ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

BUANG AIR BESAR BERWARNA HITAM

Disusun oleh:

Aulia Wiratama Putra

03012041

KETERAMPILAM KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, 10 OKTOBER 2015

ANAMNESIS
Dokter : Selamat pagi, silahkan masuk. Perkenalkan saya dokter muda Aulia Wiratama P yang
bertugas pada pagi hari ini. Maaf dengan bapa siapa saya berbicara?

Pasien : Pagi dok, saya dengan Rizky dok.

Dokter : Baik pa Rezky silahkan duduk. Ada yang bias saya bantu pak ?

Pasien : Begini dok, BAB saya warna hitam dok.

Dokter : BAB bapa warna hitam ya ? baik sebelum nya saya akan bertanya dan melakukan
pemeriksaan, ijinkan saya melengkapi identitas bapa ya.

A.IDENTITAS PASIEN
PERTANYAAN JAWABAN PASIEN

Nama lengkap bapa? Rezky Fahrudin, dok

Usia bapa berapa? 40 tahun, dok
Alamat bapa dimana? Di jalan Tawakal 1 no.5 Grogol dok

Bapa sudah menikah? Sudah, dok

Pendidikan terakhirnya nya apa? SMA, dok

Pekerjaan bapa? Wirausaha, dok

Agama bapa ? Islam

B.KELUHAN UTAMA
PERTANYAAN JAWABAN PASIEN

Bapa keluhan utamanya apa ya pa? BAB saya berwarna hitam

Sejak kapan BAB bapa berwarna hitam? Sejak 2 hari yang lalu dok

C.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

PERTANYAAN JAWABAN PASIEN

Sebelumnya keadaan bapa seperti Saya baik-baik saja dok

ini?,bagaimana kondisi bapa ?
 PERTANYAAN
Sekarang bagaimana kondisi bapa setelah
merasakan keluhan seperti BAB berwarna
hitam?
Apakah bapa pernah mengalami hal seperti
ini atau baru pertama kali?
Bagaimana warna dari BAB bapa ?
BAB lunak, keras, atau cair ?
Berapa kali bapa BAB dalam sehari?
Pada saat BAB apakah terasa nyeri saat
bapa mengedan?
Bapa ada merasa perut kembung?
Apakah Bapa cepat terasa kenyang?
Apakah perut bapa terasa membuncit ?
Apakah bapa sering merasa mual dan
muntah pa ?
Apakah disertai demam ? jika iya, suhunya
bagaimana?
Apakah akhir-akhir ini kulit bapa menjadi
kuning?
Apakah ada bercak merah pada tangan atau
badan bapa?
BAK nya bagaimana bapa? Warnanya ap ?
sering atau tidak ?
Apakah ada bagian tubuh yang bengkak
misalnya di daerah kaki bapa ?
Maaf ya pa,apakah dada bapa merasa
membesar?
Apakah bapa ada mimisan atau gusi
berdarah?
Tadi bapa mengatakan tidak nafsu makan
ya pa?apakah berat badan turun pa ?
JAWABAN PASIEN
Saya merasa cepat capek, lemas dan tidak
selera makan dok
Ini baru pertama kali dok
Warnanya hitam dok, Seperti kopi
Agak lembek dok
1 sampai 2 kali dok dalam sehari
Tidak ada dok
Ada dok, sering terasa kembung
Iya dok saya cepat terasa kenyang padahal saya
baru makan dikit
Saya kurang tahu dok,tapi sedikit membuncit
dok
Saya merasa mual dok,dan sekali sekali pernah
muntah dok.
Iya dok,saya sering merian belakangan ini
seperti sumeng gitu dok
Iya dok, kulit saya terlihat kuning, lebih kuning
dari biasanya dan mata saya juga dok
Ada dok, dibadan saya muncul bintik merah
seperti laba-laba, dan ditangan saya juaga ada
dok.
BAK saya tidak nyeri dok, warnya seperti the
sejak 2 hari yang lalu dan biasa-biasa aja ga
sering dan tidak jarang
Kurang tahu sih dok, tapi mungkin iya dok
Iya dok, di bagian dada saya menjadi seperti
tumbuh, dan membesar gitu dok
Mimisan tidak ada dok, tapi saat sikat gigi gusi
saya mudah berdarah dok
Dalam 2 minggu ini berat badan saya turun 3
kg dok
 PERTANYAAN JAWABAN PASIEN

Untuk BAB hitam apakah sudah minum Saya tidak pernah meminum obat dok
obat?jika sudah minum obat apa?
Untuk mual dan muntah bapa sudah minum Saya makan promag dok, karena saya kira
obat?jika sudah minum obat apa? terkena maag, setelah makan obat masih ada
terasa mual

