Clase 3. (TEMA #2).

Miércoles 05/05/2010

PUBERTAD Y CLIMATERIO

DR. LUIS CARLOS SILVA

La mayoría de las consultas ginecológicas son por trastornos menstruales.

El ciclo menstrual es lo que determina la pubertad normal y el climaterio normal.

El climaterio se diferencia de la menopausia, porque es el conjunto de signos y síntomas

previos a la menopausia.

Etapas por las que pasa la mujer:

*Niñez

*Adolescencia

*Adulto y adulto mayor (anteriormente llamado senectud)

La pubertad está comprendida entre la niñez y adolescencia.

El climaterio está comprendido entre adulto y adulto mayor

La pubertad, el climaterio y la menopausia están relacionadas íntimamente con el ciclo

menstrual, en el cual, las hormonas que interactúan son:

*Progesterona

*Estrógeno

*FSH

*LH

Etapas del ciclo menstrual:

*Hipotálamo

*Hipófisis

*Ovario

*Útero
LA PUBERTAD: Etapa de la vida que transcurre entre la niñez y la adolescencia. Es una etapa de
transición. Cambios Endocrinos, Psicológicos y Sociales, es decir, en ella va a repercutir la manera
como fue criada y/u orientada sobre el tema. Se considera también como estado de maduración
física en el cual un individuo deviene fisiológicamente capaz de Reproducción Sexual.

Suele situarse entre los 10 y 14 años, si bien pueden establecerse como límites los 8 y 16 años
(por debajo de los 8 años es pubertad precoz y por encima de los 16 es pubertad tardía).

La menarquía ocurre antes que el promedio en niñas con obesidad moderada (hasta 30% por
arriba del peso normal para la edad), en tanto que se retrasa en aquellas que experimentan
malnutrición grave. Niñas ciegas parecen experimentar la menarquía antes que las que
conservan su visión (influencia de la luz).

CAMBIOS BIOLÓGICOS

• Modificación de la actividad de factores neuroendocrinos (neurosecretorios) y/u

hormonales.

• Modulación del crecimiento somático

• Comienzo del desarrollo y maduración de las glándulas sexuales (gónadas)

(adquiere capacidad reproductiva)

Mecanismo “Generador” de estos cambios se sitúa el Sistema Nervioso Central, correspondiente

a la maduración de (al menos) una región Hipotalámica tomando en cuenta los factores
genéticos y ambientales, ya que ellos van a ser determinantes de esa pubertad.

Eje Hipotálamo - Hipófisis - Gonadal (HHG) (Adulto)

Del hipotálamo se va a la hipófisis anterior, ya que en la posterior se almacenan, no se producen,

2 hormonas: la vasopresina o anti diurética y la oxitocina siendo el Pitosin el nombre comercial;
se producen en los núcleos para ventricular y supra óptico del hipotálamo, pasan al
almacenamiento hasta que son necesitadas por el organismo y se liberan gracias a la hormona
liberadora de gonadotrofina (GnRH).

La FHS (hormona folículo estimulante) y LH (hormona luteinizante), una se va a encargar de la

maduración de folículo, mientras que la otra se encargará de la formación del cuerpo lúteo
respectivamente.

El día 14 es el día de la ovulación en ciclos normales, el cual está comprendido cada 28 días +/- 7
(21-35).

TRANSTORNOS MENSTRUALES: se consideran luego de 3 ciclos consecutivos ó 90 días, por lo

tanto, aquellas Px que paran el tratamiento con ACO (anticonceptivos orales) y tienen 7 días de
retraso, no puede ser considerado como tal, ya que está dentro del rango normal, se debe evaluar
durante 3 meses y es allí donde si le viene cada 20 días se considera polimenorrea y si le viene
cada 37 días se considera polimenorrea (alteración del ciclo menstrual con respecto al ritmo).

El marcapasos del eje se encuentra en el hipotálamo ya que será el responsable de la GnRH.

Las gónadas están presentes y funcionantes antes de la 8 semana de vida intrauterina.

El embrión Hasta la 6ta semana de gestación se encuentra los 2 conductos, mesonéfrico y

paramesonéfrico (conducto de Wolff y conducto de Muller) hay uno que degenera y hay que
persiste, cual es el conducto que degenera en la mujer? Wolff el de Muller persiste. El conducto
de muller va a formar el útero, trompas uterinas, a los ovarios y vagina.
La fase de reposo está presente en sujetos agonadales.

