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GLOSSÁRIO
Página
1- Rastreamento clínico e prevenção 03
2- Dismenorréia 08
3- Síndrome Pré-Menstrual 10
4- Amenorréia 12
5- Hiperprolactinemia 16
6- Sangramento Uterino Anormal 18
7- Síndromes Hiperandrogênicas 21
8- DSTs e Vulvovaginites 25
9- Infecção do Trato Urinário 49
10- Incontinência Urinária 52
11- Prolapso genital 55
12 Endometriose 57
13- Infertilidade Conjugal 64
PROTOCOLO DE GINECOLOGIA 14- Dor Pélvica Aguda 68
15- Puberdade Precoce 71
16- Puberdade Tardia 76
17- Climatério 79
18- Doença Benigna da Vulva 85
19- Doença Benigna da Vagina 95
HC / UFMG 20- Doença Benigna do Colo Uterino 99
21- Doença Benigna do Corpo Uterino 101
22- Lesões pré-malignas do colo uterino 110
2011
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
RASTREIO CLÍNICO E PREVENÇÃO Câncer de mama 4
Câncer de colo uterino - Mamografia (MMG): método propedêutico mais importante no diagnóstico das
lesões subclínicas; modifica prognóstico, reduz 30% da mortalidade.
- Técnica Convencional:
Espátula de Ayre + escova endocervial (cito-brush) - Outros métodos:
Coleta de material da zona de transformação USG: adjuvante, utilizado para achados MMG inconclusivos. Aplicabilidade
Evitar contaminantes: sangue, corrimento. em mulheres jovens, gestantes e lactantes. Importância na diferenciação de
Lubrificante pode ser utilizado em pequena quantidade. cisto e nódulo.
RNM: método adjuvante de alto custo recomendado em situações
especiais.
Início • 01 ano após início atividade sexual*
- Rastreio:
• Anualmente
19-39 anos • > 30 anos rastreio trianual após 03 exames Mulheres acima de 40 anos: MMG anualmente
negativos consecultivos (se baixo risco) Auto-exame: pode ser recomendado
• Trianual após 03 exames negativos Exame clínico das mamas anual (S: 54% E: 94%)
40 - 75 anos
consecultivos (se baixo risco) Fator de risco presente: iniciar MMG antes dos 40 anos
- Tratamento:
Modificações dietéticas (reduzir gorduras saturadas, sódio, carboidratos,
estimulantes, álcool e drogas; aumentar fibras e proteínas) e prática de
atividades físicas aeróbicas
Primeira escolha: ISRS (fluoxetina, sertralina). Iniciar na segunda fase do ciclo, a
partir do 15º dia. Só é possível falar em falha de tratamento após três ciclos!
Segunda escolha: outra droga do mesmo grupo.
Primeira linha:
Medicação Nome comercial Dose inicial Dose terapêutica Efeitos
mg/dia mg/dia adversos
Fluoxetina* Prozac, Daforin, 10 – 20 20 Disf. sexual
Fluxene, Psiquial Alt. sono/ TGI
Sertralina Zoloft 25 - 50 50 – 150 IDEM
Paroxetina Aropax 10 - 20 20 - 30 IDEM
Citalopram Cipramil,Lexapro 10 - 20 20 - 30 IDEM
* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Outros medicamentos: AMENORRÉIA 12
Normal ou diminuída
Elevada (> 20UI/L)
(<5UI/L)
Investigar
macroprolactinemia
Causas Gonadais
Disgenesia gonadal Resistência ovariana Síndrome de Savage
Menopausa precoce Tumores funcionantes Repetir Excluir causas
Hiperandrogenismo Insensibilidade Androgênica Sind. Morris dosagem secundárias
Hiperprolactinemia Hipotireoidismo.
Causas Anatômicas patológica ..
Atrofia endometrial Mal formação mulleriana Agenesia uterina
Septo vaginal
Hímen imperfurado Exame de imagem da
Sínd. Asherman hipófise*
*TC ou RNM
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Causas: SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 18
Endométrio secretor US
Espessamento endometrial Alterações anatômicas Vigência de sangramento sem repercussão hemodinâmica
normal
Medicação Nome comercial Dose Via Intervalo
administ
Tratamento Biópsia endometrial e/ou
clínico Tratamento específico Ácido mefenâmico** Ponstan® 500mg VO 8/8hs
histeroscopia**
Ibuprofeno*, ** Motrin® 400mg VO 12/12 hs
Ácido tranexâmico** Transamin® 250-500mg VO 6-12 hs
Endometrio secretor Hiperplasia atípica ou Acetato de Provera® 5-10mg VO 10-14 dias
Endométrio proliferativo
Exame normal Hiperplasia simples adenomatosa medroxiprogesterona* Farlutal®
Cycrin®
Acetato de Depoprovera® 150mg IM 90/90 dias
SIU Histerectomiam com medroxiprogesterona* Contracep
Tratamento clínico ooforectomia Estrogênios equinos Premarim® 0,625-2,5mg VO 6-24hs
Progestágeno bilatreral * conjugados* Menosedan®
Acompanhamento com 17β-estradiol Primogyna® 2mg VO 24/24hs
biópsia Estraderm®
Etinilestradiol + Primosiston® 0,01+2mg VO
noretisterona
*Em caso de desejo de preservação da fertilidade: pode-se optar por terapia
progestínica/SIU/acompanhamento com biópsia.
Valerato estradiol + AMP Dilena® 2+10mg VO
Valerato estradiol Cicloprimogyna® 2+0,25mg VO
**Mulheres >35 anos com SUA devem ser submetidas à avaliação endometrial antes do início +levonorgestrel Postoval®
do tratamento. Danazol
Acetato de Goserelina 3,6mg SC 30/30 dias
Noretisterona Norestin® 5mg VO 24/24 hs
SIU Levonorgestrel Mirena® 20µg/dia
*Medicação disponível na rede SUS. **Utilizado para diminuição do fluxo sanguíneo.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
SINDROMES HIPERANDROGÊNICAS - Protocolo de investigação: 22
Causas
Hiperandrogenismo
Calvice >1000ng/dL
Normal
(excluir cushing)* HCSR
* Classificação na escala de Ferriman e Galleway >8.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Características das síndromes hiperandrogênicas: 24
Teste Dose Resposta positiva
*Supressão cortisol Administrar 1mg de Cortisol >5µg/dL Síndrome dos Ovários Policísticos
por dexametasona dexametasona às 23hs e coletar (fluorimétrico) ou > Sinais e Sintomas - Infertilidade
sangue periférico ás 8hs do dia 2µg/dL (HPLC) - Resistência periférica a insulina (50% casos)
seguinte - Ganho de peso (IMC>25, circunferência cintura >88 cm
**ACTH Administração intramuscular de Dosagem de 17-α-OH- e/ou relação C/Q>0,8)
0,25mg de cosintropina (ACTH) e progesterona acima de - Acne e hirsutismo (80% dos casos)
coleta de sangue após 30-60 min. 1000ng/dL - Acantose nigricans
- Associação com síndrome plurimetabólica
Diagnóstico - Oligomenorréia e/ou anovulação
(2 dos 3 critérios) - Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
Valores séricos normais de androgênio
- Ovários policísticos à USTV (presença de 12 ou mais
Testosterona (total) 20-80 ng/dL folículos de 2-9mm e/ou aumento do volume ovariano
Testosterona (livre) 0,6-6,8 pg/mL >10mm)
Percentual de testosterona livre 0,4-2,4% Alterações laboratoriais - Relação glicemia:insulina > 4,5
SHBG 18-114 nmol/L - Relação LH:FSH > 2,0
Albumina 3,3 – 4,8 mg/dL Tratamento - Anovulação: ACO ou progestágeno (acetato de
Androstenediona 20-250 ng/dL medroxiprogesterona 10 mg/dia, VO por 12-14 dias na
SDHEA 100-350 µg/dL fase lútea)
17α-OH progesterona 30-200 ng/dL - Infertilidade: Metformina, Citrato de clomifeno
- Gestantes:
Primo-infecção: tratar em todos os semestres (aciclovir)
No 3º trimestre oferece maior risco fetal que A infecção recorrente
Em caso de lesão herpética ativa recomenda-se a via de parto cesareana
O tratamento reduz a transmissão vertical e horizontal
* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular * Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Donovanose Síndromes: corrimentos vaginais, cervicites e uretrites 32
Abordagem sindrômica dos corrimentos uretrais e endocervicites
Características Tratamento
- Alertar a paciente para a - Doxiciclina* 100 mg, VO, 12/12 hs por, 3 semanas ou até
Tratar clamídia e
longa duração do cura ou Não
gonococo
tratamento. - Eritromicina* (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 hs por 3 Bacterioscopia
- Solicitar retornos semanas ou até a cura; ou disponível na Trataer
semanais para avaliação - Sulfametoxazol/Trimetoprim* (800 mg e 160 mg), VO, consulta? Sim clamídia e
da evolução clínica. 12/12 hs por, 3 semanas, ou até a cura + tetraciclina 500 mg, gonococo
Diplococo gram
- Não havendo melhora e de 6/6 hs, durante 3 semanas ou até cura; ou negativo
confirmado por - Azitromicina* 1 g VO em dose única, seguido por 500mg Sim
intracelular
histopatologia o VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizr as lesões . presente?
