Artritis séptica

El término artritis infecciosa hace referencia al proceso inflamatorio originado por la colonización de la articulación
por parte de un microorganismo. Artritis séptica se utiliza a menudo como sinónimo de artritis infecciosa, pero debe
reservarse para la artritis ocasionada por microorganismos piógenos. La artritis séptica constituye una urgencia
médica, ya que su existencia determina una acentuada destrucción articular y puede comportar un riesgo vital para el
paciente.

Artritis producida por microorganismos piógenos:

La importancia relativa de los diversos microorganismos varía en relación con la edad y el grupo de población
considerado. Globalmente, Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente (es el responsable del 50%-
60% de los casos); en los últimos años se constata un aumento de los casos producidos por S. aureus resistente a la
meticilina (SARM), fundamentalmente en el contexto de infección nosocomial o en pacientes institucionalizados.

En los recién nacidos son características, además, las infecciones por estreptococos del grupo B y por enterobacterias.
En niños de 1 a 4 años, Haemophilus influenzae adquiere gran relevancia; en aquellos de edad inferior a los 2 años
cabe considerar también a Kingella kingae como agente causal. En los pacientes con adicción activa a drogas por vía
parenteral el predominio de S. aureus es muy notable; a diferencia de lo que ocurre en otras latitudes, la infección por
bacilos gramnegativos es muy poco frecuente.

La infección por bacilos gramnegativos, enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa aumenta notablemente en los
pacientes de edad avanzada con una enfermedad debilitante de base. La infección estreptocócica está presente en
mayor o menor grado en los diferentes grupos de pacientes, lo que incluye las infecciones debidas a Streptococcus
pneumoniae, una miscelánea de estreptococos del grupo viridans, a veces asociada a endocarditis, y estreptococos b-
hemolíticos, especialmente Streptococcus agalactiae, cuya frecuencia ha aumentado significativamente en los últimos
años.

Los estafilococos coagulasa negativos y particularmente S. epidermidis no suelen producir artritis séptica por vía
hematógena, pero pueden ser responsables de las artritis que siguen a los procedimientos de artrocentesis y tienen
un especial protagonismo en las infecciones posquirúrgicas, particularmente las que afectan a las prótesis articulares.
Las artritis por gérmenes anaeróbicos y las polimicrobianas son excepcionales y suelen presentarse en pacientes
portadores de enfermedades inmunodepresoras. En la actualidad, en Europa, las artritis debidas a Neisseria
gonorrhoeae constituyen una rareza.

Artritis producida por microorganismos no piógenos

La incidencia de artritis tuberculosa y brucelar, que se tratan específicamente en otros capítulos, es menor que la de
las artritis causadas por microorganismos piógenos. La infección por el HIV ha tenido secundariamente un impacto
notable en la incidencia de tuberculosis y de las infecciones debidas a otras micobacterias, con posible tropismo
osteoarticular, como Mycobacterium kansasii. Las artritis fúngicas son raras y los agentes causales son Candida
albicans y, en menor medida, Criptococcus neoformans.

Las artritis víricas suponen una forma especial de artritis infecciosa. Se expresan esencialmente en forma de poliartritis
con afección preferente de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, tienen un curso autolimitado y no
producen destrucción articular. El parvovirus B19, el virus de la rubéola, el virus de la parotiditis y los virus de la
hepatitis B y C son los agentes más habituales.

PATOGENIA

Las bacterias llegan a la articulación a través del torrente sanguíneo; desde un foco contiguo de infección situado en
el hueso o en los tejidos blandos; o por inoculación directa durante cirugía, inyección, mordida animal o de seres
humanos, o traumatismo. En la infección hematógena, las bacterias atraviesan con facilidad los capilares sinoviales,
que carecen de membrana basal, y en cuestión de horas provocan infiltración neutrófila de la membrana sinovial.

Los neutrófilos y las bacterias penetran en el espacio articular, luego, las bacterias se adhieren al cartílago articular. La
degradación del cartílago comienza en las 48 h siguientes como consecuencia del aumento de la presión intraarticular,
la liberación de proteasas y citosinas por los condrocitos y macrófagos sinoviales, y la invasión del cartílago por las
bacterias y las células inflamatorias. En el estudio histológico se observa la presencia de bacterias que recubren la
sinovial y el cartílago, y de abscesos que se extienden por la sinovial, por el cartílago y, en casos graves, por el hueso
subcondral. La proliferación de la sinovial da lugar a la formación del paño sinovial que recubre al cartílago y a esto se
suma la trombosis de los vasos sinoviales inflamados. Los factores bacterianos que parecen ser importantes en la
patogenia de la artritis infecciosa son varias adhesinas de superficie elaboradas por S. aureus que favorecen su
adherencia al cartílago y las endotoxinas que contribuyen a la destrucción del cartílago mediada por los condrocitos.

