`BAGIAN NEUROLOGI FK-UNAND/RS. DR. M.

DJAMIL PADANG

DATA PASIEN
Nama : ………………………………..Lk/Pr.Tanggal : ……………...
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Kecekatan Pasien : ………………………………Keluarga :……...………………
Diagnosis : …………………………………………………………………
Hemiplegia : tidak ada sembuh kanan kiri
Hemianopsia : tidak ada sembuh kanan kiri
Data-data lain : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

OBSERVASI PERILAKU
A. Riwayat perubahan perilaku :
……………………………………………………
B. Keadaan fisik :
……………………………………………………………………
C. Denial atau neglect :
……………………………………………………………...
II. DERAJAT KESADARAN
A. Derajat : alert ______ letargik _______stupor_______koma
B. Rangsang untuk membangunkan pasien :
………………………………………..
III. ATTENTION
A. Perhatian pada observasi :
B. Pengulangan digit :
3-2 ………………………………………………………………………………...
2-4-7 ……………………………………………………………………………...
8-5-2-7 ……………………………………………………………………………
2-9-6-8-3 ………………………………………………………………………….

1
 5-7-1-9-4-6 ……………………………………………………………………….
8-1-5-9-3-6-7 ……………………………………………………………………..
3-8-2-5-1-4-7 ……………………………………………………………………..
7-2-8-5-4-6-7-3-9 ………………………………………………………………...
C. Konsentrasi perhatian : “ketuk pada sebutan huruf A”
L T PA O A I C T D A LAA – A N I A B F S A M R Z E O A D
PA K LA U C J T O E A B AA – Z Y F M U S A H E AA R VAT
D. Unilateral inattention :
IV. BAHASA
A. Bicara spontan (kelancaran, artikulasi, parafasia)
Kelancaran verbal : jumlah kata / menit, jumlah hewan /menit
B. Pengertian :
2. Respon menunjukkan 4 objek :
3. Respon pertanyakan “Ya-tidak” :
C. Pengulangan
2. Wati
………………………………………………………………( )
3. Beruang
………………………………………………………….. ( )
4. Kelompok
……………………………………………………….. ( )
5. Siapa sedang sakit
……………………………………………….. ( )
6. Udaranya bagus hari ini
…………………………………………. ( )
7. Bacalah buku yang baik saja
…………………………………….. ( )
8. Pandai besi punya paku baja besar
…………………………….… ( )
9. Tolong ambilkan radio besar itu
………………………………….( )
10. Dari Payakumbuh menuju Menado
………………………………( )
11. Ember itu berisi banyak batu baterai besar
……………………… ( )
D. Penyebutan :
2. Warna :
a. Merah ( ) d. Ungu
( )
b. Biru ( ) e. Hitam
( )
c. Kuning ( )
3. Bagian tubuh :
a. Mata ( ) d. Ibu jari
( )

2
 b. Kaki ( ) e. Siku
( )
c. Rahang ( )
4. Pakaian / objek kamar :
a. Pintu ( ) d. Baju
( )
b. Jam ( ) e. Langit-
langit ( )
c. Sepatu ( )
5. Bagian dari objek
a. Kaki kursi ( ) d. Kantung
baju ( )
b. Jarum jam ( ) e. Sol
sepatu ( )
c. Lensa kacamata ( )
E. Membaca (kata, kalimat, paragraf)
F. Menulis
G. Mengeja

V. MEMORI
Pada afasia pakai memori visual
A. Short-term memory : lihat III B
B. Orientasi
2. Orang :
a. Nama ( ) b. Umur ( )
c. Lahir ( )
3. Tempat :
a. Lokasi ( ) b. Kota ( ) c. Alamat ( )
C. Remote memory :
2. Pribadi :
a. Dimana anda lahir ( )
b. Informasi sekolah ( )
c. Riwayat pekerjaan ( )
d. Informasi keluarga( )
3. Sejarah
a. Nama dua presiden ( )
b. Perang terakhir ( )
D. New Learning Ability :
2. Kata tak berkaitan 5 menit 10
menit 30 menit
a. Coklat ……… ………… …………
b. Kejujuran ……… ………… …………
c. Mawar ……… ………… …………
d. Tetes mata ……… ………… …………
3. Cerita :
a. Jumlah ingatan benar : ..………

