Dra.

María Teresa Rodríguez Patología del cristalino. Cataratas y su tratamiento 1

Tema 12: Patología del cristalino. Cataratas

y su tratamiento
Realizador/a: Laura Pardeiro Revisor/a: Elena Lojo

CONCEPTOS GENERALES
El cristalino es una lente biconvexa, avascular, transparente y junto con la córnea forman las dos lentes más
importantes del sistema óptico humano, ya que, mediante la combinación del poder de refracción de la
córnea, 43 dioptrias, y el del cristalino, que varía entre 15 y 20 dioptrias según la persona, se consigue
enfocar la imagen en la retina. El cristalino y la córnea son los dos dióptricos oculares más importantes,
actuando sobre ellos para modificar su potencia y refracción.

La patología ocular más frecuente se produce en el cristalino, siendo la cirugía más frecuente la de cataratas.

El cristalino mide 11mm en su máxima longitud y un grosor en la parte central de 4mm, asemejando la forma
de una lenteja. Está situado en el interior del globo ocular entre las cámaras anterior y posterior por detrás
del iris y la córnea. Por lo que por su parte anterior se relaciona con la parte trasera del iris y con el humor
acuoso y posteriormente está en contacto con el humor vítreo. Se encuentra suspendida del cuerpo ciliar
por las fibras de la zónula de Zinn que lo mantienen en su sitio y evitan que se caiga (luxación) y se nutre
gracias al humor vítreo y acuoso.

Embriológicamente, deriva del ectodermo superficial a partir del que se forma en el día 32 del desarrollo
embrionario la placoda cristaliniana que se va invaginando hasta la formación del cristalino. A partir de este
momento, se siguen desarrollando unas fibras secundarias cristalinianas durante toda la vida del individuo lo
que puede llevar a alteraciones del cristalino.

Partes: las alteraciones pueden aparecer en cualquiera de ellas

1. Cápsula membranosa: Membrana basal producida por el

epitelio, que envuelve e individualiza a todo el cristalino.
2. Epitelio cuboide: situado en la parte anterior y en los bordes,
tras la cápsula. Es una capa de células epiteliales cuya actividad
mitótica permite el crecimiento del cristalino durante toda la
vida del sujeto. En el ecuador las células van perdiendo sus
organelas celulares y transformándose en fibras.
3. Fibras:
a. Corteza anterior.
b. Núcleo.
c. Corteza posterior.

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Exploración

Se realiza tras provocar la dilatación de las pupilas, ya que, si no, al enfocar con luz directamente a la pupila,
ésta se dilataría y no permitiría una exploración correcta. Puede llevarse a cabo con luz difusa o con luz focal
usando una lámpara de hendidura.

La lámpara de hendidura permite explorar todo el segmento anterior del ojo, córnea, pupila y cristalino (tras
haber dilatado la pupila) haciendo un corte óptico del ojo. Nos permite explorar y delimitar cada una de las
partes del cristalino (parte anterior, núcleo y parte posterior) lo que nos posibilita diferenciar las tres zonas
clínicas del cristalino, la cápsula, corteza y lente y así diagnosticar las opacidades que hayan surgido. La
exploración se realiza de todo el segmento anterior y a veces también del fondo de ojo.

Nutrición

El cristalino contiene fundamentalmente agua y proteínas, pero también otras sustancias como glucosa
(adquiere importancia en los pacientes diabéticos) y, al ser una estructura avascular, se nutre a través del
humor vítreo y del acuoso mediante un proceso de difusión de sustancias en el que se producen cambios en
la permeabilidad del epitelio que permiten el paso de agua y ácido láctico, entre otros. Es
fundamentalmente un intercambio pasivo y bidireccional, pero también hay un transporte activo de algunos
iones como el Na+ (entra) y K+ (sale).

Al ser una estructura avascular nutrida por el humor vítreo y el acuoso, toda inflamación relacionada con
estos geles le va a afectar, así como la modificación en su componentes (agua y proteínas), que provoca
opacidad del mismo.

Función

- Interviene en la refracción: Tiene un poder óptico de aproximadamente 20 dioptrias.

