EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA:

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

DR. VICTOR TORRES ANAYA

Médico Epidemiólogo
RNE 20384
EPIDEMIOLOGIA 9 de Mayo del 2017
 Influencia de la Epidemiología Clínica
en la Medicina
 La mayor parte de los Dx Definitivos se producen
inmediatamente después de concluir la HCL

 Los exámenes de laboratorio, la intervención

quirúrgica, respuesta al tratamiento o la autopsia
simplemente corroboran la impresión diagnóstica
 Medicina basada en la evidencia
 La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones
sobre la atención a los pacientes considerados en su
individualidad.
 De acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible este
objetivo implica aplicar la siguiente metodología:
 Convertir nuestras necesidades de información en preguntas
susceptibles de respuesta.
 Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores
evidencias con las que responder a nuestras preguntas.
 Evaluar críticamente la validez y utilidad de esas evidencias.
 Aplicar la evidencia a la práctica clínica.
 Evaluar nuestro rendimiento.
En la actualidad se dispone de números que indican con certeza la
posibilidad de predecir la presencia o ausencia de una enfermedad
determinada al encontrar o no ciertos signos o síntomas.

Por ejemplo:
 Cuál es la Sensibilidad, Especificidad si :
 5 hallazgos clínicos para predecir Sinusitis ( Definida por Rx SPN)
 Tacto rectal para predecir Ca de próstata (Definida por Biopsia
transrectal de la glándula)
 Auscultación del área precordial, en pacientes con SS, en el
diagnóstico de valvulopatías ( definida por cateterización o
ecocardiografía)
 Exploración del abdomen ( como el “signo de la onda” o “matidez
cambiante”) en la detección de ascitis( Definida mediante
ultrasonografía abdominal )
 Identificación de pacientes con coronariopatía de alto riesgo
(Definida mediante la sobrevida observada a lo largo de tres años de
seguimiento de los pacientes)
 La mentalidad clínica y el
pensamiento epidemiológico
CLÍNICO EPIDEMIÓLOGO
 Decisión individual  Decisión poblacional
 Odds y Probabilidades  Probabilidades
 La Epidemiología Clínica ayuda a:
 Distinguir cuales elementos del examen
clínico son suficientes
 Cómo es posible mejorar las habilidades
sensoriales
 Cuándo es realmente indispensable recurrir
al uso de pruebas de laboratorio y cuándo el
uso de estas pruebas es más bien reflejo de
inseguridad o desidia
Epidemiología Clínica. Inferencia causal

analogía coherencia
consistencia Gradiente biológico
FUERZA
especificidad
Evidencia experimental TEMPORALIDAD plausibilidad

FACTOR O EXPOSICIÓN EVENTO O ENFERMEDAD

ASOCIACIÓN
HTA - CAUSA DEMENCIA - EFECTO

CAUSALIDAD COINCIDENCIA

ERROR SISTEMÁTICO ERROR ALEATORIO

SESGOS Y FACTORES DE
CONFUSIÓN AZAR DEL MUESTREO
Los clínicos pueden ser solicitadores compulsivos de exámenes
de laboratorio, sin evaluación de falla ó pérdida.
 Elección juiciosa del mejor Tratamiento
¿Qué le conviene más a mi paciente? Operarlo ó prescribirle
tratamiento farmacológico? ¿Darle el medicamento A ó B?
¿ó ninguno?

Una de las máximas contribuciones de la Epidemiología

a la Medicina ha sido aplicar la concepción y la técnica
del estudio experimental en seres humanos (Ensayo
Clínico Controlado Aleatorio)
 Significancia estadística y
Relevancia clínica
 Los resultados de un estudio pueden ser
estadísticamente significativos y no ser clínicamente
relevantes.
 Por este motivo los ensayos clínicos aleatorizados y
otros estudios deben presentar sus resultados
incluyendo: la reducción relativa del riesgo (RRR), la
reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número
necesario a tratar para reducir un evento (NNT) forma
excelente de determinar la relevancia clínica de un
ensayo que además sea estadísticamente significativo,
cuantifica el esfuerzo a realizar para conseguir la
reducción de un evento desfavorable.
 Significancia estadística y
Relevancia clínica

 Cuanto más reducido es NNT (número

necesario a tratar) el efecto de la magnitud
del tratamiento es mayor. Si no se
encontrase eficacia en el tratamiento la
reducción absoluta del riesgo sería cero y el
NNT sería infinito.
 Cuantificación de la eficacia terapéutica
Cálculo de Riesgo relativo (RR), Reducción Relativa del Riesgo (RRR),
Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y Número Necesario de Pacientes a Tratar
para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.

