Tema 13. Fracturas y luxaciones de la pelvis. Dr.

Aular

- El hueso coxal está formado por ileón, isquion pubis.

- La pelvis está formada por los coxales (derecho e izquierdo), el sacro y el pubis.
- La pelvis forma un anillo el cual tiene una cintura, derecha e izquierda que le llaman coxal y por detrás, se une con el sacro,
entonces se une el coxal derecho con el sacro derecho y por delante se une con la sínfisis púbica. L a finalidad del hueso coxal es
constituir un hueso que es la pelvis, una derecha y una izquierda. En esta intervienen ligamentos como el sacrotuberosos,
sacroespinoso que están uniendo al sacro a las espinas que están a nivel de la zona del isquion y púbica de cada lado de la pelvis,
los sacroiliacos que están en la parte posterior son los más poderosos.

La función de la pelvis es proteger a estructuras muy nobles

importantes como:

- La arteria ilíaca
- Vejiga
- Uretra cavernosa
- Uretra esponjosa

A través de este anillo va a descender el feto por el canal del parto para
poder parir.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE PELVIS

- SE PUEDEN CLASIFICAR EN FX ESTABLES (si hay indemnidad del anillo pélvico, es decir no se desplaza e INESTABLES si se
desplaza el anillo pélvico y no hay indemnidad del mismo.
- SE MANEJA COMO UN POLITRAUMATIZADO, debido a que generalmente ocurren en pacientes politraumatizados a los que se
les debe pedir:
- RX ESENCIALES: DE COLUMNA CERVICAL, TORAX Y PELVIS.
- El diagnóstico de una fractura de pelvis tanto desde el punto de vista clínico como radiológico
- ANATOMIA: COXALES Y SACRO.
- ZONA ANATOMICA:ANTERIOR (sínfisis del pubis) LAS MAS DEBIL, MEDIA (columnas y cejas del acetábulo) Y POSTERIOR
(ligamentos que unen con el sacro)

En la parte anatómica de la estructura ósea hay unos ligamentos sacroilíacos que están en la parte posterior, los cuales únen la articulación
sacroilíaca y es importante para la estabilidad ósea de la pelvis y por delante están los ligamentos de la sínfisis púbica que son los que le dan
la estabilidad anterior. También están los ligamentos sacroespinosos y sacro tuberosos que están uniendo el sacro a las espinas que están en
las zonas isquipubicas que están a cada lado de la pelvis.

 MECANISMOS DE PRODUCION: FUERZA TRANVERSALES Y ANTEROPOSTERORES Y VERTICALES Y LAS FUERZA INDIRECTA

RESPONSABLES DE LUXACIONES ASÏ COMO LAS CONTRACTURAS MUSCULARES QUE PRODUCEN LAS AVULSIONES

Epidemiología

- La mortalidad por accidentes de tránsito que incluyen a las fracturas de pelvis es muy alta y se dice que llega hasta un 50% donde
la mayor complicación se da por shock hipovolémico.
- Hay grandes arterias que pueden estar comprometidas como lo son las arterias ilíacas, la arteria obturatriz y una serie de arterias
que sangran muchísimo hasta 3,5 litros de sangre.
- Pacientes arrollados hay que tener atención que tengan una fractura de pelvis porque tiene un índice altísimo de mortalidad

Mecanismos de producción

- En accidentes de tránsito en traumatismos de baja energía o de alta energía.

- Los de alta energía son por traumatismo directo, arrollamiento, por aplastamiento de una máquina pesada.
- Los de baja energía son los de las caídas de los ancianos (normalmente se caen por mecanismo de contragolpe y se fracturan el
isquón y el pubis) o pacientes que tienen enfermedades crónicas como el parkinson o pacientes con ECV con hemiplejía.
- En atletas que hayan sufrido fractura por arrancamiento de las apófisis espinosas.

