FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

PUSKESMAS SAMBIREJO

Nama Sekolah :
Tgl. Pelaksanaan :
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama : Kelas :
Tgl Lahir : Jenis Kelamin : L / P
Nama orangtua :
II. KEADAAN UMUM
Berat Badan :
Tinggi Badan :
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kebersihan perorangan (HP) Bersih (B) Tidak Bersih (TB)
Rambut kusam (KSM) Tidak (T) Ya (Y)
Rambut mudah dicabut (MC) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir kering (KRG) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (PCH) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah (PCH) Tidak (T) Ya (Y)
Tekanan Darah (TD) Normal (N) Hipo Hipertensi
Denyut Nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat
Diduga kelainan jantung Tidak (T) Ya (Y)
Tajam penglihatan Normal (N) Rabun jauh Rabun dekat
Radang mata Tidak (T) Ya (Y)
Daun telinga Normal (N) Atresia (AT) Stenosis (S)
Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)
Cair (Cr
Lunak (Ln)
Liat (Lt)
Keras/Padat (Pd)
Otitis media Tidak (T) Ya (Y)
Tajam pendengaran Normal (N) Ada gangguan
Ringan (R) Berat (B)
Sedang (S) Total (T)
Langit-langit rahang atas terbelah Tidak (T) Ya (Y)
Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Gusi radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (KTR) Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gigi
IV. PENILAIAN STATUS GIZI
Status gizi Normal (N) Gemuk Kurus Kurus sekali
Kurang Vit A (Asropiholmia) Tidak (T) Ya (Y)
V. STATUS PUBERTAS (PEREMPUAN)
Mestruasi Belum Sudah
Usia menarche : _____ tahun
VI. KEBIASAAN
Merokok Tidak (T) Ya (Y)
Minum minuman keras Tidak (T) Ya (Y)
Konsumsi Narkotika Tidak (T) Ya (Y)