E N FE R M E D A D AR TER IAL O C LU S IV A PER IFÉRICA CAPÍTULO 63
cular, aceroesclerosis y traum atism os. La m ayoría de los aneurism as
verdaderos son saculares y a menudo aparecen en la bifurcación de la
arteria renal principal, com plicando la reparación quirúrgica. En un
10% de los casos son bilaterales. Sabemos qu e la displasia fibromus-
cular (D FM ), cspcciaím cntc la displasia de la m edia, causa m últiples
estenosis con dilatación postestenosis, dando lugar a la imagen en «hilo
de cuentas» en las pruebas. m ayoría es asintom ática; los pacientes
sintom áticos se presentan con roturas. Las indicaciones para la repa­
ración son lesiones sintom áricas, lesiones mayores de 2 cm o lesiones
en m ujeres de edad fértil. Las opciones reparadoras dependen de la
localización del aneurism a. La DFM se trata únicam ente con angio-
plastia por balón. Aquellos aneurism as, m uy infrecuentes, situados en
la porción recta de la arteria pueden tratarse mediante embolización
con espirales o inserción de endoprótesis o am bas. Los aneurism as
presentes en puntos de ram as im portantes, en los que no es posible
sacrificar una de las ram as, requieren una reparación abierta. La com ­
plejidad de este abordaje abarca desde la aneurismorrafia sim ple o la
resección con reconstrucción y flujo aferente de la aorta, o bien de
las arterias hepática, esplenica o ilíaca, hasta la explantación del riñón
para repararlo en la mesa o una nefrectomía.
E N F E R M E D A D DE L A A R T ER IA CA RÓ TID A
FJ ictus es la tercera causa de m uerte y constituye la prim era causa de
discapacidad grave en EH. U U . C ada año se producen unos 7 00 .00 0
ictu s, con casi 1 7 5 .0 00 fallecim ien to s (2 5 % ) en el año posterior
al ictus. Cerca del 85% de los ictus tienen una causa isquémica, y el 15%
se debe a hemorragias primarias, como la hemorragia inrraparenquima-
tosa secundaria a hipertensión. De los ictus isquém icos, el 20-3 0% se
deben a émbolos por enferm edad cerebrovascular ateroesclerótica. En
pacientes con estenosis superiores al 50% , el 20% muestra émbolos en
estudios de Doppler transcraneal (D T C ). La incidencia y la frecuencia
aum entan con estenosis de mayor tam año y problem as neurológicos
sintom áticos recientes. La localización más frecuente de la ateroes-
clerosis en la circulación cerebrovascular es la bifurcación carotídea;
así pues, muchos ictus pueden prevenirse con intervenciones sobre
la carótida.
F is ío p a to lo g ía
El desarrollo de placas ateroescleróticas en las arterias extracraneales
es la p rim era causa de ictus isquém icos en N orteam érica y Europa.
Es responsable de cerca del 90% de la enferm edad cerebrovascular
extracran cal, y el 1 0 % restan te se debe a otros procesos com o la
D FM y la arreritis. H ab itualm en te, las lesiones ateroescleróticas se
producen en la porción proximal de la arteria carótida interna (ACI)
y la b ifurcación carotídea a lo largo de la pared co n traria al origen
de la arteria caró tida externa (AC E ). El aum ento de tam añ o de la
b ifu rcación caro tíd ea en el bulbo caro tídeo crea un a región bien
delim itada de escasa tensión de cizallam iento de la pared, separación
del flujo y pérdida del flujo unidireccional. En esta región de escasa
tensión de cizallam iento con flujo perezoso, se produce una expo­
sición prolo ngad a e interacción de los líp id os plasm áticos con las
paredes del vaso, que podría explicar la placa localizada en el bulbo
carotídeo. Por el contrario, las regiones con una elevada fuerza de ciza­
llam iento, com o el m argen interno del seno carotídeo, suelen carecer
de ateroesclerosis. Tras el desarrollo de una estenosis con relevancia
h em od in ám ica, la placa ateroesclerótica puede causar un ictus por
uno de los tres mecanismos principales: em bolia de partículas ateroes-
cleróticas, oclusión trom bótica o hipoperfusión.
M a n ife s ta c io n e s c lín ic a s
Los sín to m as de la enferm ed ad de la arteria caró tid a in clu yen los
ataq u e s isq u ém ic o s tra n sito rio s (A IT ), la am au ro sis fugaz, y/o
176 3
el ictu s. El A IT se define com o la p érd id a ag u d a y breve de una
función cerebral focal; suele durar menos de 24 h. No h ay déficits
persistentes después de un AIT, pero a m enudo se producen m ú lti­
ples episodios. La pérdida de función puede localizarse a una región
encefálica irrigada por un sistem a vascular, com o la arteria carótida
d erech a o iz q u ie rd a. L a m ayo ría de los A IT son brev es, de 2 a
I 5 m in de d uración, y de inicio sú bito. Los sínto m as son déficits
m otores y sensitivos un ilaterales, afasia (dificu ltad para encontrar
las palabras) o disartria (dificultades en el habla por problem as m o­
tores). El déficit motor puede presentarse com o debilidad, parálisis,
d isa rtria o torpeza de las extre m idad es superiores y/o inferiores
y/o de la h em icara c on tralate rales a la a rte ria c aró tid a afectad a.
El d éficit sensitivo se p resenta com o in sen sib ilid ad o parestesias
d e las e xtrem id ad es su periores y/o inferiores y/o de la h em icara
contralaterales. La afasia se produce cuando está afectado el centro
del leng u aje, situad o h ab itu alm en te en el hem isferio do m in ante.
Si el déficit neuroló gico dura más de 24 h, pero se recupera com ­
pletam en te la funció n neurológica en 4 8 -7 2 h, se denom ina d é fi­
c i t n e u ro ló g ico isq u ém ico rev ersib le (D N IR ). Se con sidera que un
paciente con d éficit neurológico persistente sufre un ictus. Por el
contrario , los episodios súbitos que solo duran unos segundos no
suelen con siderarse A ri'.
