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PANKREAS

Sonographie
Grundkurs

(( (
DR. KLAUS DIRKS
INTERDISZIPLINÄRES SONOZENTRUM
REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN
PANKREAS

1) Untersuchungstechnik
2) Normalbefunde / Varianten

3) Typische patholog. Befunde


 Akute Pankreatitis
 Chronische Pankreatitis
 Pankreas-Karzinom
PANKREAS

1) Untersuchungstechnik
2) Normalbefunde / Varianten

3) Typische patholog. Befunde


 Akute Pankreatitis
 Chronische Pankreatitis
 Pankreas-Karzinom
Retroperitoneale Lage !
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Retroperitoneale Lage !
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Leitstruktur: Milzvene
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Oberbauch-Querschnitt
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Oberbauch-Querschnitt
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
OB-Querschnitt: Kopf / Proz. unzinatus
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Organangepasste Schnitte:
Pancreaskopf / Proc. uncinatus
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK

1) Längsschnitt
auf der
A. mes. sup.
90° gedreht: Oberbauch-Längschnitt
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Organangepasste Schnitte:
Pancreaskopf / Proc. uncinatus
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK

2) Längsschnitt
entlang der
V. mes. sup.

3) Rechts der
VMS
Organangepasste Schnitte:
Pancreaskopf / Proc. uncinatus
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK

 90°
Organangepasste Schnitte (entlang VMS):
Pancreaskopf / Proc. uncinatus
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Organangepasste Schnitte:
Pancreaskopf / Proc. uncinatus
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Komplette Untersuchung (!):
Kopf ?? Pancreas-Schwanz ??
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK

P
Organangepasste Schnitte:
Corpus-Schwanz
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Organangepasste Schnitte:
Corpus-Schwanz
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Komplette Untersuchung (!)
Pancreas-Schwanz
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK

P
Untersuchungs-Tricks:
Flüssigkeitsgefüllter Magen
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Pancreas-Schwanz (translienal)
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK

P
Pankreasschwanz (translienal)
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Translienale Untersuchung
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Translienale Untersuchung
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
Untersuchungs-Tricks

Nüchtern, frühmorgens
Inspiration (Schallfenster Leber)
Untersuchung stehend !!!
Ausreichende Kompression

Flüssigkeitsgefüllter Magen
(500ml Apfelsaft, Entschäumer)
Translienale Untersuchung
Untersuchung Querschnitt
UNTERSUCHUNGS-TECHNIK
PANKREAS

1) Untersuchungstechnik
2) Normalbefunde / Varianten
 Variable Organgröße
 Zunehmende Echogenität
 Echoarme Minoranlage
3) Typische patholog. Befunde
 Akute Pankreatitis
 Chronische Pankreatitis
 Pankreas-Karzinom
Organbeurteilung:
1) Größe (quer zur Organachse)
Kopf < 30mm
Korpus < 25mm
Schwanz < 30mm  variabler
Ausgangswert !

V.c. Ao
Normal großes Pankreas
Normal großes Pankreas (80 J.)
Organbeurteilung: 2) Form und Kontur

Kontur glatt
Scharfe Begrenzung
Querschnitt oval
Normale Kontur: glatt , scharf begrenzt
Kontur bei akuter Pancreatitis: unscharf begrenzt
Organbeurteilung: 3) Echomuster

Homogen
Echogenität variabel
im Alter zunehmend echoreich
Normales Echomuster: homogen, echoarm („wie Leber“)
Pankreas-Gang (< 3mm)
Leichte Lipomatose (?)
Pankreas-Lipomatose
Normvariante: Echoarme ventrale Pankreasanlage
Normvariante: Echoarme ventrale Pankreasanlage
Embryologie !
Normvariante: Echoarme ventrale Pankreasanlage
Echoarme ventrale Pankreasanlage
PANKREAS

1) Untersuchungstechnik
2) Normalbefunde / Varianten
3) Typische patholog. Befunde
 Akute Pankreatitis
 Chronische Pankreatitis
 Pankreas-Karzinom
1) Akute Pankreatitis
1a) Leichte (ödematöse) Pankreatitis:
 80%
 Letalität unter 1%

1b) Schwere (nekrotisierende) Pankreatitis:


 20%
 Letalität 10-25% !
1a) Akute ödematöse Pankreatitis

Größenzunahme
echoarme Struktur
AKUTE PANCREATITIS

fakultativ: Gangerweiterung (biliär?)

Flüssigkeitsexsudationen:
 Peripankreatische Flüssigkeit
 Retroperitoneale Flüssigkeit
 Aszites
 linksseitiger Pleuraerguß
Akut ödematöse Pankreatitis:

Vergrößertes, echoarmes Organ !