- Acomodación: El cristalino cambia su forma, lo que permite enfocar las imágenes a todas las distancias.
El músculo ciliar se contrae, relaja la zónula, haciendo que el cristalino se vuelva más convexo (se
redondee) y aumente su potencia lo que permite el enfoque de imágenes cercanas (lo opuesto ocurre al
enfocar imágenes lejanas, que el cristalino se aplana). Con la edad, a partir de los 40-45 años, el
cristalino se endurece y pierde la capacidad de modificar su forma, dando lugar a la presbicia. Las gotas
que se usan para dilatar la pupila (ciclopentolato) tienen precisamente como función el paralizar el
músculo ciliar y que el cristalino no se pueda contraer.
- Protección de la retina frente a los rayos UV mediante la absorción de estos rayos. Por este motivo, una
persona sin cristalino puede sufrir mayor daño en la retina.

PATOLOGÍA DEL CRISTALINO

1. Alteraciones de la transparencia. Cataratas, la patología más frecuente.
2. Alteraciones de la posición.

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Imagen 1. Ojo normal. Al dilatar la pupila vemos un reflejo en tono rojizo, ya

que se ve la retina que es una zona muy vascular.

Imagen 2. En vez de una zona rojiza, vemos una mancha blanca porque el
cristalino se está volviendo opaco.

En este caso, vemos a un niño

en el que se ve cómo en el ojo
izquierdo se refleja el tono
rojizo mientras que el derecho
se ve blanco por una catarata
congénita. Importante hacer
un diagnóstico diferencial con
otras patologías como la
leucocoria.

CATARATAS
Las cataratas son opacidades de mayor o menor tamaño del cristalino y pueden localizarse en una, varias o
todas las capas del mismo debido a un cambio en la solubilidad de las proteínas asociado al envejecimiento.
La palabra proviene de que los pacientes cuentan cómo ven como si fuese a través de una catarata. Por lo
general, al principio afectan a una sóla capa y van extendiéndose hasta opacificar toda la lente.

Actualmente se están probando unas gotas que evitarían el cambio en la solubilidad, pero todavía están en
fase experimental.

Causas

- Adquiridas (>90%).
o Asociada a la edad. Seniles. Son las más frecuentes.
o Secundarias (tenerlas en cuenta en pacientes jóvenes):
§ Patología ocular previa: Inflamaciones (uveítis), glaucoma, miopías elevadas.
§ Traumatismos: radiaciones infrarrojas e ionizantes, traumatismos perforantes.
§ Enfermedades sistémicas como la diabetes (sintomáticas).
§ Post quirúrgicas: Vitrectomía o Cirugía de Glaucoma.

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§ Fármacos entre los que destacan los corticoides (colirios, tópicos, perioculares,
sistémicos). Dependen de la dosis y el tiempo por lo que hay que tener cuidado en su
utilización. La catarata que más frecuentemente forman es la posterior.
- Congénitas (1%).

Epidemiología

Su prevalencia aumenta con la edad. Entre los 65 y 74 años, aproximadamente el 60% de la población tiene
cataratas, cifra que aumenta al 75% a partir de los 75 años. Esto nos indica que la esclerosis del cristalino
está relacionada con el envejecimiento. Constituyen la primera causa de ceguera reversible del mundo (a
diferencia de la degeneración macular, por ejemplo, que causaría una ceguera irreversible), lo que unido al
envejecimiento de la población ha aumentado el número de casos en los últimos años.

Otras causas de ceguera pueden ser el glaucoma o la retonopatía diabética.

Catarata senil

Representan más del 90% de las cataratas. Suelen ser bilaterales, pero no tienen por qué ser simétricas,
pudiendo tener en un ojo una catarata más avanzada que en el otro.

Dependiendo de la zona que afecten pueden ser subcapsulares, corticales o nucleares, siendo las más
frecuentes las subcapsulares. Las subcapsulares posteriores son las que se encuentran más relacionadas con
el uso de corticoides (sobre todo tópicos u orales) y es más difícil ver el fondo de ojo. Las cataratas nucleares
en la lámpara de hendidura aparecen con una coloración amarillenta y lo característico es que los pacientes
se miopizan por lo que cambia la refracción del cristalino y van viendo peor de lejos aunque vean bien de
cerca. Las cataratas nucleares en la lámpara de hendidura aparecen como zonas blanquecinas en diferentes
lugares al dilatarlo.

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Estados evolutivos

- Incipiente: Hoy en día se operan en este estadio.