La amaurosis fugaz es una pérdida de visión transitoria unilateral.
Está causada por un ém bolo en la arteria oftálm ica, la prim era rama
de la carótida interna. Los pacientes describen el episodio como una
sombra que baja o sube por todo el ojo, la m itad del ojo o un cuadrante
de un ojo. La localización del campo visual afectado depende de si la
em bolia se produce en la arteria retiniana superior o inferior. Si toda
la arteria retiniana resulta afectada transitoriam ente, el paciente puede
referir la pérdida com pleta de visión en un ojo. De un modo sim ilar a
los A r r, la m ayoría de los episodios de am aurosis fugaz son de inicio
súbito y duran m inutos. Sin embargo, en ocasiones algunos pacientes
presentan ceguera permanente.
Los pacientes tam bién pueden estar asintom áticos cuando se
d iagnostica enferm edad de la arteria carótida con relevancia hem o­
d inám ica. En ocasiones, se escucha un soplo carotídeo audible en el
cuello durante la exploración física rurinaria. H ay que observar que
la enfermedad carotídea grave no siempre causa soplos audibles por la
notable reducción del flujo sanguíneo. H ay q u e realizar ED de las
carótidas, como prueba de cribado, en pacientes asintom áticos con
soplos y pacientes de alto riesgo sin soplos.
D ia g n ó stic o
Una vez c.stablecido el diagnóstico de AIT, am aurosis fugaz o ictus,
es necesario un estudio diagnóstico rápido con el fin de confirm ar y
tratar la enferm edad de la arteria carótida, porque el riesgo de ictus
es m áxim o en los 3 meses posteriores al episodio inicial. Este riesgo
vuelve al nivel basal a los 6 meses, aproxim adam ente. La prueba más
ú til para diagnosticar enferm edad de la arteria carótida extracraneal
es la ED. La ED de las carótidas (fig. 6 3 -2 6 ) p erm ite determ inar
in d irectam en te la gravedad de la estenosis caro tídea m idien d o la
velocidad. A m edida que aum enta la estenosis y se estrecha la luz, se
produce un increm ento en la velocidad de la sangre para m antener
el flujo distal. M uchos estudios han confirm ado la correlación del
aum ento de velocidad con la gravedad del proceso. Tam bién pueden
utilizarse A TC y A R M (fig. 6 3 -2 7 ) para determ inar el grado de es­
tenosis carotídea en la bifurcación. Además, son útiles para estudiar
posibles lesiones en tándem que podrían estar presentes en el tronco
supraaórtico proxim al o los vasos intracraneales, y para v alorar la
configuración del cayado aórtico. Estos estudios son asim ism o útiles
para confirm ar los hallazgos del dúplex y plan ificar la intervención
m ed iante endoarterectom ía carotídea o endoprótesis vasculares. En
1764 SECCIÓN XII S ISTEM A V A S C U L A R

ocasiones, se realiza una artcriografía con contraste (fig. 6 3-28 ). Al­ vascular intracraneal o enferm edades arteriales no areroescleróticas
canza su m áxim a utilidad en pacientes con dúplex negativos y aquellos infrecuentes, com o la D FM .
en los que una prueba no invasiva es discordante con la presentación
clín ica. A dem ás de los hallazgos sim ilares a los de A TC y A R M , la Tratamiento
artcrio g rafía con con traste se u tiliza p ara id en tifica r enferm edad
E n doa rterecto m ía caro tíd ea
Indicaciones La en d o arte recto m ía carotíd ea (E aC ) consiste en la
CfTV^
elim in ació n de la p laca ateroesclerótica de la bifurcación carotídea.
5 2 L S I B I S ] n g ) [ 2 2 2 L Z :3 B 5 3 f(D>lPMCTrtg»i|Plac»|
En el N orth Am erican Sym ptom atic Carorid E ndarterectom y Trial
ACE 266 0 ACE 249 O
ACIO 56 ?4 ACK> 97 ? 8 (N A SC E T ), se evaluó la eficacia de la EaC para pacientes sintom á­
ACIM HO 2B ACIM «3 31 ticos con estenosis de la arteria carótida del 3 0 al 99% en EE. U U . y
ACIP M7 443 ACIP 14937 5070% C anadá. Se distribuyó aleatoriam ente a pacientes con AIT, amaurosis
fu gaz o ictu s no d iscap acitantes a recibir tra tam iento m édico de
ACCD 50 11 ACCD 147 3G referencia o someterse a una EaC. En el prim er estudio de pacientes
ACCM 62 8 ACCM 101 27 con estenosis del 70% o superiores, la E aC reducía la incidencia de
ACCP 77 l í ACCP 103 2 0 ictus ipsolateral del 26 al 9% a los 2 años. inciden cia de un ictus
SU0CL 1W 0 su eci 17ft O
ipsolateral im portante o m ortal fue del 13,1% para el grupo m édico
máxima d« la AGI SO-99% nwkxirM cS« la AO
y del 2 ,5 % para el q u irúrg ico . En una d escripción posterior, p u ­
CocWnl* ACt/ACC 11.3 Coc»«f«* ACVACC 1
blicaron los resultados de pacientes con ictus ipsolateral sintom ático
A leve (30-49% ) y m oderado (50 -6 9 % ). El riesgo de ictus ipsolateral
a los 5 años en pacientes con estenosis m oderadas fue del 2 2 ,2 %
para el grupo m édico y del 15,7 % en el q u irú rgico . En pacientes
1U
CM con estenosis leve, el riesgo de ictus ipsolateral resultó equivalente en
ambos grupos. Los resultados del N A S C E l’ mostraron que aquellos
pacientes sintom áticos con estenosis grave (7 0-99% ) se beneficiaban
en gran m edida de la intervención quirúrgica a lo largo de un período
breve de tiem po, m enos de 2 años. Los resultados tam bién respalda­
ban la cirug ía en pacientes sintom áticos con estenosis del 50-69 % .
