SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Nº REGISTRO REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO ( Dirección, distrito, 4 TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓMICA

6 COMPLETAR SOLO EN CASO DE QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGU
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si se contrata servicios de intermediación o tercerización.

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS
7 RAZÓN SOCIAL O 8 9 DOMICILIO ( Dirección, distrito, 10 TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓMICA

12 COMPLETAR SOLO EN CASO DE QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGU
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14 Nº DNI / CE

16 17 18 19 20 21 22 23

TIEMPO DE
SEXO TURNO Nº HORAS TRABAJA
ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL PUESTO
F/M D/T/N
DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 FECHA Y HORA DE 25 FECHA DE INICIO DE 26
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURR
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27 28
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE ( DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL

MORTAL PARCIAL TEMPORAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO ( De ser el caso)

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (De ser el caso)
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.
 33 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES

Insertar tanto renglones como sea necesario

35 RESPONSABLE DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE: CARGO: FECHA:

NOMBRE: CARGO: FECHA:

 Código EMIM - REG - OPE - 035
IÓN DE CALIDAD Versión 01
NTES DE TRABAJO F. de Aprob. 1/2/2016

4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº DE TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

10 TIPO DE ACTIVIDAD 11 Nº DE TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

14 Nº DNI / CE 15 EDAD

23

Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

L ACCIDENTE DE TRABAJO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

29 Nº DÍAS DE 30 Nº DE TRABAJADORES
RADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE ( DE SER EL CASO) DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

N DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

S QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
cas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

EDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva (Realizada, pendiente, en
ejecución)
AÑO

DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIÓN

FECHA: FIRMA:

FECHA: FIRMA:
 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4 TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA

6 7 COMPLETAR SOLO EN CASO DE QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

AÑO DE INICIO Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
DE LA ACTIVIDAD AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si se contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS
9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA

15 COMPLETAR SOLO EN CASO DE QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
14
AÑO DE INICIO Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
DE LA ACTIVIDAD AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LAS ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 TIPO DE AGENTE 18 19 20
QUE ORIGINÓ LA Nº ENFERMEDADES NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O
ENFERMEDAD OCUPACIONALES PRESENTADAS EN ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR
OCUPACIONAL CADA MES POR TIPO DE AGENTE OCUPACIONAL AFECTADO
(VER TABLA AÑO:
REFERENCIAL 1) E F M A M J J A S O N D

24 TABLA REFERENCIAL 1 : TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25 DETALLES DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad.
26 COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS (Ref. D.S. 039-93 - PCM / D.S. 015-2005-S
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES P

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUC
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
28 RESPONSABLE DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre : Cargo : Fecha :

Nombre : Cargo : Fecha :

 Código EMIM - REG - OPE - 035
ÓN DE CALIDAD Versión 01
ADES OCUPACIONALES F. de Aprob. 1/2/2016

4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE
PLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

OMBRE DE LA ASEGURADORA

12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

16 LÍNEAS DE
MPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

OMBRE DE LA ASEGURADORA

ENFERMEDAD OCUPACIONAL
21 22 23
Nº DE CAMBIOS
Nº TRABAJADORES ÀREAS DE PUESTOS
AFECTADOS GENERADOS DE
SER EL CASO

ENCIAL 1 : TIPOS DE AGENTES

PSICOSOCIALES

Hostigamientos picológico P1

Estrés laboral P2

Turno rotativo P3

Falta de comunicación y entrenamiento. P4

 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

n de las labores desarrolladas por el trabajador antes de

AS CANCERÍGENAS (Ref. D.S. 039-93 - PCM / D.S. 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

AS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución
FECHA DE EJECUCIÓN
propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
AÑO
(realizada, pendiente, en ejecución)

GISTRO DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha : Firma :

Fecha : Firma :
 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Nº REGISTRO REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 4 TIPO DE AC
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ( Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓM

Completar solo si se contrata servicios de intermediación o tercerización.

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS
6 RAZÓN SOCIAL O 7 8 DOMICILIO ( Dirección, distrito, 9 TIPO DE AC
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓM

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar solo en caso de que el incidente afecte a trabajador(es):
11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 12 Nº DNI / CE

14 15 16 17 18 19 20

SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN

ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TIPO DE CONTRATO
F/M D/T/N EL PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN D
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AUXILIOS (DE SER E
AFECTADOS
25 FECHA Y HORA DE 26 FECHA DE INICIO DE 27
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DOND
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar
- Declaración del afectado de ser el caso.
- Declaración de testigos de ser el caso
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.
29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características .

