PENGUMUMAN PRAKUALIFIKAS! ge PREQUALIFICATION ANNOUNCEMENT prs ey No, 141/TA/IKT/2038 INFORMASI PELAKSANAAN PRAKUALIFIKAS! / PREQUALIFICATION INFORMATION Pelaksane Prakualfkasi/ Prequalification: Chevron Wiskassar Limited Beecutor ‘Alamat / Address Sentral Senayan = Office Tower, J Asia Afrika No.8, Jakarta 10270 West Seno and Bangka Flexible Risers Annulus Testing Services Juidul Prakuelifikasi / Prequalification Title Ringkasan Lingkup Pekerjaan atau: Perform annulus testing services on flexible pipelines located at West Seno and Spesifikasi Barang / Scope of Work or — fangka facilities, develop integrty analysis and recommendation, and conduct & Spectfication of Goods Summary study for venting system Installation on flexible risers of three (3) jumper lines on the TL>- platforms Kategori Barang (Khusus untuk Tender : Tidak Berinku Barang] / Category of Goods (specific for Tender of Goods) |, PERSYARATAN DAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION REQUIREMENT AND DOCUMENT A. Persyaratan Prakualifikasi/ Prequalification Requirement Golongan Usaha / Business Classification; Lare Enterprise (Usaha Besar) Jenis Pengadaan / Type of Procurement Jasa Lainnya Status Perusahaan / Company Status PDN PN Kons. PON - PON Kons. PON - PN, Bidang Usaha f Business Feld 1 asa Nonkonstraks Sub-bidang Usaha / Business Subfield + Penguiian Tekois Bagian Sub Bidang: Penguin Tak Merusak (Non Destructive Testing) Ketentuan-ketentuan untuk Konsorsium / Pr ‘1. Pemuka Konsorsium / Leadfim @ __ Dalam hal Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (Leadfirm) / In the event of Consortium, Domestic Company must actos Leadfirm of Consortium. [ 2 Reanggotaan Perusahaan Asing 7 Foreign Company memberp @ —_Konsorsium tidak dapat beranggotakan Perusahaan Asing / Consortium can not be composed of Foreign company. 3. Minimal salah satu plhak yang tergabung dalam Konsorsium mem itin usaha yang sesuai dengan yang dipersyaratkan /At least one of parties in Consortium has business license as per requirement: 4. Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhi golongan usaha yang dipersyaratkan. /Leadfirm has to meet business classification as per requirement. Page Lof3ses irs 9 macaunincavon amounten et rena 5. Golongan usaha dan setiap pak yang tergabung dalam Konsorsium tidak melebihi golongan usaha yane dipersyaratkan. / ‘Business classification from all partes joined in the Consortium must not exceed requirement. B. Dokumen Prakualifkasi/ Prequalification Document. 1. Surat Permohonan mengikut! prakualifikasi/ Cover Letter to participate in prequaalifcation . 2. Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) dari sistem Centralized Integrated Vendor Database (CVD) yang masin berlaku pada subbidang usaha yang sesual dengan pengumuman il. / Void Administration Document Replacement Certificate (SPDA) from Centralized Integrated Vendor Database (CI¥D)} system on the business subffeld as per this announcement. Bagi Calon Peserta yang mendeftar sebagai Konsorsium, persyaratan ini berlaku bagi semua anggota konsorsium. / This requirement is applicable forall consortium members nthe event that Bidder Candidate registers as Consortium. Jka anggota konsorsium bukan berbadan hukum Indonesia (Perusahaan Asing), make SPDA dalam CIVO sesuai dokumen- dokumnen yang dipersyaratkan oleh Pelaksana Prakalifiasl, misalrya: Akta Pendirian, Surat Keterangan Domisll. / In the event the consortium member is not incorporated under Indonesia low (Foreign Company), SPOA CIVD refer to requirements of Tender Executor, e..: Article of Incorporation, Certificate of Domicile, 3, Persyaratan Prakualifasi dapat dithat pada laman ht://iwww.chevronindonesia.com, menu *Pengumuman Lelang”. Hanya Penyedia Barang/lasa yang memiliki SPDA yang masih berlaku paca subbidang usaha yang sesuai yang dapat mengikuti proses Prakualifkasl Ini. / Prequalification requirements are detalled in http://worw.cheuronindonesia.com, menu "Pengumuman Lelang’. Only Goods/Services Provider that has valid SPDA in relevant subfield may participate in this Prequalification process 4. Khusus untuk Tender Barang, dalam hal Calon Peserta Tender merupakan Agen/Distributor yang ditunjuk aleh pabrikan dalam negeri, harus menyerahkan bukti sebagai