H ay que m encionar que el tratam iento m édico de referencia cuando
se realizó el estudio N ASCET no incluía al clopidogrel ni las estatinas
anticolesterol, que han dem ostrado reducir el riesgo de ictus.
La EaC tam bién ha dem ostrado su eficacia en pacientes asin-
tom áticos. El A sym ptom atic C arotid Atherosclerosis S tudy (ACAS)
aleatorizó a pacientes asintom áticos con estenosis del 60-99% a recibir
el tratam iento m édico de referencia o someterse a una EaC. El riesgo
a 5 años de ictus ipsolateral y de c u alqu ier ictus perioperatorio o
FIGURA 63-26 A. Velocidades de un dúplex carotídeo que muestran una fallecim iento fue del 1 1 % para el grupo médico y del 5,1% para el
esten osis grave de la arteria carótida interna derecha. B. Se observa qu irúrgico. La tasa de com plicaciones perioperatorias fue baja, un
una placa blanda en la arteria carótida interna (ACI) derecha en la imagen 2 ,3 % , y apro xim ad am ente el 50% del riesgo estaba asociado a la
en escala de grises. arteriografía con contraste preoperatoria, obligatoria para los pacientes

FIGURA 63-27 A. Reconstrucción de una ATC del cayado y la carótida cen/ical. B. ARM del cayado, cervical e intracraneal con gadolinio. (Por cortesía
del D r Douglas Hughes, University of Texas M edical Branch at Galveston lUTMB], D epartm ent of Radiology.)
 E N FE R M E D A D AR TER IAL O C LU S IV A PER IFÉRICA CAPÍTULO 63 176 5

%
c
í
73

FIGURA 63-28 Imágenes del paciente de la figura 63-26. A. Estenosis grave de la arteria carótida interna (ACI) derecha, que se correlaciona con
los hallazgos del dúplex carotídeo. B. Angiografía anteroposterior cerebral con inyecciones en la arteria carótida com ún derecha que demuestra la
ausencia de llenado en la circulación anterior. C Inyección en la ACI izquierda, con llenado de la circulación anterior derecha.

d istribuidos aleato riam ente a someterse a la EaC. Por tanto, la tasa
real de com plicaciones qu irúrgicas fue solo del 1,5% . El estudio de
mayor tamaño fue el Asymptom atic Carotid SurgeryTrial (A CST ), que
aleatorizó equirarivamente a 3 . 1 2 0 pacientes a EaC o tratamiento médi­
co. Los resultados fueron similares, con un riesgo de ictus a los 5 años del
11,8% para el grupo médico y del 5,4% para el grupo quirúrgico. Las
com plicaciones perioperatorias tam bién fueron escasas, del 3,1% .
Los resultados de los estudios pioneros de la EaC han confirmado
que la cirugía protege m ejor frente al ictus ipsolateral en pacientes con
enferm edad sintom ática y asintom ática. El Stroke C ou ncil de la AH A
prom ulgó una conferencia de consenso sobre las indicaciones de la
EaC. Las recom endaciones abarcaron cuatro categorías: 1) dem os­
tradas: la ind icació n m ás sólid a, respaldada h ab itualm ente por los
resultados de estudios aleatorizados prospectivos; 2 ) aceptables, pero
no demostradas: una buena indicación para la cirugía respaldada por
datos prom etedores, pero sin certeza cien tífica; 3) inciertas: datos
insuficientes para definir el cociente riesgo-beneficio, y 4) tanto demos­
tradas com o inapropiadas: los datos actuales muestran adecuadamente
que los riesgos de la ciru gía superan sus posibles beneficios. Las reco­
m endaciones se subdividen para pacientes con enferm edad carotídea
sintom ática o asintom ática.
Para pacientes sintom áticos de riesgo adecuado tratados por
cirujanos cuya rasa de m orbilidad y m ortalidad quirúrgica sea inferior
al 6 % , las indicaciones de la EaC son las siguientes:
indicaciones demostradas
• Uno o más A IT en los últim os 6 meses y estenosis > 7 0 %
• Ictus leve con estenosis > 7 0 %
Indicaciones aceptabies pero no demostradas
en los últim os meses y estenosis del
• Ictus progresivo y estenosis > 7 0 %
• Ictus leve o m od erado en los ú ltim o s 6 m eses y estenosis del
• Endoarterectomía carotídea ipsolateral a ios y estenosis > 70% ,
junto a necesidad de cirugía de derivación coronaria
Indicaciones inciertas
• con estenosis
• Ictus leve con estenosis < 5 0 %
• trom bosis carotídea aguda sintom ática
1766 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR

Indicaciones tanto demostradas como inapropiadas
• Ictus moderado con estenosis <50%, sin tratamiento con ácido
acetiisalici'lico
• AIT único, estenosis <50%, sin tratamiento con ácido acetiisalicílico
• Pacientes de alto riesgo con AI l' múltiples, estenosis <50%, sin
tratamiento con ácido acetiisalicílico
• Pacientes de alto riesgo, ictus leve o moderado, estenosis <50%, sin
tratamiento con ácido acetiisalicílico
• Síntomas isquémicos globales con estenosis <50%
• Disección aguda de la carótida interna, asintomática, en tratamiento
con heparina
Para aquellos pacientes asintomáticos de riesgo adecuado tratados
por cirujanos cuya tasa de m orbilidad y mortalidad quirúrgica es
inferior al 3%, las indicaciones de la EaC son las siguientes;
• Indicaciones demostradas: estenosis >60%
• Indicaciones aceptables pero no demostradas: no hay ninguna así
definida
• Indicaciones inciertas: pacientes de alto riesgo o cirujanos cuya tasa
de morbilidad y mortalidad sea superior al 3%, operación combi­
nada carótida-coronarias, o lesiones ulcerantes no estenóticas
• Indicaciones tanto demostradas como inapropiadas: intervenciones
con una tasa de morbilidad y mortalidad combinada por ictus >5%
Técnica Véase la figura 63-29. El paciente se coloca en decúbito
supino, con una alm ohada bajo el hombro y el cuello extendido,
girada la cabeza hacia el lado contralateral. Se realiza una incisión
longitudinal paralela y a lo largo del borde anterior del músculo es-
ternocleidomastoideo. Otra opción es una incisión oblicua a lo largo
de las líneas cutáneas del cuello. La incisión longitudinal podría lograr
una exposición mejor, mientras que es posible que la incisión oblicua
resulte en una cicatriz más estética cuando cierre. Con la exposición
longitudinal, se puede extender proximalmente la incisión hasta la
horquilla esternal, o distalm ente hasta la apófisis mastoides, para
poner de manifiesto la carótida común proximal, o la ACI distal, res­
pectivamente. Se secciona el platisma. Hay que desplazar al músculo
esternocleidomastoideo de la vaina carotídea, retrayéndolo hacia atrás.