- Madura.
- Hipermadura: Pueden dar lugar a complicaciones. Cuando ya está muy avanzada
o Uveítis facoanafiláctica: Inflamación que se produce por la ruptura de la cara anterior del
cristalino y la salida de las proteínas hacia el humor acuoso, donde provocan una reacción.
o Glaucoma facolítico: Bloqueo de la salida del humor acuoso a nivel de la trabécula
(normalmente) lo que provoca un aumento de la tensión por acumulación de proteínas.
o Luxaciones o subluxaciones del cristalino: Rotura del cuerpo ciliar o de la zónula por lo que el
cristalino puede caer hacia el humor vítreo o el acuoso.

Catarata traumática

Imagen. La catarata ha formado sinequias entre el

cristalino y el iris por una inflamación, lo que ha
deformado la pupila (por adherencias entre el iris y el
cristalino). Las sinequias anteriores se forman por
adherencias del cristalino a la córnea, en la zona
periférica sobre todo. Además, se ven en el iris unas zonas
negras en las que falta el iris, debido a un traumatismo.
Por falta de iris puede haber diplopía (porque tienes dos
focos que llegan a la retina. Habría que reconstruírlo,
suturando el iris o con uno artificial) y fotofobia (al
perderse la función de contracción de la pupila).

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Son frecuentes en pacientes jóvenes los traumatismos, sobre todo deportivos, que pueden ser:

- Perforantes: perforan el globo ocular. Típicas las causadas al usar desbrozadoras.

- Contusiones: Traumatismos cerrados que provocan el movimiento del globo ocular dentro de la órbita
causando su deformación, como puñetazos o un pelotazo. Son frecuentes las cataratas en roseta o el
anillo de Vossius que está causado por acumulación de pigmento.

Traumatismos del cristalino:

- Roseta de contusión
- Anillo de Vossius
- Luxación o subluxación
- Catarata traumática

Cataratas asociadas a enfermedades sistémicas

Algunas enfermedades sistémicas pueden provocar la aparición de cataratas, las llamadas cataratas
metabólicas, que aparecerán en pacientes más jóvenes. Algunas de las enfermedades que las producen son:

- Diabetes mellitus (catarata “en copos de nieve”). La glucosa está aumentada en el humor acuoso y en el
cristalino, que es transformada en sorbitol por la aldolasa reductasa y esto da lugar a un estado de
sobrehidratación osmótica que produce cambios en la densidad del cristalino dificultando el paso de la
luz. Los pacientes diabéticos suelen referir que tienen cambios en su visión, lo que depende se su nivel
de glucemia. Las cataratas preseniles se relacionas con la DM. Muchas veces se miopizan, pero cuando
se regula la glucosa también lo hace la visión.
- Hipocalcemia.
- Hipertiroidismo.
- Hipoparatiroidismo.
- Galactosemia.

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- Miopatía de Steiner: A nivel ocular estos pacientes tienen grandes cataratas a edades tempranas, ptosis.
- Enfermedad de Wilson: Enfermedad por depósito de Cu que tiene una afectación ocular característica
(anillo de Kayser-Fleischer). Típico en niños

Cataratas congénitas

Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías. Son alteraciones poco frecuentes
(<1%), pero graves ya que afectan al desarrollo de la visión del niño y por ello es importante tratarlas lo más
pronto posible con el fin de evitar problemas futuros como ambliopías u ojos vagos. Cuando se observa una
pupila blanca en un niño hay que investigarlo porque podrían ser tumores.

a. Hereditarias: Pueden ser autosómicas dominantes o recesivas, ligadas al cromosoma X o

esporádicas. Es el grupo más importante.
b. Transplacentarias: Secundarias a lesiones embrionarias, sobre todo infecciones producidas durante
el segundo trimestre del embarazo. Es importante realizar un estudio cuando el niño presenta
cataratas al nacimiento.
- Rubéola (40-60%). - Hepatitis (16%).
- Paperas (10-22%). - Toxoplasmosis (5%).