CLASIFICACIÓN:

 FRACTURAS POR ARRANCAMIENTO: FX DE LA ESPINA ILIACA ANTEROSUPERIOR (avulsion por el m. sartorio), FX DE LA CRESTA
ILIACA, FX DEL ISQUION. SON RARAS Y SE APRECIA MÁS EN ADOLESCENTE.

 FRACTURAS ESTABLES: El anillo pélvico se mantiene.

 - Zona anterior: FX DE LA RAMA ILEOPUBIANA UNILATERAL, FX DE RAMA. FX DE ISQUIOPUBIANA UNILATERALES DE AMBAS
RAMAS PUBIANA, LESION DE LA SÍNFISIS PUBIANA.
- Zona posterior: FX DEL ALA ILIACA, FX DE LA CRESTA ILIACA, FX DEL SACRO por
caidas, SUBLUXACION SACROILÍACA

El orificio redondo puede fracturarse por la rama isquia de la pelvis y no se desplaza sigue estando
el anillo

Para que esto tenga inestabilidad el anillo debe rotarse.

Pueden haber fuerzas de ascenso vertical, pueden haber fuerzas laterales que desplacen en forma
anterior o haber fuerzas que abran la pelvis
Fractura de la rama
Mientras el anillo se conserve eso es signo de estabilidad ilioisquiopubica
Pueden existir las sinfisiolisis que son fracturas estables en la cual hay ruptura de la sínfisis del pubis,
estas se clasifican:

- Grado 1: <1cm
- Grado 2: 1-2cm
- Grado: 3 >2,5cm

En la grado 1 y 2 el tratamiento es conservador, Reposo en cama, manejo sintomático con AINES

En el grado 3: El tratamiento es quirúrgico con maniobras de compresión lateral y se le puede

colocar luego un short que le quede ajustado.

Para hacer el diagnostico se debe pedir una Rx centrada en pubis, foco a 1 mt de distancia.

Las lesiones a nivel de los ligamentos sacroiliacos son graves porque estos son los que mantienen la
marcha, por lo tanto causan trastornos de la mecánica de la marcha o dismetría del miembro por lo
tanto sin haber alteración del anillo se debe estabilizar esa fractura por la lesión a nivel de esos
ligamentos.

Maniobra de Enrishen: En el paciente se colocan las zonas tenares e hipotenares sobre la cresta
iliaca y se trata de abrir la pelvis, si esto produce dolor al abrir la pelvis hay lesión a nivel de los
sacroiliacos.

Maniobra de Contra Erisher: es lo contrario se comprime la pelvis y si hay dolor a nivel de la zona posterior hay alteración de los
ligamentos sacroiliacos.

 FRACTURAS INESTABLES: se altera el anillo pélvico, puede ser por mecanismos de compresión anterior, lateral o vertical, las
fuerzas actúan de forma violenta causando impactos de alta energía con lesiones de gravedad.

 LESIONES DOBLES DEL SEGMENTO ANTERIOR FX DE LAS CUATROS RAMAS PUBIANAS, FX DE AMBAS RAMAS PUBIANAS
ASOCIADAS A LIGAMENTO PUBIANO.
 LESIONES MIXTA DEL SEGMENTO ANTERIOR Y POSTERIOR FX DE MALGAINE, FX UNILATERAL DE AMBAS RAMAS PUBIANAS Y
LUXACION SACROILÍACA

Fx de Malgainer hay una Hemi elevación vertical de la hemipelvis comprometida. Manejo quirúrgico

Diagnóstico:

- Examen físico.
- Placas clásicas: Cráneo, tórax, abdomen.
- RX AP: Placa clásica de pelvis es centrada en pubis a 1 mt de distancia
- Proyecciones especiales:
- Lesión en la cadera derecha: Placa a nivel alar u obturatriz: se usan para ver acetábulos o cóndilos

- Placa Outlet (Placa de salida se observa todo lo que se encuentra en la parte

anterior, DESPLAZAMIENTO CAUDOCEFALICO) y la Placa Inlet (placa de
entrada, se ve todo lo que esta hacia la parte posterior, DIASTASIS
SACROILIACA, FX SACRA, MIGRACIONES POSTERIORES)
- TAC 3D: permite asociar pronóstico: Se usan cuando hay duda.
LESIONES ASOCIADAS