Cuando empieza la pubertad este eje se dispara toda va a estar basado en este eje Hipotálamo
hipófisis gónada (HHG), gónada se refiere al ovario; pero hay que agregarle la U de útero por q
este eje va mas allá, por que los cambios que están ocurriendo en el ovario están produciendo
otros cambios significativos a nivel del útero que también determina el evento que está
ocurriendo, pero se dispara por supuesto a nivel de este eje del hipotálamo que es donde
comienza todo el ciclo q vamos a ver a continuación.

Pregunta de examen: lo del eje, ciclo menstrual, cambios hormonales en la pubertad sobre
todo a nivel del eje HHG y los famosos estadios de Tanner.

En la pubertad la hormona liberadora de gonadrotopina que produce qué? la LH y FSH eso es lo

principal que se activa sobre todo la LH y después la FSH, hay participan los esteroides adrenales,
desarrollo de ovarios y testículos en este caso el ovario por q estamos hablando de la mujer.

Responsable del profundo cambio morfológico, biológico y psicológico dependiendo de la

constitución genética a nivel mental la pubertad va a tener un impacto mayor o menor sobre la
mujer, empieza la producción de esteroides sexuales donde se producen los esteroides sexuales?
En las glándulas suprarrenales.

Aparecen los caracteres sexuales secundarios y tiene la capacidad de reproducción.

Dicen que nosotros tenemos hormonas femeninas como masculinas precisamente por eso por q
cuando se une el óvulo y el espermatozoide se forma el gameto que va a tener cambios
posteriores y hasta la 6ta semana tenemos los dos conductos el de hombre y de mujer (wolff y
muller), en los varones degenera el de muller y en la mujer el de wolff, cuando hay persistencia
del conducto de wolff se forma la famosas hidátides de morgani (es un remanente embrionario
del conducto de Muller).

La pubertad continúa a través de cinco estadios desde la niñez hasta la madurez (G1 a G5), estos
son los famosos estadios de Tanner

En ambos sexos, estos estadios reflejan las modificaciones progresivas de los de los genitales
externos y del pelo sexual.

ESTOS ESTADIOS SON PREGUNTA DE EXAMEN

 “EL vello púbico crece de abajo hacia arriba y de adentro hacia fuera”

El útero prepuberal antes del desarrollo adopta la forma de una gotita de agua

El útero prepuberal presenta forma de gota; el cuello y el istmo representan las dos terceras
partes del volumen uterino.

Luego cuando comienza la pubertad, con la producción de estrógenos, adquiere la forma

piriforme con el cuerpo aumentado de longitud y espesor, proporcionalmente más que el cuello.

Los niveles crecientes de gonadotrofinas plasmáticas estimulan al ovario para producir

cantidades crecientes de estradiol.

El estradiol es responsable del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios,

(PREGUNTA DE EXAMEN) como crecimiento y desarrollo de las mamas y los órganos
reproductivos, distribución de la grasa corporal (caderas, mamas), y la maduración ósea.
La maduración del ovario en la pubertad se correlaciona bien con la secreción de estradiol y los
estadios de la pubertad.

Los niveles plasmáticos de testosterona también aumentan en la pubertad aunque no tan

marcados como en el varón.

Síndrome de Albright - Pubertad Precoz

Características:

.- Talla Corta

.- Bócio

.- Alteraciones de La pigmentación

.- Desarrollo prematuro de características sexuales secundarias

 CLIMATERIO (Clases y Diapositivas)

Considerando que la mujer atraviesa cambios a veces sutiles, en otras marcados durante el paso
de la vida fértil a la no fértil, es necesario definir términos que se superponen entre sí.

CLIMATERIO: Periodo de transición de la etapa reproductiva a la no reproductiva, signos y

síntomas de duración e intensidad variable.

MENOPAUSIA: cese de la menstruación, causada por el cese de los folículos ováricos, durante 12
meses consecutivos de amenorrea. No hay gestación.

PERIMENOPAUSIA: años previos y posteriores a la menopausia, alteraciones H-H-O

¿Cuál es la diferencia entre Climaterio y Menopausia? (PREGUNTA DE EXAMEN)

El Climaterio es la fase de transición y la Menopausia es el cese permanente de la menstruación.

 Amenorrea: Ausencia de menstruación durante tres meses (ciclos) o 90 días consecutivos.

De allí su mal empleo en la historia clínica, principalmente de aborto, que deben

registrarse los días de ausencia de menstruación. Se usa como termino, pero es una Patología, con
causas Hipotalamicas, Hipofisiarias, ováricas y endometriales. Forma parte de los trastornos
menstruales.

A lo largo de la vida reproductiva de la mujer se producen cambios relacionados con la edad en

el patrón de la ciclicidad menstrual, secreción hormonal y fertilidad, que culminan con la
menopausia.