diagnóstico, encaminhar * considerar o acréscimo de gentamicina 1mg/kg 8/8h aos
Tratar só
para referência. esquemas acima em caso de falha terapêutica Não
clamídia
* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular
Linfogranuloma venéreo
Agente 1ª opção 2ª opção Outras situações
Clamídia Azitromicina* 1g Estearato de Em < 18 anos e
Características Tratamento VO dose única eritromicina* 500mg gestantes não usar
- Transmissão exclusivamente - Doxiciclina* 100mg 12/12 h 21 dias; ou ou VO 6/6hs por 07 dias ofloxacina.
sexual. Doxicilina* 100mg ou Tetraciclina 500mg Prescrever
Primeira fase -Eritromicina* 500mg 6/6 h 21 dias VO BID por 07 dias VO QUID por 07 dias azitromicina,
A lesão de inoculação inicia-se Considerações Ou eritromicina ou
por pápula, pústula ou Ofloxacina 400mg VO amoxicilina (500mg
exulceração indolor, que -ATB não apresenta um efeito importante na duração BID por 07 dias VO TID por 07
desaparece sem deixar seqüela. da linfoadenopatia inguinal dias).
Segunda fase - ATB erradica os sintomas agudos rapidamente. +
Disseminação linfática regional. - ATB não reverte as seqüelas (estenose retal ou Gonococo Ciprofloxacina* Cefixima 400mg VO Em menores de 18
Pode ser acompanhado de elefantíase). 500mg VO dose (dose única) e gestantes não
sintomas - A adequada terapêutica é associada ao declínio dos única ou usar cipro e
gerais (febre, mal-estar, títulos de anticorpos. ou Ofloxacina 400 mg VO ofloxacino.
anorexia, emagrecimento, -Ausência de resposta clínica ou sorológica após 3 Ceftriaxona 250mg dose única
artralgia, sudorese noturna e semanas: reiniciar outro tratamento. IM dose única ou
meningismo). Espectinomicina 2g IM
Terceira fase dose única
Sequelas
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Abordagem sindrômica dos corrimentos vaginais e cervicites Abordagem etiológica dos corrimentos vaginais 34
Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com mucopus/teste do Candidíase vulvo-vaginal
cotonete/friabilidade/sangramento do colo? Agente etiológico Candida albicans ou Candida não albicans
Características • Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva;
• Dispareunia;
Sim Não • Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco-acinzentadas,
aderidas à mucosa.
Tratar clamídia Diagnóstico • Exame a fresco ou direto com KOH a 10% revela a presença de micélios
e gonococo pH vaginal > 4,5 pH vaginal < 4,5 (hifas) e/ou de esporos.
KOH positivo KOH negativo • pH vaginal normal ou < 4,0.
Subtipos • Não complicada: esporádica ou rara, sintomas leves a moderados,
Tratar vaginose e provavelmente causada por C..albicans e ocorre em imunocompentetes.
Corrimento grumoso
tricomoníase e eritema vulvar • Complicada: sintomas recorrentes, graves, geralmente causada por
candida não albicans, ocorre em imunodeprimidas.
Tratamento • Butoconazol 2% creme 5g intravaginal por 03 dias
tópico • Butoconazol 2% creme 5g intravaginal dose única (lib. lenta)
• Clotrimazol 1% creme 5g intravaginal por 7-14 dias
Sim Não • Clotrimazol 100mg 01 óvulo vag/dia por 07 dias
• Clotrimazol 100mg 02 óvulos vag/dia por 03 dias
• Miconazol* 2% creme 5 g intravaginal por 07 dias
• Miconazol* 100mg 01 supositório vag/dia por 07 dias
• Miconazol 200mg 01 supositório vag/dia por 03 dias
Tratar candidíase Causa fisiológica
• Miconazol 1200mg 01 supositório vag (dose única)
• Nistatina 100.000 UI 01 óvulo vag/dia por 14 dias
• Nistatina* 25000 UI/creme vag por 10 dias
• Terconazol 0,4% creme 5g intravaginal por 07 dias
• Terconazol 0,8% creme 5g intraaginal por 03 dias
• Terconazol 80mg 01 supositório vag/dia por 03 dias
- Critérios de risco para DST:
• Tioconazol 6,5% unguento 5g intravaginal por 03 dias
Parceiro com sintoma Tratamento • Casos de difícil controle ou recorrentes (4 ou mais episódios/ano).
Múltiplos parceiros sem proteção sistêmico • Oferecer anti-HIV , investigar causas sistêmicas
Pensamento de ter sido exposta a DST • Não tratar parceiros sexuais, exceto sintomáticos e recidivantes.
• Não tratar citologia oncológica em paciente assintomática.
Alta prevalência de gonococo e clamídia na região • Fluconazol* 150mg 01 comp (dose única)
• Itraconazol 100mg 01 comp de 12/12 hs por 01 dia
• Cetoconazol* 100mg 02 comps/dia por 05 dias
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
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EIA 2 (-) e IFI (-) EIA (-)/(Ic) e IFI EIA 2 (+)/(Ic) e IFI (- EIA 2 (+) e IFI (+)
Abordagem inicial ambulatorial do paciente soropositivo para HIV deve incluir: ou IB (-) (+)/(I) ou IB (+)/(I) )/(I) ou IB (-)/(I) ou IB (+)
• História pregressa detalhada, incluindo abuso sexual e de substâncias ilícitas;
vacinação; outras DST´S; viagens; investigar sintomas ou diagnósticos Positivo HIV1/HIV*
Amostra Coletar nova
especificamente relacionados com HIV Western Blot Western Blot
negativa HIV1 amostra e repetir
• Exame físico e ginecológico etapa 1
• Teste para r N. gonorrhoeae and C. trachomatis , pesquisa para Trichomonas
vaginalis e citologia oncótica do colo uterino; (-) Amostra (-) (I) Amostra (+) Amostra
para HIV1 indeterminada positiva para
• hemograma completos, bioquímicos e perfil lipídico; análise urinária, para HIV1 HIV1
radiografia do tórax
•sorologia para toxoplasma; Investigar Investigar Coletar nova
soroconversão soroconversão e/ou amostra e repetir a
•sorologia para vírus da hepatite C, A e B; VDRL
e/ou pesquisar pesquisar HIV2 etapa I
• contagem de CD4 e carga viral ; HIV2
- HIV em gestantes
O risco de transmissão perinatal pode ser reduzido a 2% através de uso de Legenda:
antiretrovirais durante a gestação e peri-parto, condução adequada da via de parto - EIA = Ensaio Imunoenzimático
- IFI = Imunofluorescência indireta
e contra indicação da amamentação.