Agen/Distributor dari pabrikan dalam negeri./ Especially for Tender of Goods, in the ‘event Bidder Candidate is appointed Agent/Distributor of domestic manufacturer, must submit evidence as Agent/Distibutor from the domestic manufacturer, IML JADWAL PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION SCHEDULE 4. Tanggal Peryerahan Dokumen Monday, 26 March 2018 Prakualfikasi/ Prequalification Document ‘Submission Dare 2. Waktu / Time + 08,00-14,00 waktu setempat di loket pendaftaran/ 8 am -2 pm local time of registration counter > 3. Tempat / Location Loket Tender, Main Office, Past Ridge, Balikpapan IV, LAIN-LAIN / MISCELLANEOUS 4, Pengumuman ini mengacu pada Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revis! 4) dan Petunjult Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMHOG00/2017/S7 / This announcement is subject to the provisions under SKK Migas Work Procedure °No. PTK-007/SKKMA0000/2017/SO (Revision 4) and Tender Implementation Guideline "No. EDR- (0167/skkwa10000/2017/57", 2. Ketentuan lain terkait prosedur pendaftaran akan mengacu kepada PROSEDUR PENDAFTARAN TENDER yang dapat dlunduh ‘melalui laman http://wwrw.chevronindonesia.com, menu "Pengadaan Barang & Jasa", submenu "Prosedur Pendaftaran Tender” / Other provisions in relation to the registration procedure shall refer to TENDER REGISTRATION PROCEDURE, which can be downloaded from the website http://www.chevronindanesia.com, menu "Pengadaan Barang & Jaso", submenu “Prosedur Pendaftaran Tender", Page 20f3PENGUMUMAN PRAKUALIFIKAS! & as PREQUALIFICATION ANNOUNCEMENT skenges Wag No 284/TA/IKT/2038 3. Hanya Peserta Prakualifkas! yang dinyatakan lulus Prakualifkasl yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender terksit./ Only Prequalification Participants that declared passed Prequalification process will be invited to participate in the related Tender process. 4, Pendaftaran dan pemasukan dokumen i luar waktu dan tempat yang ditentukan di atas tidak dapat diterima, / Registration ‘and document submission beyond the above designated time and place is unacceptable, 3083DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT (PC-PREQ-002 REV. NOV 2017)DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! os PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT = Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 skkmigas ‘SURAT PENGANTAR / COVER LETTER Kepada/ To: Penyedia Barang/lasa / Goods/Services Provider Dari/From —_; Pengelola Pengadaan / Procurement Dengan Hormat/ Dear Sir/Madam; Bersama ini kami sampaikan persyaratan-persyaratan Prakualifikasi dari subjek Prakualifikast yang dijelaskan dalam Pasal 1.1 Bagian 1.0 terlampir. Selanjutnya, Surat Pengantar ini beserta lampirannya disebut sebagai "Persyaratan Prakualifikasi”. We hereby inform you on the Prequalification requirements of the subject of Prequalification as described in Article 1.1 Section 1.0 herein, Furthermore, this Cover Letter and its attachment hereinafter referred to as “Prequalification Requirements”. Sehubungan dengan proses Prakualifikasi yang akan dilakukan, Penyedia Barang/lasa diminta mempersiapkan dan menyampaikan dokumen-dokumen kualifikasi yang dipersyaratkan dalam Persyaratan Prakualifikasi ini (dokumen-dokumen kualifikasi yang harus diserahkan Penyedia Barang/lasa, selanjutnya disebut sebagai “Dokumen Prakualifikasi"), Penyedia Barang/Jasa yang berminat untuk mengikuti proses Prakualifikasi harus menyampaikan Dokumen Prakualifikast pada jadwal dan tempat sebagaimana disebutkan dalam Pasal 1.2 Bagian 1.0. Penyedia Barang/iasa yang tidak menyampaikan Dokumen Prakualifikasi pada jadwal tersebut tidak dapat mengikuti proses selanjutnya. In connection with the Prequalification process which will be conducted, Goods/Services Provider is required to prepare and submit qualification documents required in this Prequalification Requirements (these qualification documents hereinafter referred to as “Prequalification Document”). Goods/Services Provider which has interest in participating in the Prequalification process must submit the Prequalification Document at the schedule and location specified in Article 1.2 Section 2.0. Goods/Services Provider which does not submit Prequalification Document during the