Síntomas del cristalino opaco

Son muy variados, dependiendo del tipo de catarata, el

grado y la zona de afectación. Además, no son
exclusivos de las cataratas y pueden aparecer en otras
patologías oculares:

• Ninguno.
• Deslumbramiento (sobre todo con las luces de
noche).
• Disminución del contraste (los colores se
diferencian menos, se altera la sensibilidad al
contraste).
• Disminución de la visión:
o Cataratas subcapsulares posteriores: Pérdida
de la visión próxima (<VP).
o Cataratas nucleares: Miopización. Pérdida de la
visión lejana y ve bien de cerca (<VL).
o Cataratas corticales: Buena agudeza visual.

A veces hay una mezcla de todas ellas y por eso

sólo por los síntomas no podemos diagnosticar una catarata.

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Signos

o Opacidad del cristalino.

o Leucocoria. La pupila se ve blanca.

Diagnóstico

Se lleva a cabo a partir de los síntomas que refiere el paciente, y los signos observados en la exploración
ocular con la lámpara de hendidura. Durante la exploración ocular debe valorarse todo el ojo para descartar
otros problemas que puedan estar causando los síntomas visuales, por lo que se explora:

o Agudeza visual (AV).

o Biomicroscopía usando la lámpara en hendidura.
o Medir la Presión Intraocular (PIO).
o Fondo de ojo (F.O.): La pérdida de visión no siempre es debida a una catarata, puede ser también
debida, por ejemplo, a un desprendimiento de retina.
o Ecografía: Cuando la opacidad del cristalino impide ver el fondo de ojo.
o Biometría: Mide la potencia del cristalino de cada persona y nos permite conocer el tamaño del
globo ocular. Se usa para calcular el tamaño de la lente intraocular que se implantaría en caso de
cirugía.
o Microscopía endotelial: estudia la córnea para ver cómo están las células porque se pueden dañar
con la operación.

NOTA: Un paciente con cataratas ve la luz y la proyecta bien en todos los campos aunque estén muy
avanzadas. En caso de que no vea la luz debemos pensar en otra patología, el problema está en la retina o
en el nervio óptico por ejemplo [Pregunta MIR].

Para la dilatación de la pupila en consulta se utiliza Tropicamida y Fenilefrina.

Tratamiento

El tratamiento de la catarata es la cirugía, que se ha convertido en la cirugía ocular más frecuente (70-80%),
así como en la cirugía mayor ambulatoria más realizada en el mundo desarrollado. No se conoce ningún
tratamiento médico que detenga o evite la aparición y progresión de las cataratas.

No existe ninguna indicación absoluta del mejor momento para operar las cataratas y esto depende de las
características de cada paciente (necesidades visuales, pérdidas visuales, edad, estilo de vida, limitaciones de

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la vida diaria). Hoy en día se practican incluso las llamadas cirugías de cristalino transparente, que son
llevadas a cabo en grandes miopes con el fin de mejorar su visión.

Las cataratas son conocidas desde la Antigüedad existiendo descripciones de cirugías correctoras
rudimentarias en el libro de Hammurabi. Ya en la Edad de Bronce usaban instrumentos para operar las
cataratas, aunque con malos resultados. Un ejemplo de estas operaciones sería el uso de una lanceta para
descolocar el cristalino y se caía al vítreo, consiguiendo así el paso de parte de la luz.

Técnicas: de las técnicas que más ha evolucionado en los últimos años

La primera técnica que se llevó a cabo fue la extracción intracapsular del cristalino,
donde se extraía el cristalino en su totalidad junto con la cápsula que lo envuelve
mediante criogulación tras lo que le ponían gafas correctoras o una lente intraocular.
El gran inconveniente era la necesidad de hacer un corte demasiado grande en la
superficie del ojo, por lo que fue reemplazada por
la extracción extracapsular.

En la extracción extracapsular del cristalino se realizaba una incisión en la

córnea y se extraía el cristalino mediante su congelación: una apertura en
la cápsula anterior del cristalino por la cual, mediante expresión manual,
saldrá el núcleo y tras ello se aspiran los restos de la corteza y se
implantaba una lente intraocular en contacto con la cápsula posterior.

