ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre
(Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombres)
Fecha de nacimiento:
Ciudad Distrito Provincia Dpto.
Dirección:
Fecha de Ingreso:
Motivo de Ingreso:

Escolaridad:
Referido Por:
Responsable del niño: Nombre:
Dirección:
Parentesco:

II. DATOS FAMILIARES Y SOCIO-ECONÓMICOS

FILIACIÓN PADRE ¿VIVE? MADRE ¿VIVE? CÓNYUGE
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) ACTUAL
Nombre
Edad
Lugar de nacimiento
Grado de instrucción
Ocupación
Lugar de trabajo

Salud de la familia:

Situación actual de los padres:

Casados ( ) Convivientes ( ) Nunca vivieron juntos ( )
Separados ( ) Divorciados ( )

Otro compromiso (tiempo, relación con el niño/a)

Apreciación de la personalidad de los padres

 Antecedentes de retardo, enfermedad mental, alcoholismo, epilepsia, defecto de audición y /o
lenguaje (especificar relación de parentesco con el niño)

Vivienda:
Inquilinato ( ) Propiedad ( ) Invasión ( ) No. Habitaciones

Material: Noble ( ) Servicios: Agua ( )

Estera ( ) Desagüe ( )
Otros ( ) Luz ( )

Cambios de vivienda:

Situación económica de la familia:

Ingresos:
Padre Madre Otros

¿Trabajó el niño?
Cuándo Dónde

Si el niño no vive en el núcleo familiar básico ¿Con quién vive?

¿Ha estado a cargo de otra persona, o institución, anteriormente? (cuál, cuánto tiempo)

Apreciación de la situación familiar:

III. DATOS PERSONALES

1. Embarazo
1.1 ¿Hijo deseado? ¿Sexo deseado?
1.2 ¿Intento de aborto?
 1.3 ¿Hubo control médico del embarazo?: NO ( ) SI ( )
Trimestres: 1o 2o 3o
1.4 Enfermedades o accidentes:

1.5 ¿Tomo medicamentos durante el embarazo? SI ( ) NO ( )

¿Cuáles?
¿Cuánto? ¿Cuándo?
1.6 ¿Hubo durante el embarazo contacto con enfermos de :
¿Rubeola? SI ( ) NO ( ) ¿En qué mes?
Otras enfermedades
1.7 ¿Ocurrió durante el embarazo alguno de estos síntomas? (Especificar mes):
Anemia: Hemorragias:
Vómitos excesivos: Toxemia:
Otras complicaciones:
1.8 ¿Se hicieron radiografías? SI ( ) NO ( )
1.9 Estado nutricional de la madre:

1.10 Estado psicológico de la madre:

1.11 Relación de pareja:

2. Parto
2.1 ¿Dónde se llevó a cabo?
2.2 ¿A término? ¿Prematuro?
(Meses, demorado)
2.3 Espontáneo ( ) Inducido o cesárea ( ) Paro seco ( )
2.4 ¿Cuántas horas duro el trabajo de parto?
2.5 ¿Cuál fue la presentación? Cefálica: Podálica:
Pie: Mano: Transversa:
2.6 ¿Se usaron instrumentos? SI ( ) NO ( )
2.7 ¿Hubo circular del cordón? SI ( ) NO ( )

3. Nacimiento
3.1 ¿Lloro enseguida? SI ( ) NO ( )
3.2 ¿Cuánto tiempo demoro sin llorar?
¿Se usó oxigeno? SI ( ) NO ( )
3.3 ¿Se usó incubadora? SI ( ) NO ( )
3.4 ¿Hubo cianosis? SI ( ) NO ( )
3.5 ¿Hubo ictericia? SI ( ) NO ( )
3.6 ¿Hubo evidencia de anormalidad?
3.7 Peso al nacer Talla
4. Período Neonatal
4.1 ¿Alimentación materna? SI ( ) NO ( )
¿Cuánto tiempo?
Mixta: SI ( ) NO ( ) ¿Cuánto tiempo?
4.2 Dificultades al inicio:
Fin de la lactancia:
4.3 ¿Chupón? SI ( ) NO ( ) Tiempo:
4.4 ¿Cómo dormía? Mucho: Poco: Normal:
Tranquilo Intranquilo
Llanto frecuente Débil
Quejumbroso

5. Desarrollo Psicomotor
5.1 Motriz (especificar mes)
Sostuvo la cabeza
Sentado con apoyo
Gateo Parado con apoyo
Parado sin apoyo
Caminó
Adquisición de movimientos finos
Dificultades en el desarrollo motor
Mano preferida: D ( ) I( ) A( )
Lateralidad contraria: SI ( ) NO ( )
5.2 Lenguaje social (especificar mes)
Sonrisa Reconoce personas
Balbuceo Primeras palabras
Primeras frases
Dificultades en el lenguaje (especificar mes)
Defectos de pronunciación
Tartamudez
¿Hubo bilingüismo en la familia?