Manifestaciones clínicas

En alrededor de 90% de los pacientes está afectada una sola articulación, sobre todo la rodilla, y con menor frecuencia
la cadera, y todavía menos el hombro, la muñeca o el codo. Las articulaciones pequeñas de las manos y los pies se
afectan más a menudo después de una mordedura o por inoculación directa. Los usuarios de drogas intravenosas
muestran infecciones de columna, articulaciones sacroiliacas o esternoclaviculares con más frecuencia que en las
articulaciones de los miembros. La infección poliarticular predomina en los pacientes con artritis reumatoide y puede
confundirse con un brote de la enfermedad subyacente.

Las manifestaciones habituales consisten en dolor moderado o intenso que es homogéneo alrededor de toda la
articulación, con derrame, espasmo muscular y limitación de los movimientos. Suele haber fiebre de 38.3 a 38.9°C y a
veces más alta, pero puede estar ausente, en particular en pacientes con artritis reumatoide, insuficiencia hepática o
renal, o en los procesos que requieren tratamiento con inmunodepresores.

En la exploración se observa clara inflamación e hinchazón articular salvo en el caso de las articulaciones profundas,
como la cadera, el hombro o las articulaciones sacroiliacas. La artritis séptica debe distinguirse de celulitis, bursitis y
osteomielitis aguda, procesos que pueden dar un cuadro clínico parecido, pero en que la limitación de los movimientos
es menor y la hinchazón no se extiende a toda la circunferencia articular. Hay que buscar siempre un foco infeccioso
extraarticular, como un furúnculo o una neumonía.

En la sangre periférica suele haber leucocitosis con desviación a la izquierda y aumento de la velocidad de
eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) o de la proteína C reactiva. En las radiografías simples se
encuentran signos de hinchazón de los tejidos blandos, ensanchamiento del espacio articular y desplazamiento de los
planos hísticos por la distensión de la cápsula articular. El estrechamiento del espacio articular y las erosiones óseas
son signos de infección avanzada y de mal pronóstico. La ecografía es útil para detectar derrames de la cadera, y con
la CT o la MRI se pueden descubrir infecciones de las articulaciones sacroiliacas, esternoclaviculares y de la columna
vertebral.

Manifestaciones clínicas Artritis producida por microorganismos no piógenos

El cuadro clínico difiere según la etiología, pero en general se instaura de forma subaguda; el compromiso
habitualmente es monoarticular. En la artritis tuberculosa los síntomas locales y generales de inflamación suelen ser
menos acentuados; ocasionalmente pueden inducir un trayecto fistuloso. La artritis brucelar tiene un gran
polimorfismo clínico, a veces es poliarticular y migratoria y en general se acompaña de signos inflamatorios menos
evidentes que las artritis producidas por gérmenes piógenos. Cursa a menudo con síntomas generales y coexiste con
otras localizaciones propias de la enfermedad.

Datos de laboratorio

Es necesario obtener muestras de la sangre periférica y del líquido sinovial antes de iniciar la administración de
antibióticos.

Los hemocultivos son positivos hasta en 50 a 70% de las infecciones por S. aureus, pero bastante menores por otros
microorganismos.

El líquido sinovial es turbio, serosanguinolento o francamente purulento. Los frotis con tinción de Gram confirman la
presencia de abundantes neutrófilos. Las concentraciones de proteínas totales y de lactato deshidrogenasa en el
líquido sinovial están elevadas, y la glucosa está disminuida; sin embargo, estos datos no son específicos de infección
y no son necesarios para establecer el diagnóstico.
En el líquido sinovial deben buscarse cristales, porque la gota y la pseudogota pueden producir un cuadro clínico
parecido al de la artritis séptica, y en ocasiones coexisten la infección y la enfermedad articular inducida por cristales.

Se descubren microorganismos en los frotis de líquido sinovial en casi 75% de las infecciones por S. aureus y por
estreptococos, y en 30 a 50% de los casos por agentes gramnegativos u otras bacterias.

El cultivo del líquido sinovial es positivo en >90% de los casos. Cuando el líquido sinovial se siembra en un frasco que
contiene el medio líquido utilizado para los hemocultivos se incrementa el porcentaje de resultados positivos, en
especial si el patógeno es un microorganismo difícil de cultivar (“trofoespecífico”) o si el paciente está tomando
antibióticos.

Los análisis basados en NAA para DNA bacteriano, cuando están disponibles, pueden ser útiles para el diagnóstico de
artritis por bacterias gramnegativas parcialmente tratadas.