- IB = Imunoblot
- Ic = Inconclusivo
- I = Indeterminado
- (-) = Não reagente
- (+) = Reagente
HEPATITE A
- Vírus HBA
HBsAg + HBsAg + HBsAg - HBsAg -
- Transmissão fecal-oral (contato inter-humano ou contaminação água e alimentos) e anti-HBc total -
Anti-HBc total - Anti-HBc total + Anti-HBc total +
prática sexo oro-anal.
indivíduo
- Pode evoluir para hepatite fulminante em 0,1% (pp > 65 anos). acompanhamento anti-HBc IgM anti-HBs
suscetível
- Gera imunidade permanente para este tipo.
negativo positivo negativo positivo
HPV
Anti-HCV
* Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou no Farmácia Popular DIU: Risco de DIP limitado às 3 primeiras semanas de inserção do DIU. Não há
evidências que o DIU deva ser removido em pacientes com DIP, porém seguimento
- Descontinuar tratamento parenteral após 24 horas de melhora clínica, Manter tto clínico rigoroso é necessário, caso o dispositivo permaneça na cavidade.
oral (doxiciclina* 100 mg de 12/12 horas até completar 14 dias de tratamento)
morfológicas ou funcionais do trato urinário, cirrose, diabetes, insuficiência Nitrofurantoína* 100 mg 6/6 hs 3-7 dias
renal, imunodepressão congênita ou adquirida. Infecções causadas por Ampicilina* 500 mg 6/6 hs 3-7 dias
Pseudomonas, fungos ou com sinais de sepse ou extensão para fora das vias Amoxacilina* 500 mg 8/8 hs 3-7 dias
urinárias. Norfloxacino 400 mg 12/12 hs 3-7 dias
• Infecção recorrente: reaparecimento de bacteriúria durante ou logo após o Ciprofloxacino** 250 mg 12/12 hs 3-7 dias
tratamento. Sulfa+Trimetropim*** 800/160 mg 12/12 hs 3-7 dias
• Re-infecção: reaparecimento de bacteriúria um mês ou mais após o * Medicações disponíveis na rede do SUS e/ou na Farmácia Popular
** Disponível na dose 500mg na rede do SUS e/ou na Farmácia Popular
tratamento. *** Disponível na dose 400/80mg na rede do SUS ou na Farmácia Popular
- Diagnóstico diferencial:
• Doença inflamatória pélvica (DIP), nefrolitíase, vulvovaginites, gonorréia, • Pielonefrite: iniciar tratamento de forma empírica, após coleta de exames
gravidez ectópica, cistite intersticial. de urina rotina, gram de gota e urocultura.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Indicação Medicação e posologia INCONTINÊNCIA URINÁRIA 52
Repercussões leves* Ciprofloxacina VO 250mg 12/12 hs por 7 dias ou
Gentamicina IM 240 mg por 07 dias - Conceito: Qualquer perda invonluntária de urina.
Comprometimento moderado a Tratamento hospitalar endovenoso até 24 hs afebril
grave, gestante e > 50 anos** seguido - Classificação:
tto VO (ciprofloxacino 500mg 12/12hs ou
ceftriaxona 2g/dia) por 14 dias Incontinência urinária de esforço: perda de urina aos esforços como nas
Recorrência ou recidiva Tratar após antibiograma, profilaxia 3-6 meses atividades físicas, espirro e tosse.
(nitrofurantoína 100mg/dia ou SulfaTMT 400/80 Urge-incontinência: perda de urina acompanhada ou precedida
mg/dia e exames seriados de urina (30-60 dias). imediatamente de urgência miccional (desejo repentino, dificilmente
adiável, de urinar).
*Manter prescrição se boa resposta ao tto em 48 a 72 hs.
Incontinência urinária mista: perda de urina associada ao esforço e
** Persistindo febre, dor no flanco ou bacteriúria por 48 horas, troca do ATB e considerar US ou TC
para excluir abscesso perinefrético ou intra-renal, nefrolitíase ou obstrução ureteral. urgência simultaneamente.
Bexiga neurogênica: retenção urinária ou incontinência como resultado de
- Repetir a urocultura 5 a 7 dias após o término do tratamento e 4-6 semanas disfunção uretral ou do detrusor, causadas por lesões neurológicas.
novamente.
- Diagnóstico:
- Recorrências ou recidivas: avaliação ginecológica (avaliar cistocele, problemas
perineais e vulvovaginites) e nefro-urológica (anormalidades anatômicas ou Anamnese e exame físico
funcionais). Questionários, diário miccional e teste do absorvente
Exame uroginecológico (trofismo genital, avaliação dos prolapsos, contração
da musculatura do assoalho pélvico, integridade nervosa e medida do
volume residual pós-miccional)
Exames de urina rotina e urocultura (avaliar presença de ITU)
Urodinâmica
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Tratamento: 54
Medicação Dose Posologia Efeitos colaterais
Incontinência urinária de esforço: Cloridrato de oxibutinina 5 mg 8-12 hs - Cautela em idosos.
Cloridrato de 10 mg 24/24 hs - Ccontra-indicados em portadoras de
oxibutinina* glaucoma, obstrução vesical e/ou
IUE
Tartarato de tolterodina 2 mg 12/12 hs intestinal, colite e miastenia gravis.
Tartarato de tolterodina* 4 mg 24/24hs - Boca seca, borramento visual,
Darfinenacina 7,5 mg 12/12 hs constipação intestinal e taquicardia.
Conservador Cirúrgico Darfinenacina* 15 mg 24/24 hs
Imipramina 25-100 mg QUID - Contra-indicada em portadores de
glaucoma, distúrbios psiquiátricos
Correção de (mania), doenças cárdio-vasculares,
Fisioterapia Medicações Perda de peso
prolapsos usuários de inibidores da
monoaminoxidase.
- Boca seca, constipação intestinal
Eletroterapia Estrogênios Slings sub-uretrais excitação maníaca, delírios, tremor de
extremidades, icterícia, agranulocitose.
Exantema.
Agonistas alfa- Toxina botulínica 200U IV
Biofeedback Injeções peri-uretrais
adrenérgicos
Bexiga neurogênica:
- Classificação: Defeito lateral Fixação do sulco lateral da vagina com fáscia até o
arco tendíneo
Classificação Reparo cistocele com telas de pilpropileno **
Alívio da dor
Diagnóstico
Sem achados
Exames anormais ao Endometrioma Casos graves de
Anamnese Exame fisico Endometriose
complementares exame físico e ovariano recidiva da dor,
profunda
imagem prole constituída
Toque
USTV (todas as Resseção das Cirurgia radical
(nodulações, dor, ACO
pacientes) Cirurgia lesões (histerectomia total +
útero fixo)
infiltrativas salpingo-
ooforectomia
bilateral)
Lesões típicas ao RNM (casos Endometrioma
exame especular selecionados) Progesterona >3cm = Cauterização das
cistectomia lesões visíveis
EPI:
interconsulta - Tratamento
com urologia e
coloproctologia - Clínico, cirúrgico ou ambos.
