Caso 1:

En el servicio de emergencias del hospital de clínicas, a horas 3 am del día de hoy llega un paciente traído
por sus familiares los que refieren que paciente aparentemente presento convulsiones alrededor de 3 a 5
minutos en dos oportunidades aparentemente tonicoclonica, las cuales no son confirmadas por el personal
Médico de Emergencia, la familia refiere que esta es la primera vez que esto le sucede, destaca que el
paciente es bebedor consuetudinario de larga data y que trata de reafirmar su vida y acude a una Iglesia
Cristiana privándose de consumir bebidas alcohólicas, durante unos 5 días, ya que este consumía bebidas
alcohólicas en una cantidad aproximada de 150 gr/l de alcohol etílico diario por un lapso de 7 años,
destaca también de diagnóstico de hepatitis alcohólica grado III (severa),, entonces surge el conflicto entre
el Medico de Emergencia, el Internista, Neurólogo, ya que el primero decide internarlo en la Unidad de
Medicina Interna pero el Internista afirma que esto no es su campo ya que se trata de una Epilepsia y
paciente ya que afirma que no es una epilepsia y el manejo debe ser por Medicina Interna por el problema
hepático. Ante esto el Emergenciologo amigo de los dos Médicos anteriores para no causar más conflictos
decide mandar al paciente a su casa y receta Valproato 500 mg cada 8 horas, de por vida. Entonces la
familia ante esta decisión decide hacer llegar sus quejas al director del hospital, se realiza una junta
Médica y deciden convocarlo a usted para que aclare el problema y le preguntan sobre las decisiones que
usted hubiera tomado. Y le preguntan lo siguiente:

1. ¿Cuando considera usted que a un paciente le coresponde el diagnóstico de epilepsia?

R.- El diagnostico de epilepsia se establece fundamentalmente a través de una historia clínica minuciosa.
Dado que generalmente el médico no puede observar las crisis epilépticas tiene que basarse en la
descripción realizada por el paciente y los testigos.

Además de la historia clínica, y de la exploración física y neurológica, se realizan algunas pruebas

complementarias como análisis de sangre, electroencefalograma y pruebas de imagen como la TAC y la
resonancia magnética craneal. Todo ello nos permite establecer además del diagnostico de epilepsia,
identificar el tipo de síndrome epiléptico, y en algunos casos, la causa de la epilepsia.

Hay que recalcar que en muchas personas con epilepsia la exploración y las pruebas complementarias son
normales por lo cual el diagnostico de epilepsia se basará fundamentalmente en la historia clínica.

2. ¿Como clasificaría al paciente o que diagnóstico evocaría usted en este caso y que conducta
asumiría?

R.- Encefalopatia hepática grado III, Se administran medicinas para ayudar a disminuir los niveles de
amoníaco y mejorar la función cerebral. Puede ser necesario que tome estas medicinas todos los días

La lactulosa evita que las bacterias en los intestinos produzcan amoníaco. También causa diarrea y ayuda
a eliminar la sangre de los intestinos.

La neomicina y la rifaximina también reducen la cantidad de amoníaco que se produce en los intestinos

3. ¿Cuales son las medidas generales y especificas durante una crisis epiléptica y en el periodo
postcritico?

R.- crisis epiléptica

• Si el paciente se encuentra fuera de la cama, ayudarle a tumbarse en el suelo evitando o conteniendo
en todo momento la caída.
• Colocar cánula de Guedell. Evitando siempre abrir la boca por la fuerza, ya que podríamos lesionar la
mucosa bucal o provocar rotura de las piezas dentales.
• Garantizar la permeabilidad de la vía aérea. o Se aspirarán secreciones si precisa.
• Permanecer con el paciente en todo momento. o Se observará tipo de convulsión, características
(movimientos oculares, automatismos o pérdida de esfínteres). o tiempo de duración de las mismas.
• Se administrará oxígeno y se controlará la saturación con el pulsímetro a ser posible. A ser posible, por
encima del 90%.
• Se valorará el estado de conciencia o alteración hemodinámica.
• Si se produce parada respiratoria se iniciará protocolo de RCP.
• No debemos sujetar al paciente durante la crisis pero trataremos de controlar y guiar sus movimientos
para evitar lesiones.
• Se confirmará la permeabilidad de una vía venosa o canalizaremos una, o administración de medicación
anticomicial, o Extracción de analítica venos. o administración de fluidoterapia.
• Se medirá la glicemia capilar.

Periodo post critico:

• Control de signos vitales y nueva glicemia.

• Se realizará una valoración neurológica del paciente mediante la escala de coma de Glasgow.
• Si ha habido incontinencia, realizar el aseo del paciente (se le efectuará un examen generalizado para
detectar la aparición de lesiones como hematomas, erosiones, rotura de piezas dentarias o fracturas)
• Comprobar la coloración de la próxima orina (una orina coliúrica tras una crisis convulsiva podrá ser
indicio de mioglubinuria a consecuencia de lesiones musculares.
• Reorientarle y tranquilizarle cuando recupere el estado de conciencia (en fase postictal), si es posible en
compañía de un familiar, ya que puede encontrarse confuso o incluso en estado letárgico.
• Se preparará el material de oxigenación y aspiración ante otra posible intervención.