D.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PERTANYAAN JAWABAN PASIEN

Apakah bapa pernah mengalami keluhan Tidak pernah dok

seperti ini sebelumnya?
Apakah bapa pernah konsumsi obat-obatan
seperti NSAID,Steroid dan sebagainya ?
Apakah bapa ada alergi makanan dan obat?
Apakah Bapa ada penaykit maag ? jika ada
apakah sering kambung?
Bapa pernah didiagnosis menderita sakit
kuning atau liver atau hepatitis ?
Apakah Bapa punya wasir?
Apakah bapa pernah transfuse darah ?
Apakah bapa ada riwayat kencing manis ?
Saya pernah konsumsi obat penurun kolesterol
aja dok,itu juga saya makan sehabis makan
makanan kolesterol tinggi dok karena saya
pernah cek ke dokter,dan dokter mengatakan
kolesterol saya tinggi dok
Tidak ada dok
Punya penyakit maag sih dok, tapi jarang
kambuh dok
Iya dok,dulu saya pernah didiagnosis menderita
hepatitis B sama dokter
Tidak ada dok
Tidak pernah dok
Tidak ada dok

E.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI DAN KEBIASAAN

PERTANYAAN JAWABAN PASIEN

Saat ini bapa tinggal dengan siapa? Saya tinggal dengan istri dan anak saya dok

Bagaimana dengan pola makan bapa? Teratur dok

Teratur atau tidak ?
 Apakah bapa ada kebiasaan minum alcohol Dulu saya suka minum bir dok, 1 sampai gelas
? jika ada sejak kapan dan berapa banyak ? setiap akhir pekan dok

Apakah bapa suka mengkonsumsi makanan Iya dok, saya suka makanan yang pedas
yang pedas dan asam?

Apakah dulu bapa mendapatkan vaksin Saya lupa dok

yang lengkap?

Apakah bapa rutin memeriksakan kesehatan Tidak dok

bapa ke dokter?

Dokter : Baiklah pa Rezky, terima kasih sudah selesai melakukan tanya jawabnya. Sekarang
untuk mendiagnosis penyakit bapa saya perlu melakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai
kaki dan pemeriksaan penunjang. Apakah ibu bersedia?

Pasien : Ya, Bersedia dok.

Dokter : Silahkan bapa berbaring di tempat tidur, di harapkan bapa membuka baju dan
menggulungkan celana agar dada dan perut bapa kelihatan serta memudahkan dalam melakukan
pemeriksaan. Jika pada saat pemeriksaan nanti bapa merasa tidak nyaman atau merasa sakit
tolong beri tahu saya ya pa.

Pasien : Iya pa
 PEMERIKSAAN FISIK

A.KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN HASIL

Kesan sakit Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos Mentis

Status gizi Baik

Habitus Ateletikus

Tafsiran umur Sesuai umur

Cara Berjalan Normal

Kelainan suara dan cara berbicara Normal

B.PEMERIKSAAN TANDA VITAL DAN ANTROPOMETRI

PERTANYAAN HASIL

Tekanan darah 120/80 mmHg

Nadi 60x/menit, regular, volume cukup

Pernafasan 15x/menit, teratur, tipe pernafasan

torakoabdominal

Suhu 37,5 derajat Celcius

Berat Badan 45 kg

Tinggi Badan 160 cm

BMI 18 (gizi kurang)

C.PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

PEMERIKSAAN HASIL

Kepala Normochepali, Bentuk rambut bulat, tidak

terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah di cabut.

Wajah Simetris, tampak ikterik, tidak pucat dan tidak

sianosis.

Mata Skelera ikterik, Konjungtiva anemis

Hidung Tidak terdapat kelainan bentuk, tidak ada

deviasi septum, konka normal, tidak hiperemis,
tidak ada secret dan sedikit di temukan darah
(epitaksis).

Bibir Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada darah,

tidak ada secret, liang telinga normal, membaran
timpani normal

Mulut (Bau nafas) Moustysmell (Bau Mulut), Terdapat perdarahan

gusi

Leher Tidak terdapat kelainan bentuk dan ukuran

KGB Normal tidak ada pembesaran

JVP 5+ 4 cm H2O

D.PEMERIKSAAN THORAKS

PEMERIKSAAN HASIL

INSPEKSI

Bentuk thoraks Tampak normal, simetris, pada potongan

melintang berbentuk elips dengan perbandingan
diameter anterior dengan lateral 5:7

Tampak samping tidak terdapat kifosis,lordosis,

dan gibus
 Tampak belakang tidak tampak scoliosis dan
gibus

Dinding dada Kulit sawo matang, tampak ikterik, tampak

spider nervi, dan tampak dilatasi vena

Pergerakan dinding dada saat bernafas Normal, simetris, tidak ada hemithoraks yang
tertinggal, tipe pernafasan torakoabdominal.

Dada Terdapat pembesaran dada yang sepasang dan

simetris

PALPASI

Perbandingan kedua lapang paru Simetris kiri kanan, tidak ada yang tertinggal

Vocal Fremitus Normal, simetris kanan dan kiri sama kuat baik
dada maupun punggung.