- Shock hipovolémico: La pelvis sangra de 2- 3litros de sangre

- En pacientes politraumatizados: Lesión craneoencefálica, hepática,
bazo…
- LESIONES NEUROLOGICAS: NERVIO CIATICO y obturatriz
- LESIONES DE VASOS INTRAPELVIANOS (arteria iliaca…)
- LESIONES UROLOGICAS :URETRA Y VEJIGA
- Lesiones del colon o recto: Examen rectal

TRATAMIENTOS

FX ESTABLES: REPOSOS EN CAMA, 4 semanas Y AINES.

 FX INESTABLES: QUIRURGICO. Si es politraumatizado primero se estabiliza al paciente y luego se opera alrededor del 7mo-15 dia,
Se puede usar fijadores hasta placas en la cirugía. No son emergencias las fracturas de pelvis a menos que cursen con otras lesiones
por ser politraumatizados.

LUXACIONES TRAUMATICA DE CADERA

 Patología no usual (5%)

 Asociada alta energía: Se debe preguntar como fue el accidente.

 Se puede asociar a luxofracturas: Las luxaciones puras son raras, ocurren más que todo en niños porque tienen cierta flexibilidad,
En adultos adultos ocurren las luxofractura se fractura las columnas posteriores, anteriores o ambas. Es decir las puras se dan en
niños y las luxofracturas en adultos.

 Los mecanismos de producción generalmente son asociadas a accidentes automovilísticos, si se impacta sobre un poster la fuerza
pasa al tablero entra a través del fémur, y se proyecta hacia el acetábulo, lo rompe y luxa la cadera. Existe pared posterior, pared
anterior y columnas que rodean al acetábulo, (las que afectan estas regiones son las mas graves).

 El cóndilo es parte del coxal y generalmente la fractura se acompaña de luxaciones, tanto del acetábulo como de la cabeza femoral,
esas son fracturas que se producen por alta energía, por traumatismo directo, que afecta ligeramente la estructura, arranca el
ligamento iliofemoral, ligamento redondo y elonga las arterias femorales, todo el complejo anastomótico de la circunfleja, por eso
es importante evaluar la lesión en todo el contexto.

CLINICA:

- DOLOR.
- Aumento de volumen
- LIMITACIÓN FUNCIONAL: Incapacidad para la marcha.
- ACORTAMIENTO DEL MIEMBRO
- ESQUIMOSIS o edema EN REGION INGUINAL o escrotal

Dependiendo de la lesión de la cabeza pueden ser:

 Luxofractura posterior: Es la más frecuente 90%, se dirige hacia atrás de la pared posterior del acetábulo, el paciente llega con
aducción y rotación interna, con acortamiento.
 Luxofractura anterior: Menos frecuente, , se va hacia la zona obturatriz, el paciente llega abducción y rotación externa.

Existen variantes, la anterior posee 3 clases:

 Púbica (porque está la cabeza en el pubis) o altas.

 Obturatriz

 Perineal.

Lo importante es saber si es posterior o anterior.

Luxofractura de cadera anterior Luxofractura de cadera posterior.

En el adultos siempre se acompaña el mecanismo con una lesión de la ceja posterior o del fondo del acetábulo (fractura del cóndilo
acetabular), el terminoluxofractura se usa cuando una combinación de la fractura a nivel de la columna posterior o del fondo del acetábulo
con la cabeza del fémur, para esto hay una clasificación y es la de picke (fractura del fondo del acetubulo, de la columna y de la con la cabeza
del femur)

Diagnóstico: Placa AP de pelvis y la TAC si hay duda.