Incidencia en
Incidencia en
No RR RRR RAR NNT
Expuestos
Expuestos

(Ie) (Io) Ie/Io (1-RR)*100 Io-Ie 1/RAR

8% 10% 0.8 20% 0.10-0.08 50

0.80% 1% 0.8 20% 0.01-0.008 500

FACTOR DE RIESGO ENFERMEDAD COMPLICACIONES

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA
SALUD PÚBLICA CLÍNICA

Esquema obtenido de Fundamentos de Epidemiología Clínica – Juan

del Rey Calero, Rafael Herruzo Cabrera, Fernando Rodríguez Artalejo
 EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

Io

FR Dx Tx Px
Precoz Oportuno Calidad de vida
 Diagnóstico Médico y Pruebas Diagnósticas
 El proceso diagnóstico se sustenta sobre un modelo probabilístico
 Ejemplo de aproximación probabilística al diagnóstico: Una causa
común de fiebre en el lactante es la ITU
Por Literatura : P = 5.3%
A partir de los datos de anamnesis y exploración física el médico
puede incrementar su certidumbre
Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5ºC la probabilidad
asciende a 16.9%
Si el médico recurre a la búsqueda de leucocituria en orina, la
detección > 10 leucocitos/mm3 la probabilidad de infección aumenta al
56.4%
 Estas estimaciones de P orientan al médico en su actitud terapeútica
pero ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la
existencia de ITU, que sólo podrá ser confirmada por el hallazgo de
un cultivo de orina positivo ( Patrón de oro)
 CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 Principio fundamental de las pruebas diagnósticas:
Individuos que tienen una enfermedad son distintos de
los que no la tienen y que las pruebas diagnósticas
permiten distinguir ambos grupos.
 Pruebas diagnósticas perfectas:
 Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la
prueba.
 Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba
 Los resultados de las pruebas son consistentes con los del
grupo de enfermos y de sanos.
 VARIACIONES QUE AFECTAN LAS
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 Variabilidad de la prueba
 Variabilidad de la población sin la
enfermedad
 Variabilidad de la población con
la enfermedad.
EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA
PRUEBA
 EXACTITUD (VALIDEZ): Capacidad de producir
resultados cercanos a la verdadera medida del fenómeno
anatómico, fisiológico o bioquímico.
 REPETIBILIDAD (CONFIABILIDAD): Capacidad de
producir resultados consistentes cuando se repite en las
mismas condiciones. Factores que influyen:

 Las condiciones del paciente y laboratorio

 Variabilidad interobservador
 Variabilidad intraobservador
 EXACTITUD
ALTA BAJA

ALTA

BAJA
 VALIDEZ DE UNA PRUEBA
 La exactitud es una propiedad
necesaria de una buena prueba. No
obstante por sí sola no garantiza que la
prueba sea válida o útil para el
diagnóstico.
 Para establecer la utilidad de una
prueba necesitamos valorar la
capacidad de discriminar entre las
personas sanas y enfermas.
 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ
 UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ VÁLIDA SI
ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL
FENÓMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR
 SE REQUIERE UN PATRÓN DE REFERENCIA O
“PATRÓN DE ORO”
( GOLD STANDARD )
 PRUEBA DE ORO
 Es la prueba o criterio utilizado para definir
inequívocamente una enfermedad Ej: biopsia,
angiograma, necropsia posterior
 Se construye sobre el supuesto de que
aplicando ésta prueba es posible de tener el
100% de realizar un diagnóstico correcto
 Hay que evaluar si es el mejor criterio para
definir a las personas con la enfermedad. Ej:
citología en cancer de vejiga.
 TABLA 2 x 2

