ENFERMEDAD DE CHAGAS-MAZZA

DEFINICIÓN: Es una enfermedad infecciosa de mamíferos y de triatominos producida por un protozoo

flagelado, el Tripanosoma Cruzi.En el hombre, la infección puede ser congénita o adquirida y afecta en grado
variable, diversos órganos y sistemas, especialmente el corazón y el tubo digestivo. También es conocida con
el nombre de Tripanosomiasis americana

ETIOLOGÍA: En el desarrollo de esta enfermedad intervienen un parásito, un vector y el huésped.

-Los huéspedes mamíferos pueden ser el hombre, perros, gatos, roedores y otros mamífero silvestres.

-El parásito: tripanosoma cruzi posee cuatro estadíos celulares

a) amastigote: forma evolutiva esférica u ovoide de pequeño tamaño, 1,5-4 micrómetros, inmóvil por carecer
de flagelo libre. Presente exclusivamente en el huésped vertebrado como parásito intracelular, donde se
multiplica.

b) epimastigote: tienen cuerpo alargado, delgado y fusiforme, con corta membrana ondulante y flagelo libre,
mide de 20 a 40 micrometros. Parasita exclusivamente al insecto vector en el lúmen del tubo
digestivo,donde se multiplica, manteniendose la infección del invertebrado por tiempo indefinido.

c)esferomastigote: morfología similar a la del amastigote, excepto que posee flagelo libre y mayor tamaño.
Se lo encuentra solo en el lúmen del tubo digestivo del vector.

d) tripomastigote: presente tanto en el huésped como en el vector. Posee cuerpo alargado y fusiforme, con
larga membrana ondulante y flagelo libre. Longitud promedio 20 micrómetros, son extracelulares y no tienen
capacidad para replicarse. Se las define como forma de traslado para pasar de un huésped a otro. El parásito
es capaz de atravesar las mucosas sanas. Las más expuestas son la ocular, la nasal y bucal. El material
contaminante puede llegar directamente a ellas, debido a que las deyecciones frecuentemente son
evacuadas con cierta violencia, disparadas como un proyectil, o ser arrastradas involuntariamente con las
manos, al rascarse o refregar la cara.

-El vector: los triatomíneos son insectos hemípteros de la familia reduvidae, subfamilia triatominae. Se han
identificado más de un centenar de especies. La más común en sudamérica es Triatoma infestans. Tienen el
aspecto similar al de las grandes chinches vegetales, con forma alargada y el abdomen ancho y aplastado
cuando esta vacío. El tamaño y la coloración varía con la especie. La cabeza es alargada, cilíndrica o cónica
que posee en su parte anterior la proboscide o trompa picadora, tiene dos antenas largas, el tórax es firme,
duro y de el nacen dos pares de alas bien desarrolladas, el abodomen es amplio, ensanchado con un borde
lateral llamado conexivo que en muchas especies, posee manchas características de gran importancia
taxonómica. Triatoma infestans en el ámbito domiciliario se comporta como un insecto nocturno,
lucífugo,que solo abandona su refugio en la noche, o cuando hay oscuridad y tranquilidad suficiente para
atacar a las personas y animales mientras duermen, durante el día se refugia en la profundidad de las
grietas,o detrás de los cuadros o papeles, dentro de los muebles o de las prendas de ropa que quedan
colgadas en la pared. Este insecto es conocido en Argentina con el nombre de vinchuca, en Brasil como
barbeiro, chupa o bicudo, en Perú como chirimacha, en Ecuador como chinchorro, en Estados Unidos como
kissing bug o cone nose bug

EPIDEMIOLOGÍA: La enfermedad de chagas es exclusivamente americana, porque en este continente se

reúnen los tres eslabones necesarios para su existencia,es decir, el tripanosoma cruzi, la chirimacha y el
huésped suceptible. En estimaciones realizadas por la OMS en 1990 indicaron la existencia en America latina
de 16 a 18 millones de personas infectadas y una población en riesgo de 100 millones. La mortalidad anual
por la enfermedad de chagas en la región ha sido estimada en 23.000 defunciones en 1990 por el Banco
Mundial y en 43.000 en 1995 por la OMS.

Triatoma infestans se encuentra en los países del cono sur y sur de Perú; Rhodnius prolixus, en Colombia, El
Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Venezuela; Triatoma dimidiata en Costa Rica, Ecuador, El
Salvador y Nicaragua; Rhodnius prolixus y Triatoma barberi en Mexico y Rhodnius pallescens en Panamá.