4. ¿Cómo se clasifican las epilepsias?

Clasificación clásica de las crisis epilépticas

 Crisis parciales (focales o locales)

o Con signos motores
o Con síntomas somato sensoriales
o Con signos o síntomas autonómicos
o Con síntomas psíquicos
 Crisis parciales complejas (con afectación de la consciencia)
o Comienzo parcial simple, seguido de afectación de la consciencia
o Con afectación de la consciencia desde el comienzo
 Crisis parciales con evolución a crisis secundariamente generalizadas
o Crisis parciales simples secundariamente genrali8zadas
o Crisis parciales complejas secundariamente generalizadas
o Crisis parciales simple que evolucionan a complejas y a secundariamente generalizadas
 Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)
o Ausencias
  Ausencias típicas
 Ausencias atípicas
o Crisis mioclonicas simples o múltiples
o Crisis clónicas
o Crisis tónico clónicas
o Crisis atónicas

Crisis epilépticas inclasificables

5. ¿Cuáles son eventos eléctricos y químicos que suceden a nivel neuronal durante la epilepsia?

La actividad de descarga, resultado de despolarización relativamente prolongada en la membrana

neuronal, se debe al ingreso de calcio extracelular a la célula, lo que conduce a la abertura de los canales
de sodio dependientes de voltaje, la entrada de sodio a la neurona y la generación de potenciales de
acción repetitivos. La subsecuente hiperpolarización, después del potencial, se realiza a través de los
receptores GABA y por entrada de cloro a la neurona o la salida de potasio de la misma, según el tipo
celular.

6. ¿considera adecuada el uso de ácido valproico? ¿Por qué?

No se considera adecuado el uso del ácido valproico, ya que el paciente tiene antecedente de ingesta
crónica de bebidas alcohólicas, el alcoholismo crónico puede afectar de muchas formas el hígado,
provocando alteraciones como la enfermedad alcohólica hepática, cuyos daños pueden variar desde una
inflamación hepática hasta el desarrollo de enfermedades mucho más graves como la cirrosis. El ácido
valproico se metaboliza en un 95% en el hígado y este al estar dañado podría empeorar su situación por el
uso del fármaco.

7. ¿De la descripción del caso cual Medico considera que actuó correctamente? ¿Por qué?

Ninguno de los médicos actuó correctamente, ya que, en primer lugar ninguno de los tres le dio un
diagnóstico preciso y mandaron al paciente a su casa sin exámenes complementarios que servirán para
justificar un diagnóstico.

8. ¿Cuáles son los fármacos antiepilépticos as frecuentes y cuales su indicación?

El tratamiento va dirigido a corregir la causa de la epilepsia, sin embargo el tratamiento sintomático

constituye la mayor probabilidad de controlar las crisis epilépticas

 Fenobarbital: intensa actividad anticonvulsionante con dosis de 3 a 5 mg/Kg peso/ día, se

administra una sola dosis diaria
 Difenilhidantoina: con amplio espectro de aplicación de 3 a 6 mg/Kg peso / día. Una o dos dosis al
día.
 Primidona: 10 a 20 mg/Kg peso por día, se administra de 2 a 3 veces por día.
 Carbamazepina: 10mg/Kg peso por día, se administra de 2 a 3 dosis por día
 Valproato de sodio efectivo en ausencias típicas y otro tipo de crisis 20 a 30 mg/Kg peso día. Se
administra tres dosis diarias
 Gabapentina: en epilepsias de comienzo focal, secundariamente generalizadas y en crisis parciales
de semiología simple y compleja 20 a 60 mg/Kg día.
CASO #2

Paciente de aproximadamente 30 años, que es traido por radio patrulla 110, al examen de ingreso, el
mismo se encuentra inconsciente , con claros signos de relajación de esfínteres , que en su presencia
presenta crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, durante unos 5 minutos, mientras usted realiza
la toma de signos vitales , el paciente vuelve a presentar crisis convulsivas generalizadas y así
sucesivamente durante unos 30 minutos.

1. Cuál es su diagnóstico inicial?

El diagnóstico inicial sería un status epiléptico, debido a que el paciente presenta una crisis convulsiva
tónico-clónica que dura unos 5 minutos, pero la cual se repite durante 30 minutos. Status epiléptico se
define como aquellas crisis que se prolongan durante más de 30 minutos, o cuando las crisis se repiten
durante este periodo de tiempo, sobre todo sin recuperar la conciencia.

2. Qué medidas debe usted tomar de inicio?

Puesto que el daño neuronal y el pronóstico dependen del tiempo del status epiléptico, se recomienda
que las acciones a seguir se realicen con rapidez y eficacia a fin de evitar complicaciones y secuelas. Estos
pacientes deben manejarse en unidad de terapia intensiva, porque se deben monitorizar continuamente
las constantes vitales.