Es posible exponer la vena yugular interna a lo largo del borde anterior
hasta identificar la gran vena facial común. Se secciona la vena facial
común; por lo general, la bifurcación carotídea está inmediatamente
por debajo de esta. Se desplaza lateralmente la vena yugular interna
para poner de manifiesto la bifurcación carotídea. El nervio vago
(X par craneal) está situado posterolateral a la arteria carótida común
(ACC) en la vaina carotídea. Por tanto, la disección de la ACC se
realiza anteriormente para evitar la lesión del nervio. No obstante, hay
que tener cuidado de identificar aquel nervio vago ocasional que sigue

FIGURA 63-29 A. Preparación de un paciente para la endoarterectomía

carotídea con vigilancia intraoperatoria mediante dúplex transcraneal.
B. Exposición de la carótida con el nervio hipogloso en la parte superior de
la incisión. C. Placa carotídea con componentes calcificados y friables.
 ENFER MEDAD ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA CAPÍTULO 63
un trayecto anterior anómalo y la presencia infrecuente de un nervio
laríngeo no recurrente que sale directamente del vago para inervar las
cuerdas vocales. K1 nervio laríngeo no recurrente suele aparecer en el
lado derecho del cuello.
Es necesaria una di.sección meticulosa de la arteria carótida para
evitar embolias. Hay que minimizar el movimiento del bulbo carotí-
deo; la disección inicial debe estar limitada a la ACI normal y la ACE
distal al segmento afectado y la ACC proximal al segmento afectado.
Durante la movilización superior de la AGI, hay que identificar y
proteger el nervio hipogloso (XII par craneal). La disección en las
proximidades de la bifurcación carotídea y el cuerpo carotídeo puede
causar bradicardia e hipotensión reflejas. Para prevenir estas, se inyecta
lidocaína al 1 % en el cuerpo carotídeo.
En ocasiones, algunos pacientes presentan una bifurcación
carotídea alta o bien lesiones extensas, y puede ser necesaria una
exposición total de la ACI. Hay varias técnicas para lograr este tipo
de exposición. En prim er lugar, se extiende la incisión en la piel
hacia arriba, hasta la apófisis mastoides, y se moviliza el músculo
esternocleidomastoideo hasta sus inserciones tendinosas en la apófisis
mastoidea. En este nivel de la disección, hay que identificar y proteger
el nervio espinal o accesorio (XI par craneal). Es posible exponer aún
más la ACI seccionando el vientre posterior del músculo digástrico.
Si todavía es necesario poner más de manifiesto la ACI, se secciona
transversalmente la apófisis estiloides y se desplaza a la mandíbula en
dirección anterior. En este punto de la disección, el nervio glosofa-
ríngeo (IX par craneal) atraviesa la ACI cerca de la base del cráneo. Es
posible evitar la lesión de este nervio disecando en la proximidad de la
superficie anterior de esta arteria. Al retraer la herida superiormente,
también hay que tener cuidado para no lesionar otros nervios. Puede
producirse una lesión temporal por compresión del nervio auricular
mayor lateralmente, y de la rama m andibular marginal del nervio
facial medialmente.
Cuando las arterias carótidas están plenamente expuestas, se
colocan cintas vasculares alrededor de las arterias y se adm inistra
hcparina para lograr una anticoagulación total. Con el fin de evitar
embolias, la ACI se pinza primero, y se sigue del control de la ACC
y la ACE. Se abre la ACC y se realiza una arteriotomía longitudinal
a través de la placa hasta la ACI normal distalmente. Si se va a utilizar
una derivación, se inserta en este momento. I^ decisión de usar una
derivación puede basarse en criterios electroencefalográficos o de
presión retrógrada. En el últim o caso, se prepara un transductor
de presión arterial. Se inserta cuidadosamente una aguja de calibre
2 2 doblada con un ángulo de 45° en la ACC, de modo que la parte
distal de la aguja esté en la luz de la ACI. Se mide la presión de la ACI
con la ACE y ACC pinzadas. Si la presión retrógrada es una presión
arterial media de 65 mmHg o más, existe una circulación cerebral
colateral adecuada y no es necesaria la derivación. Otros métodos
de evaluar el flujo sanguíneo cerebral comprenden exploraciones
neurológicas breves repetidas en el paciente despierto en el que se
está interviniendo sobre la ACE con anestesia local, o vigilancia
mediante dúplex transcraneal o electroencefalografía cuando se utiliza
anestesia general.
La endoarterectomía se inicia en la ACC. El punto óptimo para
la endoarterectomía es el plano comprendido entre la capa media
interna y la externa. Esto termina con la eliminación de la íntima,
la placa y una porción de la media. Así pues, la pared arterial que
permanece consiste en la adventicia y la media residual. La placa se
secciona proximalmcnte en la ACC y la endoarterectomía se extiende
en dirección distal, al bulbo carotídeo. Se afloja la cinta vascular alre­
u dedor de la ACE y se realiza la endoarterectomía de la ACE mediante
3 eversión simple. La eliminación de la placa continúa distalmente en
la ACI. La endoarterectomía de la ACI distal se realiza gradualmente
1767
hasta su transición con la íntim a normal distal. Si no es posible
retirar gradualm ente la placa distal, se secciona transversalmente
la íntim a residual, fijándola en su lugar con suturas tachonadas.