- Principal objetivo: alívio da dor, obtenção de gravidez e prevenção de recorrências.
VLP (diagnóstico
definitivo)
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Intervenção Observação - Inseminação intra-uterina (IIU) 62
Tratamento empírico Sintomas álgicos sugestivos de endometriose, mas sem diagnóstico definitivo
(aconselhamento, ACO, progestágenos, orientação nutricional) A IIU com estimulação da ovulação melhora a fertilidade em casos de endometriose
Progestágenos Opção eficaz no tratamento da dor associada a endometriose mínima e leve. Levar em consideração:
ACO cíclico ou contínuo Eficácia semelhante aos análogos do GnRH no alívio da dor
Uso de AINE Pode ser eficaz no tratamento da dor na endometriose, mas as evidências
Idade da paciente (reserva ovariana)
disponíveis até o momento são inconclusivas Tempo de infertilidade
Tratamento hormonal Supressão da função ovariana por 6 meses reduz a dor. As drogas investigadas Presença de anatomia pélvica normal
(análogos do GnRH, ACO, danazol, gestrinona e AMP) são igualmente eficazes, Ausência de fator masculino grave
mas perfil de efeitos adversos e custos são diferentes).
Duração tratamento Três meses apresenta eficácia semelhante a seis meses para o alívio da dor
com análogos do GnRH O tratamento deve ser oferecido por curto período de tratamento (3-6 ciclos).
SIU-LNG Alívio da dor comparável aos análogos do GnRH
- Fertilização in vitro (FIV)
Tratamento pré-op da Melhora escores de classificação, mas não alivia dor. Casos de distorção da anatomia pélvica
dor
Cirurgia Dependendo da gravidade da doença é possível diagnosticar e remover focos
Se houver outros fatores de infertilidade associados
de endometriose no mesmo tempo operatório. A ablação laparoscópica dos
implantes endometrióticos leva a redução significativa da dor. O tratamento com análogos do GnRH 3 a 6 meses antes do ciclo de FIV é uma
Ablação ligamentos A ressecção dos ligamentos úterossacros por laparoscopia não reduziu a deve ser levada em consideração (aumenta 4 vezes as chances de gravidez).
útero-sacros gravidade ou freqüência da dismenorréia a médio ou longo prazo.
Tratamento pós-op da Danazol ou agonistas de GnRH durante 6 meses no pós-operatório não
dor diminuiu nem retardou a recorrência da dor quando comparada a placebo ou Intervenção Observação
conduta expectante. Supressão da ovulação Não deve ser oferecida para o tratamento da infertilidade
Endometriose grave e Redução da dor se as lesões são completamente removidas. Salpingo- Ablação cirúrgica de A ablação das lesões associada a adesiólise em pacientes com
profunda infiltrativa ooforectomia bilateral melhora dor e reduz chance de nova cirurgia lesões (endometriose endometriose mínima/leve é eficaz quando comparada a
mínima/leve) vídeolaparoscopia diagnóstica
Tratamento cirúrgico Não há estudos randomizados controlados disponíveis
da infertilidade na estabelecendo o valor deste tipo de tratamento, mas parece
Tratamento da Infertilidade endometriose haver correlação negativa entre estadio endometriose e taxa
moderada/severa cumulativa de gravidez espontânea após tratamento cirúrgico.
Tratamento pós- Uso de danazol ou GnRH após a cirurgia não melhora a
- Cirurgia
operatório fertilidade
Tratamento cirúrgico Recomenda-se cistectomia laparoscópica para endometriomas
A ablação de lesões associada à lise de aderências em endometriose mínima e leve de endometriomas 4cm de diâmetro, para realizar-se a confirmação histológica,
O uso pré ou pós-operatório do tratamento medicamentoso não traz benefícios em melhorar o acesso aos folículos e reduzir o risco de infecção
pacientes assintomáticas IIU com indução da Tratamento eficaz para os casos de infertilidade e endometriose
ovulação mínima/leve
Realizar cistectomia laparoscópica para endometriomas 4cm de diâmetro, para a Uso análogo GnRH Pode aumentar quatro vezes as chances de gravidez, mas este
confirmação histológica, melhorar o acesso aos folículos e reduzir o risco de infecção antes da FIV dado é corroborado por um único estudo.
(reavaliar conduta se houver cirurgias prévias sobre o ovário pelo ao risco de Fertilização in vitro Adequado para os casos de distorção da anatomia pélvica e/ou
redução da reserva ovariana. A exérese, drenagem com ablação ou ressecção da falha de outros tratamentos
parede do cisto são associadas a menor taxa recorrência e maior taxa de gravidez
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
INFERTILIDADE CONJUGAL 64
Exame físico ou complementar indicativo de
endometriose
- Ausência de gravidez após uma no de atividade sexual sem proteção contraceptiva.
Evidência de massa anexial,
endometrioma (>5cm), uropatia
obstrutiva ou estenose de cólon
Primária Nunco ocorreu gravidez
Sim Não
Infertilidade
Cirurgia Existência de gravidez
Evidência de endometriose
infiltrativa (EPI) Secundária prévia independente de
seu desfecho
Sim Não
Tratamento multidisciplinar Infertilidade
Causas de infertilidade conjugal
Sim Não
Recusa ou contra-indicação ao
Considerar uso de ACO/progestágeno a
cirurgia longo prazo Outros
5%
ESCA*
Sim Não 10%
Fator Fator tubário
ovulatório 35%
Considerar Tratamento
cirurgia medicamentoso 15%
Fator
Sem masculino
resposta 35%
Orientação de coito
Indução de ovulação
Fertilização “in vitro”
Espermograma (Critérios da OMS)* Injeção intra-citoplasmática de espermatozoide
Volume ≥ 2,0 mL
pH 7,2 a 7,8
Motilidade ≥ 50% com motilidade progressiva
Morfologia ≥ 50% de formas normais
Leucócitos < 1.000.000/mL
*A presença de um exame alterado requer a realização de um segundo
espermograma com intervalo mínimo de 21 dias
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Indução de ovulação DOR PÉLVICA AGUDA 68
Medicação Dose inicial Dose máxima Intervalo
- Características:
50mg/dia 150mg/dia 5º ao 9º dia do ciclo
- Início súbito e curta duração
Citrato de clomifeno Iniciar rastreamento de ovulação no 5º dia após término do
tratamento - Associação com sinais inflamatórios ou infecçiosos (febre e leucocitose)
Indux® Na presença de um folículo > 20mm esperar ovulação - Importante caracterizar início, localização e sintomas associados
espontânea ou administrar hCG IM (5.000-10.000 UI)
Falha de tratamento por 6 meses sugere necessidade de nova
- Principais causas:
abordagem terapêutica
Metformina 500mg após as refeições, 3 vezes ao dia Abdome agudo ginecológico
Indicada para mulheres com hiperinsulinemia ou resistência
periférica a insulina
Dexametasona 0,5 mg à noite, VO até a ovulação (o citrato de clomifeno deve
Clínico Cirúrgico
ser iniciado 14 dias após início da dexametasona)
Indicada para mulheres com SDHEA elevado
hMG Contém LH e FSH em concentrações semelhantes
Causa
Causa isquêmica Causa infecciosa
hemorrágica
Ruptura de cisto
ovariano
Gravidez ectópica
- Tríade clásica:
• Amenorréia (com β-HCG positivo) + hemorragia + dor abdominal
- Dor referida no ombro D (irritação do diafragma por sangue)
- Exame físico:
• Dor à palpação abdominal (pp. no lado do anexo acometido)
• Irritação peritoneal com defesa
