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FISIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO

O eletrocardiograma (ECG) é um exame médico utilizado


pela cardiologia para registrar a variação dos potenciais gerados pela
atividade elétrica do coração, garantida pelo automatismo cardíaco.
Representa, em outras palavras, um valioso registro do
funcionamento da atividade elétrica cardíaca.
O aparelho que registra o eletrocardiograma é o
eletrocardiógrafo. A informação registrada no ECG representa os
impulsos do coração (isto é, o potencial elétrico das células
cardíacas). Estes potenciais são gerados a partir da despolarização e
repolarização das células cardíacas. Normalmente, a atividade
elétrica cardíaca se inicia no nodo sinusal (células auto-rítmicas) que
induz a despolarização dos átrios e dos ventrículos. Esse registro
mostra a variação do potencial elétrico no tempo, que gera uma
imagem linear, em ondas. Em resumo, temos:
 Onda P: representa a despolarização atrial.
 Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no nódo atrioventricular
 QRS: despolarização dos ventrículos.
 Onda T: repolarização dos ventrículos.

Normalente, estas ondas seguem um padrão rítmico, tendo denominação particular. Qualquer alteração no ciclo
cardíaco será convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardiógrafo. Para que isto fosse visto, foi necessário criar
as chamadas linhas de derivações, baseadas na padronização das posições de eletrodos na pele do paciente a ser
avaliado.

HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA


 Augustus Waller (1887): obteu os primeiros registros da
atividade elétrica do coração usando eletroscópio capilar com
eletrodos precordiais.
 Willeim Einthoven (1903): fez uso de galvanômetro e criação do
eletrocardiograma moderno (com derivações bipolares). Porém,
sua inércia e o tempo necessário na correção matemática das
curvas exigiam aperfeiçoamentos. Por isso, Einthoven dedicou-se
ao estudo do galvanômetro de bobina de Ader e calculou que as
características do aparelho melhorariam o seu desempenho. O
galvanômetro de corda possuía uma superioridade técnica
incontestável sobre o aparelho elaborado por Ader. Einthoven
passou a usar as três derivações hoje ainda empregadas como
padrão. Ele estudou a influência dos movimentos respiratórios e
das mudanças de posição do corpo sobre o ECG. Esses
trabalhos levaram-no à concepção do chamado esquema do
triângulo equilátero: obteve derivações bipolares dos membros (I,
II e III) usando eletrodos periféricos, em que o coração estaria no
centro desse triangulo. Seu último aperfeiçoamento do aparelho
foi a criação do galvanômetro de corda de vácuo, com o qual
levou ao máximo a sensibilidade do instrumento. Em 1924 foi-lhe
concedido o Prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina daquele ano.
Foi dada por ele a nomenclatura das ondas P, QRS e T.
 Wilson (1934): desenvolveu a central terminal de potencial zero e
as derivações unipolares (derivaçoes V).
 American Heart Association – Cardiac Society of Great Britain
and Ireland (1938): realizou a padronização das derivações
precordiais V1-6.
 Kossan e Johnson (1935): descobriu as derivações VR, VL e VF.
 Golberger (1942): desenvolveu as derivações aVR, aVL e aVF.

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ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO E DE REPOLARIZAÇÃO NO ECG

ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO
1. Como vimos, a célula encontra-se em repouso quando ela está
polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargas
negativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membrana
de repouso é perdido quando há um estímulo, fazendo com que as
cargas elétricas se invertam: a célula torna-se positiva dentro e negativa
no exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra-
se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente elétrica flui da
área despolarizada para a área polarizada. O eletrodo direito está sobre
a área negativa e o eletrodo esquerdo sobre a área positiva, causando
uma DDP. O ECG registra uma onda positiva afastando-se na linha de
base.
2. Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito e
esquerdo estão sobre uma área negativa, sem DDP, retornando a onda
de despolarização para a linha de base. O ECG, nesse momento,
registra uma onda positiva retornando à linha de base.