Diagnóstico por imagen: Exploración radiológica convencional.

En las fases iniciales el estudio radiográfico puede ser normal o poner de manifiesto signos muy inespecíficos como
osteopenia periarticular y tumefacción de partes blandas. A partir de la tercera semana se observa una disminución
del espacio articular y con posterioridad aparecen lesiones erosivas que traducen la existencia de una osteítis
subcondral. Si no se detiene la progresión de la infección, se produce la destrucción de las epífisis. En las articulaciones
dotadas de escasa movilidad, como las sacroilíacas, la fase de latencia es muy prolongada y las erosiones suelen ser el
primer signo radiológico que sugiere la existencia de una colonización infecciosa.

Ecografía
Permite confirmar la presencia de líquido articular en las articulaciones profundas, como las coxofemorales, y en guiar
la práctica de artrocentesis en ellas.

Tomografía computarizada y resonancia magnética

La TC puede estar indicada para evaluar la afección de articulaciones con escasa movilidad y cuando se sospeche la
existencia de abscesos de partes blandas adyacentes a la articulación afecta. La RM, en virtud de la gran definición
anatómica que proporciona, puede ser útil en la planificación preoperatoria de algunos pacientes cuando se ha
decidido practicar un desbridamiento quirúrgico.

■■PRONÓSTICO

Dependen del microorganismo causal, de las características del huésped y, fundamentalmente, de la rapidez con que
se establezca el diagnóstico y se instaure el tratamiento. Las artritis gonocócicas y las artritis sépticas que
comprometen a las articulaciones axiales en adictos suelen curar sin secuelas. En las demás, se estima que queda una
alteración residual en aproximadamente un 30% de los casos.

La mortalidad de las artritis sépticas no gonocócicas se sitúa en un 7%-10%. Constituyen factores de mal pronóstico:

a) la existencia de una inmunodepresión de base;

b) la edad avanzada; c) el compromiso poliarticular;
d) la presencia previa de lesiones articulares de naturaleza destructiva (artritis reumatoide);
e) el retraso diagnóstico,
f ) la presencia de la infección articular en un contexto de gran afección general.

■■TRATAMIENTO

El tratamiento adecuado de una artritis infecciosa debe conjugar una antibioticoterapia adecuada, el drenaje de la
cavidad articular y una correcta inmovilización de la articulación en posición funcional.
El tratamiento de una artritis séptica debe iniciarse lo antes posible, ya en el área de urgencias del hospital, una vez se
han llevado a cabo las correspondientes maniobras diagnósticas. Se iniciará una antibioticoterapia empírica por vía
intravenosa, preferiblemente a partir de los resultados de la tinción de Gram del líquido sinovial.

La antibioticoterapia debe reconsiderarse a las 48-72 h, al disponer de los resultados de los cultivos y antibiograma
del agente causal.

La duración del tratamiento variará según el microorganismo responsable y de las características del huésped. El
período adecuado es de 7-10 días para la artritis gonocócica y de 3 semanas para las artritis estreptocócicas o por
Haemophilus spp. Para las artritis producidas por S. aureus se recomienda un mínimo de 4 semanas y en las debidas
a bacilos gramnegativos es preferible mantener la terapéutica antibiótica durante 6 semanas.

En caso de sospecha de infección por S. aureus resistente a la meticilina y en alérgicos a penicilina, se aconseja
vancomicina, daptomicina, linezolid o tigeciclina. La presencia de una enfermedad de base relevante, la evidencia de
osteítis subcondral o el hecho de que la infección sea causada por P. aeruginosa son circunstancias que aconsejan
prolongar el tratamiento durante 6-8 semanas.

El tratamiento de las artritis tuberculosas, brucelares y fúngicas no difiere en general del que se utiliza habitualmente
para estas infecciones en otras localizaciones.

El drenaje de la articulación tiene una importancia capital en la estrategia terapéutica. La realización de artrocentesis
evacuadoras reiteradas no resulta suficientemente efectiva en un gran número de casos, por lo que debe recurrirse al
desbridamiento quirúrgico. Existe cierto grado de controversia acerca de cuál es el procedimiento quirúrgico
(artrotomía vs. artroscopia) más efectivo; en práctica asistencial la elección depende en gran medida de las
preferencias del cirujano ortopeda y de la localización de la afección. El desbridamiento quirúrgico es obligado cuando
se afecte la articulación coxofemoral en pacientes de edad inferior a los 14 años.

La articulación debe inmovilizarse en posición funcional. Lo más precozmente posible se iniciará la fisioterapia
articular, al principio de forma pasiva y con posterioridad de forma activa.