• Pode haver diminuição dos ruídos hidroaéreos
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Ruptura de cisto ovariano – Causas de dor pélvica aguda não ginecológicas: 70
- Características:
• Ocorre em ciscos funcionais (folicular o corpo lúteo) Apendicite Pielonefrite Obstrução intestinal
- Sinais e sintomas:
Diverticulite Hérnias Aneurisma aórtico
• Dor abdominal isolada ou com irritação peritoneal
Cistite Litíase ureteral Angina abdominal
• Hipotensão ortostática, anemia
• Hematócrito do líquido culdocentese > 16% Doença intestinal Síndrome do Intestino Irritável Tromboflebite pélvica
• Β-HCG negativo inflamatória
* Em caso de hemoperitônio realizar laparoscopia ou tomia
Torção de anexos
- Sinais e sintomas:
• Ocorre isquemia que leva a dor
• Dor associada a esforço físico ou atividade sexual
• Dor à palpação abdominal + irritação peritoneal + massa pélvica
• SEMPRE SUSPEITAR: dor aguda + massa anexial unilateral
- Diagnóstico por US
- Tratamento cirúrgico
Abcesso tubo-ovariano
- Sinais e sintomas:
• Bilaterais e decorrentes de salpingite
• Massa palpável fixa e dolorosa
• Pode se associar a febre
• Ruptura pode causar peritonite
- Diagnóstico por US
- Tratamento cirúrgico
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
PUBERDADE PRECOCE Pseudopuberdade precoce 72
Sinônimos Incompleta, isso ou heterossexual, periférica, independente do GnRH
- Definição: Causa Estímulo por esteroides sexuais ovarianos ou por glândulas supra-
renais
Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes de 8 anos de idade, em Incidência 15-20% dos casos de puberdade precoce
meninas, e antes de 9 anos de idade, em meninos. Características
Tipos - Ovariana: mais frequente (tumor ovariano produtor de esteroides –
- Classificação: granulosa em 60% dos casos)
- Supra-renal: tumores produtores de estrogênio e hiperplasia
Puberdade precoce verdadeira congênita
- Síndrome de McCune-Albright: cerca 5% casos. Displasia óssea,
Sinônimos Completa, isossexual, central, dependente do GnRH hiperpigmentação da pele com manchas “café-com-leite” ou “costa do
Causa Ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com produção de Maine” e precocidade sexual. Mecanismo autônomo de produção
esteróides hormonal, independente das gonadotrofinas.
Incidência 80% dos casos de puberdade precoce - Iatrogênica: fonte exógena (ingestão oral ou uso tópico de
Características - Semelhante à cronologia usual da puberdade (mas pode ocorrer estrogênios)
telarca e menarca como primeiro evento) - Hipotireoidismo primário: reação cruzada entre FSH e TSH
- Ocorre redução na altura final esperada para a idade adulta
- Sem repercussão sobre a fertilidade e época de menopausa
- Abordar conflitos psicossociais
Precocidade sexual incompleta
- Maior exposição ao risco de abuso sexual
Tipos - Idiopática: mais comum e com diagnóstico de exclusão Incidência
- Tumores do SNC: acometimento precoce, antes dos 4 anos de idade e Características - Desenvolvimento precoce isolado dos caracteres sexuais
padrão de desenvolvimento mais acelerado. As vezes a lesão que - Não é patológico
provocou a puberdade pode só ser identificada na vida adulta. - Não relacionado ao surgimento da puberdade
- Lesões do SNC - Merece investigação
Telarca precoce
Adrenarca prematura
Incidência
Incidência Características - Desenvolvimento mamário uni ou bilateral, sem desenvolvimento
Características - Leve aceleração da velocidade de crescimento com estatura e areolar
maturação esquelética avançadas para a idade. - Ausência de outros sinais puberais
- Não há comprometimento da estatura final - Mais comum em meninas < 2 anos pelo aumento transitório do nível
- Mais comum em obesas, negras e hispânicas de estrogênio ou por uma maior sensibilidade mamária
- Eventualmente pode ocorrer anovulação, hirsutismo e - Investigar causa iatrogênica
hiperinsulinemia na menacme - Controle do desenvolvimento puberal e da estatura até o início da
puberdade normal
- Considerar citologia hormonal vaginal. Teste com estímulo pelo
GnRH, idade óssea e US pélvico
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Escala de desenvolvimento feminino de Tanner 74
Diagnóstico
Exames
Anamnese Exame físico
complementares
Menarca prematura
Incidência
Características - Raramente ocorre de forma isolada
- Considerar corpo estranho, infecção, trauma, neoplasia
- O estrogênio deve apresentar níveis pré-puberais
- Clínica:
Telarca precoce (sinal mais comum) Exame complementar Achados
Secreção vaginal branca, sem odor Ultrassonografia Volume e formato uterino, presença de eco endometrial, relação corpo/colo,
dimensões ovarianas, características do parênquima, atividade folicular.
Perda sanguínea discreta Radiografia de Avaliação da idade óssea
Menstruação (raramente) punho
Aceleração do crescimento TC ou RM Diagnóstico de alterações do SNC
LH e FSH LH é superior (FSH pode alterar no período pré-pubere)
Alteração no comportamento e labilidade emocional
LH>0,6 µg/mL ou relação LH/FSH > 1 (ativação pueral)
Teste de Confirma diagnóstico de puberdade precoce central (mostra resposta puberal
estímulo do ao estímulo hipofisário pelo GnRH).
GnRH Ausência de elevação do LH após administração GnRH possui valor diagnóstico.
Em < 2 anos as gonadotrofinas podem apresentar níveis fisiologicamente
aumentados
Estradiol Pouco conclusivo, geralmente em níveis normais (< 20g/mL)
Níveis elevados sugerem tumores
Androgênio Testosterona e 17-α-hidroxiprogesterona (virilização, tumores ou hiperplasia
congênita supra-renal)
SDHEA é marcador de tumor da supra renal
TSH e prolactina Elevação de TRH, TSH e PRL sensibilizam receptores gonadais.
Presença de caracteres sexuais, baixa estatura e retardo na idade óssea
Citologia Avalia a maturação das células vaginais (presença de células intermediárias e
hormonal superficiais (>40%) caracteriza estímulo estrogênico. Não diferencia causas.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Tratamento: PUBERDADE TARDIA 76
Objetivos:
Diagnosticar e tratar as doenças sistêmicas Definição:
Interromper o processo de desenvolvimento
Diminuir os sinais de precocidade - Ausência de sinais de início da atividade ovariana e de desenvolvimento de
Minimizar a perda óssea caracteres sexuais secundários em pacientes com mais de 14 anos de idade.
Garantir a estatura final máxima
Diminuir o impacto emocional, social e reprodutivo. - Amenorréia primária aos 16 anos de idade ou após 3 anos de telarca, e quando os
sinais de desenvolvimento somático são discordantes da idade cronológica.
Análogos de GnRH:
Uso subcutâneo, intranasal ou de depósito. Classificação:
Bloqueio reversível e eficaz da atividade hipotalâmica-hipofisária.
Primeira escolha de tratamento.
Diminuição da maturação sexual, com regressão dos caracteres sexuais, Classificação
amenorréia e redução da velocidade de crescimento.
Uso contínuo por pelo menos 24 meses (não menos que 12 meses).
Iniciado precocemente, e mantido até confirmação radiológica de soldadura
das epífises ósseas (ou quando a idade óssea for superior a 12 anos).