specified schedule will not be able to participate in the next process. Jakartp, 24yMargh 2018 Pengelola Pengadaan /ProcurementDOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! os PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT = Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 skkmigas. SECTION 1.0 INFORMASI UMUM/ GENERAL INFORMATION 11:1 INFORMASI PRAKUALIFIKASI/PREQUALIFICATION INFORMATION Pelaksana Prakualifikasi/Prequalification + Chevron Makassar Ltd Executor Judul Prequalification/ Prequalification Title: West Seno and Bangka Flexible Riser Annuulus Testing Services Informasi Umum Ruang Lingkup Pekerjaan/ (1T. Barang / Goods BAT. Jasa / Services General information of Scope of Work *) Kontraktor harus melaksanakan jasa-jasa inspeksi atau pengetesan annulus (annulus testing) pada flexible pipelines yang berada pada fasilitas West Seno dan Bangka, membuat analisa integritas dan rekomendasi, serta melakukan studi pemasangan venting system pada flexible risers dari 3 (tiga) unit jumper lines yang berada di anjungan TLP-A. / The contractor shall perform annulus testing services on flexible pipelines located at West Seno and Bangka facilities, develop integrity analysis and recommendation, and conduct a study for venting system installation on flexible risers of three (3) jumper lines on the TLP-A platforms, Prakualifikasi untuk kontrak Jasa hanya dapat diikuti oleh perusahaan(-perusahaan) yang berbadan hukum / Prequalification for Service Contract can only be participated by legal entity(-ies). 11.2 JADWAL RAPAT PENJELASAN PRAKUALIFIKASI DAN PEMASUKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION ELUCIDATION MEETING AND PREQUALIFICATION DOCUMENT SUBMISSION SCHEDULE ‘A. RAPAT PENJELASAN PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION ELUCIDATION MEETING Tanggal/ Date Tidak Diadakan/Not Conducted fsDOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! my PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 skkmigas B. JADWAL PENYAMPAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION DOCUMENT ‘SUBMISSION Tangeal/ Date £26 March 2018-2 April 2018 Waktu/ Time : 08,00- 14.00 waktu setempat di loket pendaftaran/_ am~2 pm local time of registration counter = Tempat/ Location Loket Tender, Main Office, Pasir Ridge, Balikpapan Jumlah Dokumen / Document : ()1asli/1 original ‘No, Lasli+1 softfile dibagi dalam 4 CD terpisah / 1 1.3 EVALUASI PRAKUALIFIKASI/ PREQUALIFICATION EVALUATION A, Metode Evaluasi Prakualifikasi / Prequatification Evaluation Method [i sistem Gugur/Pass-Fail System (Sistem Nilai / Scoring System sistem Kombinasi Gugur dan Nilai / Combination Pass-Fail and Scoring System B. Pemasukan Dokumen Tambahan / Additional Document Submission Selama proses Prakualifikasi, Pengelola Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan dalam Persyaratan Prakualifikasi ini Pengelola Pengadaan akan menginformasikan permintaan Klarifikasi maupun dokumen tambahan beserta tata waktu penyampaian dokumen tambahan Prakualifikasi. melalui pemberitahuan tertulis. / During Prequalification process, Procurement may conduct larification or asking for additional document required in the Prequalification Requirements. Procurement will inform clarification request or additional document request including the timeline of additional Prequalification document submission through written notification. 1.4 LAIN-LAIN / MISCELLANEOUS A. Penyedia Barang/Jasa harus menyerahkan Dokumen Prakualifikasi yang dipersyaratkan dalam Bagian 2.0 Persyaratan. / Goods/Services Provider must submit Prequalification Document as required in Section 2.0 Requirement. 