Una vez completada la endoarterectomía, se irriga copiosamente la
pared residual con una solución salina heparinizada, y se eliminan
todos los deshechos restantes y las fibras de la media para prevenir
embolias. Entonces, se perm ite la hemorragia retrógrada de ACI, ^
ACE y ACC. s
La arteriotomía se cierra mediante un parche. Hay datos que de- ^
muestran que la angioplastia con parche consigue mejores resultados, y ^
se acompaña de menor riesgo de reestenosis, especialmente en mujeres, c
pacientes con ACI pequeñas y aquellos que continúan fumando. Una >
vez completada la arteriotomía, primero se restaura el flujo a la ACE
liberando las pinzas de la ACE y la ACC. Tras varios latidos para
eliminar los desechos de la ACE, se restablece el flujo a la ACI.
Si se desea, la heparina se revierte con protamina.
Tratamiento postoperatorio Una vez completada la endoarterectomía,
se realiza una exploración ncurológica somera en el quirófano. Si no se
encuentran déficits, el paciente se traslada a la sala de recuperación.
Durante el período postoperatorio se sigue de cerca a los pacientes.
Aunque anteriorm ente se los ingresaba de rutina en la unidad de
cuidados intensivos, en el momento actual la mayoría de los pacientes
pueden ser trasladados a una habitación normal si no tienen déficits
neurológicos y presentan una hemodinámica normal en la unidad de
recuperación postanestesia. Habitualmcnte, es posible dar de alta a los
pacientes al día siguiente. Factores importantes que deben vigilarse son
el estado neurológico del paciente, la presión arterial y la incisión, en
busca de hematomas.
Si existe un déficit neurológico al term inar la intervención,
se valora la perm eabilidad de la ACI m ediante dúplex carotídeo
no invasivo. Un colgajo u oclusión de la ACI en el dúplex inicial
exige reintervenir inmediatamente. Si la ACI es permeable, se re­
aliza una arteriografía para detectar posibles coágulos o alteraciones.
Todas las lesiones se tratan mediante una reoperación. Si no hay
lesiones en la arteriografía de ACI permeables, el paciente recibe
un tratam iento conservador con anticoagulantes, antiagregantes
o ambos. Sin embargo, si el paciente continúa presentando pro­
blemas neurológicos repetidos o que se agravan, puede ser necesario
reintervenirle inmediatamente.
La vigilancia y el control de la presión arterial durante el posto­
peratorio son sumamente importantes para prevenir un ictus. Inme­
diatamente después de la EaC, el 20% de los pacientes puede presentar
hipertensión importante, y el 30% tendría hipotensión. Se encontró
que hasta el 9% de estos pacientes presentaba déficits neurológicos,
mientras que no había morbilidad neurológica en pacientes normo-
tensos. Además, la fluctuación de la presión arterial provoca efectos
adversos sobre la función miocárdica. La presión arterial sistólica
debe mantenerse por debajo de 140 mm Hg en pacientes normo-
tensos y por debajo de 160 mm Hg en pacientes con hipertensión
crónica. La presión diastólica se mantiene por debajo de 100 mmHg.
La hipertensión se trata inmediatamente, para ello puede emplearse
nitroprusiato sódico. La hipotensión se trata primero con líquidos
para corregir el déficit de volumen; si no responde, se administran
vasoconstrictores.
El uso de antiagregantes y la anticoagulación intraoperatoria con
heparina puede causar hematomas de la herida tras la endoarterecto­
mía; la incidencia de rcintervención para drenaje de hematomas es
inferior al 1%. Habitualmente, la herida rezuma de forma difusa, más
que producirse una hemorragia en la línea de sutura. Un hematoma
grande puede comprimir la ACI y los pares craneales adyacentes, así
como provocar infección en la herida. Si las vías respiratorias están
1768 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR
comprometidas, es necesario abrir la incisión junto a la cabecera del
paciente drenar el hematoma. Es posible que la incidencia se reduzca
utilizando de rutina un drenaje de silicona.
No es infrecuente que los pacientes refieran cefalea tras la
EaC; pueden referir este síntoma a los 3-5 días de la intervención,
aproximadamente. Probablemente se debe a un síndrome de reper­
fusión debido a disfunción de la autorregulación en la circulación
cerebral una vez se ha reanudado el flujo sanguíneo tras la endoar-
terectomía. Suele ser autolim itada y se resuelve espontáneamente.
No obstante, si se acom paña de déficits neurológicos, hay que
realizar una T C.
Complicaciones El ictus es la com plicación más temible de la EaC;
se produce en un 1-3% de los pacientes, según la indicación que
motivó la cirugía. Las causas son embolias procedentes de una placa
ulcerada o friable durante la disección carotídea, perfusión cerebral
inadecuada en la endoarterectomía, trombosis debida a una lengüeta o
error técnico, y síndrome de reperflisión. La mayoría de las tasas bajas
de ictus publicadas provienen de centros especializados, pero una
tasa de complicaciones más realista, obtenida de datos comunitarios so­
bre la morbilidad y la mortalidad combinadas del ictus, oscila entre el 6
y el 20%. El Stroke Council de la AHA ha fijado los parámetros para
los límites superiores aceptables de ictus y fallecimiento en función
de las indicaciones que motivan la endoarterectomía. En pacientes
con enfermedad carotídea asintomática, la morbilidad y la mortalidad
combinadas por ictus operatorio no deberían ser superiores al 3%;
para los AIT, el 5%; en antecedentes de ictus previo, el 7%, y para la
estenosis carotídea recidivante, el 1 0 %.