PATRÓN DE REFERENCIA

+ -
VERDADERO FALSO
+ POSITIVO POSITIVO
PRUEBA

(a) (b)
FALSO VERDADERO
- NEGATIVO
(c)
NEGATIVO
(d)
 PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD
Y ESPECIFICIDAD
 Seleccionar la prueba de oro para identificar
individuos enfermos y sanos.
 Seleccionar un grupo de pacientes que según la
prueba de oro tienen enfermedad y otro que no
tiene.
 Usar la prueba de evaluación para clasificar a
los individuos como positivos y negativos.
 Usar la tabla de 2 x 2 para los cálculos
 SENSIBILIDAD
 Mide la exactitud de la prueba de tamizaje,
teniendo como referencia una prueba de oro.
 Es la probabilidad de qué la prueba resulte
POSITIVA si el paciente tiene la condición o
enfermedad
 Es la proporción de detectados por la prueba de
tamizaje de todos los realmente enfermos:
Proporción de Verdaderos Positivos (VP)
 Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos
Falsos Negativos
 ESPECIFICIDAD
 Especificidad es proporción de sanos
detectados por la prueba de tamizaje de todos
los realmente sanos (detectados por la prueba
de oro).
 Es la probabilidad de qué la prueba resulte
NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad
 Proporción de pacientes sin la Enfermedad que
tienen resultado Negativo de la prueba:
Proporción de Verdaderos Negativos (VN)
 Pruebas con alta Especificidad tienen pocos
Falsos Positivos
 CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Enfermos Sanos

Positivos a b
Falsos positivos

Negativos c d
Falsos negativos
Total a+c b+d
Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100
El número real de individuos que se identifican erróneamente como + o –
depende de la frecuencia relativa de la enfermedad
 VALOR PREDICTIVO POSITIVO

 Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba

fue Positiva
 Proporción de VP respecto al total de Pruebas
Positivas
 VPP = a / a+b
 VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

 Probabilidad de no tener la enfermedad si

la prueba fue Negativa
 Proporción de VN respecto al total de
Pruebas Negativas
 VPN = d / c+d
 VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Enfermos Sanos Total

Positivos a b a+b
Verdaderos Positivos

Negativos c d c+d
Verdaderos negativos

VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100

 VP positivo es la proporción de individuos con enfermedad (por la prueba de
oro), de todos los que tienen prueba positiva.
 VP negativo es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba
negativa.
 Depende de la prevalencia de la enfermedad
 La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de
enfermedad antes de realizar la prueba.
 250 250 500 100 400 500
250 250 500 100 400 500
500 500 1000 500 500 1000
Prevalencia = Prevalencia =
Sensibilidad = Sensibilidad =
Especificidad = Especificidad =
VPP = VPP =

180 400 580 100 80 180

20 400 420 100 720 820
200 800 1000 200 800 1000
Prevalencia = Prevalencia =
Sensibilidad = Sensibilidad =
Especificidad = Especificidad =
VPP = VPP =
 250 250 500 100 400 500
250 250 500 100 400 500
500 500 1000 500 500 1000
Prevalencia = 50% Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 50% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 50%
VPP = 50% VPP = 20%

180 400 580 100 80 180

20 400 420 100 720 820
200 800 1000 200 800 1000
Prevalencia = 20% Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 90% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 90%
VPP = 31% VPP = 56%
 PROPIEDADES
 Sensibilidad y Especificidad son
intrínsecas a la prueba
 No dependen de la probabilidad pre-
prueba o Prevalencia de la enfermedad
 La Sensibilidad considera la validez de la
prueba entre los Enfermos y la
Especificidad la validez entre los Sanos
 PROPIEDADES
 Los Valores predictivos tienen utilidad
post-prueba.
 Su validez está limitada porque depende
de la Prevalencia
 Cuando la Prevalencia de la enfermedad
es baja, el VPP es bajo.
 El Valor Predictivo depende
de la Prevalencia
P 1% 10% 50% 90%

VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%

VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%

Recuerde que la sensibilidad y la
especificidad varían con la gravedad de la
enfermedad, de forma que la sensibilidad
aumenta y la especificidad disminuye
cuanto más graves están los sujetos que
se estudian y cuanto más estrictos son
los criterios de definición de la
enfermedad que se utilizan.
Cuando elegir una prueba muy sensible