8. Formulir-formulir isian Prakualifikasi dapat diunduh dari aman www chevronindonesia,com di bawah tab pengadaan barang dan jasa — instruksi kualifikasi, dan/atau tersedia di loket Tender. Formulir yang telah diisi disampaikan dalam bentuk hardcopy / Prequalification questionnaires could be downloaded from ywww.chevronindonesio.com website under procurement tab ~ qualification instruction, and/or be provided at Tender counter. The filled in form to be submitted in hardcopy fit. C Dokumen Prakualifkasi selain poin B di atas disampaikan dalam bentuk soft file (Compact Disk ("CD") dalam 4 CD terpisah, antara lain sebagai berikut: / Prequalification Documents besides the 4DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 skkmigas above point 8 shall be submitted in the soft file (Compact Disk (“CD")) into 4 different CDs, by {following below arrangement: Format penyusunan CD/ CD arrangement format: CDI :Admin/Legal Document CDI: Technical Capability Prequalification Doc, as applicable CDI: Compliance, Financial and information Protection Prequalification Doc., as applicable DIV: HES (CHESM) Prequalification Doc., as applicable Penyedia Barang/tasa yang atas pertimbangan Pengelola Pengadaan telah memenuhi persyaratan Prakualifikasi dan tidak terhalang kepesertaannya berdasarkan ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/SO (Revisi 04) tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor: EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 dapat diikutsertakan dalam proses selanjutnya, / Goods/Services Provider whom based on consideration of the Procurement has met the Prequalification requirements and is not being sanctioned by the provisions of the SKK Migas Guideline No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revision 04) regarding Procurement of Goods/Services Guidelines and Tender Implementation Guidelines No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 may participate in further process.PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! 9 a Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 skkmigas @w# SECTION 2.0 PERSVARATAN / REQUIREMENTS Bentuk keikutsertaan (baik sendiri maupun Konsorsium) harus pasti pada saat penyerahan Dokumen Prakualifikasi / The form of Participation (either sole participant or Consortium) shall be firm at the time of Prequalification Document submission. 2.4 PERSYARATAN UMUM (BERLAKU UMUM UNTUK SEIMUA PRAKUALIFIKASI) /GENERAL REQUIREMENTS (APPLICABLE FOR ALL PREQUALIFICATION) 1. Menyerahkan FormulirIsian Kualifikasi / Submit Qualification Entry Form, 2. Meyerahkan Surat Pengganti Dokumen Administrasi (SPA) dari sistem Centralized Integrated Vendor Database (CIVD) yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan sub bidang usaha Tender yang akan dilaksanakan. / Submit valid Administration Document Replacement Certificate (SPDA) Jrom Centralized Integrated Vendor Database (CVD) system, according to business classification ‘and business subfield of Tender that will be executed. 3. Salinan Surat Tanda Pendaftaran (STP) yang diterbitkan oleh Instansi pemerintah yang membidangi perdagangan, bagi Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar sebagai Agen/Distributor. / Copy of certificate of registration (STP) issued by the authorized government in charge of trading, for the Goods/Services Provider registers as Agent/Distributor. 4. Bagi Penyedia Barang/iasa Golongan Usaha Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri wajib menyerahkan Surat Kemampuan Usaha Penunjang Migas (SKUP Migas) / For Goods/Services Provider Large Business Classification who registers as Domestic Company must submit “Surat Kemampuan Usaha Penunjang Migas” (SKUP Migas). 5. Bagi Penyedia Barang/lasa yang mendaftar sebagai Konsorsium, harus menyerahkan Salinan perjanjian kerjasama/konsorsium yang sekurang-kurangnya memuat pasal-pasal yang tercantum dalam formulir perjanjian Konsorsium / Copy of a joint agreement / Consortium which shall contain at least the clauses listed in the Consortium agreement form. 2.2 PERSYARATAN KHUSUS (BERLAKU KHUSUS UNTUK SETIAP PRAKUALIFIKASI) /SPECIFIC REQUIREMENTS (SPECIFIC FOR EACH PREQUALIFICATION) 1. Memenuhi Persyaratan Prakualifikasi K3LL sebagai berikut / Comply with HES Prequalification Requirement as follows: Prakualifikasi HES (K3LL) / HES Prequalification Memitiki total nilai kualifikasi minimal/ Has minimum qualification total grade of 54.3% b'sDOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI a PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT a Prequalification No. 141/TA/JKT/2018. skkmigas Selanjutnya, nilai Kualifikasi minimal pada setiap 4 (empet) elemen wajib di bawah ini adalah / Further, the minimum qualification grade on each four (4) mandatory elements below is 54.39 1:1. Komitmen K3LL melalui kepemimpinan / 1.1. HES commitment through leadership 