ONDAS DE REPOLARIZAÇÃO
1. O potencial de ação retornará ao potencial de repouso, tornando a célula negativa no interior e positiva no
exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrodo
direito está sobre uma área positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma área negativa, causando uma DDP. O
ECG registra uma onda negativa afastando-se da linha de base.
2. Quando toda a fibra for repolarizada (D), os eletrodos direito e esquerdo estarão sobre uma área positiva, sem
DDP entre eles, fazendo com que a onda da despolarização retorne à linha de base. O ECG registra, nesse
momento, uma onda negativa retornando à linha de base.

RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL DE AÇÃO MONOFÁSICO E AS ONDAS QRS E T


Antes que a contração do músculo possa ocorrer, a despolarização
deve se propagar pelo músculo, para iniciar os processos químicos da
contração. Por tanto, a onda P ocorre no início da contração dos átrios, e o
complexo QRS ocorre no inicio da contração dos ventrículos. Os
ventrículos permanecem contraídos durante alguns milissegundos após ter
percorrido a repolarização, isto é, depois do termino da onda T.
Os átrios repolarizam cerca de 0,2s após a onda P. Isso ocorre no
instante preciso que o complexo QRS começa a ser registrado no ECG. A
onda P não é representada no potencial de ação monofásico pois a massa
ventricular e sua atividade elétrica é bem maior que a atrial, a ponto de
mascará-la.
A onda de repolarização ventricular é a onda T do ECG normal.
 Fase ascendente do Potencial de Ação – Despolarização – QRS
 Fase descendente do Potencial de Ação – Repolarização – T

PAPEL DE REGISTRO DO ECG E CALIBRAÇÃO DO ELETROCARDIÓGRAFO


Todos os registros do ECG são feitos com linhas de calibração
apropriadas, no papel de registro. Estas linhas de calibração já estão impressas
no papel. O papel é milimetrado, contendo quadrados pequenos (1mm x 1mm)
inseridos em quadrados grandes (5mm x 5mm), contendo 25 quadrados
pequenos cada quadrado grande. Cada milímetro na horizontal equivale à
0,04s e cada milímetro da vertical equivale a 0,1mv.
As linhas verticais de calibração estão dispostas de modo que 10
divisões pequenas, para cima e para baixo, no eletrocardiograma padrão
representam 1mV com positividade para cima e negatividade para baixo. As
linhas horizontais no eletrocardiograma são linhas de calibração do tempo.
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OBS : Ao calibrar o aparelho ao papel, é registrado um gráfico de padrão representado na figura a seguir, de forma que
ela atinja o espaço equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (N 
calibração normal), isto é, 1 mV.

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OBS²: A velocidade padrão de impressão do registro é de 25 mm/s.

REGISTROS DO ELETROCARDIOGRAMA NORMAL


A medida que o impulso elétrico se difunde
ao longo das fibras musculares cardíacas, os
eletrodos de superfície cutânea realizam o registro
gráfico desta atividade elétrica do coração na forma
de ondas, complexos (conjunto de várias ondas),
segmentos (linhas isoelétricas) e intervalos (conjunto
de segmentos e ondas).
 Onda P: é devida aos potenciais elétricos
gerados durante a despolarização dos átrios
antes de se contrair.
 Intervalo PR: início da contração atrial e
início da contração ventricular (0,12 a 0,20 s).
 Segmento PR: fim da contração atrial ao
início da contração ventricular. Não se
estende até a onda R, mas até a onda Q.
Convencionou-se esta denominação pela
simples questão da existência da onda R em
qualquer derivação.
 Complexo QRS: potenciais elétricos gerados
na despolarização dos ventrículos.
 Segmento ST: fim da contração ventricular ao início da repolarização ventricular.
 Onda T: potenciais elétricos gerados na repolarização dos ventrículos.
 Intervalo QT: mesma duração da contração ventricular (0,30 a 0,46s).
 Onda U: torna-se mais evidente em situações de hipocalemia (baixo nível de potássio no sangue).
 Intervalo RR: intervalo entre duas contrações ventriculares. Pode ser chamada de intervalo RR ou Ciclo RR. É o
intervalo entre duas ondas R. Corresponde a frequência de despolarização ventricular, ou simplesmente
frequência ventricular.

