KKN TIM I UNDIP 2018 FOTO 3X4 KKN TIM I UNDIP 2018 FOTO 3X4

DESA............................ DESA............................
KECAMATAN ……………… KECAMATAN ………………
KABUPATEN......................... KABUPATEN.........................

Nama : Nama :
NIM : NIM :
Fakultas/Program Studi : Fakultas/Program Studi :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Golongan darah : Golongan darah :
Status Marital : Status Marital :
Agama : Agama :
Hobby : Hobby :
Alamat di Semarang : Alamat di Semarang :

No. Telp./HP : No. Telp./HP :

Nama Ortu/Wali : Nama Ortu/Wali :
Alamat Ortu/Wali Alamat Ortu/Wali
No. Telp./HP Ortu/Wali : No. Telp./HP Ortu/Wali :
Penyakit Khusus : Penyakit Khusus :
Obat : Obat :
Kepemilikan Kendaraan : Motor (Ada / Tidak) *(coret yang tidak perlu) Kepemilikan Kendaraan : Motor (Ada / Tidak) *(coret yang tidak perlu)
Jika darurat hubungi : Jika darurat hubungi :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :

No. Telp./HP : No. Telp./HP :