Actualmente, la técnica de elección utilizada es la facoemulsificación del cristalino con implante de lente
intraocular en saco capsular mediante ultrasonidos. Se realiza una incisión muy pequeña (2mm), que no
necesita sutura (se hidratan con suero). La técnica consiste en liberar la cápsula anterior (cápsulorrexis) y
mediante un facoemulsificador se
fragmenta el núcleo que es retirado del
ojo en pequeños fragmentos por
aspiración. Después, introducimos una
lente intraocular (calculada por
biometría) que está plegada en su
interior (a nivel del saco intracapsular) y
el paciente recupera la visión. Se
introducen una serie de sustancias
viscoelásticas que se encargan de
proteger la zona corneal y que se
retiran al final ya que de no hacerlo podrían aumentar la presión intraocular y provocar un glaucoma.

Después de la operación se ponen antibióticos dentro de la cámara anterior para evitar infecciones. Algunas
veces es necesario colocar un colorante que tiña la cápsula porque no hay un reflejo de fondo y para
asegurarnos de que estamos cortando de forma circular y que no rompemos la cápsula posterior.

Se denomina afaquia cuando el paciente no tiene cristalino tras habérselo extraído en una operación y
pseudofaquia hace referencia a que el cristalino ha sido sustituido por una lente intraocular.

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La complicación intraoperatoria más grave es la rotura de la cápsula posterior porque se produce una salida
del humor vítreo lo que imposibilita la colocación de la lente en el lugar previsto y puede provocar
complicaciones en la retina. Es relativamente frecuente, dependiendo de muchos factores, como la dureza
de la catarata.

La intervención se realiza con anestesia local, tópica (peribulbar) que es administrada en gotas. Es una
cirugía ambulatoria, el paciente puede marcharse a casa después de la operación, sin ser ingresado. La lente
introducida es plegable y puede expandirse, lo que permite el uso de incisiones más pequeñas. Se introduce
en el saco capsular y queda situada entre la cápsula anterior y la posterior. Hay diferentes tipos de lentes
intraoculares: de cámara anterior, de cámara posterior, progresivas, focales, multifocales (permiten la visión
cercana e intermedia), tóricas o multifocales tóricas (corrigen astigmatismos).

Pregunta alumno: ¿Cuándo pones una lente se pierde la acomodación? Efectivamente, aunque de todas
maneras la acomodación el paciente la ha ido perdiendo con la edad.

Recientemente, para realizar las operaciones de cataratas, han aparecido los láseres de femtosegundo que
(con el ojo cerrado) rompen la cápsula y fragmentan el cristalino y el cirujano tan sólo se encargaría de
retirar los restos fragmentados y colocar la lente. De momento son muy caros y no se usan en la Seguridad
Social.

Complicaciones: pueden provocar la pérdida de visión

o Intraoperatorias:
1. Rotura cápsula posterior.
2. Hemorragia supracoroidea expulsiva à la más grave. Se rompen los vasos de la coroides.
Precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares
o Postoperatorias precoces:
1. Elevación de la presión intraocular.
2. Herida infiltrante y/o hernia de iris.
3. Endoftalmitis bacteriana aguda.
o Postoperatorias tardías:
1. Opacificación de cápsula posterior de cristalino. La más importante. Se produce por el
crecimiento de células de la cápsula anterior sobre la cápsula posterior. Se trata con una
capsulotomía con láser que destruye esas células y crea una zona transparente a nivel de la
cápsula posterior.
2. Descompensación endotelio corneal.
3. Edema macular quístico.
4. Desprendimiento de retina.

Imagen: Opacificación de la cápsula posterior. Se trata con

un láser que destruye la zona central de la cápsula posterior,
permitiendo que se recupere el paso de luz.

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Alteraciones en la posición: Luxación y

subluxación

El cristalino abandona su posición en el saco que lo envuelve

(cápsula). Puede provocar grandes daños a las estructuras oculares.
Puede caerse hacia la cámara anterior, entrando en contacto con la
córnea, o hacia atrás entrando en la cámara vítrea.

A veces, las luxaciones no son completas y quedan adherencias,

frecuentemente el cristalino queda sujeto a nivel de la zónula, y a
esto se le conoce como subluxación.

Cuando es una luxación anterior, si el cristalino se mueve hasta la cámara anterior puede provocar un
ataque agudo de glaucoma. Si, en cambio, es una luxación posterior, puede dar lugar a problemas de retina.