Las lesiones de los pares craneales son otra causa de morbilidad
postoperatoria. Se ha encontrado una incidencia del 16%, aproxi­
madamente; esta incidencia se eleva al 39% si un logopeda evalúa
a los pacientes. Solo el 60% de estos pacientes son sintomáticos,
y la m ayoría de los síntom as son tem porales. Tras 6 semanas, la
incidencia fue del 1-4%. La disfunción del nervio laríngeo superior
y del recurrente laríngeo es la lesión de pares craneales más frecuente.
Probablemente está causada por una lesión de retracción o traum a­
tismo directo de los fórceps durante la cirugía, y puede provocar
una parálisis de la cuerda vocal en la posición paramediana, con el
resultado de voz ronca y la pérdida del mecanismo eficaz de la tos.
La lesión unilateral puede ser asintomática, pero en caso de lesión
bilateral es posible que se produzca una obstrucción de las vías respi­
ratorias. Si está programada una EaC bilateral en fases, se recomienda
la visualización directa de la cuerda vocal mediante laringoscopia
tras la primera endoarterectomía. En caso de parálisis de cuerdas, se
demora la cirugía programada. La retracción de la herida también
puede lesionar el nervio hipogloso durante la exposición superior
de una bifurcación carotídea alta. Esto se manifiesta por desviación
de la lengua, pero en ocasiones provoca alteraciones del habla y
problemas para masticar.
Angioplastia carotídea e inserción de endoprótesis
vasculares
M uchos e stu dio s aleato rizad o s han d em ostrad o que la EaC
es eficaz para prevenir ictus en pacientes sintom áticos y asin-
tom áticos con estenosis significativas de la carótida interna. Se
ha aceptado que la EaC es el tratam iento de referencia para es­
tos pacientes. Sin embargo, queda un grupo de pacientes en los
que se identifica un riesgo elevado para la EaC. La angioplastia
carotídea con inserción de endoprótesis vasculares (ACEV) ha
surgido como alternativa segura y eficaz a la EaC para pacientes
con indicaciones de cirugía carotídea. En la últim a década, se ha
producido una evolución acelerada en la técnica y tecnología de
la ACEV con la introducción de las endoprótesis autoexpansibles
de nitinol, sistemas de acceso más pequeños y dispositivos de pro­
tección frente a embolias (DPE).
Los primeros estudios unicéntricos realizados de 1990 a 1999
mostraban tasas significativamente mayores de ictus y fallecimientos
para la ACEV que en la EaC en los resultados a 30 días de pacientes
sintomáticos. El riesgo de un ictus importante o fallecimiento era del
3,9% con la ACEV y del 2,2% para la EaC, y el riesgo de cualquier
ictus o muerte resultó del 7,8% para la ACEV y del 4% en la EaC.
En esos estudios, la mayoría de las intervenciones de ACEV se re­
alizaban sin DPE. Cuando se diseñaron los primeros estudios para
distribuir aleatoriam ente a los pacientes a ACEV o EaC, muchos
tenían que suspenderse antes de tiempo por los peores resultados de
la ACEV. Estos estudios demostraron que los pacientes sometidos
a ACEV no protegidas, sin DPE, tenían una tasa de ictus superior
a la de aquellos con EaC y ACEV protegidas, y que la ACEV sin
protección no era equivalente a la EaC. El estudio Stenting and
A ngioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endar-
terectom y (SAPPHIRE) fue el prim er estudio aleatorizado que
mostró los beneficios del uso de DPE en la ACEV, y que la ACEV
protegida no resultaba inferior a la EaC en pacientes de alto riesgo.
Hace m uy poco, en 2010, se publicaron los resultados preliminares
del estudio C arotid Revascularization Endarterectomy vs. Stent
Trial (CRE ST). Este fue el prim er estudio clínico aleatorizado,
prospectivo y multicéntrico, patrocinado por los National Institutes
of Health con el fin de comparar la seguridad y la eficacia de ACEV
y endoarterectomías carotídeas en pacientes sintomáticos y asinto-
máticos. Los criterios de valoración preliminares fueron ictus clínicos
de cualquier tipo, infarto de miocardio o muerte y cualquier ictus
ipsolateral durante todo el período de seguimiento. Participaron
2.502 pacientes (asintomáticos, 47% ; sintomáticos, 53%), con una
mediana del seguimiento de 2,5 años. No se encontraron diferencias
entre ACEV y EaC respecto al criterio de valoración compuesto
primario (7,2% para ACEV y 6 ,8 % para EaC; P= 0,51). Había una
diferencia estadísticamente significativa en la tasa de ictus a 30 días,
el 4,1% en la ACEV y el 2,3% en la EaC. El riesgo de infarto de
miocardio resultó significativamente menor para la ACEV (1,1%),
comparado con la EaC (2,3% ). Con una mediana del seguimiento
de 2,5 años, no se observaron diferencias en la tasa de ictus entre
ACEV y EaC.
Los últimos datos de CREST han mostrado resultados com­
puestos similares entre los dos procedimientos, lo que llevó a los
investigadores a concluir que la ACEV y la EaC tienen resultados
compuestos similares, con diferencias en los ictus y el infarto de
miocardio perioperatorios. Es probable que en el futuro el público
demande más esta técnica, menos invasiva, para el tratamiento de la
enfermedad carotídea grave. Hay que mencionar que las inserciones
de endoprótesis vasculares y angioplastias carotídeas realizadas en la
segunda mitad de este estudio de 1 0 años presentaron una incidencia
de complicaciones significativam ente menor que aquellas ACEV
realizadas en la primera mitad del estudio. Estos hallazgos indican
la mejora en el diseño de los dispositivos y en la experiencia de los
profesionales con el tiempo, y apuntan a que los resultados futuros
podrían seguir mejorando con esta técnica.