RELAÇÃO ENTRE A CONTRAÇÃO MUSCULAR E AS ONDAS DO ELETROCARDIOGRAMA


 Onda P – início da contração atrial.
 Complexo QRS – início da contração ventricular
 Onda T – onda de repolarização ventricular (0,20 a 0,35s após o início da despolarização
ventricular).
 Onda T atrial – 0,15 a 0,20s após a contração atrial (obscurecida pelo QRS).

RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL DE AÇÃO E AS ONDAS QRS E T


 Complexo QRS – aparece no início do PA monofásico (despolarização).
 Onda T – aparece no final do potencial de ação monofásico (repolarização).
 Linha isoelétrica – ausência de potencial no ventrículo totalmente despolarizado e totalmente
polarizado.
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Serão definidas e detalhadas agora cada onda, complexo, intervalo e segmento do ECG normal.

ONDA P
A onda P é devida aos potenciais elétricos gerados durante a despolarização
dos dois átrios, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a despolarização
do átrio direito e a segunda metade, do átrio esquerdo. A amplitude da onda P é, em
média, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura.
 Duração: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio).
 Morfologia: onda arredonda e monofásica, podendo apresentar pequenos entalhes (depressão próximo ao seu
vértice) devido à diferença relativamente normal da contração dos dois átrios. Na taquicardia, apresenta-se
pontiaguda.
 Amplitude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV).
 Polaridade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR.

Como foi visto, cada metade da onda P representa um átrio. Por esta razão,
algumas patologias envolvendo os átrios de forma isolada podem ser facilmente
detectadas no ECG.
A estenose mitral (redução do diâmetro da valva atriovetrnciular esquerda) pode
ser causada pela cardite pós-estreptocócica, como manifestação tardia da febre
reumática. Esta condição faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrio
esquerdo, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. A
hipertrofia atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG.
A hipertrofia atrial direita pode ocorrer em casos de hipertensão pulmonar, que
reflete na insuficiência ventricular direita e, tardiamente, na insuficiência atrial
direita, a qual cursa com uma hipertrofia atrial que se mostra, no ECG, na forma
de uma onda P espiculada na sua primeira metade.
Na estenose aortica, devido à pouca saída de sangue do ventrículo, há um refluxo do mesmo para o átrio, o que
também aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nesse
caso, haverá alteração também na onda QRS.
Em casos de comunicação interatrial (CIA) – doença congênita em que não há a oclusão do forame oval
embrionário – a onda P é prolongada devido ao aumento de carga sanguínea a ser bombeada pelos atrios.

Em resumo, devemos considerar os seguintes parâmetros da onda P:


 Onda P negativa em DI, DII e/ou DIII representa dextrocardia (coração do lado direito) ou mau posicionamento
dos eletrodos (causa mais comum).
 Quando o átrio direito está crescido (devido a estenose tricúspide ou estenose pulmonar), faz a onda P crescer
em amplitude.
 Quando o átrio esquerdo está crescido faz com que a onda P cresça em duração.

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INTERVALO PR
É o intervalo que corresponde desde o início da onda P até início do complexo QRS, ou seja, início da contração
atrial ao início da contração ventricular. Significa o registro gráfico da despolarização de praticamente todo o sistema de
condução: transmissão do impulso desde o nó sinuatrial até os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de um
pequeno contigente de fibras em comparação ao músculo cardíaco, se mostra na forma de uma linha isoelétrica).
É um indicativo da velocidade de condução entre os átrios e os ventrículos e corresponde ao tempo de condução
do impulso elétrico desde o nódo atrio-ventricular até aos ventrículos. Este intervalo é necessário para manter o ritmo
cardíaco necessário para que os átrios e ventrículos se contraiam em tempos diferentes.
 Duração: de 0,12 a 0,20s (3 a 5 quadradinhos).
o Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estímulo de 1º grau (BAV 1º)
o Menor que 0,12s: Síndrome de Pré-excitação; Síndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma
fibra que conecta previamente as fibras de condução dos átrios com os ventriculos).