Etiología

En gente joven debemos pensar en situaciones asociadas a otras enfermedades.

o Traumática. Bastante frecuente.

o Congénita. Ectopia a descartar
o Asociado a Sdr de Marfan, Marchesani u homocistenuria.
o Pseudoexfoliación: Bastante frecuente en Galicia. Se da sobre todo a partir de los 60 años y
consiste en el depósito de material exfoliativo blanquecino en el ojo que aumente la
debilidad de la zónula y el cristalino acaba sufriendo una luxación.

Síntomas

Dependen del grado de luxación.

o Ninguno.
o Diplopia monocular: El cristalino ocupa una mitad de la pupila y la otra no tiene cristalino, por lo que el
paciente se quejará de visión doble. Se sospecha cuando al tapar un ojo sigue viendo doble. Es
importante darse cuenta de que es monocular y no binocular como sucede en diplopías de causa
neurológica.
o Cambios refractarios.
o Pérdida de agudeza visual.

Signos

Estos dos signos aparecen con frecuencia acompañando a luxaciones de cristalino.

o Temblor del cristalino (facodonesis). En condiciones normales el cristalino no se mueve, está bien
adherido a las zónulas.
o Temblor del iris (iridodonesis). Al no tener el apoyo del cristalino, se mueve.

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[PREGUNTA MIR]

Mujer de 76 años intervenida quirúrgicamente de cataratas en su ojo izquierdo dos años antes sIn
complicaciones. Refiere que desde hace unos meses tiene la sensación de que se le ha reproducido la
catarata. Señale el diagnóstico más probable.

1. Catarata secundaria por extracción incompleta del cristalino (sería posible, pero es una complicación
característica de un postoperatorio reciente, no tardío).
2. Opacificación de la cápsula posterior.
3. Edema macular quístico (más frecuente en pacientes con Diabetes y en el post-operatorio en los
primeros tiempos).
4. Luxación de lente intraocular a la cavidad vítrea (puede producirse por un traumatismo o de forma
espontánea si el paciente presenta exfoliación y se debilita la zona de la zónula pero en ambos casos
la pérdida de visión es brusca, se produce la luxación y de repente dejas de ver).
5. Endoftalmitis tardía (cursaría con signos acompañantes como inflamación, ojo rojo o dolor. Es una
infección por gérmenes de baja virulencia).

CASOS CLÍNICOS

“Tengo 60 años y sólo utilizo gafas para leer o ver de cerca. Desde hace unos meses observo que no tengo
una visión nítida de lejos, sobre todo con el ojo derecho.”

• Uno de los síntomas de las cataratas es la pérdida de visión, cuantitativa y cualitativa, tanto en la visión
cercana como lejana dependiendo del tipo de catarata. La pérdida de visión que comenta también
puede deberse a un cambio en su graduación, a la aparición de una hipermetropía latente, o a otras
patologías (como el glaucoma crónico), por lo que lo conveniente sería realizar una consulta
oftalmológica y una exploración ocular.

“Un varón de 79 años fue operado de catarata sin complicaciones hace 3 años. Refiere que, de forma
progresiva, ha ido perdiendo visión por dicho ojo, que no mejora con graduación. Dice que ha empezado a
ver como cuando tenía catarata. En la exploración, la AV es de 0.2 y en la lámpara de hendidura se aprecia
una capa blanquecina detrás de la lente intraocular. ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?.”

• El paciente tiene una Agudeza Visual (AV) de 0,2 (cn. AV = 1) y en la lámpara de hendidura comienza a
tener unas opacidades. Lo que ocurre es que, pasados los años, la cápsula posterior en donde se apoya
la lente se va opacificando debido a la proliferación de células epiteliales, los pacientes refieren que
vuelven a tener otra catarata; en realidad no es otra catarata (una vez que se quita el cristalino, no
puede darse una catarata), es una complicación: opacidad de la cápsula posterior. El tratamiento sería
con láser, creando una apertura a dicho nivel.

Pregunta del año pasado: Un compañero pregunta ¿Cómo se tratan las cataratas que afectan a la cápsula
posterior (recordemos que era muy importante no dañarla durante la cirugía)? El abordaje quirúrgico es el
mismo y el procedimiento muy similar, aunque son cataratas complicadas. En este caso mantendremos la
cápsula posterior y nos limitaremos a limpiarla durante la cirugía, si al finalizar la misma la cápsula sigue
presentando muchas adherencias puede realizarse láser postoperatorio para terminar de limpiar la cápsula.

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