30 MEDIDAS CORRECTIVAS
 FECH
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA

31 RESPONSABLE DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE: CARGO:

NOMBRE: CARGO:
 Código EMIM - REG - OPE - 008
ÓN DE CALIDAD
Versión 02

NTES PELIGROSOS F. de Aprob. 1/2/2016

4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº DE TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

9 TIPO DE ACTIVIDAD 10 Nº DE TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 Nº DNI / CE 13 EDAD

21

Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

DENTE PELIGROSO O INCIDENTE

IDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
24 INCIDENTE

TIPO DE ATENCIÓN DE PRIMEROS

S (DE SER EL CASO)

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

E ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

EDIDAS CORRECTIVAS
 FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva (Realizada, pendiente, en
ejecución)
MES AÑO

DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIÓN

FECHA: FIRMA:

FECHA: FIRMA:
 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y
Nº REGISTRO:
FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMIICOS
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 DOMICILIO 4
RAZÓN SOCIAL O RUC (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORE
DISERGONÓMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EL CENTRO LABORAL

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adaptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

ADJUNTAR:
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología empleada, tamaño de m
relaciòn de instrumentos utilizados, entre otros
- Copia de certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
16 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre :
Cargo :
Fecha :
Firma :
 Código EMIM - REG - OPE - 035

Versión 01
F. de Aprob. 1/2/2016

5
Nº DE TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

NDICAR TIPO DE RIESGO

TOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

ABAJADORES EXPUESTOS EN
EL CENTRO LABORAL
odología empleada, tamaño de muestra,
 Código EMIM - REG - OPE - 035
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Versión 01
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO F. de Aprob. 1/2/2016
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZÓN SOCIAL O RUC (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD Nº DE TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCA CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

13 RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE DE LA INSPECCIÓN

15 CONCLUNSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
- Lista de verificación de ser el caso
16 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre :
Cargo :
Fecha :
Firma :
 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Nº REGISTRO FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD

1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL :

2 FECHA:

3 4 5 6 7 8
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OC
Nº ÁREA/ DE ÁREA Nº Total Índice de
MES
ACCIDENTE SEDE TRABAJO SEDE Accid. Trab. ÁREA/ Horas Índice de Nº días Índice de accidenta- Nº Enf.
LABORAL LEVE Incap. SEDE hombres frecuencia perdidos gravedad bilidad Ocup.
trabajadas
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
 Código EMIM-REG-OPE-037
TIÓN DE CALIDAD
Versión: 02

STICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO F. de Aprob: 1/2/2016

8 9 10 11 12
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Nº Nº Trabaj. Nº ÁREA/ Nº ÁREA
ÁREA/ trabajadores Tasa de con INCIDENTES SEDE INDICENTES SEDE
SEDE expuestos al incidencia Cáncer PELIGROSOS
agente Profesional

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Código EMIM - REG - OPE - 035

REGISTRO DE ESTADÍSTICA DE SEGURIDAD Y SALUD Versión 01

Nº REGISTRO: EN EL TRABAJO F. de Aprob. 1/2/2016
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº DE TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN RUC departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
SOCIAL

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre :
Cargo :
Fecha :
Firma :
 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
Nº DE REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR

1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE E

8 NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DEL (LOS) TRABAJADOR (ES)

9 10 11 12 FECHA DE
Nº
NOMBES Y APELLIDOS DNI ÁREA ENTREGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre :
Cargo :
Fecha :
Firma :
 Código EMIM - REG- OPE - 004
Versión 03
F. de Aprob. 1/2/2016

5 Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

7 EQUIPO DE EMERGENCIA

REGADO

13 FECHA DE 14
RENOVACIÓN FIRMA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Código
REGISTRO DE INDUCCIÓN , CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE Versión
Nº DE REGISTRO: EMERGENCIA F. de Aprob.

DATOS DEL EMPLEADOR

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)
6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10
TEMA
11
FECHA
12
NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13
Nº HORAS
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
19
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre :
Cargo :
Fecha :
Firma :
 EMIM - REG- ADM - 003
02
1/2/2016

Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

ACRO DE EMERGENCIA

OBSERVACIONES
 Código
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Versión
Nº REGISTRO REGISTRO DE AUDITORÍAS F. de Aprob.
DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O RUC DOMICILIO ( Dirección, distrito, ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

6 7
NOMBRE DE LOS AUDITORES Nº REGISTRO

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

11 NÚMERO DE 12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR

NO CONFORMIDADES
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre
otros, con respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades ( posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para
cada no conformidad, responsable de la implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver
modelo de encabezados)
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13 14
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
15 16 17 FECHA DE
EJECUCIÒN
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre :
Cargo :
Fecha :
Firma :
 EMIM - REG - OPE - 035
01
1/2/2016

5
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

RO

PONSABLES
AUDITADOS

ones, entre

ntiene la
s para
rrectiva (Ver

DADES

NFORMIDAD
18
Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
(realizada,pendiente, en ejecución)