Hipogonadismo Hipogonadismo Retardo de
hipogonadotrófico hipergonadotrófico desenvolvimento puberal
Acetato de medroxiprogesterona:
Desprovido de ação sobre o crescimento e a maturação óssea. (30%) (43%) (10%)
É uma opção em pacientes com idade óssea pouco avançada.
- Tumor SNC - Disgenesia gonadal - Fatores genéticos
- Lesões SNC - Uso de RT e QT - Desenvolvimento puberal
Danazol: - Deficiência gonadotrofina - Ooforite auto-imune tardio
Pouco empregado pelos efeitos androgênicos graves. - Patologias genéticas
- Anorexia nervosa
- Doenças crônicas
Acetato de ciproterona: - Desnutrição
- Hipotireoidismo
- Ativ. física excessiva
Pouco eficaz no crescimento.
Efeitos colaterais importantes, efeitos androgênicos e toxicidade renal.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Tratamento: 78
Hipogonadismo Hipergonadotrófico
Disgenesia gonadal Monossomia X (Sind. Turner) ou mosaicos. Ovários em fita, baixa - Objetivos:
produção estrogênica, baixa estatura, implantação baixa de orelhas,
pescoço alado, linfedema de mãos e palmas, tórax em armadura, Induzir e manter o desenvolvimento puberal
hipertelorismo mamário...
Promover o crescimento com estatura final adequada
Uso de QT e/ou RT Dependente da idade da pcte,da medicação utilizada e duração do tto
(qto mais nova a pcte, menor o grau de comprometimento. Considerar Garantir a formação de reservas de massa óssea
uso de inibidor GnRH ou transposição cirúrgica dos ovários para tirá-
los do campo da irradiação. - Reposição hormonal em três fases:
Ooforite Pouco comum na puberdade
autoimune 1ª Fase - Estimular o desenvolvimento mamário e promover o estirão de
crescimento: Iniciar com pequenas doses de estrogênios conjugados
(0,3mg/dia) ou estradiol transdérmico (25mg/dia). durante 6 a 12 meses.
Aumento progressivo das doses (até 1,25mg/dia de estrogênios conjugados
Hipogonadismo Hipogonadotrófico ou 50mg/dia de estradiol transdérmico).
Tumores do SNC Craniofaringioma, germinomas, gliomas e astrocitomas 2ª Fase - Promover menstruação regular e mineralização óssea adequada:
Lesões do SNC Infecções, defeitos congênitos, hidrocefalia 0,625-1,25mg/dia de estrogênios conjugados ou 0,5-1mg/dia de estradiol
Patologias genéticas
transdérmico. Associar 5-10mg/dia de acetato de medroxiprogesterona
Diagnóstico:
durante 10-14 dias do mês quando houver o primeiro sinal de perda
Anmnese - Curva de crescimento
sanguínea ou de acordo com o desenvolvimento puberal.
- Hábitos alimentares, atividade física 3ª Fase - Manutenção do desenvolvimento e da regularidade menstrual:
- Medicamentos em uso Manter o esquema da fase anterior ou introduzir anticoncepcional oral
- Doenças crônicas, neurológicas, infecções, desnutrição
combinado de 20-35mcg de etinilestradiol.
Exame físico - Peso, altura, percentual de gordura corporal
- Estadiamento de Tanner
* Em pacientes portadores de síndrome de Turner, iniciar a reposição hormonal com
Dosagens hormonais - Gonadotrofinas (FSH, LH)
- TSH, prolactina, androgênios estrogênios entre 12 -15 anos de idade, após o pico de crescimento, ou
Cariótipo - Solicitar se gonadotrofinas elevadas (disgenesias gonadais) posteriormente ao uso de hormônio de crescimento. Aumento progressivo da dose,
Ultrassonografia - Malformações pélvicas com duração de 2-3 anos.
Rx de punho - Avaliar idade óssea
TC ou RNM - Alterações do SNC *Nos casos de disgenesia gonadal em que haja cromossomo Y, está indicada a
Citologia hormonal - Avalia presença de estímulo estrogênico realização de gonadectomia devido ao risco de malignização.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
CLIMATÉRIO - Contra- indicações da TH: 80
Antecedentes de câncer de mama e endométrio
- Propedêutica do climatério:
Tumores hormônio dependentes
Tromboembolismo venoso prévio, Tromboflebite aguda, Trombofilias
Mamografia - 40 a 75 anos (anual)
- Risco elevado a partir de 35 anos
Sangramento vaginal de origem indeterminada
Colpocitologia - Anual até 2 consecutivos normais. Após, trienal (exceto se HSIL+
Doenças hepáticas ativas
anterior) Infarto agudo do miocárdio
Perfil lipídico - Baixo risco e exame normal (40-55 anos) = 5/5 anos
- > 55 anos ou fator de risco: anual - Pontos importantes na terapia de reposição hormonal ( TR):
- Exame alterado = repetir 3/6 meses
Glicemia de jejum* - Anual após 45 anos ou antes se IMC>25 associado a mais 1 fator de Realizar propedêutica ginecológica completa antes de iniciar TH
risco para DM2.
TSH - 5/5 anos a partir de 40 anos Orientar paciente sobre os riscos e benefícios envolvidos
Sangue oculto nas - Anual a partir de 50 anos Utilizar por um período limitado (até 10 anos), na menor dose eficaz possível
fezes Sem consenso sobre a duração adequada (depende da relação risco/benefício)
Densitometria óssea - Acima de 65 anos = 2/3 anos se alterado e 5/5 anos se normal Considerar uso em longo prazo para osteoporose ou risco aumentado para a doença
- Doença que reduz massa óssea = qualquer idade As evidências não justificam o uso para prevenção 1ª ou 2ª de doenças cardiovasculares
- Pós-menopausa < 65 anos = fator de risco (tabagismo, IMC<21, A TH aumenta o risco de TEV
fratura prévia, HF de fratura) A interrupção do uso dependerá da manutenção dos benefícios, dos efeitos colaterais, do
perfil de riscos...
* Se glicemia menor 100 = normal; entre 100 e 125 = solicitar GTT 75 gr e maior 126 em duas medidas = Considerar a via local quando a TH for indicada apenas por atrofia urogenital
DM2.
*Curva de tolerância oral (GTT): Se menor 126 = normal; entre 126- 199 = intolerância a glicose e maior E isolado contínuo
200 = DM2.
(mulheres sem
útero)
- Indicações da TH:
O alívio dos sintomas vasomotores moderados a intensos; E contínuo e P 4/4 meses E e P contínuos
Em pacientes com atrofia urogenital; (menstruação apenas de (pós-menopausa e sem
Mulheres assintomáticas na perimenopausa com redução significativa da 4/4 meses) desejo de mesntruar)
massa óssea, excluído causas secundárias dessa perda óssea.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
- Tratamentos hormonais: 82
Tratamento alternativo:
Dermatite atópica
Fenestração himenal incompleta Características Tratamento
Características Tratamento - Lesões eczematosas em vários locais do - Corticóide tópico de média e alta
- Microperfurado, cribiforme ou septado - Dilatação manual corpo (regiões umbilical e retroauricular, potência por 14 dias
- Incapacidade de inserir tampões/medicações - Ressecção ambulatorial do tecido couro cabeludo)
- Dificuldades no coito himenal em excesso, para criar um - Associação com asma e rinite alérgica
- Descarga menstrual fétida anel funcional.