También es importante conocer la edad de la mujer, lo que ha acumulado en su vida, de Las

experiencias que haya tenido, de los hijos, de la paridad, etc. para predecir si tendrá un impacto
aceptable o tolerable del Climaterio y posteriormente la Menopausia.

 Funcionamiento ovárico.
Aquí lo que hay que tomar en cuenta es la disminución o cese de los Estrogenos.

En la menopausia y el climaterio, los estrógenos se disminuyen y eso produce toda una serie de
cambios:

.- A nivel de la conciencia, perdida de la capacidad cognitiva (memoria)

.- Perdida de la elasticidad de la piel

.- Perdida de la consistencia y elasticidad de la vagina (los genitales se van atrofiando)

.- Acumulacion de grasa o placas de ateroma a nivel de las arterias coronarias y de todo el

sistema arterial (ateroesclerosis)

La detención del funcionamiento ovárico es un evento fisiológico programado: en el momento del

nacimiento el ovario contiene un número máximo de folículos y este capital va declinando de
forma progresiva a lo largo de la vida reproductiva, hasta aproximadamente a los 38 años de
edad.

La tasa de declinación luego se incrementa en forma marcada y en el momento del último

periodo menstrual los folículos están prácticamente ausentes en el ovario.
Alrededor de los 50 años este capital está agotado y en ese momento la función reproductiva del
ovario llega a su fin, acompañada de importantes cambios en la función endocrina, instalándose
entonces la MENOPAUSIA.

Anteriormente, el tratamiento se conocía como “Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)”,

actualmente se llama “TH” (Terapia Hormonal), ya que no se está reemplazando ninguna
hormona, pues las hormonas se siguen produciendo aunque en menor cantidad.

NOTA: La terminología en obstetricia se ha modificado, por ejemplo:

RCIU  Retardo Crecimiento Intrauterino

CFR  Crecimiento Fetal Restringido (Actualmente)

Esto en consideración con las pacientes, pues al decirles que el bebe venia con retardo, creían que
nacería con problemas mentales.

Edad de Aparición (PREGUNTA DE EXAMEN)

La edad de aparición de la menopausia es variable, ocurriendo habitualmente hacia los 50 años,

con límites aproximados entre los 45 y 55 años.

El climaterio suele iniciarse unos años antes de la menopausia y se extiende bastantes años
después de desaparecida la menstruación.

El Climaterio es impredecible, se puede instalar la menopausia y todavía puede persistir el

climaterio porque son signos y síntomas de intensidad variable, solo se intensifican.

Dos Términos:

1) Menopausia Precoz  Cuando se instala em mujeres menores de 45 años.

2) Menopausia Tardia  Cuando se instala em muejres mayores de 55 años

Las patologías que pueden presentarse en la mujer:

1) Alzheimer (deterioro de la actividad cognitiva)

2) Elasticidad de la Piel
3) Atrofia de útero, mamas y genitales externos
4) Osteopenia y Osteoporosis
5) Enfermedades Cardiovasculares (ateroesclerosis)

 Clinica

Síntomas: varían según la población estudiada, y son más frecuentes en la occidental que la
oriental.

En los primeros años son frecuentes cambios vasomotores y psicológicos como cefaleas,
alteraciones del humor, irritabilidad, depresión, insomnio, pérdida de la memoria, decaimiento,
dolores articulares, aumento de peso, entre otros.

Progresivamente se producen síntomas por atrofia de tejidos estrógeno dependientes,

como sequedad vaginal, dispareunia, disuria y prurito vulvar.

A partir de los 50 aumentan las enfermedades cardiovasculares y el infarto de miocardio.

- El déficit estrogénico predispone a fracturas patológicas, principalmente de columna lumbar,

carpo y cadera.

- Por último, la hipoestrogenemia sería la responsable de las fallas del área cognitiva y
actualmente se investiga su rol en la enfermedad de Alzheimer.

Alteraciones neurovegetativa Sofocos, sudoración, palpitaciones,

(inestabilidad vasomotora) parestesias, náuseas, cefaleas,
insomnio.

Alteraciones psicológicas Labilidad emocional, nerviosismo,

irritabilidad, estado anímico
Corto plazo. depresivo, disminución de la líbido.

Síntomas de atrofia urogenital Sequedad vaginal, dispareunia,

disuria, polaquiurea, incontinencia
urinaria.

Trastornos dermatológicos Atrofia de piel y faneras.

Medio plazo

Largo plazo Osteoporosis y enfermedad cardiovascular.

El SÍNDROME CLIMATÉRICO se origina de la interacción entre factores endocrinos,
socioculturales y psicológicos, es decir un conglomerado de efectos por la disminución de
estrógenos.