2. Kebijakan dan Sasaran Strategis / 2. Policy and Strategic Objectives 4.1. Penilaian Risiko dan Pengendalian / 4.1 Risk Assesment and Control 5.1, Manual Operasi KKKS / 5.1. PSC Contractor Operation Manual Dalam hal Penyedia Barang/lasa mendaftar dalam bentuk Konsorsium, maka persyaratan ‘minimal tersebut di atas berlaku untuk /in the event Goods/Services Provider registers as Consortium, the above minimum requirement applies for: Bd kualifikasi K3LL di atas dipenuhi oleh salah satu anggota Konsorsium (atau Pemuka Konsorsium) yang ditunjuk untuk bertanggung jawab dalam sistem manajemen HES {Lead HES) di dalam perjanjian konsorsiumnya apabila konsorsium tersebut ditunjuk sebagai pelaksana kontrak / The above HES Qualification is fuliled by one of Consortium’s member (or Lead Consortium) that appointed to be responsible in HES management system (Lead HES) in its consortium agreement if such consortium is appointed as contractor. 1 kualifikasi K3Lt di atas harus dipenubi oleh seluruh anggata Konsorsium (termasuk Pemuka Konsorsium) / The above HES Qualification is fulfilled by all Consortium’s ‘members (including Lead Consortium) Notes: 1. Bagi Penyedia Barang/lasa yang membutuhkan informasi/konsultasi proses CHESM, dapat mengikuti sesi pelatihan pada jadwal yang telah ditentukan. Informasi jadwal pelatihan dapat dilihat di papan pengumuman loket Tender di Jakarta, Rumbai dan Balikpapan. / For Goods/Services Provider who needs information/consultation regarding CHESM process ‘may follow coaching session as per the schedule. Coaching Session information could be checked on bulletin board of Tender counter in Jakarta, Rumbai and Balikpapan. (C1 Persyaratan CHESM Tidak berlaku / CHESM requirement is not applicable. 2. Memenubi Persyaratan Prakualifikasi Kemampuan Teknis sebagai berikut / Comply with Technical Capability Prequalification Requirement as follows: & memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir dihitung dari tanggal pengumuman/undangan Tender pada subbidang usaha yang sesuai, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, balk sebagai pelaksana utama, anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. / Have experience in completing similor work at least once within last seven years calculated from the dote of the Tender announcement / invitation in relevant with business subfield, in or non-oll ‘and-gas industry, either as the main executor, member ofthe Consortium or asa subcontractor. Pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Calon Peserta Tender. Dalam hal pengalaman sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan, maka hanya 47DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUAI ‘ASI PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 skkmigas « porsi pekerjaan yang pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat digunakan / The experience used is the experience of the Bidder Candidate. in case of submitting experience as 0 member of Consortium or subcontractor, only the portion of work that has been executed by Bidder Candidate can be used. Dibuktikan dengan menyerahkan dokumen-dokumen seperti salinan kontrak dan surat pemyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang ‘menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik Kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak. / Evidenced by submitting documents such as copy of the contract and work completion statement letter or proof of the complete work handover which contains at least information of contract title, contract value, contract owner’s name, Goods/Services Provider, and contacts of contract owner. Calon Peserta Tender memiliki Kemrampuan Dasar (KD) sebagai berikut / Bidder Candidate must have Basic Capability (KD) as follows: Minimal KD/KD Minimum IDR 1,391,059,605 Dibuktikan dengan menyerahkan perhitungan KD FORM dan dokumen terkait yang dipersyaratkan dalam form tersebut termasuk salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai Kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/lasa, dan nara hubung pemilik kontrak. / Evidenced by submitting the calculation of KD FORM and related documents as required in such form, including copy of the ‘contract and work completion statement letter or proof of the complete work handover which contains at least information of contract title, contract value, contract owner's name, Goods/Services Provider, and contacts of contract owner, Ketentuan/persyaratan ini tidak berlaku bagi Pabrikan. stributor yang mewal Pabrikan / This provision is not valid for manufacturer and Agent/Distributor who represents Manufacturer. 