AKUTE PANCREATITIS
Ödematöse Pancreatitis
AKUTE PANCREATITIS
Vergrößertes, unscharf begrenztes Pankreas
AKUTE PANCREATITIS
Peripankreatische Flüssigkeitsexsudationen
AKUTE PANCREATITIS
Exsudative Pancreatitis:
Flüssigkeitsexsudation perisplenisch
AKUTE PANCREATITIS
Exsudative Pancreatitis:
Pleuraerguss? (meist links)
AKUTE PANCREATITIS
1b) Nekrotisierende Pancreatitis

oft schwierige Untersuchungs-bedingungen


(Subileus)
AKUTE PANCREATITIS

Zun. inhomogenes Parenchym


echoarme / echofreie Areale
Zunehmend peripancr. Exsudationen

Kontrastmittel !!
Beginnende Nekrose (Tag 2)
AKUTE PANCREATITIS
Nekrotisierende Pancreatitis  Pseudozyste
AKUTE PANCREATITIS
Akute Kopfnekrose (Tag 10)
AKUTE PANCREATITIS
Peripancreatische Nekrosen (nach 3 Wo):
Beginnende Zystenbildung
AKUTE PANCREATITIS
AKUTE PANKREATITIS
Akute ödematöse Pankreatitis (80%)
 Größe , Echogenität 
 Flüssigkeitsexsudationen
 Gallensteine ??

Akute nekrotisierende Pankreatitis (20%)


 Flüssigkeitsexsudationen  -   
 „Fluid collection“  Pseudozyste
 Nekrosenachweis z.T. erst nach Tagen
 Zukünftig Kontrastmittel (CEUS)
PANKREAS

1) Untersuchungstechnik
2) Normalbefunde / Varianten
3) Typische patholog. Befunde
 Akute Pankreatitis
 Chronische Pankreatitis
 Pankreas-Karzinom
Chron. Pankreatitis

inhomogene Struktur
Verkalkungen
Organatrophie (v.a. bei Obstruktion)
Gang unregelmäßig erweitert

ggf. Seitengänge darstellbar


ggf. Pseudozysten
ggf. Milzvenenthrombose
Gang unregelmäßig erweitert, Verkalkungen
CHRON. PANKREATITIS
Inhomogenes Parenchym + Verkalkungen
CHRON. PANKREATITIS
Verkalkungen + kl. Pseudozysten
CHRON. PANKREATITIS
Schwere cP: Atrophie + Gangerweiterung
CHRON. PANCREATITIS
Frühe cP: „Fibroseechos“
CHRON. PANKREATITIS
Chron. Pankreatitis mit Pseudozyste
CHRON. PANKREATITIS
Chron. Pankreatitis mit vergrößertem Kopf
CHRON. PANKREATITIS
Gallengangsstenose bei Raumforderung

Chron. Pankreatitis
mit entz. Kopftumor:
„Röhrenstenose“
CHRON. PANKREATITIS

(konisch!)

Pankreaskopf-Carcinom:
Gangabbruch !
FAZIT: CHRON. PANKREATITIS (1)

1) Diagnose der frühen cP ist schwierig:

 im Labor (Elastase)
CHRON. PANKREATITIS

 im (transkutanen) Ultraschall
 in der ERCP / MRCP

 Goldstandard: Endosonographie (?)


FAZIT: CHRON. PANKREATITIS (2)

2) Fortgeschrittene chron. Pankreatitis:


… Diagnose auch transkutan meist einfach
CHRON. PANKREATITIS

 Pathognomonisch: Verkalkungen!
 Twinckling (Farbdoppler)
 Gangerweiterung: 50% maligne / 50% benigne
PANKREAS

1) Untersuchungstechnik
2) Normalbefunde / Varianten
3) Typische patholog. Befunde
 Akute Pankreatitis
 Chronische Pankreatitis
 Pankreas-Karzinom
Echoarme Raumforderung + Gangerweiterung
CARCINOM
Pankreaskarzinom: Sonographie
1) Pankreas
 echoarmer Tumor
 Erweiterung des DHC
(Abbruch am Tumorrand)
 Erweiterung des Pankreasgangs
 Atrophie des Restorgans

2) Umgebung:
 Milzvenenthrombose
 LK
 Leberfiliae, Aszites, Peritonealcarcinose
Raumforderung + Gangerweiterung !
CARCINOM
Pankreaskarzinom (Corpus)
CARCINOM
Abbruch des DHC !
CARCINOM
Aufstau D. pancreaticus bei Pankreaskopf-Ca.
MALIGNOM
Aufstau DHC bei Pankreaskopf-Ca.
MALIGNOM
Pankreas-Karzinom

60%

20% 20%
Pankreasschwanz-Carcinom