado y la comunicación efectiva de las instrucciones de mantenimiento?

12
Si el programa de seguridad incluye estos elementos y también las actividades mencionadas en las preguntas de
esta sección. ¿Son adecuados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de
desempeño que se necesita para identificar las exposiciones a pérdidas y controlar los riesgos?

Si los estándares del programa son los adecuados, ¿Por qué no se cumplieron?

13
FACTORES DE TRABAJO: Herramientas y Equipos Inadecuados

- Evaluación deficiente de las necesidades y los - Ajustes / reparación / mantenimiento deficientes

riesgos - Sistema deficiente de reparación y recuperación de
- Preocupación deficiente en cuanto a los factores materiales
humanos/ergonómicos - Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas
- Estándares o especificaciones inadecuadas defectuosas
- Disponibilidad inadecuada

¿Fue un factor causal la existencia de herramientas, máquinas o vehículos inapropiados o inadecuados? Si la

respuesta es “No”, pase a Estándares de Trabajo Inadecuados.

Si la respuesta es "Sí" o. “Incierto”.

1. ¿Eran las herramientas correctas para las tareas, de cuerdo a las actividades relacionadas con el accidente y
según lo especificado en los manuales de instrucción y en los estándares de seguridad?
2. ¿Se usaron las herramientas o equipos más allá de los límites aceptados para un uso correcto y seguro?
3. ¿Se encontraban disponibles para la tarea el número adecuado de herramientas y de piezas en estado
correcto y en buenas condiciones?
4. ¿Se encontraban adecuadas y bien organizadas, tanto el área de almacenamiento como el despacho de
herramientas, de manera que se pudieran obtener rápidamente las herramientas necesarias?
5. ¿Existía un procedimiento para la oportuna reparación, el ajuste, afilado u otra manutención de herramientas
y equipos, a fin de mantenerlos en condiciones seguras?
6. ¿Las herramientas defectuosas comprometidas en el accidente?. ¿Se habían eliminado y reemplazado por
otras, o bien se retiraron de circulación y fueron marcadas a fin de evitar su uso involuntario hasta que
fueran reparadas?
7. ¿Se vio comprometido un equipo defectuoso?. ¿Se había procedido a detenerlo y clausurarlo o bien señalarlo o
marcarlo a fin de evitar su uso hasta que se hubiera reparado o reemplazado?
8. ¿Se había informado a la supervisión de los defectos del equipo?

Si se marcó factores de "Herramientas y Equipos Inadecuadas" según lo indicado por los círculos que fueron
verificados, analice lo siguiente:

¿Incluye los elementos del programa "Controles de Adquisiciones e Ingeniería", "Equipos de Protección
Personal" e "Inspecciones”, una adecuada selección, suministro, inspección, mantenimiento y eliminación, a fin de
garantizar que se proporcionen las herramientas y los equipos en buen estado y seguros y para identificar los
artículos defectuosos y retirarlos de uso?

Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa. ¿Son adecuados los estándares para
garantizar que se usen las herramientas y equipos correctos y seguros?

Si el programa y los estándares eran los adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento
inadecuado?

14
FACTORES DE TRABAJO: Estándares de Trabajo

- Desarrollo inadecuado de normas para: - Comunicación inadecuada de las normas:

... inventario y evaluación de las
exposiciones y necesidades
... coordinación con quienes diseñan el
proceso
... compromiso del trabajador
... estándares/procedimientos/reglas
inconsistentes
... publicación
... distribución
... adaptación al Español
... entrenamiento
... Reforzamiento mediante afiches, código
de colores y ayudas para el trabajo
- Administración inadecuada de las normas
... seguimiento del flujo de trabajo
... actualización
... control de uso de normas,
procedimientos y reglamentos

¿Fue un factor causal los métodos, procedimientos, prácticas o reglas inadecuadas ? ¿Fabricación? Si la respuesta
es 'No" pase a Uso y Desgaste normal.

Si la respuesta es "Sí” o “Incierto".

1. ¿Se usan métodos seguros para el proceso y equipos comprometidos y fueron comunicados estos métodos a
los supervisores del área y a los encargados del entrenamiento?
2. ¿La tarea comprometida en el incidente estaba registrada en el inventario de tareas criticas? Si no es así.
¿Debiera ser agregada al inventario?
3. ¿Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la tarea?
4. ¿Estaba correcto y vigente este procedimiento?
5. ¿Se había revisado y actualizado el procedimiento dentro de los últimos doce meses?
6. ¿Se basó el procedimiento en un análisis correcto de la tarea?
7. ¿Las prácticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo involucrado en el incidente? ¿Fueron
publicadas y puestas a disposición de los supervisores v trabajadores?
8. ¿Si no existía un procedimiento o práctica?. ¿Había una regla de seguridad para identificar o controlar el
riesgo?
9. ¿Fue publicada y distribuida a los trabajadores afectados esta regla de seguridad?
10. ¿ Se enfatizó esta regla mediante un letrero o un aviso en el área de trabajo?
11. ¿Eran el método, el procedimiento, la práctica o la regla de seguridad compatibles con otras instrucciones
diseño de ellas?

