Ficha de llenado de Caso

Clínico
CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE

Fecha:

DESCRIPCIÓN LONGITUDINAL DEL CASO (Incluye motivo de consulta,

anamnesis, revisión por sistemas, examen físico, hipótesis diagnóstica, plan
diagnóstico, plan terapéutico).

HISTORIA
CLÍNICA
Fecha: 21/04/2018
Hora: 11:15 a.m
Tipo de anamnesis: Directa confiable

ANAMNESIS

FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Rosa Cecilia Gálvez Carlos
 Edad: 45 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Trigueña
 Religión: católica
 Estado civil: casada
 Grado de instrucción: secundaria completa
 Ocupación: ama de casa
 Lugar de nacimiento: San Pedro de Lloc
 Procedencia: Chimbote
MOLESTIA PRINCIPAL:
Nódulo cervical izquierdo

4.- ENFERMEDAD
ACTUAL:
T.E:1 año y 3 meses F.I: insidioso Curso: progresivo

En Diciembre del año 2016, la paciente refiere que nota tumoración tipo
nódulo en cuadrante supero externo de mama izquierda de 1cm de
diámetro, móvil, de consistencia indurada, no doloroso, paciente refiere
que desde entonces tal lesión ha ido aumentando de tamaño
progresivamente, con crecimiento lento y progresivo, por lo cual se
 realiza mamografía no contributaria y ecografía de tórax el 02/04/2017 en
mama izquierda en r2 a r3 a 7cm del pezón, detectando una masa
heterogénea e hipoecogénica de bordes irregulares y espiculados con
microcalcificaciones de 33x28x27 cm, ganglios regionales redondeados e
hipodensos (el mayor de 15mm)
Funciones Biológicas

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL
Signos vitales
Somatometría:

Apreciación general

PIELY ANEXOS:

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
CUELLO
MAMAS
TÓRAX Y PULMONES
APARATOCARDIOVASCULAR

ABDOMEN
RECTO Y GENITALES:
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:
SISTEMA NERVIOSO
NERVIOS CRANEALES

BASE DE DATOS
PROBLEMAS DE SALUD

RELATO QUIRURGICO:

PLAN DE TRABAJO

PLAN TERAPÉUTICO.

OPINIÓN DOCUMENTADA

AUTORREFLEXION DEL CASO CLINICO

RELACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN

EL
DESARROLLO DEL CASO
 DIFICULTADES (Fortalezas) EXITOS (Debilidades)

¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?

¿QUÉ TE FALTA POR APRENDER?:

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

PLANIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)