3
 b. Konfabulasi : ..………
4. Memori visual (benda tersembunyi) :
a. Benda ditemukan : …………………..
b. Benda disebutkan, tidak ditemukan : …………………..
c. Benda ditemukan, nama benda tak disebutkan : …………………..
5. Visual memori (disain) : skor
a. Disain 1 ..………
b. Disain 2 ..………
c. Disain 3 ..………
d. Disain 4 a ..………
e. Disain 4 b ..……… +

Jumlah ..………
6. Asosiasi pasangan :
Presentasi
1. a. Udara - kantung
2. a. Rumah-pendapatan
b. Tinggi – rendah b. Udara-kantung
c. Rumah - pendapatan c. Buku-sampul
d. Buku - sampul d. Tinggi-rendah
Recall
1. a. Rumah – ..………
2. a. Tinggi - ..
………
b. Tinggi – ..……… b. Rumah - ..………
c. Udara – ..……… c. Buku - ..………
d. Buku – ..……… d. Udara - ..………

Jumlah mudah :
Jumlah sulit :
VI. KEMAMPUAN KONSTRUKSI
A. Blok disain Skor Blok disain
Skor
2. Wajik ..……… 1
3. Salib 2 dimensi ..……… 2
4. Balok 3 dimensi ..……… 3
5. Segitiga dalam segitiga ..……… 4
B. Gambar permintaan :
2. Jam dengan angka ..………
3. Bunga dalam jambangan ..………
4. Rumah dalam perspektif ..………

Jumlah skor ..……… +

..………
VII. FUNGSI KOGNITIF LUHUR
A. Informasi :
2. Berapa jumlah minggu dalam setahun ?
..………

4
 3. Mengapa orang punya paru ?
..………
4. Sebutkan nama presiden sejak 1945 ?
..………
5. Dimana letak kota Bangkok ?
..………
6. Berapa jarak Jakarta-Surabaya ?
..………
7. Mengapa pakaian berwarna putih lebih sejuk

daripada hitam waktu panas ? ..………

8. Apa nama Ibu kota Filipina ?
..………
9. Siapa pengarang Kerikil tajam ?
..………
10. Apa penyebab karat ?
..………
11. Apa arti kota metropolitan ?
..………

B. Kalkulasi :
1. Mencongak (hafalan)
a. 4+6 ( ) c. 5 x 2 (
)
b. 8–5 ( ) d. 56 : 8 (
)
2. Mencongak (kompleks) :
a. 14 + 17 ( ) c. 21 x 5 ( )
b. 43 – 38 ( ) d. 128 : 8 ( )
3. Tulisan
a. 108 c. 108
79 + 36 x

b. 605 d. 43  559
86 _

C. Pengertian peribahasa :
Skor
1. Ada gula ada semut
..………
2. Air susu dibalas air tuba
..………
3. Patah tumbuh hilang berganti
..………
4. Setinggi-tinggi bangau terbang hinggapnya di kubangan
juga ..………
5. Pikir dahulu pendapatan, sesal kemudian tak berguna
..………

5
 D. Persamaan
1. Lobak ..…………. kubis
..………
2. Mobil ..………….. pesawat terbang
..………
3. Meja tulis ..……… rak buku
..………
4. Sajak ..…………… cerita roman
..………
5. Kuda ..…………… mangga
..………

Melengkapi seri konsep :

1. ABCDE
..………
2. 1 4 7 10
..………
3. AZ BY CX D
..………
4. MATI TA SEMU ME MEJA JE LITA
..………
5. Sempurna 87654321 Ampun 16542 Panu
..………