A Síndrome de Wolff-Parkinson-White é caracterizada por uma arritmia cardíaca causada por um sistema de
condução elétrico anômalo, que faz com que os impulsos elétricos sejam conduzidos ao longo de uma via acessória
dos átrios até os ventrículos, diminuindo o retardo que ocorreria no nó A-V. É tambem uma forma de taquicardia,
formada por uma condução atrioventricular adicional que impede condução normal do estímulo do átrio até o nódulo
atrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular. A correção é cirúrgica, sendo necessária
a ablação deste segmento acessório.

O intervalo PR é assim chamado, mesmo não compreendendo a própria onda R (mas sim o início da onda Q),
pois nem todas as derivações possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R.

SEGMENTO PR
Linha isoelétrica correspondente entre o fim da onda P e o início do complexo QRS, representando o atraso
normal que acontece quando o estímulo elétrico do coração alcança o nó AV. Este atraso, como já vimos, é necessário
para que haja a contração ventricular logo depois de completada a contração atrial, isto é: para que haja uma harmonia
de contração entre os dois sincícios cardíacos. Tem duração média de 0,08s (2 quadradinhos).

COMPLEXO QRS
Complexo, como vimos, é um conjunto de ondas. O complexo QRS consiste na representação gráfica da
despolarização ventricular, ou seja, da contração dos ventrículos. É maior que a onda P em amplitude pois a massa
muscular dos ventrículos é maior que a dos átrios. Anormalidades no sistema de condução geram complexos QRS
alargados e representam situações de emergência.
 Duração: 0,10 a 0,12 segundos. Maior que 0,12s  Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His. Nestes
casos, apresenta entalhes importantes.
 Polaridade: depende da orientação do vetor SÂQRS (que representa o vetor de despolarização ventricular).
Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre será a onda R, independente da
derivação; a primeira onda negativa antes do R é a onda Q; a primeira onda negativa depois de R é a onda S.
 Morfologia normal: de V1 a V6, nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude (r, rS, rS’, Q,
qR, qRs).
 Amplitude: baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 ≤ 9mm.

A doença de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT), causando um bloqueio no sistema de condução
do impulso entre o átrio e o ventrículo, alargando o complexo QRS.

Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe de
His, ou a prórpia ausência desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagado a todo o ventrículo, seja
passado de célula em célula, a ponto de que o ventrículo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando o
complexo QRS devido a demora de propagação do impulso a toda a massa muscular. 5% da população nasce com o
ramo direito do Feixe de His bloqueado.
A repolarização auricular não costuma ser registrada, pois é encoberta pela despolarização ventricular
(registrada pelo complexo QRS), evento elétrico concomitante e mais potente.

SEGMENTO ST
O segmento ST é a linha isoelétrica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (Ponto J) e o início
da onda T. Corresponde ao período entre fim da contração ventricular e o início da repolarização ventricular, sendo
representada por uma linha isoelétrica.
O desnivelamento do segmento ST é aceitável em até 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar das
seguintes alterações, que devem ser diferenciadas por meio da clínica do paciente ou por marcadores bioquímicos.

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 Alterações primárias da repolarização ventricular: são as alterações causadas por doenças coronarianas. Um
infradesnivelamento nessa linha (mais que 1mm) é sinal de isquemia subendocárdica; um supradesnivelamento nessa
linha é sinal de infarto agudo do miocárdio (isquemia subepicárdica).
 Alterações secundárias da repolarização ventricular: caracterizada por uma sobrecarga ventricular. A sobrecarga do
ventrículo direito ou um bloqueio de ramo pode provocar um infradesnivelamento do segmento ST; já o supradesnivelamento
é sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.