En términos generales una prueba muy

sensible se elige cuando la enfermedad en la
que se aplica es grave pero curable o cuando
un resultado falso positivo no supone para el
individuo ningún perjuicio psicológico ni
económico.
Cuando elegir una prueba muy específica
En cambio, una prueba muy específica se elige
cuando la enfermedad es grave y prácticamente
incurable, cuando interesa descartar la
enfermedad o cuando un resultado falso positivo
supone para el individuo un perjuicio económico
o psicológico grave.
Recuerde que la estimación de la
sensibilidad y la especificidad se ha
obtenido en una muestra de sujetos y,
por lo tanto, corresponden a
estimaciones puntuales sujetas a error
aleatorio. Por ello, al presentar estos
resultados, deben complementarse con
sus correspondientes intervalos de
confianza (su cálculo es equivalente al de
un intervalo de confianza de una
proporción).
 DECISIONES
 A > SENSIBILIDAD  A > ESPECIFICIDAD
 MEJOR VPN  MEJOR VPP
 Es decir hay mas  Hay mas seguridad de la
seguridad de que no existencia de la
exista la enfermedad enfermedad cuando una
cuando el resultado es prueba es positiva
negativo
 RELACIONES DE LA PREVALENCIA Y EL
VALOR PREDICTIVO
El valor predictivo de la prueba variará grandemente
según sea la prevalencia de la enfermedad.
El valor predictivo será mayor si la prueba se aplica a
pacientes que acuden a la consulta externa de un
hospital donde existe alta prevalencia de una
enfermedad, que si se aplica la misma prueba a una
población de la comunidad donde la prevalencia de
esta enfermedad es mas baja, aún manteniendo la
prueba una alta sensibilidad y especificidad.
Debe usarse el Teorema de Bayes para valor
predictivo de una prueba en la población.
DR.MG. VICTOR SOTO CACERES
 TEOREMA DE TOMAS BAYES

 Nos permite calcular la proporción de enfermos entre

los positivos y negativos a la prueba.
 La tasa de enfermedad global en la población.
 PV+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x Q)
FORMA SIMPLIFICADA TEOREMA DE BAYES

Sensibilidad x Prevalencia
VPP =
Sensibilidad x Prevalencia + Complemento x Complemento
de Especificidad de Prevalencia

VPP = SxP
SxP+ ExP

DR.MG. VICTOR SOTO CACERES

 Razón de Verosimilitud
 Como los valores predictivos se modifican con la
prevalencia de la enfermedad y los valores que
ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas
provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales
de referencia, no se puede asumir que el rendimiento de
la prueba sea igual en otras poblaciones.
 La RV (Razón de Verosimilitud) no es influida por la
prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la medida de
exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se
interpretan los resultados de un paciente individual.
Cosas hay que o no son y sí
son lo que parecen serlo.
parecen ser;
ENFERMEDAD
Sí No
Verdaderos Falsos
+
positivosa b positivos
PRUEBA c d
– Falsos Verdaderos
negativos negativos

o lo son y no o no lo son y no
parecen serlo; parecen serlo;
Cálculo de la Razón de Verosimilitud

SENSIBILIDAD
RV (+) =
1 - ESPECIFICIDAD

1 - SENSIBILIDAD
RV (-) =
ESPECIFICIDAD
Prueba Leucemia Total  CV+
SI NO SEN
Prueba 490 465 955 RV (+) =
+ 1 - ESP
Prueba 210 8835 9045
0.7
_ RV (+) = = 14
Total 700 9300 10000 0.05
 SENSIBILIDAD: 70% 1-SEN
RV (-) =
 ESPECIFICIDAD 95% ESP
 VPP: 51.3% 0.3 = 0.315
RV (-) =
 VPN: 97.7% 0.95
 Prop pret
Odds pret = =
0.25
1- Prop pret 0.75 = 0. 33
Odds post = odds pretest x CV = 0.33 x 14
= 4.662
odds post
Odds postest = 1+ Prop post= 4.662
= 0. 823
5.662
 Sube la probabilidad de 25% a 82.3 %
 De que la condición este presente
 Prop pret
Odds pret = =
0.25
1- Prop pret 0.75 = 0. 33
Odds post = odds pret x CV = 0.33 x 0.315
= 0.105
odds post
Odds postest = 1+ Prop post= 0.105
= 0. 095
1.105
 Baja la probabilidad de 25% a 9.5 %
 De que la condición este presente
 Conclusiones de la Razón de Verosimilitud
 La RV es un método clínicamente útil para expresar la
exactitud de una prueba y no es influido por la
prevalencia de las enfermedades.
 La magnitud de la RV indica la capacidad de una
determinada prueba para hacer o para excluir un
diagnóstico.
 La costumbre de los clínicos de interpretar los
resultados de una prueba en términos de
probabilidades y no de odds, explica en parte que la
RV no se utilice tan frecuentemente en la literatura
médica (por ahora).
 La RV (+) clínicamente útil debe ser mayor de 10 y, la
RV (-) menor de 0.1
vtorresanaya@yahoo.es
vicsoca@hotmail.com

Muchas
gracias

Dr. Mg. VICTOR SOTO CACERES