Si se marcó algún factor de “Estándares de Trabajo Inadecuados" según lo indicado por los círculos que fueron
verificados, analice lo siguiente:

¿Incluye los elementos del programa “Controles de Ingeniería", "Análisis y Procedimientos de Trabajo" y
“Reglamentos de la Organización", actividades adecuadas para garantizar un estudio de las actividades del
trabajo y el desarrollo de métodos, procedimientos, prácticas o reglas, cuando los controles de ingeniería o
dispositivos de seguridad no se encuentran en uso?

Si el programa incluye estos elementos y estas actividades. ¿Son adecuados los estándares para que los métodos,
los procedimientos, las prácticas o las reglas se usen según corresponda al peligro detectado y la evaluación de su
grado de riesgo?

Si el programa y los estándares eran los adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?.

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento
inadecuados?

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FACTORES DE TRABAJO: Uso y Desgaste

- Planificación inadecuada del uso

- Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
- Inspección y/o control deficientes
- Sobrecarga o proporción de uso excesiva
- Mantenimiento deficiente
- Empleo del elemento por personas no calificadas o
sin preparación
- Empleo en propósitos para los que no fue diseñado

¿Fue un factor causal la condición deteriorada de herramientas, equipos o instalaciones? Si la respuesta es "No”
pase a Abuso a Mal Uso.

Si la respuesta es “Sí” o “Incierto”.

1. ¿Se usó la herramienta, equipo, o instalación de manera diferente a como fue previsto cuando se compró o
construyó?
2. ¿Se usó el equipo o instalación más allá de su vida útil normal? Si es así. ¿Sé reacondicionó, reparó
integralmente para compensar el uso?
3. ¿Se sobrecargó el equipo, operé a velocidad excesiva, temperatura o presión anormal, o se operé de cualquier
otra manera anormal?
4. ¿Se usaron lubricantes, fluidos de operación o combustibles substitutos en el equipo?
5. ¿Se les permitió a contratistas externos u otros que no habían sido entrenados, y supervisados por la
organización, usar herramientas, equipos o instalaciones?
6. ¿Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento cuando el equipo se hizo más viejo o cuando
se aumentó el índice de su uso?

Si se marcó factores de "Uso Y Desgaste” según lo indicado por los círculos que fueron verificados. analice lo
siguiente:

¿Incluye los elementos del programa “Inspecciones y Observaciones del Trabajo", actividades adecuadas para
detectar Y compensar el uso y desgaste, y para prevenir usos anormales?

Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa. ¿Son adecuados los estándares para
identificar las exposiciones y para definir las medidas que controlarán los riesgos de mal funcionamiento del equipo
e instalaciones, debido al uso y desgaste?

Si el programa y los estándares eran los adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?.

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento
inadecuados?

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FACTORES DE TRABAJO: Abuso o Mal Uso

- Permitidos por la supervisión: - No permitidos por la supervisión:

… intencional … intencional
… no intencional … no intencional

¿Fue un factor causal la condición deteriorada o dañada del equipo o instalaciones, debido al abuso o mal uso ? Si la
respuesta es "No", omita el análisis de esta sección.

Si la respuesta es “Sí” o "Incierto".

1. ¿Se usaron las herramientas, equipos o instalaciones que no correspondían ya sea por conveniencia o debido a
una mala interpretación del elemento correcto que se debía usar?
2. ¿Se usó intencionalmente la herramienta, equipo o la instalación que no correspondía, debido a preferencias
personales basadas en métodos anteriores de trabajo?
3. ¿Se sobrecargó u operó a velocidad, temperatura o presión excesivas u otro trato abusivo como cumplimiento
de una orden directiva, tendiente a aumentar el rendimiento, sin un estudio completo de los efectos posibles?
4. ¿Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones al resultado de acciones de los
trabajadores durante algún conflicto o debido a extraños en alguna demostración de protesta o por algún
acto de desobediencia civil?
Si es así. ¿Se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger los equipos y las instalaciones lo
mejor posible?
5. ¿ Se debió el daño o del deterioro de los equipos o de las instalaciones a las consecuencias derivadas de
tormentas y otros actos de la naturaleza?
Si es así. ¿Se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger a las personas y a la propiedad lo
mejor posible?
6. ¿Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para prevenir el abuso y mal uso de las
herramientas, los equipos y las instalaciones?
7. ¿Proporcionaba el programa de protección de la planta una adecuada Vigilancia de la propiedad, durante los
períodos en que las áreas se encontraban sin supervisión?

Si se marcó factores de "Abuso o Mal Uso", según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo
siguiente:

¿Incluye los elementos del programa "Inspecciones", "Observación del Trabajo" y "Preparación para las
Emergencias", actividades adecuadas para detectar el abuso o el mal uso de las herramientas, los equipos y las
instalaciones y para controlar los riesgos de accidentes derivados del daño o del desgaste por mal uso?

Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa. ¿Son adecuados los estándares para
identificar las exposiciones al abuso o al mal uso, y para establecer las medidas que controlarán la extensión de las
pérdidas?

Si el programa y los estándares eran los adecuados. ¿Por qué no se cumplieron?

¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares o cumplimiento
inadecuado?

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