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Nome:
Idade:
Sexo/gênero:
Cor/Etnia:
Estado civil:
Profissão:
Local de trabalho:
Naturalidade:
Procedência:
Residência:
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso de criança, adolescente,
idoso ou incapaz):
Religião:
Plano de saúde:
Queixa principal:
(Queixa principal que levou o paciente a procurar o médico. Escrever com a mesmas
palavras do paciente).
Patológicos
Hábitos de vida:
Alimentação: (tipos de alimentos consumidos e quantas vezes ao dia)
Ocupação atual e ocupações anteriores:
Viagens recentes (onde, período de estadia):
Atividades físicas diárias e regulares:
Atividade sexual (n° parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de
preservativos):
Manutenção do peso:
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do
vício; abstinência):
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência):
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício;
abstinência):
Uso de outras substâncias:
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento
básico e coleta de lixo):
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge,
filhos, outros familiares e amigos):
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica,
aposentadoria):
Interrogatório sintomatológico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alteração peso
(kg/tempo); edema; anasarca.
Pele e fâneros: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; alterações na pele (textura;
umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição tecido subcutâneo; alterações de
sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; queda de cabelos; pêlos faciais em
mulheres; alterações das unhas.
1. Como sabe que tem febre, aferiu, como, onde, quando, que hora
2. Fez uso de medicamentos
3. A febre e constante o intermitente
Massa Cervical
O sintoma mais comum é um nódulo ou tumefação no pescoço. Uma vez que o
paciente se queixe de um nódulo no pescoço, faça as seguintes perguntas:
1. Quando notou o caroço pela primeira vez?
2. Ele dói?"
3. O caroço muda de tamanho?"
4. Você teve algumas infecções de ouvido? Infecções da boca?"
5. Existe rouquidão associada à massa?"
6. Há história familiar de câncer de tireoide?"
7. Há história anterior de irradiação do pescoço ou da glândula tireoide?"
Dor Ocular
A dor ocular pode ter várias causas. Faça ao paciente as seguintes perguntas:
1. Você consegue descrever a dor?
2. A dor começou de forma súbita?
3. A luz incomoda seus olhos?"
4. Sente dor ao piscar?"
5. Você tem sensação de corpo estranho no olho?"
6. Sente dor de cabeça?"
7. Sente dor quando movimenta os olhos?"
8. Sente dor acima da sobrancelha no mesmo lado?"
9. Faz uso de lentes de contato?"