5.

2 Seguimiento y rectificación de los errores de medicación

Un error de medicación se define como cualquier acontecimiento evitable en el
que la dosis de medicamento que recibe el paciente difiere de la recetada por el
prescriptor o de la que establecen las políticas y procedimientos del hospital
(AHSP 1999). Estos errores pueden hacer fracasar el tratamiento y producir
reacciones adversas al medicamento, además de suponer un derroche de
recursos. Se ha calculado que los errores de medicación producen 7000 muertes
al año en los EE. UU. (Philips y Christenfeld 1998). En otro estudio, el 2% de los
enfermos hospitalizados de dos hospitales universitarios sufrieron RAM evitables,
lo que aumentó el costo de su hospitalización en 4700 dólares de EE. UU. por
ingreso y la duración de la estancia promedio en 4,6 días (Bates et al. 1997). Una
de las funciones del CFT es vigilar y notificar los errores en la medicación para
garantizar que se producen con la menor frecuencia posible. A continuación se
indican algunos de los errores que pueden producirse durante los procesos de
prescripción, dispensación o administración, los cuales deben vigilarse.

• No se administra el medicamento recetado.

• Se administra un medicamento no recetado.

• Se administra el medicamento a un paciente equivocado.

• Se administra un medicamento o líquido intravenoso equivocado.

• Se administra una dosis o potencia equivocada.

• Se administra una forma farmacéutica equivocada; por ejemplo, colirio en lugar

de pomada oftálmica.

• Vía de administración equivocada.

• Tasa de administración equivocada; por ejemplo, en la infusión intravenosa.

• Momento de administración o pauta posológica equivocados.

• Duración equivocada del tratamiento.

• Preparación errónea de una dosis; por ejemplo, dilución incorrecta de una dosis
o no agitar una suspensión.

• Técnica de administración incorrecta; por ejemplo, uso de inyecciones no

estériles (véase el apartado 8.2) o aplicación incorrecta de pomadas oftálmicas.

• Se administra un medicamento a un paciente que presenta una alergia conocida.

Algunos de estos errores pueden evitarse si un farmacéutico, una enfermera, u
otro médico o prescriptor revisan las recetas antes de la administración de los
fármacos. Cuando se detecta un error, éste debe documentarse y el prescriptor o
enfermera que administró la medicación debe ser informado. Debe recopilarse
información sobre todos los errores y presentarse un informe mensual. Es
importante hacerlo de forma no conflictiva, sin mencionar los nombres del
médico, enfermero o farmacéutico responsables de los errores. El informe
debe contener información sobre el número y tipo de errores, así como sobre el
tipo de empleado y la sección o departamento que notificó cada error. El CFT
debe examinar todos los errores de medicación para: 1) abordar los incidentes
aislados y 2) buscar pautas y tendencias, con el fin de abordar los problemas del
sistema de salud, de la gestión o del entorno que puedan estar induciendo dichos
errores. El cuadro 5.1 es un ejemplo de un informe sobre errores de medicación
de un hospital de Zimbabwe.

Cuadro 5.1 Informe sobre errores de medicación en septiembre de 1999 en un

hospital de Zimbabwe

Tipo Sección Descripción breve Notificante Total

A C6 Administración de 15000 u/100 ml de Enfermera

heparina en lugar de 10000 u/100 ml.

A B4 Administración de comprimido de ofloxacino Médico

de 200 mg en lugar de 400 mg.

A A4 Administración de una dosis de ataque de Farmacéutico

teofilina de 5 mg/kg en lugar de 6 mg/kg.

Errores de dosis o de potencia 3

(42,9%)

B A2 Administración de amoxicilina cuatro veces al Enfermera

día en lugar de tres.

B C1 Administración de furosemida cada seis horas Enfermera

en lugar de cada cuatro horas.

B B3 Prescripción de cloruro potásico cada ocho Farmacéutico

horas, pero administración, según la historia
clínica, a las 10.00, 16.00 y 21.00 horas.

Errores de momento de administración o de 3

pauta posológica (42,9%)
 C A4 Administración de clorpromazina en lugar de Farmacéutico
clorpropamida

Errores por administración de medicamento 1

equivocado (14,2%)

Fuente: Zimbabwe DTC manual (1999).

Leyenda: A = dosis o potencia errónea; B = momento o pauta erróneos; C =
medicamento equivocado.

Algunos de los problemas subyacentes frecuentemente asociados a errores

de medicación que podría abordar el CFT son:

• exceso de trabajo y cansancio del personal;

• personal inexperto y con capacitación insuficiente;

• comunicación deficiente entre los trabajadores del sistema de salud, por ejemplo
órdenes escritas o verbales poco claras;

• factores del entorno, como luz escasa, ruido excesivo o interrupciones

frecuentes;

• aumento del número o cantidad de fármacos que se administra a cada paciente;

• frecuencia y complejidad de los cálculos necesarios para recetar, dispensar o

administrar el fármaco;

• presencia en el formulario de un gran número de medicamentos y formas

farmacéuticas (como inyecciones) que están asociados con una mayor frecuencia
de errores;

• denominación del fármaco, o instrucciones del envase o la etiqueta confusos;

• ausencia de políticas y procedimientos farmacéuticos eficaces.

Algunas medidas que pueden evitar errores de medicación, sobre todo en

hospitales, son las siguientes:

• establecer un equipo de médicos, enfermeros y farmacéuticos que determine las

prácticas óptimas de forma consensuada;
• introducir un sistema de obtención y anotación de información sobre errores de
medicación que no conlleve la imposición de sanciones;

• desarrollar procedimientos escritos, con directrices y listas de comprobación,

para la administración de líquidos intravenosos y fármacos de alto riesgo, como
insulina, heparina y narcóticos

• establecer horarios normalizados de administración de medicamentos y una

norma que determine que éstos sólo pueden administrarse cuando el paciente se
encuentra en el recinto hospitalario;

• exigir que se confirme la identidad de cada paciente antes de administrarle un

fármaco;

• permitir las indicaciones verbales o telefónicas exclusivamente en casos de

urgencia;

• exigir que los nombres de los medicamentos se escriban de forma legible y

completa;

• exigir el uso de un sistema de notación normalizado;

• exigir que las unidades de la dosis se escriban siempre de la misma forma; por
ejemplo, «mcg» y no «Hg» o «g» y no «gm»;

• anteponer ceros a los valores inferiores a 1 («0,2» en lugar de «,2») y evitar

añadir ceros a los valores superiores a 1 («2» en lugar de «2,0»);

• exigir que en todas las prescripciones la vía de administración y las indicaciones

se escriban de forma completa; por ejemplo, «cada día» en lugar de «OD» (omni
die);

• exigir a los prescriptores que escriban el nombre genérico y la marca de aquellos

medicamentos con nombres que se presten a confusión, ya sea por su ortografía o
pronunciación.

CFT: COMITÉ DE FARMACOTERAPIA

http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js8121s/7.2.html