FORMULIR INFORMASI JABATAN

RS. Universitas Andalas

1. Nama lengkap :
2. Nama Jabatan :
3. Unit Organisasi :
4. Kedudukan dalam Struktur Organisasi :

5. Tugas Pokok :
6. Uraian Tugas :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7. Bahan Kerja

No. Bahan Kerja Penggunaan dalam Tugas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

8. Perangkat/Alat Kerja

No. Perangkat Kerja Digunakan untuk Tugas

1.
2.
3.
4.
1 Form Informasi Jabatan RS. Universitas Andalas
 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

9. Hasil Kerja

No. Hasil Kerja Satuan Hasil Waktu yang

dibutuhkan untuk
menyelesaiakn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

10. Tanggung Jawab

11. Wewenang

12. Hubungan Kerja

No. Jabatan Unit Kerja/Instansi Dalam Hal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

12. Kondisi Lingkungan Kerja

2 Form Informasi Jabatan RS. Universitas Andalas

 No. Aspek Faktor
1. Tempat Kerja
2. Suhu
3. Udara
4. Keadaan Ruangan
5. Letak
6. Penerangan
7. Suara
8. Keadaan Tempat Kerja
9. Getaran

13. Resiko Bahaya (sebutkan risiko kerja apa saja apa saja yang mungkin terjadi)

No. Medis/non medis Penyebab

1.
2

14. Syarat Jabatan

a. Pangkat/Gol. Ruang :
b. Pendidikan :
c. Kursus/Diklat :
1) Kepemimpinan :
2) Teknis :
d. Pengalaman Kerja :
e. Pengetahuan Kerja :
f. Ketrampilan Kerja

16. Tugas Tambahan

Demikianlah form ini saya isi dengan sebenarnya, semoga dokumen ini bermanfaat bagi kita
semua.

3 Form Informasi Jabatan RS. Universitas Andalas

 Padang, 2018

(…………………………..)

4 Form Informasi Jabatan RS. Universitas Andalas