ONDA T
Onda arredondada que representa o final da repolarização ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do
segmento ST. O seu parâmetro mais importante é a morfologia.
 Duração: a medida está inclusa no intervalo QT.
 Morfologia: é arredondada e assimétrica, em que a primeira porção é mais lenta.
o Simétrica, pontiaguda e positiva  hiperpotassemia, isquemia subendocardica.
o Simétrica, pontiaguda e negativa  isquemia subepicárdica.
 Amplitude: menor do que a amplitude do QRS.
 Polaridade: positiva na maioria das derivações: DIII, aVR, V1 e em crianças: V1, V2 e V3.

INTERVALO QT
Início da contração ventricular até o fim da repolarização ventricular. Corresponde ao início do complexo QRS
até o fim da onda T. O aumento em duração da onda QT significa aumento da repolarização, o que predispõe à arritmia.
 Duração: entre o início do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 – 0,46 seg. A duração do intervalo QT pode ser
calculada pela fórmula de Bazett (QT corrigido): QTcorrigido = QTmedido / √R-R.
QT > 0,46  Síndrome do QT longo, morte súbita, SMSI.

O prolongamento do intervalo QT (Síndrome do QT Longo Congênita) é um fator de risco para morte súbita independentemente
da idade do paciente, de história de infarto do miocárdio, da frequência cardíaca e de história de uso de drogas; os pacientes com
intervalo QTc de > 0,44s têm 2 a 3 vezes maior risco de morte súbita que aqueles com intervalo QTc < 0,44s. A taxa de
mortalidade em pacientes com SQTL não tratados varia de 1 a 2% por ano. A incidência de morte súbita varia de família para
família como uma função do genótipo.

DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
Na superfície do corpo existem diferenças de
potencial consequentes aos fenômenos elétricos gerados
durante a excitação cardíaca. Estas diferenças podem
ser medidas e registradas. Para isto são utilizados
galvanômetros de tipo particular que constituem as
unidades fundamentais dos eletrocardiógrafos.
Os pontos do corpo a serem explorados são
ligados ao aparelho de registro por meio de fios
condutores (eletrodos). Dessa forma, obtêm-se as
chamadas derivações que podem ser definidas de
acordo com a posição dos eletrodos.
A ideia básica é observar o coração em
diferentes ângulos, ou seja, cada derivação, representada
por um par de eletrodos (um positivo e um negativo),
registra uma vista diferente da mesma atividade cardíaca.
As derivações podem ser definidas de acordo com a
posição dos eletrodos (chamados eletrodos exploradores)
no plano frontal (formando as derivações periféricas –
bipolares ou unipolares) e no plano horizontal (formando
as derivações precordiais, unipolares).
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OBS : Teoria do Dipolo. O ECG é o registro gráfico da projeção dos vetores de ativação
elétrica do coração, em linhas de derivação. Dipolo é o fenômeno elétrico resultante de
dois pontos justapostos e de cargas contrárias. Chama-se de dipolo ao conjunto formado
por duas cargas de mesmo módulo, porém de sinais contrários, separadas por uma
distância d. O dipolo como grandeza vetorial apresenta: módulo (produto de uma das
cargas pela distância entre elas), direção (eixo do dipolo, linha unindo os dois polos) e
sentido (do polo negativo para o polo positivo).
O eletrodo positivo do ECG que “olha” para a ponta da seta vetorial (resultante da
despolarização cardíaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que “olha” para a
cauda da seta registra uma onda negativa.
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OBS : O sentido de despolarização do coração se dá de cima para baixo e da esquerda para a direita.

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Logo, todo ECG é composto por 12 derivações que permitem uma visão tridimensional do potencial de ação
cardíaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas.
Para conseguir estudar o coração de forma tridimensional, devemos dividir as derivações em dois planos:
 Derivações no Plano Frontal (Derivações de Membros ou Periféricas). Medem a diferença de potencial entre
os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o coração (unipolares). Coloca-se um eletrodo em
cada braço (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um triângulo (conhecido como triângulo de
Einthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traçado. Deslocam-se as três linhas de
referência, cruzando com precisão o tórax (coração) e obtém-se uma intersecção, formando as derivações
bipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras três linhas de referência nesta intersecção, com
ângulos de 30º entre si e obtêm-se as derivações unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF
(pé). Neste caso, usa-se “eletrodos de presilhas”.