VIII. FUNGSI KORTIKAL BERKAITAN

A. Apraksia idiomotor
1. Tiuplah korek api nyala ..
………
2. Minumlah lewat sedotan ..
………
3. bersihkan bibir dengan lidah ..
………
4. Sisirlah rambut ..
………
5. Lemparkan koin / uang logam ..
………

B. Apraksia ideasional
1. Surat – amplop –
perangko
..………
2. Lilin – tempat lilin –
korek
..………
3. Sikat gigi – pasta gigi – ..
………
..………

C. Disorientasi kanan – kiri

6
 1. Idektifikasi diri
a. Tunjukkan kaki kanan anda ..
………
b. Tunjukkan tangan kiri anda ..
………
2. Perintah silang pada diri
a. Dengan tangan kanan sentuh bahu kiri ..………
b. Dengan tangan kiri sentuh mata kanan
3. Perintah pada pemeriksaan
a. Tunjuk pada lutut kiri saya
..………
b. Tunjuk pada siku kanan saya
..………
4. Perintah silang pada pemeriksaan
a. Dengan tangan kanan anda tunjuk mata kiri saya
..………
b. Dengan tangan kiri anda tunjuk kaki kiri saya
..………

D. Agnosia jari
1. Verbal
2. Non verbal
E. Sindrom Gerstmann
1. Agnosia jari
..………
2. Disorientasi kanan-kiri
..………
3. Agrafia
..………
4. Akalkulia
..………
F. Agnosia visual
G. Disorientasi geografik :
1. Anamnesis
2. Peta :
3. Rumah sakit

H. Denial dan neglect : Ya

Tidak
1. Mengingkari secara secara jelas
..……… ..………
2. Bukti unilateral neglect perbuatan
..……… ..………
3. Bukti pada gambar
..……… ..………

I. Tes lobus frontalis :

1. Menggambar (perseverasi)
2. Urutan tangan secara bergantian (tes
Luria)

7
Rangkuman hasil :
1. Jabarkan kelainan utama :
2. Diagnosis tentative neurobehaviour :
3. Lokalisasi tentative
4. Diagnosis klinis tentative
5. Rencana tatalaksana

Orientasi waktu :
1. Sekarang tanggal berapa ? (sebutkan tanggal lahir, bulan & tahun)
2. Sekarang hari apa ?
3. Sekarang waktu (jam) berapa ?

Jawaban pasien Jawaban yang benar Nilai salah

Bulan
Tanggal
Tahun
Hari
Jam / Waktu

BAGIAN NEUROLOGI FK-UNAND/RS. DR. M. DJAMIL PADANG

TES KEPING 36 (TOKEN TEST)

Nilai Bagian I, Semua keping terpasang lengkap

( ) 1. Sentuh sebuah lingkaran
( ) 2. Sentuh sebuah persegi
( ) 3. Sentuh sebuah keping bitu
( ) 4. Sentuh sebuah keping merah
( ) 5. Sentuh sebuah keping kuning
( ) 6. Sentuh sebuah keping hijau
( ) 7. Sentuh sebuah keping putih
Bagian II, Semua kepin kecil disingkirkan