* Disminución de la actividad ovárica con la consecuente deficiencia hormonal causante de

síntomas tempranos y tardíos.

* Factores socioculturales: determinados por el medio ambiente de la mujer.

* Factores psicológicos: resultado del carácter individual de cada mujer.

 Alteraciones Neurovegetativas

Sensación repentina y transitoria de calor de intensidad variable en cara, cuello y tórax,

acompañada de rubor y sudoración.

Con la caída de los estrógenos, algunos eventos paralelos a la liberación de la GnRH (y la

subsecuente liberación de LH) producirían una caída repentina y transitoria de la temperatura
central en el hipotálamo, desencadenando los mecanismos de pérdida de calor destinados a
descender la temperatura corporal y reestablecer el equilibrio.

 Alteraciones Psicológicas

Debido al efecto demostrado de los estrógenos sobres las áreas cognitivas y afectivas, se
describen síntomas como pérdida de la memoria, insomnio, ansiedad e irritabilidad, así como
astenia, adinamia, nerviosismo, humor fluctuante, tensión, depresión, cefalea y frigidez.

 Síntomas Urogenitales

• Generalmente se presentan después de los 55 a 60 años.

• Debido al origen embriológico común y a la proximidad anatómica, se presentan síntomas
simultáneos de ambas esferas.
• Mucosa atrófica: sequedad vaginal, disuria, dispareunia, frigidez.
• Infección urinaria recurrente.
• Disfunción uretrovesical (incontinencia urinaria, urgencia miccional, polaquiuria
nocturna).
• A nivel de la mucosa vaginal, uretra, trígno, mm del piso pelviano y periuretrales y tejido
conectivo presentan receptores estrogénicos.
 • El déficit estrogénico afecta la mucosa vaginal provocando adelgazamiento, sequedad y
disminución de su elasticidad con fragilidad vascular. Desaparece la flora habitual y se
reemplaza por flora intestinal (causa de colpitis senil, dispareunia y frigidez).
• La incontinencia puede deberse a fallas en el mecanismo de cierre uretral.
• .- Ovario: Disminuye de tamaño, (tamaño menor a una almendra), superficie rugosa. Al
corte, no hay no hay formaciones quísticas y muestra un aspecto rugoso. histología:
ausencia de formaciones tipo folicular, estroma con masas hialinas restos de corpus
albicans y folículos atrésicos.
• .- Vulva: Adelgazamiento del epitelio, disminución de la grasa de la dermis de la vulva así
como del vello. Puede reducirse el introito vulvar.
• .- Vagina: Se acorta, desaparecen los fondos de saco vaginales y disminuye la secreción,
que puede aumentar el pH y tornarse alcalina.
• .- Útero: Disminuye de tamaño, el endometrio se atrofia (base morfológica de los
trastornos menstruales de la menopausia).
• .- Cuello uterino: El límite entre el epitelio escamoso y el cilíndrico (zona
escamocilíndrica), se desplaza hacia dentro del conducto endocervical y la secreción
disminuye.

 Síntomas Dermatológicos
Atrofia de la piel, que se adelgaza y seca, especialmente en cara, por disminución del
contenido de colágeno.

 Acentuación o aparición de la osteoporosis: 8 a 10 años postmenopausia se pierde entre

10 a 15% de hueso cortical y el 15 a 20% del trabecular.
 Disminución secreción hormona paratiroidea y descenso en la producción de 1,25
hidroxivitamina D: disminución absorción de calcio.

 Endocrinología
El patrón hormonal del climaterio consiste en un descenso de los niveles de estrógenos y un
aumento de los niveles de gonadotropinas.

40 años aproximadamente, la ovulación comienza a fallar (anovulación), primero

esporádicamente hasta hacerse la norma.

Los Acontecimientos que ocurren son:

• Agotamiento folicular primordial o ausencia de folículos primordiales que respondan a

estímulos FSH y LH.
• Caída estrogénica: 17βestradiol: 18 ng/l (7 a 8 veces menos que en el ciclo menstrual
normal).
• Estroma: estrógeno más importante. (en promedio, 35 ng/l) de origen principalmente
periférico (conversión de la androstenediona) de origen en la estroma del ovario y en los
restos de la teca.
• Producción de andrógenos en el ovario: androstenediona y testosterona.
• Producción de progesterona similar a la de la primera fase del ciclo ovárico en la mujer
fértil.
• Aumento de la FSH y de la LH
• Los acontecimientos endocrinos más tempranos en el climaterio son el descenso de los
niveles de estradiol y el aumento de los niveles de FSH.
• Disminución de la prolactina.