No.

Dokumen
DOKUMEN
Berlaku Sejak

Revisi
SURAT BEBAS MASALAH
MAHASISWA KKN UNDIP Halaman 1 dari 4
TIM I TAHUN 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, kami kepala Dusun/Desa/Kelurahan : ....................................,

Kecamatan Plantungan Kabupaten Kendal menyatakan bahwa berkaitan dengan berakhirnya
pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tim I tahun 2017/2018 Universitas Diponegoro Semarang
di wilayah kami :
1. Terdapat 0 (nol) permasalahan di lokasi KKN
2. Terdapat 0 (nol) mahasiswa yang masih mempunyai permasalahan dengan operasional
di lokasi KKN, dengan perincian mahasiswa :
No NAMA MAHASISWA PERMASALAHAN BERUPA
1 A -
2 B -
3 C -
4 D -
5 E -
6 F -
7 G -
8 H -
9 I -
10 J -
11 K -
12 L -
13 M -

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kendal, ...................................
Kepala Desa …………………………….
Kecamatan Plantungan Kendal

Ttd & Stempel

(…………….)
NIP.