- Manchas pós-menstruais
Liquen plano
Características Tratamento Sinéquia de pequenos lábios
- Lesão erosiva em mucosa vaginal - Tratamento: Características Tratamento
com placas cutâneas violáceas Lidocaína e hidrocortisona tópica à - Devido a inflamação vulvar - Estrogênio tópico por 2 a 6 semanas, seguido por
- Risco de malignização noite por dois meses crônica de qualquer causa separação cirúrgica em consultório com anestésico
- Forma clássica: placas lisas em Ciclosporina, psoraleno + radiações - Hipoestrogenismo em crianças tópico.
mucosa oral e genital ultravioleta A (PUVA), tacrolimus, - Emoliente tópico (vaselina) – evitar aderências
- Forma erosiva: lesão erosiva e retinóides tópicos ou sistêmicos recorrentes
eritematosa de origem no vestíbulo
com extensão aleatória no canal
vaginal
Úlceras aftosas
Características Tratamento
- Lesões ulceradas em cavidade oral e genital - Manejo das dores
Doença de Behçet simultaneamente, sem outras características - ATB, se infecção secundária
Características Tratamento de Behçet - Recorrentes: Corticóide tópico de
- Vasculite - Higiene meticulosa - Lesões superficiais dolorosas e recorrentes média e alta potência por 14 dias
- Úlceras secretoras e lesões - Corticóides de média potência, lidocaína, - Diagnóstico de exclusão
descamativas múltiplas ou únicas em infiltração com triamcinolona, aciclovir
mucosas oral e genital - Lesão incapacitante: prednisona oral 20-
- Tríade clínica: úlceras recorrentes em 60mg/dia
Penfigóide cicatricial
mucosa oral, genital e ocular - Ausência de resposta: terapia
Características Tratamento
- Manisfetações intermitentes com imunossupressora
tendência à cronificação - Biopsiar a lesão - Doença auto-imune, acomete mucosa de - Lidocaína + hidrocortisona tópicos
- Úlceras vulvares: múltiplas e dolorosas, idosas
profundas (fenestração e gangrena dos - Ulceração vulvovaginal superficial, vaginite
lábios) descamativa, conjuntivite-biopsiar a lesão
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Molusco contagioso 90
Doença de Chron vulvar Características Tratamento
Características Tratamento - Infecção virótica adquirida por contato direto ou fômites - Biópsia excisional
- Úlceras recorrentes em sulco interlabial, - Metronidazol oral 500mg 12/12 horas - Múltiplas pápulas, 2 a 3 mm, com centros umbilicados, - Curetagem dérmica
região perineal e intercrural. Fístulas - Cirurgia: alto índice de falhas assintomáticas
retovaginais e anocutâneas.
- Ulceração vulvar alongada com bordas retas
(“em facada”): Patognomônica. Profunda, Hidradenite
drena líquido aquoso, dor intensa
Características Tratamento
- Doença vulvar pode surgir anos antes da
intestinal - Distúrbio crônico que envolve as glândulas - Não supurada: Vit A e E, acetato de
sudoríparas apócrinas, gerando pápulas eruptivas ciproterona, ácido retinóico e
- Biopsiar a lesão
discretas e endurecidas em axila, aréola e genitália corticóide tópico
- Prurido que piora com sudorese, alteração - Supurada: ATB (cobertura para
emocional e à noite. Pelos ressecados, aeróbios e anaeróbios); isotretinoína e
Pseudofoliculite quebradiços e escassos esteróides; cirúrgico com ampla incisão
Características Tratamento - Infecção local: hidradenite supurativa local
- Associada ao ato de raspar os pelos - Orientações quanto à prevenção
pubianos - Depilação dos pêlos infectados
- Reação inflamatória ao redor do pelo - Antibiótico sistêmico (pós-
encravado antibiograma) Úlcera de decúbito prolongado
Características Tratamento
- Necrose por pressão: imobilização - Prevenção (acolchoamento de cadeira de
prolongada rodas)
Pioderma gangrenoso - Lesões sobre tuberosidades isquiáticas, Curativo oclusivo, hidrocolóide para
Características Tratamento região sacrococcígea, periuretral desbridamento e curativo seco
- Lesões ulceradas com borda violácea - Debridamento de áreas necróticas (cateterização prolongada) - Antibioticoterapia, se infecção secundária
bem definida e base necrótica - Analgesia - Atingem pele (Estagio I), epiderme superficial
- Únicas ou múltiplas, dolorosas - Prednisona oral 40-60mg/dia por 1 (II), subcutâneo (III), musculatura, tecidos de
- Biopsiar lesão semana sustentação, osso
onta
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Obstrução do ducto excretor da glândula Siringoma 92
Características Tratamento Características Tratamento
- Geralmente assintomáticos, <5cm, em - Drenagem ou ressecção cirúrgica se - Pápulas em região malar, pálpebras e grandes lábios, - Excisão cirúrgica
porção caudal de lábios maiores, Uni ou sintomáticos geralmente assintomáticas
bilaterais - Origem em glândulas sudoríparas, geralmente
- Infecção: abscesso múltiplas e unilaterais, com 1 a 3 mm
Dilatações císticas da glândula de Skene, adjacente ao meato uretral, no interior Doença de Paget extra-mamária
do vestíbulo vulvar Características Tratamento
Características Tratamento - Neoplasia intre-epitelial com células de Paget - Biópsia
- Assintomático ou disúria e alteração do - Excisão cirúrgica (cistos maiores) vacuoladas
jato urinário - Desde ulcerações úmidas, exsudativas, a lesão
- DD: divertículo uretral (doloroso e com eczematóide com descamação e formação de crostas
extravasamento de pus pela uretra, se
infectado)
Acantose nigricans
Características Tratamento
Cisto de Bartholin - Pigmentação aveludada disseminada em - Metformina
Características Tratamento pregas cutâneas - Octreotídeo, retinóides, análogos
- Obstrução do ducto excretor da glândula - Drenagem ou ressecção - Associação com hiperandrogenismo e do colecalciferol (Vit D3)
- Geralmente assintomáticos, <5cm, em porção cirúrgica se sintomáticos SOP
caudal de lábios maiores, Uni ou bilaterais
- Infecção: abscesso
Bartholinite e Abscesso Skene
Características Tratamento
Cistos epidérmicos - Microrganismos aeróbicos e - Drenagem cirúrgica
Características Tratamento anaeróbicos (geralmente - Antibioticoterapia (azitromicina 1g VO
- Nodularidade palpável na pele da vulva e - Excisão cirúrgica se sintomáticos gonococos e clamídia) dose única + doxiciclina 100 mg VO
geralmente assintomáticos 12/12 horas por 7 dias)
- Se pressionados, podem extravasar - tratar parceiro com azitromicina 1g VO
queratina dose única.