8
 ( ) 8. Sentuh persegi biru
( ) 9. Sentuh lingkaran kuning
( ) 10. Sentuh lingkaran hijau
( ) 11. Sentuhlingkaran putih
Bagian III, Semua keping kecil ditaruh di tempat semula
( ) 12. Sentuh lingkaran putih
( ) 13. Sentuh persegi besar biru
( ) 14. Sentuh persegi besar hijau
( ) 15. Sentuh lingkaran kecil kuning
Bagian IV, Semua keping kecil disingkirkan
( ) 16. Sentuh lingkaran merah dan persegi hijau
( ) 17. Sentuh persegi biru dan persegi hijau
( ) 18. Sentuh persegi putih dan lingkaran hijau
( ) 19. Sentuh lingkaran putih dan lingkaran merah
Bagian V,Semua keping kecil ditaruh ditempat semula
( ) 20. Sentuh lingkaran besar putih dan persegi kecil hijau
( ) 21. Sentuh lingkaran kecil kuning dan persegi besar biru
( ) 22. Sentuh persegi besar hijau dan persegi besar merah
( ) 23. Sentuh persegi besar putih dan persegi kecil hijau
Bagian VI, Semua keping kecil disingkirkan
( ) 24. Taruh lingkaran merah diatas persegi hijau
( ) 25. Sentuh lingkaran kuning menggunakan persegi merah
( ) 26. Sentuh lingkaran kuning dan persegi merah
( ) 27. Sentuh lingkaran kuning atau persegi merah
( ) 28. Jauhkan persegi hijau dari persegi kuning
( ) 29. Bila terdapat lingkaran hitam, sentuh persegi merah
( ) 30. Taruh persegi hijau disebelah lingkaran merah
( ) 31. Sentuh semua persegi perlahan-lahan dan memua lingkaran dengan cepat
( ) 32. Taruh lingkaran merah diantara persegi biru dan persegi merah
( ) 33. Sentuh semua lingkaran, kecuali yang hijau
( ) 34. Sentuh lingkaran merah, bukan persegi putih
( ) 35. Sebagai ganti persegi putih, sentuh lingkaran biru
( ) 36. Selain menyentuh lingkaran biru, sentuh juga lingkaran kuning

Jumlah Nilai : ……………………. Gangguan reseptif : ………………

Nama : …………………………… Diagnosis : …………………tanggal : …………
RESTRICTED RIMINDING

Nama :
No :
Tang :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pakaian
2. Mantel
3. Topi
4. Sepatu
5. Rok
6. Sarung tangan

9
7. Ikat pinggang
8. Sebatu bot
9. Jaket
10. Recall (sum)
Recall without
presentation
Recall with
presentation
Long term storage (LST)

List learning
(Consistent LTR)
Random LTR

1. Tanggal
________
2. Hari ________
3.
Sub. Div. Neurobehaviour FK-Unand Bulan
/ RS. DR. M. Djamil Padang ________
4. Tahun ________
STATUS 5.
MINI MENTAL
Musim ________
6. Ruangan (klinik, lantai ?)
________
Nama pasien : 7. Rumah sakit ________
Tgl lahir : 8. Kota ________
9. Propinsi
Tgl pemeriksaan : ________
I. ORIENTASI 10. Negara ________
( jawab pertanyaan 1-10) 11. Bola ________
12. Melati ________
13. Kursi ________
14. 93 atau U
________
15. 86 Y
________
16. 79 H
________
II. REGISTRASI 17. 72 A
(mengingat 3 kata : 11:13) ________
18. 65 W
III. ATENSI/KALKULASI ________
(serial 100-7 atau disebut 19. Bola ________
20. Melati ________
21. Kursi ________
22. Jam tangan (arloji) ________
10
23. Pensil ________
24. Namun, tanp dan bila ________
25. Ambil kertas ini dengan tangan kanan
 urutan huruf dari belakang
kata WAHYU)

IV. REKOL (MEMORI)

(mengingat kembali 11-13)

V. BAHASA-penyebutan

- pengulangan
- pengertian verbal
(perintah kalimat 25-27)

- membaca + pengertian
bahasa tulisan
- menulis

VI. Konstruksi

TUTUP MATA ANDA

Esesmen Neuropsikologi

I. Atensi (Forward Digit Span)

Kepada penderita : Saya akan membacakan sejumlah angka . Setelah saya selesai
membacakannya harap anda penyebutkan kembali urutan angka tersebut seperti yang
saya bacakan (angka-angka dibacakan dengan kecepatan 1 angka 1 detik). Skor sesuai
jumlah terpanjang yang disebutkan kembali berurutan dengan benar.