Iktus Kordis Teraba setinggi ICS 5+ 1 cm medial linea mid

clavicula kiri

Thrill Tidak teraba thrill di 4 area katup jantung

Sudut angulus subcostae Membentuk sudut 90 derajat

PERKUSI

Perbandigan kedua lapang paru Pada kedua lapang paru didapatkan bunyi sonor

Batas paru dan hepar Tidak dapat di tentukan karena hepar mengecil

Batas paru dengan jantung kanan Setinggi ICS 3-5 linea sternalis kanan dengan
dengan suara redup

Batas paru dan lambung Setinggi ICS 8 linea aksilaris anterior kiri
dengan timpani

Batas paru dan jantung kiri Setinggi ICS 5 ± 1 cm media linea

midclavikularis kiri
 Batas atas jantung Setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri dengan
suara redup

AUSKULTASI

Paru Suara nafas trakeal perbandingan inspirasi

ekspirasi 1 : 3, suara nafas bronkial baik dada
maupun punggung inspirasi dan ekspirasi 1:2,
suara nafas sub bronkial baik dada maupun
punggung inspirasi dan ekspirasi 1:1, suara
nafas vesikuler baik dada maupun punggung
inspirasi dan ekspirasi 3:1. Tidak dapat suara
tambahan seperti ronki, whezzing, stridor, dan
amforik.

Jantung Irama regular, frekuensi 60x/ menit, bunyi

jantung I dan II normal, dengan intesitas bunyi
jantung I terdengar lebih kuat pada daerah
mitral dan tricuspid dan bunyi jantung II
terdengar lebih kuat pada katup aorta dan
pulmonal, tidak terdapat bunyi jantung III dan
IV, opening snap, ejection sistolik sound,
sistolik click dan tidak terdapat bising.

F.PEMERIKSAAN ABDOMEN

Pasien diminta untuk berbaring dengan kaki ditekuk, jika memakai ikat pinggang dilepaskan.
Berusaha membuat pasien rileks, sebelumnya ditanya ke pasien apakah sudah buang air besar,
buang air kecil dan makan. Selain itu juga meinta pasien untuk memberikan respon pada saat
pemeriksaan.

PEMERIKSAAN HASIL

INSPEKSI

Bentuk abdomen Buncit, terdapat sagging of flanks

Dinding perut dan umbilicus Dinding tegang, kulit tampak ikterik, tampak
spider nevy, terdapat smiling umbilicus,
 tampak dilatasi vena.

Gerak dinding perut Tidak dapat dinilai

Gerak peristaltic dan arah Tidak tampak

AUSKULTASI

Bising usus Menghilang

Arterial Bruit Tidak ada

Venous hum Terdengar venous hum pada region

hipokondria kanan

PERKUSI

Keempat kuadran abdomen Daerah medial terdengar timpani , daerah

lateral terdengar redup

Batas bawah hepar Tidak dapat di tentukan

Batas atas hepar Tidak dapat ditentukan

Shifting dullness Shifting dullness ditemukan (+)

PALPASI

Superfisial menyeluruh Terasa tegang, turgor kulit tidak dapat di nilai

Nyeri tekan dan nyeri lepas Nyeri tekan pada hipokondrium kanan

Hepar Tidak dapat dilakukan

Vesicca fellea Tidak dapat dilakukan

Lien Membesar

Ginjal (ballottement) Tidak dapat dilakukan

Asites (undulasi) Ditemukan (Positif)

Hepatojugular reflus Ditemukan (Positif)

F.PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

PEMERIKSAAN HASIL

INSFEKSI EKSTREMITAS ATAS

Bentuk ektremitas Normal, simetris, proporsi ukuran terhadap

tubuh proposional, tidak terdapat deformitas

Kulit, kuku, otot, dan tulang Kulit tampak ikterik, tampak spider nevi
pada bahu dan lengan atas , kedua telapak
tangan tampak kemerahan.

Koordinasi Baik

PALPASI EKSTRAMITAS ATAS

Kulit Suhu normal teraba hangat

Otot Tidak atrofi, kekuatan otot 5/5, Flapping

tremor (+/+), tremor

INSPEKSI EKSTRAMITAS BAWAH

Bentuk ektremitas Normal, simetris, tidak terdapat deformitas,

ukuran kaki lebih besar ( oedem positif)

Kulit, kuku, otot, dan tulang Kulit tampak ikerik

Koordinasi gerak Baik

PALPASI EKTREMITAS BAWAH

Kulit Suhu normal, teraba tidak hangat, tidak ada

nyeri, terdapat pitting edema (++/++) pada
pretibial dan dorsum pedis

Otot Tidak ada atrofi, kekuatan otot 5/5, tidak

terdapat rigitas

Dokter : Baik bapa, pemeriksaan sudah selesai, bapa boleh menggunakan bajunya kembali dan
kembali ke meja pemeriksa. Bapa Rezky dari hasil tanya jawab dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan, diagnosis sementara untuk penyakit bapa adalah sirosis hati. Namun, untuk lebih
memastikan diagnosis perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan penunjang yang saya ajukan adalah :

1.Pemeriksaan darah lengkap : Hb,hematocrit, leukosit,trombosit dan LED

2.Pemeriksaan Koagulasi Darah : APTT/PPT

2.Fungsi liver : SGOT/SGPT, bilirubin, albumin

3. USG : USG Abdomen