Existen tres vías de infección: la vectorial, la transfusional y la congénita. La más común es la vectorial.

El hombre puede infectarse con tripanosoma cruzi mediante diversos mecanismos:

-Por las deyecciones del vector

-Por vía placentaria,lo que determina la infección congénita.

-Por las transfusiones sanguíneas.

-Por transplante de órganos.

-Por la lactancia materna.

-Por la manipulación de sangre y animales infectados.

CICLO BIOLÓGICO: El insecto vector se infecta al ingerir sangre de los mamíferos con tripomastigotes. En el
lumen del intestino medio del insecto, los parásitos se multiplican muy activamente como epimastigotos por
fisión binaria y, al cabo de quince a treinta días, se desarrollan los tripomastigotes en el intestino posterior
del triatoma. Cuando el insecto infectado pica al mamífero, emite deyecciones con tripomastigotes, que
atraviesan la piel por el sitio de la picadura o por las mucosas. En los mamíferos, los tripomastigotes se
introducen en las células del tejido celular laxo, vecino al sitio de la penetración y adquieren la forma de
amastigotes. Los amastigotes se multiplican por fisión binaria, repletan la célula, que termina por romperse,y
salen los parásitos a la circulación bajo el aspecto de tripomastigotes. El ciclo se completa cuando los
tripomastigotes son ingeridos por el insecto vector.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las fases clínicas de la enfermedad son:

1-Período de incubación
2-Fase Aguda

3-Fase Crónica silenciosa, latente o indeterminada

4-Fase Crónica sintomática

1-El PERÍODO DE INCUBACIÓN cuando se trata de transmisión vertical oscila entre 5 y 12 días, mientras que
en el caso de la transmisión por transfusión de sangre o plasma, los primeros síntomas aparecen entre los 25
a 45 días.

2-El CHAGAS AGUDO presenta:

-Sintomas generales como fiebre , decaimiento ,anorexia ,astenia, vómitos, diarrea, cefalea, raquialgia,
irritabilidad, llanto persistente, inquietud, convulsiones, tos, palpitaciones, etc.

-La fiebre es el principal síntoma, esta no tiene ninguna característica particular(a veces es vespertina) va
desde febrícula a hipertermias de 39-40 °C

-Síndrome Febril Prolongado: debe estar entre las primeras patologías causantes de este síndrome.

CHAGOMA HEMATÓGENO: son verdaderas tumoraciones planas, que toman dermis y tejido celular
subcutáneo sin adherir a planos profundos, pueden ser únicos o múltiples, son a veces muy pequeños como
una moneda grande, en otros pueden presentarse como grandes placas que toman buena parte del muslo o
la nalga. Si bien se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo, la localización más frecuente es en
abdomen inferior, nalgas y muslos. Son generalmente indoloros,aunque a veces algo sensibles a la presión,
no alteran la coloración de la piel o raramente. Es más palpable que visible. Esta variedad de chagomas se
observa más frecuentemente en niños pequeños, con cuadros graves o de mediana gravedad. Sin embargo
puede darse a mayor edad. Involuciona en tiempo variable. Su valor diagnóstico es considerable cuando no
existen síntomas de puerta de entrada.

COMPLEJO OFTALMOGANGLIONAR: también es conocido con el nombre de "signo de romaña" y comprende

edema de párpados, eritema de párpados, adenopatía satélite, conjuntivitis, dacrio-adenitis; menos
frecuentemente se observan síntomas tales como: exoftalmos, edema de hemicara, queratitis,etc.

El edema es constante, excepcionalmente falta, es de intensidad variable, llega a veces a la oclusión de la

abertura palpebral, mientras que en otros casos apenas se advierte, habitualmente es bipalpebral, pero
puede tomar un solo párpado, en este caso es el inferior,al punto que se debe dudar de la etiología chagásica
cuando el edematizado es unicamente el párpado superior.

El eritema también es frecuente de observación, puede presentar un tinte rosado, rojo violáceo o rojo
ajamonado.

La adenopatía satélite casi nunca falta, especialmente la preauricular, pero también son sumamente
frecuentes, las adenopatías cervicales, submaxilares, parotídeas. El tamaño es variable, generalmente
pequeños, en general, no adheridos a planos profundos e indoloros. Hay especialmente en las adenopatías
cervicales un ganglio más grande al que Mazza llamó "ganglio prefecto".
La conjuntivitis es menos frecuente que los anteriores y es variable en su intensidad, siendo leve en la
mayoría de los casos. No supura nunca y la secreción es siempre serosa.

