Los Ángeles, 2018

HOJA DE DERIVACIÓN

Nombre alumna(o):_ Curso:

(*)Nombre apoderada(o):_ (*)Parentesco con el(la) alumno(a):_

(*)F. Nacimiento: (*)RUN:_

Profesor Jefe:_ Profesor que deriva:

Alumno PIE. SÍ_ NO Fecha:_

(*): Estos datos son completados por el psicólogo

MOTIVO DE DERIVACIÓN:

(Puede marcar más de un motivo)

- CONDUCTAS DISRUPTIVAS
□ CONDUCTAS AUTOLESIVAS (cortes)
□ Interrumpe la clase
□ No respeta normas □ CONDUCTAS SEXUALIZADAS
□ Falta el respeto al profesor(a) □ CONSUMO DE SUSTANCIAS
□ Hostiga o agrede a otros(as)
□ Se ve involucrado(a) en peleas
□ OTRO

□ DISFORIA (ánimo decaído)

□ EUFORIA (ánimo exaltado)

□ DESMOTIVACIÓN ESCOLAR

□ ABSENTISMO ESCOLAR

ANTECEDENTES RELEVANTES:

(Puede marcar más de un antecedente)

□ PROBLEMAS FAMILIARES
□ GRUPO DE PARES CONFLICTIVOS
□ CONSUMO DE SUSTANCIAS
□ EMBARAZO ADOLESCENTE (maternidad o paternidad)
□ OTRO

ESTRATEGIA UTILIZADA:

(Puede marcar más de una estrategia)

□ ENTREVISTA CON ALUMNA(O)

□ ENTREVISTA CON APODERADA(O)
□ OTRA

Depto. Convivencia Escolar LCCH ……………………………………………..

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