 Derivações no plano horizontal (Derivações precordiais). Têm-se, com elas, uma visão como em um corte
transversal do coração. São as derivações V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se “eletrodos de sucção”.
Medem a diferença de potencial entre o tórax e o centro elétrico do coração (nódulo AV), e vão desde V1 (4º
espaço intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5º espaço intercostal, na linha axilar média esquerda). Em
todas essas derivações, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posições diferentes sobre
o tórax, sendo o polo negativo situado no dorso do indivíduo, por meio da projeção das derivações a partir do
nódulo AV. Outras derivações do plano horizontal podem ser adquiridas, como: V3R, V4R, V7 e V8.

DERIVAÇÕES BIPOLARES DO PLANO FRONTAL


 DI: braço direito (-) e braço esquerdo (+).
 DII: braço direito (-) e perna esquerda (+).
 DIII: braço esquerdo (-) e perna esquerda (+).

DERIVAÇÕES UNIPOLARES DO PLANO FRONTAL


 aVR: eletrodo no braço direito.
 aVL: eletrodo no braço esquerdo.
 aVF: eletrodo na perna esquerda.

DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL


 V1: 4º Espaço intercostal direito, justaesternal. Avalia o coração direito.
 V2: 4º Espaço intercostal esquerdo, justaesternal. Avalia o coração
direito.
 V3: Entre V2 e V4. Avalia uma região intermediária.
 V4: 5º Espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Avalia uma
região intermediária.
 V5: 5º Espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior. Avalia o
coração esquerdo.
 V6: 5º Espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média. Avalia o
coração esquerdo.

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ANÁLISE DOS TRAÇADOS


As áreas mais importantes a serem consideradas depois de obtido o gráfico do ECG são: frequência cardíaca,
ritmo cardíaco, eixo cardíaco, sobrecarga de câmaras cardíacas (e hipetrofia) e infarto. Como este Capítulo visa revisar
apenas o ECG Básico e Normal, faremos uma abordagem apenas dos pontos mais importantes no que diz respeito à
análise dos traçados de um ECG eventualmente normal, como mínimas considerações patológicas.

DETERMINAÇÃO DA FREQUENCIA CARDÍACA


A frequência cardíaca ou ritmo cardíaco é o número de vezes que o coração bate por minuto. O controle da
Frequência cardíaca depende de vários fatores, entre eles: nível de atividade do sistema nervoso autônomo; ações
hormonais; automaticidade cardíaca.
 O coração humano bate entre 60 e 100 vezes por minuto.
 Quando o número de batimentos é abaixo de 60 vezes por minuto, excluindo o valor 60, por convenção tem-se a
chamada bradicardia.
 Quando o número de batimentos é acima de 100 vezes por minuto, incluindo o 100, por convenção tem-se a
chamada taquicardia.

A medição correta da frequência cardíaca por meio do ECG deve ser feita por meio dos seguintes passos:
1. Métodos para a sua determinação
a) Método Correto: 1500/nº de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minuto
tem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos).
b) Método Prático: 300/nº de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadrados
grandes (0,20 x 300 = 60 segundos).
c) Método por observação das linhas verticais e a onda R: é
um modo que se leva em consideração as linhas escuras
verticais que delimitam um lado do quadrado grande e a onda
R. Esse método é feito da seguinte forma: primeiramente deve-
se procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincida
exatamente na linha vertical escura. Achado a linha escura
rente a onda R, marca-se as linhas escuras adiante delas com
números decrescentes: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50, que
correspondem ao número de batimentos cardíacos por minuto.
Caso a próxima onda R coincidir na linha vertical escura (como na figura, 50), siginfica a frequência cardíaca do
coração no momento do registro (como na figura, 50 bpm). Caso não haja uma relação direta entre a onda R e a
linha, faz-se uma aproximação.
d) Regra de Três: Cada intervalo RR corresponde a um batimento. Para facilitar o cálculo, o papel é composto
também de “quadradões”, que possuem cinco “quadradinhos” de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A onda
percorre o “quadradão” em 0,2 s. Precisamos saber a distância em “quadradinhos” ou “quadradões” do intervalo
RR. Imaginemos uma distância entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadradões, ou 4 X 0,2 s =
0,8 s. Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)?
1 batimento ---- 0,8 s
x batimentos ---- 60 s
x = 60/0,8 = 75 batimentos