La dacrioadenitis se debe al infarto de la glándula lagrimal y es infrecuente.

CHAGOMA DE INOCULACIÓN: se observa de preferencia en partes del cuerpo habitualmente descubiertas,

especialmente al dormir. Es de tamaño variable, casi siempre altera el colorido de la piel, tomando a veces el
tinte simple de una mácula rosada, otras se asemejan a procesos piógenos (impétigo,ántrax,forúnculo,etc).es
poco o nada doloroso, característica que permite diferenciarlos de los procesos piógenos citados que son
siempre muy dolorosos. Puede semejar también la picadura de un insecto.

3-FASE CRÓNICA SILENCIOSA: luego de superada la fase aguda se entra en una fase de latencia que puede
durar muchos años o el resto de la vida. Se considera que están dentro de esta fase los pacientes que tengan
pruebas serológicas y/o parasitológicas positivas para una enfermedad de chagas, ausencia de
manifestaciones clínicas de la enfermedad, electrocardiograma convencional y corazón, colon y esófago
radiológicamente normales.

4-FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA: se puede manifestar como miocardiopatía chagásica o como formas
digestivas crónicas.

-Miocardiopatía chagásica: se manifiesta desde el período subclínico,con alteraciones del electrocardiograma

que comprenden un bloqueo de la rama derecha del haz de Hiss y un hemibloqueo anterior izquierdo. El
paciente puede mantenerse con esta alteración durante años o durante toda su vida en forma asintomática
pero también puede hacerse sintomática, en este último caso el paciente puede presentar disnea de
esfuerzo, palpitaciones dolor precordial y puede llegar a la insuficiencia cardíaca que es predominantemente
derecha y el ecocardiograma resulta de gran utilidad para el seguimiento y evolución, radiologicamente se
encuentra una acusado agrandamiento del área cardíaca..Los pacientes con daño severo del miocardio
desarrollan enormes aumentos de tamaño del miocardio, insuficiencia cardíaca y fenómenos de
tromboembolismo.La muerte súbita, por fibrilación ventricular, puede ocurrir en cualquier momento de la
evolución de la enfermedad. La punta del ventrículo izquierdo frecuentemente es sede de una lesión
aneurismática característica de la miocardiopatía chagásica crónica.

-Formas Digestivas crónicas: las principales alteraciones del tubo digestivo en los pacientes chagásicos son
las megavisceras como el megaesófago y el megacolon, que son los lugares que mas frecuentemente son
afectados, pero también puede aparecer megauréter, megavejiga, megas de la vía biliar pero estas formas
son de rara observación. El megaesófago se manifiesta por disfagia, dolor epigástrico o retroesternal,
regurgitaciones, pirosis, tos y sialosis. La disfagia suele iniciarse de manera insidiosa, raramente en forma
súbita y se va acentuando con la evolución, los pacientes se desnutren y sufren de frecuentes infecciones del
aparato respiratorio. En el megacolon los principales signos y síntomas son la constipación, el meteorismo y
el dolor abdominal. La constipación se instala de manera insidiosa, con períodos cada vez más prolongados
de retención, ocasionando la formación de fecalomas. La retención de materias fecales durante diez, quince
o más días son comunes.

DIAGNÓSTICO: El período agudo es el momento de mayor parasitemia, en consecuencia, para la

confirmación diagnóstica corresponde recurrir, sea cual fuere la vía de infección (vectorial, transfusional,
congénita,etc) a las técnicas parasitológicas directas o indirectas:
-Método Directo: comprenden el strout (microtécnica de capilares heparinizados), gota gruesa y gota fresca.
El método de los capilares es particularmente útil para el estudio de los recién nacidos.

-Método Indirecto: comprende el xenodiagnóstico y el hemocultivo.

En la fase aguda es bien limitada, al menos en un primer momento, la producción de anticuerpos de la clase
Ig G,por lo cual las reacciones serológicas, en general, son negativas, positivizándose las más sensibles (TIF)
recién a los quince o veinte días de evolución por lo cual debe priorizarse la investigación parasitológica. En
la investigación de la enfermedad de chagas en su etapa aguda, se cuenta en la actualidad con una nueva
técnica:PCR (reacción en cadena de la polimerasa).

Para la etapa crónica, también pueden utilizarse métodos de detección de parásitos en sangre periférica,
tales como:

-xenodiagnóstico.