1 Persyaratan Kemampuan Teknis tidak berlaku / Technical Copability requirement Is not palateDOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT SS Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 skkmigas LE] Memiliki pengalaman minimum lima (5) tahun dalam flexible pipelines baik dalam / Having ‘experience minimum five (5) years in flexible pipelines as well as : 1. Inspeksi atau pengetesan annulus; dan / Inspection or annulus testing; and 2. Evaluasi atau Analisa integritas / Integrity evaluation or analysis 3. annulus venting system studies atau/or quality assurance/management system. Poin 1 dan 2 wajib dipenuhi oleh Calon Peserta tender dengan menyeral ik salinan kontrak dan surat pernyati ekerioan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurananya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama_pemilik kontrak, Penyedia Baran n_nara bul pemilik kontrak. / Point 1 and 2 shall be submitted by Bidder Candidate by submitting including copy of the contract and work completion statement letter or proof of the complete ‘work handover which contains at least information of contract title, contract value, contract ‘owner's name, Goods/Services Provider, and contacts of contract owner. 3. Memenuhi Persyaratan Prakualifikasi Kepatuhan sebagai berikut / Comply with Compliance Prequalification Requirement as follows: [i] Menyerankan SKKK yang masih berlaku atau kuesioner kualifikasikepatuhan / Submit vata SKKK or compliance qualification questionnaire. [iidak beriaku / Not appricable 4, Memenuhi Persyaratan Prakualifkasi finansial sebagai berikut / Comply with Financial Prequalification Requirement as follows: CH) Menyerahkan SKKK yang masih berlaku atau kuesioner kuali or financial qualification questionnaire. (Menyerahkan surat dukungan pendanaan untuk dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan ‘yang diterbitkan oleh Bank BUMN/D, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI)/Indonesian Eximbank, atau Bank Umum Swasta Nasional, sebesar / Submit supporting leter of financing to be used in work execution which is issued by BUMN/D Bank, indonesian Eximbank, or National Private Commercial Bank, with value of: usD/IOR Di Tidak beriaku / Not applicable. asi finansial / Submit valid SKK 5. Memenuhi Persyaratan Prakualifikasi Perlindungan Informasi sebagai berikut / Comply with Information Protection Prequalification Requirement as follows: [Bd Menyerahkan kuesioner perlindungan informast / Submit information protection questionnaire. [tidak beriaku / Not applicable 6. Ketentuan-ketentuan berkenaan dengan Konsorsium dan subkontraktor/provisions with regards to Consortium and subcontractor. ‘A. Pengalaman masing-masing anggota Konsorsium harus sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh anggota Konsorsium tersebut / Experience of each Consortium 4 9DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! os PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT = Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 skkmigas ‘member shall be relevant with the portion of work which will be performed by such Consortium member. Kondisi-kondisi khusus terkait jenis Prakualifikasi jasa dan nilai Prakualifikasi/Specific conditions with re .gards to type of Prequalification and Prequalification value: 4. Diikuti oleh Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Nasional / Participated by Domestic Company, ‘National Company, Consortium of Domestic Company with Domestic Company, and/or Consortium of Domestic Company with National Company; Bagi Penyedia Barang/lase yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (Leadfirm)/ For Goods/Services provider in the form of Consortium, Domestic Company must act as Consortium’s leader (Leadfirm); Perusahaan Dalam Negeri atau Perusahaan Dalam Negeri sebagai pihak dalam Konsorsium harus mengerjakan sendiri tanpa melakukan subkontrak kepada