2. Observar se há frequências atrial (onda P) e ventricular (QRS) distintas.


3. Ritmo:
 Normal – frequência entre 60 a 100 bpm.
 Frequência superior a 100 bpm  Taquicardia.
 Frequência inferior a 60 bpm  Bradicardia.
4. Presença de ritmos próprios (provocados por marca-passos ectópicos).

DETERMINAÇÃO DO RITMO SINUSAL


O ritmo sinusal é o ritmo dominante no coração normal. O ritmo sinusal normal (RSN) é definido fisiologicamente
por frequência atrial normal (60-100 bpm, quando o indivíduo se encontra acordado e em repouso) e pela presença de
vetor de onda P ao eletrocardiograma (ECG), indicando origem na porção lateral alta do átrio direito (onda P positiva em
DI, DII, DIII, AVL e AVF). O ritmo sinusal geralmente resulta de impulso iniciado pela despolarização espontânea das
células P, localizadas no interior do nódulo sinoatrial (SA) e pela condução do mesmo através do nódulo e para fora,
rumo ao no atrioventricular. Um ritmo sinusal adequado demonstra um sistema de condução cardíaco íntegro.
Para que haja um ritmo sinusal, deve-se avaliar os seguintes passos:
1. Existência de uma onda P: arredondadas e com frequência regular. Na fibrilação atrial, há ausência da onda P.
2. Existência de um complexo QRS: estreitos e com frequência regular.
3. Correlações constantes (1:1) entre a onda P e o complexo QRS: se há uma onda P para cada complexo QRS.

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DETERMINAÇÃO DO EIXO CARDÍACO


O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do coração para estimular a contração
miocárdica. A direção dessa despolarização é representada por um vetor resultante principal (vetor médio do QRS ou
eixo elétrico cardíaco) que nos mostra por onde a maior parte do estímulo elétrico está caminhando. Normalmente,
esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relação ao próprio indivíduo: a origem do vetor
médio do QRS é sempre o nódulo AV e, como os vetores que representam a despolarização do ventrículo esquerdo são
maiores, o vetor médio do QRS aponta levemente para o ventrículo esquerdo.
O eixo serve para verificar se a movimentação de ondas do coração está no sentido normal. Se o indivíduo tem
um infarto em uma determinada área, há um espaço morto naquele local. Neste caso, a onda não repercute neste
espaço e se desvia, desviando o eixo como um todo.
Para uma melhor interpretação da posição do eixo vetorial cardíaco, devemos
considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que serão
necessários neste momento.
 O triângulo de Einthoven nada mais é que a representação vetorial dos sentidos
das derivações bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os
lados deste triângulo para um centro comum, formaremos um sistema de três eixos.
 Se considerarmos agora todas as linhas de derivações do plano frontal para o centro
do triângulo de Einthoven, formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamada
rosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o nódulo AV
(local de origem do vetor médio de QRS).

Para determinação do eixo, o procedimento básico inicial é observar as derivações DI e aVF, que são as
derivações que estão direcionadas para o sentido normal da despolarização cardíaca. Se o QRS for positivo (isto é,
estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto é, lado esquerdo do indivíduo). Se QRS for
positivo em aVF, o vetor aponte para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localização do vetor resultante
principal será na faixa normal entre 0 a 90º. Qualquer situação diferente desta, haverá um desvio de eixo. Além disso,
caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trás (situação normal).