El tratamiento inicial son medidas generales como son el soporte vital: mantener vía aérea permeable,
conservar presión arterial y circulación sanguínea adecuadas. Como medidas específicas, el protocolo
recomendado por la Fundación Americana de Epilepsia, así como por la ILAE, es iniciar con Diazepam por
vía intravenosa a dosis de 2mg/min hasta el control de la crisis sin sobrepasar una dosis total de 20 mg. Se
puede continuar o asociar con fenitoína 20mg/kg por vía intravenosa a una velocidad no mayor a 50
mg/min, siempre con monitoreo cardiáco ya que puede causar arritmias

3. ¿En caso de persistir pese a las medidas iniciales, que conducta tomaría usted?

Medidas terapéuticas en estatus epiléptico

A. MEDIDAS INCIALES

1. Mantener vía aérea permeable colocando al paciente en decúbito prono con la cabeza más baja que el
cuerpo para prevenir aspiración.

2. Administrar O2 al 100%.

3. Determinación de glucemia capilar inmediata.

4. Iniciar tratamiento farmacológico.

5. Obtener muestra de sangre para analítica.

a) Hemograma, Na, K, Mg, Ca, glucosa, creatinina, GOT, GPT, estudio de coagulación.

b) Determinación de tóxicos en sangre y orina.

6. Medir temperatura, oximetría continua, tensión arterial (TA) continua y ECG.

7. Colocar vía IV con:

a) Dextrosa 40% 250 cm3 en adultos; 25% 2 a 4 mL/kg en niños.

b) Tiamina 100 mg.

c) Continuar con suero glucosado y salino 50 a 100 cc/hora.

8. Ingreso en UTI.

9. Monitorización continua EEG o EEG seriados.

10. Estudio de imagen cerebral (TAC o RNM) cuando el paciente está estabilizado.

B. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1 En todos los pacientes:

a. Diacepam (ampollas de 10 mg) 0,2 a 0,5 mg/kg, 1 a 4 mg/min IV o doble dosis por tubo endotraqueal si
no se consigue una vía IV. Controlar función respiratoria y estar preparado para intubar.

b. Fenitoína (ampollas de 250 mg) 15 a 20 mg/kg, 20 a 50 mg/min IV. Mantenimiento 5 a 10 mg/kg cada
24 h dividido en dos dosis. Se puede administrar de forma directa o disuelta en 250 cm3 de suero
fisiológico, por vía IV periférica. Controlar ECG y TA: riesgo de hipotensión (hasta 50%) y bradiarritmias
(hasta 2%) sobre todo en >50 años y cardiópatas. Si ocurre, ir más despacio en la infusión o suspenderla.
Atención a la vía IV, debe ser vigilada permanentemente debido al riesgo de necrosis tisular. En pacientes
que no están tomando fenitoína oral crónica o que la están tomando y el nivel plasmático se encuentra
por debajo de 10 mg/l, si persisten las crisis se puede añadir fenitoína 10 mg/kg, 20 a 50 mg/min IV, hasta
completar 30 mg/kg. 2. Si persiste el status: El paciente debe estar intubado, con oximetría y control de
EEG. Las dosis se pueden titular hasta que desaparecen las puntas en el registro electroencefalográfico o
se alcance un patrón de brote-supresión, con períodos de brote mantenimiento de 0,75 a 10 mg/kg/min.
Efecto dura 1 a 5 h, causa menos hipotensión que los barbitúricos, no se distribuye en tejido graso. c)
Propofol (viales de 10 mg/mL de 20, 50 y 100 mU 1 a 2 mg/kg IV, mantenimiento de 2 a 10 mg/kg/h.
Riesgo de pancreatitis química en tratamientos prolongados. d) Pentobarbital 10 a 15 mg/kg IV en 60 min,
mantenimiento 0,5 a 1 mg/kg/h. Produce hipotensión grave (tratar con dopamina y dobutamina) y edema
(principalmente edema de glotis). e) Lidocaína: su utilidad es limitada porque puede causar crisis en dosis
altas y la distribución cerebral es variable.

4. En un caso similar y usted se encuentra en provincias y solo tiene un frasco de fenitoina de

100mg. Que medidas tomaría usted?

fenitoína 20 a 50 mg/min IV, hasta completar 30 mg/kg.

Bibliografía

 Bernater Ricardo, Calle Analía, Campanille Verónica, et. al. Status epiléptico: actualización en
consideraciones clínicas y guías terapéuticas. neurolarg. 2013;5(2):117–128
 García Silvia, Suárez Sergio, Meza Erika, et. al. Estado epiléptico (status epilepticus): urgencia
neurológica. Revista de la asociación mexicana de medicina crítica y terapia intensiva. Vol. XXVII,
Núm. 1 / Ene.-Mar. 2013 pp 43-52
 Rojas G, sistema nervioso fisiopatología, semiología y clínica neurológica y neuroquirurgica,
primera edición pag 218 - 236