Tratamiento: Depende de las condiciones persett se dice que esta es una de las patologías que condicionan más a una osteonecrosis de la
cabeza femoral, hay trabajos que confirman que todo paciente que tuvo una luxofractura de cadera o una fractura de cadera que no fue
resuelta dentro de las primeras 6 horas del accidente tiene un 80% de tener una osteonecrosis de la cabeza del femur. Para evitar esto se
hacen exámenes radiológicos seriados junto con una resonancia y luego se sigue cada 6meses con radiografia y resonancia, la universidad de
Philadelphia hizo criterios para clasificar a este paciente en el tiempo porque aparecen una serie de cambios de radioopacidad a nivel de la
cabeza femoral y este paciente va rumbo a una osteonecrosis. Esto se debe a una falta de irrigación de la circunfleja anterior y posterior,
junto con la arteria que nutre el ligamento redondo. Se manifiesta con dolor, limitación funcional, edema. Esto es una emergencia.

Es por esto que una luxación de cadera se resuelve en pabellón bajo las condiciones ideales y para esto hay varios métodos:

Allis Y Migelow: La maniobra siempre se realiza en forma contraria al mecanismo que produjo la lesión, el paciente relajado, dormido, con
un anestésico tipo propofol o fentanil y una mascarilla de oxígeno, en el suelo, el ayudante fijando la pelvis, si es posterior meto la mano
debajo de la rodilla, flexiono, levanto y roto externamente, la idea es sacar la cabeza, hace un chasquido y cae; si es inestable, que entra y sale,
hay que colocarle tracción esquelética, por 6 semanas, para que se organicen los ligamentos y consolide el sitio de la lesión, entonces Allis y
Bigellow son casi iguales, Bigellow para posterior y Allis flexiona y rota internamente, posteriormente se le hace una Rx para evaluar el
contexto de la lesión que tuvo, si lo amerita ira a terapia por 3 meses y luego se reincorpora el paciente a sus actividades, entre las
complicaciones tenemos osteonecrosis, discrepancia de miembros, artrosis dolorosa de cadera.

Puede volver a salirse luego de la reducción y eso es en caso de lesión de la columna posterior o del techo del cóndilo, en este caso se coloca
un clavo y se le coloca una tracción musculo-esquelética, pero esto no es una emergencia, la única indicación de entrar a pabellón con una
emergencia para reducir una fractura de cadera es que se haga una fractura encarselada o irreductible, que no se pueda reducir.

Cuando existan dudas de haber quedado un fragmento luego de la reducción se hace una TAC 3D

Maniobra de Stimpson.

Anexos:

COMPLICACIONES.

 Si es una luxación posterior, existe lesiones del nervio ciático.

 Independientemente de la variedad, puede haber necrosis avascular, DESPUÉS de los 12 meses.
 Miositis osificante u Osificaciones Hetereotópicas: son grupos de tejido periacetabular que se forman por los grandes hematomas
que se forman.

SECUELAS TARDÍAS:

 Artrosis postraumáticas.
 Dolor.
 Cojera.
 lesiones del ciático.
 movimientos limitados de aducción o abducción.
 la más grave la necrosis avascular.

Maniobra de Stimpson:

 El paciente esta boca abajo en una camilla.

 Alguien agarra la cadera y otra en flexión de
90 grados.
 La pierna comprometida hace tracción y hace
rotación interna o externa, dependiendo del
mecanismo de acción.
 Es un mecanismo para ambas lesiones.
Maniobra de Bigellow:

 El paciente está acostado en el piso, con una

buena vía con anestesia general.
 Alguien agarra la cadera y mantiene la
pelvis adherida al piso.
 Otra persona se coloca y agarra la pierna y
hace una ligera tracción.
 Coloca la rodilla en flexión de 90 grados.
 Hace tracción sobre el eje del femur y hace
rotación interna para que la cabeza vuelva a
su sitio. ( Si es una luxación anterior).
 Halo, hago rotación para tratar de
desencajar la cabeza y luego llevarla al
acetábulo.

Maniobra de Allis:

 Es similar a la de Bigellow.
 Lo que cambia es que el paciente tiene las
piernas en extensión.
 La conducta es igual.