La ACEV está indicada actualmente
Indicaciones y contraindicaciones
para los pacientes sintomáticos de alto riesgo. La conferencia de
consenso del Stroke Council de la AHA (v. anteriormente) perfiló
las indicaciones para pacientes sintomáticos con estenosis carotídea
de grado alto. En el momento de im prim ir este texto, los Centers
for Medicine y Medicaid Services continúan denegando la cobertura
de las intervenciones con endoprótesis carotídeas para pacientes
 E N FE R M E D A D AR TER IAL O C LU S IV A PER IFÉRICA CAPÍTULO 63
asin to m ático s, a sí com o en pacien tes sin to m ático s con siderado s
candidatos de riesgo adecuado para la EaC.
H ay un grupo de pacientes considerados de alto riesgo para la
EaC quirúrgica abierta. Pueden dividirse en dos categorías principales;
problemas anatóm icos o fisiológicos. Los problem as anatóm icos de
alto riesgo son los siguientes: 1) reestenosis tras EaC previa causada
por aso ciación con m ayor riesgo de lesion es de p ares craneales;
2 ) cuello «hostil» debido a irradiación previa, disección radial del cuello,
traqueosrom ía perm an en te o cu ello congelado; 3) lesiones altas o
bajas, por encim a de C 2 o por debajo de la clavícula, respectivamente,
y 4) otras lesiones carotídeas, como lesiones en tándem en la mism a
arteria carótida y enferm edad de grado alto en la AGI contralateral.
Los problemas fisiológicos de alto riesgo consisten en: I) insuficiencia
cardíaca congestiva o angina de clase III o IV; 2) enfermedad pulm onar
obstructiva crónica grave (volum en espiratorio forzado < I o necesidad
de oxígeno d om iciliario), y 3) cardiopatía que precise cirugía cardíaca
abierta en las 4 sem anas siguientes.
Las contraindicaciones para la ACEV comprenden retorcimientos
o vueltas en la A C C o interna, y calcificación excesiva de la enfermedad
caro tídea. U n acceso d ifícil por enferm edad ilía ca y tortuo sidad y
calcificación del cayado, o estenosis en tándem de la carótida com ún,
tam bién pueden co n trib u ir a que sea m ás d ifícil desplazar la endo-
prótesis vascular.
Técnica
Acceso a ia artería carótida y co/ocación de la vaina guía Al igual que
en la EaC, se realiza un tratam iento médico óptim o de los pacientes
con fármacos hipotensores, estatinas y suspensión del tabaco. A los
pacientes que no hayan estado tom ando clopidogrel se les adm inistra
una dosis oral de carga de 600 m g y después se mantienen con 75 mg/
día. El acceso retrógrado a través de la arteria fem oral com ún suele
ser el de prim era elección, básicam ente por los condicionantes de la
m esa y la postura del paciente. El acceso b raquial solo se em plea en
algunas circunstancias, como enfermedad aortoilíaca oclusiva grave. El
paciente recibe una dosis en embolada de heparina i.v. ( ~ 1 0 0 U/kg) tras
la inserción de la vaina inicial. En la m ayoría de los casos, la arteriografía
diagnóstica y la intervención se realizan en dos tiempos distintos. En
prim er lugar, se lleva a cabo una aortografía d iagnóstica del cayado
con arterio grafía de cuatro vasos extracran eal y arterio grafía cere­
bral b ilateral, para evalu ar la enferm edad caro tíd ea, la circulació n
cerebral y planificar la intervención. La aortografía se realiza con un
catéter en espiral en la aorta ascendente con una angulación oblicua
anterior izquierda. A continuación, se cateterizan las arterias carótidas
com unes en am bos lados para obtener la arteriografía de la AGI y la
circulación cerebral. Las arterias subclavias se can ulan para evaluar
las arterias vertebrales. Tras la arteriografía diagnó stica, el paciente
recibe el alta el m ism o día.
En aquellos pacientes que precisen tratam iento, la intervención
se realiza tiem po después. Según la arteriografía diagnóstica, se selec­
cionan catéteres y vainas de la forma adecuada. Con el fin de lim itar el
contraste, puede realizarse un cateterismo selectivo según la aortografía
del cayado previa. En la m ayoría de los casos, es posible acceder a la
A C C sim p lem en te con un catéter angu lado (p. ej., G lidecath); sin
em bargo, algunas precisan catéteres de form a más com pleja, como
de cobra, gancho de pastor o catéter de Sim m ons. A continuación, se
realiza la angiografía carotídea selectiva inyectando cuidadosam ente a
mano el contraste. Se coloca una guía de 0,9 mm (p. ej., Glidewire) en
la ACE y se cateteriza por el catéter angulado. Para confirm ar la loca­
lización de la ACE se utiliza una angiografía. Entonces se coloca una
guía rígida en esta arteria y se retiran el catéter y la vaina inguinal corra,
sustituyéndolos por una vaina larga de calibre 6 Fr. Se hace avanzar la
punta de la vaina hasta la A C C distal. Se retira la guía rígida.
176 9
Inserción del dispositivo de protecdón frente a embolias C on la vaina larga
en la proxim idad del bulbo carotídeo, se realiza cuidadosam ente una
arteriografía m ediante inyección a m ano del contraste con el fin de
determ inar la anatomía de la enfermedad y localizar la AGI. Se desplaza
la g uía con el DPE atravesando la zona afectada hasta la AGI distal,
inm ed iatam ente antes de la porción petrosa horizontal. Se despliega
el DPE. Entonces se evalúa el flujo a través del DPE y su situación
respecto a la pared.