3 - 7- 2 5- 1- 4- 9 8- 3- 5- 2- 9
4- 9- 5 9- 2- 7- 4 6- 1- 7- 3- 8

2- 8- 5- 1- 6- 4 Tak mampu menyebutkan kembali

9- 1- 7- 5- 8- 2

II. Memori

Kepada penderita : Saya akan memperlihatkan 10 kata secara berurutan. Bacalah

dengan suara keras bila saya tampilkan. Setelah 10 kata selesai, saya akan
menanyakan kembali apa yang dilihat dan dibaca tadi. Lanjutkan pada percobaan II
dan III dengan cara yang sama.
(1 kata ditampilkan selama 2 detik. Waktu mengingat diberikan maksimum 90 detik)

11
Tak dapat membaca
Pada percobaan I Percobaan I II III

Mentega Tiket Ratu

Tangan Ruangan Rumput
Pantai Mentega
Tangan
Surat Pantai Ruangan
Ratu Mesin Kolam
Ruangan Tangan Pantai
Kolam Ratu Mentega
Tiket Surat Mesin
Rumput Kolam Tiket
Mesin Rumput Surat

Instruksi : ------------- ------------- -------------

------------- ------------- -------------
------------- ------------- -------------
------------- ------------- -------------
------------- ------------- -------------
------------- ------------- -------------

Jumlah total instruksi :

III. Penamaan (Dari Boston Naming Test)

Gambar jawaban Benar Salah

Pohon
Tempat tidur
Pluit / sempritan
Bunga
Rumah
Perahu
Sakit gigi
Gunung api
Topeng
Onta
Harmonika
Tang es / jepitan
Ayunan
Corong
Domino /kartu gaple

12
IV. Verval fluency

Sebutkan sebanyak-banyaknya nama binatng yang anda ketahui dalam 1 menit. Bila
aba-aba mulai, anda segera menyebutkan

Bila kata diulang, penilaian hanya sekali

Jumlah kata :---------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------

Catatan :

V. Memori tertunda (delayed memory) & Memori pengenalan

kembali (recognition)

Saya ingin anda menyebutkan 10 kata yang sebelumnya sudah dihafal. (Bila salah
sebut diisi di dalam kolom pengganggu)

Mentega ________ Pengganggu : ----------------------

Tangan ________ ----------------------
Pantai ________ ----------------------
Surat ________ ----------------------
Ratu ________ ----------------------
Ruangan ________ ----------------------
Kolam ________ ----------------------
Tiket ________ ----------------------
Rumput ________ ____ ----------------------
Mesin ________ ----------------------

13
Sekarang saya akan memperlihatkan sejumlah kata-kata, jawablah ‘ya’ bila anda
sudah melihat / menghafal sebelumnya, dan ‘tidak’ bila belum melihatnya

Jawaban Ya Tidak Ya Tidak

Mesjid Ratu *
Kopi Ruangan *
Mentega * Sandal
Rupiah Kolam *
Tangan * Rumah
Pantai * Tali
Lima Tiket *
Surat * Tentara
Hotel Rumput *
Gunung Mesin *

Jumlah Ya yang : Jumlah Ya yang :

bertanda * tanda tanda

VI. Visuokonstruksi

1. Lingkaran Benar Salah

Lingkaran tertutup
Bentuk lingkaran
2. Segi empat ‘diamond’
Gambar 4 sisi
Gambar ada 4 sudut
Sisi berhadapan sama panjang
3. ‘Rectangles’
Kedua gambar masing2 4 sisi
‘overlaping’ sesuai aslinya
4. Kubus
Gambar 3 dimensi
Orientasi bagian depan sesuai
Garis bagian dalam tergambar baik
Sisi berhadapan sejajar

14
1. Nilai : 2. Nilai : 3. Nilai : 4. Nilai :

15