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Em resumo, a localização do eixo médio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:
1. Observar a polaridade do complexo QRS nas derivações DI e aVF.
2. Determinar o quadrante do vetor de ativação.
3. Procurar uma derivação isoelétrica (+/-).
4. O eixo estará na derivação perpendicular à derivação isoelétrica:
 DI ∟ aVF (DI é perpendicular a aVF)
 DII ∟ aVL (DII é perpendicular a aVL)
 DIII ∟ aVR (DIII é perpendicular a aVR)
5. Caso não haja derivação isoelétrica, deve-se observar as derivações que cruzam por fora do quadrante
determinado no passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais próximo da polaridade de DI ou
aVF no traçado do ECG. Por exemplo:
 Determinado que o eixo está no quadrante entre 0º a 90º (DI+ e aVF+) e o ECG não mostrou nenhum
QRS isoelétrico em nenhuma derivação, devemos:
 Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro)
 Em caso de DIII (-): o eixo estará acima de aVR (+30º e 0º).
 Em caso de DIII (+/-): o eixo estará sobre aVR (+30º).
 Em caso de DIII (+): o eixo estará abaixo de aVR (+30º e +90º). Em caso de DIII positivo, devemos
observar aVL (e seu vetor perpendicular DII).
 Olhar aVL
 Em caso de aVL (+): o eixo estará acima de DII (+60º e 30º). Em caso de aVL positivo, devemos
observar DIII (e seu vetor perpendicular aVR).
 Em casos de aVL (+/-): o eixo estará sobre DII (+60º).
 Em caso de aVL (-): o eixo estará abaixo de DII (+60º e 90º).

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Exemplo – Definição do quadrante de angulação do eixo elétrico
do coração.
A definição do eixo elétrico do coração é importante para
observar e diferenciar patologias ou variações anatômicas que possam
acometer este órgão, prevenindo o profissional de realizar falsos
diagnósticos.
Para isso, definem-se quatro quadrantes a partir de duas
derivações: DI e aVF. O eixo elétrico estará diretamente relacionado
com o complexo QRS para essas duas derivações. Com isso, tem-se
que o coração normal está entre os ângulos 0º e 90º. Quando ele
estiver desviado para a esquerda, tem-se que o eixo está entre 0º a -
90º, e quando estiver desviado para a direita, entre 0º e 180º.
Com isso, para iniciarmos o nosso treinamento de localização
do eixo elétrico cardíaco, observaremos os seguintes exemplos

 Observando o complexo QRS nas


derivações DI e aVF em (A) e (D),
respectivamente, conclui-se que o QRS é
positivo em ambos, o que determina que o
eixo elétrico do coração está voltado para o
o
quadrante entre 0 e +90º (quadrante inferior
direito).

 Se o registro do ECG mostra QRS positivo em DI (figura A) e negativo em aVF


o o
(figura F), o eixo cardíaco estará localizado entre 0 e -90 (quadrante superior
direito). Neste caso, considera-se que alguma patologia desviou ainda mais o
eixo cardíaco para a esquerda, como na hipertrofia ventricular esquerda
(causada, por exemplo, por estenose aórtica, hipertensão arterial sistêmica
e/ou coartação da aorta).

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 Observando, desta vez, o complexo QRS de outro suposto indivíduo que se


apresenta negativo em DI e positivo em aVF, como mostra a figura (C) e (D),
conclui-se que o eixo elétrico do coração situa-se no quadrante entre +90º e
180º (quadrante inferior esquerdo), sugestivo de desvio do coração para a
direita, como ocorre na dextrocardia ou na hipertrofia ventricular direita
(secundária, por exemplo, a estenose pulmonar, tromboembolismo pulmonar,
hipertensão pulmonar, etc.).

 Se, por ventura, o complexo QRS estiver negativo em DI (figura C) e


negativo em aVF (figura F), conclui-se que o eixo cardíaco está
extremamente desviado para a direta, localizando-se no quadrante
compreendido entre -90º e 180º (quadrante superior esquerdo). É uma
condição rara, presente em cardiopatias congênitas ou em grandes
sobrecargas do ventrículo direito.

 Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoelétrico em aVF (figura E), o
o
eixo estará coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0 .

 Nos casos em que o complexo QRS estiver isoelétrico em DI (figura B) e positivo em aVF (figura D), o
eixo estará coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90º.

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