6. Control de Esfínteres
6.1 Vesical (edad) Diurno Nocturno
Anal (edad) Diurno Nocturno
6.2 Método de enseñanza
6.3 ¿Hay enuresis? Diurna SI ( ) NO ( )
Nocturna SI ( ) NO ( )
6.4 ¿Hubo enuresis? (hasta que edad)
6.5 Reacción del niño frente a la enuresis

6.6 Reacción de la familia frente a la enuresis

 ¿Ha sido o es un niño encoprético?

(Especificar edad)
7. Desarrollo Socio-Emocional
(Las preguntas con ** deben ser preguntadas a la familia y/o al niño si es mayor de 7 años)

7.1 Carácter
Agresivo ( ) Dependiente ( ) Retraído ( ) Sumiso ( )
Tranquilo ( ) Independiente ( ) Sociable ( ) Líder ( )

7.2 Métodos disciplinarios

** 7.3 La relación que le niño establece con:

El padre

La madre

Los hermanos

El cónyuge

Otros familiares

Otros niños

Otras personas o extraños

7.4 ¿Ha estado separado de la madre? SI ( ) NO ( )

¿Cuánto tiempo? ¿A qué edad?
Motivo
** 7.5 Impresiones fuertes (muertes, accidentes, terremotos)

7.6 ¿Ha recibido agresiones violentas? (especificar de qué tipo y de quién)

** 7.7 Temores o miedos

** 7.8 Juegos preferidos

7.9 Trastornos del hábito

¿Se come las uñas?
¿Miente?
¿Ha cometido pequeños hurtos?

¿Tíos? (de qué tipo)

8. Educación Sexual
8.1 ¿Qué información ha recibido o quien se la ha proporcionado?

8.2 ¿Con quién duerme el niño?

8.3 Juegos sexuales (especificar de qué tipo y con quién)

8.4 Masturbación

8.5 Actitud de los padres y/o familiares frente a los juegos sexuales y la masturbación

8.6 Experiencia sexual (explicar)

9. Educación Religiosa (¿Qué Religión práctica la familia?)

10. Condiciones generales de la Salud

10.1 Enfermedades (especificar edad):
Meningitis Sarampión
Varicela Rubeola
Paperas Tos convulsiva
Otras
10.2 Alergias (especificar)

10.3 Convulsiones Desmayos

Ausencias
¿Cuántas veces y asociadas a qué?

10.4 ¿Tuvo EEG? SI ( ) NO ( ) Resultados

10.5 ¿Sigue tratamiento médico?

10.6 ¿Operaciones?

10.7 ¿Hospitalizaciones?

10.8 Accidentes

10.9 Vacunaciones: Polio Triple BCG

Sarampión Viruela Tifoidea
10.10 Deficiencias Sensoriales: Vista Oído
10.11 Incapacidad física
10.12 Malformaciones
10.13 Menarquia:
¿A qué edad se inicia? ¿Se le dio información?
Reacción de la niña Duración del período
Dificultades
10.14 Sueño
¿Ha mostrado algún problema referido al sueño?
Sí (de qué tipo)
No
¿Cuándo?
Actualmente su sueño es: Tranquilo ( ) Interrumpido ( )
Terror nocturno ( ) Sonambulismo ( ) Habla dormido ( )
¿Cuáles son sus hábitos de sueño? PM ( ) AM ( )

Usualmente ¿Llora cuándo se va a dormir? SI ( ) NO ( )

Si es afirmativo ¿Cuánto tiempo?
¿Llora cuando se despierta? Si (explicar)

No
¿Tiene alguna manera especial de ayudarle a que duerma?
SI NO
¿Duerme en su propia cama? SI ( ) NO ( )
¿Con quién?
 10.15 Alimentación
¿A qué edad empezó a recibir alimentos sólidos?
¿Ha tenido algún problema en la alimentación? SI ( ) (Explicar)

NO
Tiene buen apetito SI ( ) NO ( ) ¿Qué alimentos prefiere?

¿Qué alimentos rechaza?

¿Ha notado cierta sensibilidad a ciertos alimentos?
SI ( ) (Explicar) NO ( )
¿Qué alimentos está el niño, comiendo ahora?
Frutas ( ) Jugos ( ) Vegetales ( ) Carne ( ) Cereales ( ) Menestras ( )
Leche ( ) (formula)
¿Le da alguna preparación?
Uso de cubiertos

11. Escolaridad
11.1 Iniciación (fecha, edad, reacción de ingreso)

11.2 Colegios en los que ha estudiado (señalar el nombre del Centro Educativo, y si
hubo coeducación)
11.3 Grados que repitió
¿Cuándo?
11.4 Adquisición de la lecto-escritura (especificar la edad y quien le enseño)

11.5 Adquisición del cálculo (especificar la edad y quien le enseño)

11.6 Materias en que sobresale

11.7 Relación con los maestros

11.8 Dificultad en el aprendizaje

Escritura: Otros
11.9 A criterio del maestro-. ¿Requiere nivelación?
¿Complementación?
Observaciones
Observaciones respecto al entrevistador/a

Recomendaciones

Fecha

Nombre del entrevistador