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HORA: 3:43PM
FECHA: 31 marzo de 2018
DATOS DE IDENTIFICACION
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Síntomas generales:
Neurosensorial:
Ojos: Miopia
Oídos:
Nariz:
Boca:
Sistema cardiovascular:
Sistema respiratorio:
Ortopnea
Sistema gastrointestinal:
Sistema urinario:
Sistema reproductor:
Sistema musculoesquelético:
Sistema endocrino:
Sistema neurológico:
Piel y faneras:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Patológicos:
HTA
Fiebre reumatica
FA 2008
Farmacológicos:
Quirúrgicos:
Apendicectomia
Transfusionales:
No refiere
Toxicológicos:
niega
Alérgicos:
niega
Inmunización:
Al dia
Traumatológicos:
niega
Epidemiológicos:
No refiere
Ocupacionales:
No refiere
niega
Hospitalarios:
2009 Insuficiencia cardiaca congestiva: hematomas en brazos, hemoptosis
en hospital departamental
2010 insuficiencia cardiaca congestiva : clase funcional 3
FAMILIARES
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
Peso: 62
Talla: 1,60
IMC:
APARIENCIA GENERAL:
Hidratado
CABEZA:
OJOS:
Pupilas normoreactivas
Isoconicas
Movimientos oculares normales
Conjuntivas palidaz
OIDOS:
NARIZ:
BOCA Y GARGANTA:
Mucosas humedas
Falta de piezas dentarias nº 3
Lengua movil
No alitosis
CUELLO:
Movil
No adenopatias
No irgurgitaciones
CARIO-RESPIRATORIO
Ritmo cardiaco arritmico
TÓRAX Y PULMÓN:
Torax simetrico
Murmullo vesicular conservado
Agregados pulmonares
No tirajes
CARDIACO
Soplo en foco aortico
ABDOMEN:
Totalmente distendido
Doloroso a la palpacion
Ruidos intestinalis presents
Ausencia de masas visibles
No signos de circulacion collateral
UROGENITAL:
EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR
PIEL Y ANEXOS:
No petequias
No equimosis
No ictericia
No cianosis
ARCOS DE MOVIMIENTO:
EXAMEN NEUROLOGICO
Apariencia General:
Estado de Conciencia:
Escala Glasgow
/4 /5 /6
Glasgow /15
Memoria:
Lenguaje:
Coordinación:
Equilibrio:
PARACLINICOS
PLAN DE MANEJO