-hemocultivo.

Los métodos serológicos no son útiles para los casos sospechosos de chagas congénito en los recién nacidos
y durante el período neonatal porque detectan anticuerpos del tipo Ig G,y estas, probablemente, tienen
procedencia materna. Recién son propios a partir del quinto mes de vida. La opción en estos casos es el
xenodiagnóstico.

TRATAMIENTO

El período agudo chagásico dispone de tratamiento específico: un nitronifurfuriliden-amino (NIFURTIMOX) y

un Nitroimidazolacetamida (BENZNIDAZOL).En la actualidad casi no se consigue nifurtimox por que se
suspendió su fabricación.

El Benznidazol se administra a la dosis de 5 a 7 mg/kg/día, a cualquier edad por 30 días. Este medicamento
puede dar reacciones adversas por lo que es conveniente la vigilancia médica durante el período en que este
es administrado. Se aconseja comenzar el tratamiento con dosis bajas, aumentando paulatinamente hasta
llegar a la dosis ideal en 5 o 6 días.

Las reacciones adversas de ambos medicamentos pueden ser importantes. En cuanto al nifurtimox este
puede provocar epigastralgias, hiporexia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. En común el nifurtimox y el
benznidazol pueden provocar alteraciones hematológicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia
a veces agranulocitosis y púrpura, otro efecto en común puede ser la dermopatía por hipersensibilidad que
es de intensidad variable y se presenta en el 30% de los casos, principalmente con el benznidazol, se observa
alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento y cuando es intensa es necesario suspender su
administración.Otro efecto adverso es la polineuropatía que es dependiente de la dosis. Ambos
medicamentos son mejor tolerados en los niños y en particular en la fase aguda.

EL CHAGAS CONGÉNITO: En cuanto a las manifestaciones clínicas, se trata de pacientes con bajo peso al
nacer, prematuros o desnutridos intrautero, con hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y trombocitopenia.
Frecuentemente se encuentran infecciones bacterianas asociadas, especialmente urinarias. Ocasionelmente
pueden presentarse lesiones cutáneas ampollares en cuyo contenido líquido se ha aislado tripomastigotes
de tripanosoma cruzi, pero lo más importante es el compromiso del sistema nervioso central, en el que se
produce una meningoencefalitis a líquido claro, que puede conducir a un síndrome convulsivo.
Excepcionalmente, debuta el cuadro con ascitis y se ha descrito alteración en el fondo de ojos.Existen
también casos asintomáticos y con peso de nacimiento igual o mayor a 3000g.

-Formas clínicas:

1)Recién nacido prematuro o Recién nacido de bajo peso

2)Síndrome hepatoesplenomegálico, fiebre, edemas e ictericia.

3)Forma meningoencefálica: convulsiones, rigidez y vómitos.

4)Formas asintomáticas (importante su pesquiza en áreas endémicas.

Como se trata de casos agudos el diagnóstico debe hacerse por el laboratorio, mediante las pruebas
parasitológicas directas o indirectas. Entre las primeras se puede utilizar el microstrout o strout y entre las
segundas el xenodiagnóstico. Las reacciones serológicas son generalmente positivas en el recién nacido,
debido a los anticuerpos transferidos a través de la placenta, por lo que carecen de valor diagnóstico, sin
embargo se aconseja repetirlos mas allá de los seis meses ya que a esta edad los anticuerpos son propios,
reveladores de la enfermedad, por lo que corresponde tratamiento específico. Debe iniciarse tratamiento en
todo niño con la infección comprobada. No debe indicarse tratamiento en la embarazada por riesgo
teratogénico de la medicación. El tratamiento se realiza con NIFURTIMOX O BENZNIDAZOL este último a la
dosis de 5-10 mg/kg/día en dos dosis por 30 a 60 días

EL CHAGAS EN LA EMBARAZADA: La transmisión vertical (de madre a hijo) del tripanosoma cruzi puede
ocurrir en una embarazada con infección aguda (alta transmisibilidad pero situación infrecuente) o en una
embarazada con infección crónica (baja transmisibilidad pero situación mucho más frecuente). Para un
adecuado diagnóstico se deberá solicitar el estudio serológico por dos técnicas a toda embarazada en el
primer control obstétrico. Deberá repetirse si existe riesgo de infección por haber recibido transfusiones o
haber viajado a zonas de alta endemicidad o vivir en estas áreas