pihak lain minimal sebesar 30% (tiga puluh persen) dari nilai Kontrak / Domestic Company or Domestic Company as a party in a Consortium must execute at least 30% (thirty percent) of Contract’s value without subcontracting it to other party; Perusahaan Dalam Negeri, termasuk sebagai phak dalam Konsorsium dan/atau sebagai subkontraktor, harus mengerjakan minimal 50% (lima puluh persen} berdasarkan ukuran nilai Kontrak, dan minimal 50% (lima puluh persen) dari biaya komponen jasa dalam Kontrak/ Domestic Company, including as member(s) of Consortium and/or as subcontractor(s) must execute at least 50% (fifty percent) of Contract’s value, and at least 50% (fifty percent) of services cost component in Contract; Perusahaan Asing dapat mengerjakan sebagai subkontraktor dengan nilai maksimal 25% (dua puluh lima persen} dari nilai Kontrak; dan/ Foreign Company may execute as ‘subcontractor with value maximum of 25% (twenty five percent) of Contract’s value; ond Minimal 50% (lima puluh persen) dari biaya komponen jasa pada pekerjaan Jasa Lainnya dilaksanakan di wilayah negara Republik Indonesia / Minimum 50% (fifty percent) of services component cost of Other Services work shall be performed in the territory of Republic of Indonesia. Jasa Konsultansi harus dilaksanakan di Indonesia, dan untuk Jasa Konsultansi perorangan harus dilakukan oleh warga negara Indonesia / Consultancy Services must be performed in indonesia, and for personal Consultancy Services must be performed by Indonesian citizen.2.3 DAFTAR DOKUMEN PRAKUALIFIKASI / PREQUALIFICATION DOCUMENT LIS' DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKAS! PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 revron skkmigas = No. Nama Dokumen | Kelompok | No. Keterangan | Dokumen | Folder 1_| Formulir sian Prakualifixasi Adminf | 1 | Harusada Legal Doc Surat Pengganti _Dokumen | Admin/ Hanus ada Administrasi (SPDA) dart sistem | Legal Doc Centralized Integrated Vendor Database (CIVD) yang masih berlaku _ 3 | Salinan Surat Tanda Pendaftaran [ Admin/ | 1 | Dokumen ini hanya diperiukan bagi (STP) yang diterbitkan oleh | Legal Doc Penyedia Barang/Jasa sebagai Agen Instansi pemerintah yang dan/atau Distributor membidangi perdagangan 4 [Surat Kemampuan Usaha | Admin/ | 1 | Bagi Penyedia Barang/iasa dengan Penunjang Migas (SKUP Migas) | Legal Doc status Perusahaan Dalam Negeri 5 | Perjanjian Konsorsium ‘Admin/ | 1 | Bagi Penyedia Barang/Jasa berbentuk Legal Doc Konsorsium 6 | Salinan bukti pengalaman — 2 | Tidak periu bagi pabrikan/Agen yang pengalaman atau kontrak mewakili pabrikan 7 [KO Form 2 | Harus ada apabila disyaratkan. Namun, dikecualikan bagi pabrikan/Agen yang ae mewakili pabrikan & [Surat pernyataan penyelesalan | yu iryasy | 2 | Seperti salinan kontrak dan surat pekerjaan atau bukti_nilai pernyataan penyelesaian pekerjaan Teknis pekerjaan yang diselesatkan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai_kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilk kontrak. 9 | Dokumen Prakualifikasi Teknis | Dok. 2 | Apabila disyaratkan lainaya Kualifikasi Teknis 10 | Kuesioner ~ Prakualifikasi | Dokumen | 3 | Apabila disyaratkan Kepatuhan Kualifikasi Fry 4DOKUMEN PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI PREQUALIFICATION REQUIREMENT DOCUMENT Prequalification No. 141/TA/JKT/2018 S ww skkmigas Wa 11_| Kuesioner Prakualifikasi finansial | Kepatuhan ‘Apabila disyaratkan dan neraca perusahaan, laporan | , Finansial, laba-rugi, serta laporan arus kas3. dan tahun terakhir Perlindung 12 | Surat dukungan pendanaan dari an ‘Apabila disyaratkan Bank BUMN/BUMD/Bank Swasta | Informasi Nasional 13_| Kuesioner perlindungan informasi ‘Apabila disyaratkan 14 _| Sertifikat CHESM ATAU Kuesioner | Dokumen ‘Apabila syarat_ CHESM _berlaku, CHESM —beserta—dokumen | Kualifikasi Sertifikat/Formulir CHESM diserahkan pendukungnya HES (K3LL) dalam bentuk hardcopy, sedangkan dokumen pendukung — diserahkan dalam bentuk softcopy (CD/USB) Disclaimer Daftar i hanya merupakan alat bantu. Peserta Prakualifikasi harus memastikan kelengkapan persyaratan Dokumen Prakualifkasi sesuai Bagian 2.0. / This list only serves as aids. Participant must ensure completeness of Prequalification Document requirements as per Section 2.0 End: 4 Bey