Vaginite enfisematosa
Cistos de inclusão ou de Gardner
Características Tratamento
Características Tratamento
- Pequenas bolhas gasosas na mucosa - Expectante
- Mais comuns na idade reprodutiva; - Expectante ou exérese
geralmente assintomáticos vaginal geralmente em gestante
- Origem mesonéfrica; parede lateral da vagina
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Vaginite química Septo vaginal 98
Características Tratamento Características Tratamento
- Ardor e secreção vaginal aumentada - Suspensão do agente - Genitália externa normal, vagina encurtada - Cirúrgico
irritante - Crianças: mucocolpos; adolescentes: hematocolpos
- Perfuração: sangramentos irregulares
Vaginite atrófica
Características Tratamento Síndrome do choque tóxico
- Sintomas em 40% das mulheres na pós - Estrogênios locais ou sistêmicos Características Tratamento
menopausa (realizar propedêutica para TH); se - Quadro febril agudo; hipotensão; - Hospitalização
- Dispareunia; escoriação fácil; disúria contra-indicados, emolientes erupção macular difusa com - Retirada de qualquer resíduo de
externa; prurido; dor à palpação tópicos. descamação da palma das mãos e absorvente
- Clínica: mucosa vaginal brilhante, plana, planta dos pés; envolvimento de - Suporte: fluidoterapia intensiva (10 a 20
de aparência fina e sem rugas, aumento no mínimo 3 grandes sistemas litros/dia) e controle pressórico rigoroso
de leucócitos no exame microscópico da orgânicos; Inflamação da mucosa - Vasopressores (se necessário)
secreção vaginal. vaginal. - Hemoculturas, culturas e teste de
- Associado a uso de absorventes sensibilidade aos antibióticos da vagina
internos e exotoxinas vaginais - Antibioticoterapia: iniciar tratamento
Fístulas genitais produzidas por Staphylococcus empírico com clindamicina (adultos: 600
Características Tratamento
aureus. mg 6/6horas, EV) associada a vancomicina
- Correção cirúrgica (adultos: 30 mg/Kg/dia, EV, dividido em 2
- Perda vaginal constante de urina ou
doses). Caso haja disponibilidade de cultura
fezes
e teste de sensibilidade aos antibióticos,
- Determinação anatômica do pertuito
deve administrar-se clindamicina associado
através de cistoscopia e soluções corantes
à oxacilina (2 g 4/4horas, endovenoso) ou
tigecilina (50 ml em 100 cc SF, repartido por
duas doses/dia). Dever-se-á manter a
Úlceras
vancomicina na presença de MRSA (12),
Características Tratamento
com duração de tratamento entre 10 a 14
- Associação a uso de absorventes internos - suspensão do uso do absorvente dias.
interno
- Biópsia se ulcera persistente
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
DOENÇAS BENIGNAS DO COLO UTERINO Hemangiomas 100
Características Tratamento
Úlcera ou erosão - Congênito ou adquirido - Excisão cirúrgica
Características Tratamento - Diagnóstico: exame especular
- Causa inflamatória, química ou neoplásica - AINE
- Diagnóstico: exame especular, biópsia - Reepitelizantes
- Cirurgia
Cervicite aguda
Características Tratamento
- Decorrente de DSTs - Destruição do epitélio colunar ectópico
- Diagnóstico: exame especular, biópsia, (ATA, ácido metacresilsulfônico,
colposcopia eletrocauterização, criocauterização,
Pólipo cervical
vaporização a laser e CAF)
Características Tratamento
- Processo inflamatório crônico,congestão vascular - Exérese por torção, histeroscopia
- Resposta a estrogênio ou CAF
- Diagnóstico: exame especular, colposcopia com
dilatação cerv ical, US, histerossonografia
Leiomioma
Características Tratamento
- Neoformação de células musculares lisas - Excisão cirúrgica
- Tumor benigno
- Diagnóstico: toque, exame especular, US
Endometriose
Características Tratamento
- Implante por intervenção cirúrgica - Biópsia excisional
- Diagnóstico: exame especular, colposcopia, biópsia
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
DOENÇAS BENIGNAS DO CORPO UTERINO 102
Leiomiomas
Assintomáticas
Expectante
- Neoplasia benigna da musculatura lisa do útero.
(semestral)
Perimenopausa
Redução do volume
tumoral
Sintomatologia
Preparo pré-operatório
Tratamento
Maioria assintomática Clínico
Risco cirúrgico elevado
Sangramento Outros
Dor pélvica
uterino anormal
Perimenopausa
Sintomas Sintomas
Infertilidade
urinários intestinais
Hipermenorréia Dismenorréia Cirúrgico Definitivo
Poliúria Tenesmo
Urgência Constipação
Anemia Dor hipogástrica miccional
Tenesmo
Dispareunia
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Anticoncepcionais • Não há evidência de benefícios Medicação Dose Via administração Intervalo 104
hormonais e • Redução do sangramento por atrofia endometrial
progestagênios Goserelina 3,6mg SC (abdome) mensal
Goserelina 10,8mg SC (abdome) trimestral
• Antiestrogênico e antiprogestogênico Leuprorrelina depot 3,75mg IM mensal
• Reduz volume uterino (73%) e dor (73-98%) Leuprorrelina depot 11,25mg IM trimestral
Gestrinona •Amenorréia (73-86%) Triptorelina 3,75mg IM mensal
• Eleva Hb 1g/dL Triptorelina 11,25mg IM trimestral
•Manutenção efeito por 12 meses após
Ac. medroxiprogesterona 2,5 – 10mg VO MID
Estrogênios conjugados 0,3;1 e 2mg VO MID
•Não reduz tamanho dos miomas
DIU levonorgestrel •Reduz fluxo menstrual por atrofia
Tratamento
cirúrgico
•Efeito progestagênico
• Reduz fluxo menstrual Ablação Embolização
•Não reduz tamanho dos miomas Histerectomia Miomectomia
Danazol endometrial arterias uterinas
•Apresenta efeitos androgênicos
•Não usar em hepatopatia ou dislipidemia
Vaginal Abdominal Desejo de Sintomáticos sem
gravidez desejo de gravidez
•Induz amenorréia
•Redução volume uterino ( 25-80%)
• Causa hipoestrogenismo intenso - volume uterino <300cm3
Análogo GnRH •Utilizado como preparo pré-cirúrgico - ausência de cirurgias pélvicas alteriores
•Suspensão tto leva a recorrência
•Add back therapy diminui efeitos adversos*
US Histerossonografia Histeroscopia
Assintomática em
25% pacientes
Indicada para polipose
recidivante
Diagnóstico*
Exame
físico**
RNM US HSG
** Diagnóstico clínico difícil! Pode ser evidenciado útero aumentado volume de forma globosa,
consistência amolecida e dolorosa.
Protocolo de Ginecologia – HC/UFMG
Exame Alterações percebidas LESÕES PRÉ-MALIGNAS DO COLO UTERINO 110
complementar
RNM -Melhor método de imagem, orienta tratamento - Classificação citológica e histológica:
- Permite definição da extensão e profundidade Citológica de Citológica Brasileira Histológica da OMS Histológica de Richart
- Espessamento da zona juncional mioendometrial >12mm (“quase” Papanicolau (2006) (1952) (1967)
patognomônico) (1941)
- Espessamento da zona juncional (8-12mm) e é localizado, mal Classe I ----- ----- -----
definido e com focos hiperdensos em T1 e T2 de permeio Classe II Alterações benignas ----- -----
Ultra-sonografia - Baixa sensibilidade e especificidade ----- ASCUS e ASCH* ----- -----
- Difícil diferenciação com útero miomatoso
Classe III LSIL** Displasia leve NIC I
- Área mal demarcada ou difusa sem margens ou formatos distintos
(áreas hiperecogênicas podem representar hemorragia endometrial HSIL*** Displasia moderada NIC II e NIC III
no miométrio) a acentuada
#
Histeroscopia - Divertículos endometriais e defeitos de enchimento fazendo Classe IV HSIL, AIS Carcinoma in situ NIC III
saliência no miométrio Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor
* ASC-US: Atipias de significado indeterminado, posivelmente não neoplásicas
*ASC-H: Atipias de significado indeterminado, não pode ser afastada lesão de alto grau
**LSIL: Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
***HSIL: Lesão intraepitelial escamosa de alto grau
Tratamento #
AIS: Carcinoma de células escamosas in situ
Encaminhar para
ASC-US, LSIL ou >
colposcopia
ASC-US Repetir CTO em 6
LSIL meses
Nova CTO
Normal
em 6 meses*
ASC-H
HSIL Encaminhar diretamente à
Atipia de origem indefinida colposcopia
Ca in situ
Colposcopia
AGC
Citologia do canal
Adenoca in situ
Avaliação endometrial