Inserción de endoprótesis carotídeas A continuación se realiza una an­
giografía, observando la localización de la enferm edad carotídea. Se
desplaza cuidadosam ente la endoprótesis atravesando la zona afectada
y se d esp liega desde la AGI en la A C C , cubriendo el origen de la
ACE (fig. 6 3 -3 0). No se realiza de ru tina una angioplastia previa a
la inserción a menos que sea necesaria, con el fin de crear el espacio
preciso para la endoprótesis en lesiones casi oclusivas. La endoprótesis
de n itinol autoexpansible tiene habitualm ente 8 - 1 0 mm de diámetro
y 30 mm de longitud . Se ajusta el tam año a la porción más grande
del vaso, generalm ente la A C C distal. Una endoprótesis pequeña que
no esté junto a la pared carotídea puede convertirse en un nido para
la form ación de trombos. Las endoprótesis actuales están diseñadas
para su uso con sistem as de acceso pequeños, utilizando plataformas
monorraíl o de intercam bio rápido.
Angioplastia carotídea U na vez colocada la endoprótesis, se realiza
una angioplastia. El paciente recibe 0 ,5 m g de atro pin a i.v. inm e­
diatam ente antes de la angioplastia para am ortigu ar el efecto de la
presión de los balones sobre el bulbo carotídeo. Se desplaza un balón
de angio plastia por la guía de 0,35 mm a través de la localización del
área más estrecha de la endoprótesis. El balón debería aproxim arse
al tam año de la AGI norm al o rig in al más a llá de la estenosis, no
el de un segm ento con d ilatación postestenótica. H abitu alm ente,
la an g io p lastia in ic ia l se realiza con un balón se m id isten sib le de
5 m m . El balón se hincha despacio hasta conseguir su aposición y, a
continuación, se deshincha lentam ente. Puede utilizarse el DTG para
vigilar posibles restos embólicos. La experiencia con esta intervención
ha dem ostrado que la m ayor parte de los ém bolos se libera al des­
hin char el balón.
fínalización de la angiografía Antes de retirar la guía y la vaina, se realiza
una angiografía final para confirmar que se ha resuelto adecuadamente
la enferm edad carotídea y asegurar que existe flujo a través de la AGI.
Los espasmos de la AGI distales a la endoprótesis pueden tratarse con
vasodilatadores com o n itroglicerina o papaverina. No obstante, la
m ayoría de los espasmos se resuelven al retirar el DPE. U na vez retirado
el DPE, se realiza otra angiografía para confirm ar la vasodilatación
y el flujo del vaso. A continuación, se em plea un dispositivo de cierre
para cerrar la arreriotom ía. Si el paciente presenta alteraciones de la
función neurológica, se realiza una angiografía cerebral y se compara
con las angiografías diagnósticas previas. La ausencia de visualización
de las arterias cerebrales tras la endoprótesis, qu e sí se observaban
anteriorm ente en la angiografía diagnóstica, suscita la posibilidad de
una em bolia y debe intervenirse (fig. 63-3 1).
Los déficits neurológicos qu e se producen com o resultado de
la inserción de end oprótesis no son los m ism os que los secun da­
rios a la c iru g ía c aro tíd ea ." ^ En vez de tratarse de un problem a
intraoperarorio inm ed iato, un núm ero im portante de los trastornos
perioperatorios que se producen con la ACEV tienen lugar de horas
a días d espués de la interv enció n . En un estu d io, el 26% de los
trastornos neurológicos perioperatorios se produjo más de 1 d ía (y
hasta 14 días) después de la intervención, y tras el alta del p aciente.” ^
En otro estud io , el 71% de los déficits perioperatorios (10 de l4 )
1770 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR
FIGURA 63-30 Endoprótesis carotídeas. A. Estenosis grave de la arteria carótida interna (ACI). B. Mejoría del flujo tras la inserción de una endo-
prótesis en la ACI.
FIGURA 63-31 Dispositivo de protección frente a embolias; filtro con
un trombo agudo.
tras la inserción de endoprótesis carotídeas en 1 1 1 pacientes se
produjo una vez completada la técnica, en vez de suceder durante
la m ism a."’ Esto presenta dificultades logísticas si la trombólisis
intracraneal llega a ser el método de referencia para tratar este pro­
blema, porque con frecuencia aparece cuando se han retirado los
catéteres y dispositivos de accc.so intraarterialc.s; en algunos casos,
el paciente puede estar ya de alta. El paciente tendría que volver y
recibir tratamiento en el momento oportuno. El punto en el que se
insertó la endoprótesis carotídea requeriría una nueva instrumen­
tación (atravesarlo con guías y catéteres), con el consiguiente riesgo
añadido de otras embolias.
Conclusiones El estudio CRES T demostró una curva de aprendizaje
significativa para la ACEV. En la angioplastia carotídea más inserción
de endoprótesis, la selección del paciente es la clave del éxito inicial.
Los pacientes que son buenos candidatos a recibir endoprótesis
por enfermedades médicas concomitantes importantes no siempre
tienen una anatomía favorable a la inserción de las endoprótesis, y
probablemente tendrán un riesgo elevado de com plicaciones pe-
rioperatorias, incluso con técnicas percutáneas. Algunos pacientes
con anatomía compleja, pero buenos candidatos a la ACEV por lo
demás, tal vez tengan que someterse a otros tratamientos si se reciben
en los primeros tiempos de desarrollo del programa, mientras el
médico acumula experiencia. Los mejores candidatos iniciales para
la ACEV son aquellos con estenosis recidivante focal. La realización
de la ACEV requiere pruebas de imagen excelentes; el uso de una
mesa radiotransparente flotante facilita la intervención. El equipa­
miento y las herramientas específicas para la arteriografía carotídea,
la angioplastia por balón y la in.scrción de endoprótesis va.scularos son
algo diferentes de los utilizados en otros lechos vasculares. Antes de
proceder, hay que determinar, conocer, solicitar y reunir todos los
componentes de la intervención carotídea. Cada vez hay más acuerdo
en que la ACEV puede ser un tratamiento alternativo eficaz para
la enfermedad carotídea de grado alto que evita la morbilidad y la
mortalidad del tratamiento quirúrgico abierto. Aparte de en estudios
clínicos, actualmente está indicada para pacientes sintomáticos de
alto riesgo. Con los resultados del CREST recientemente publicados,
es probable que las indicaciones aprobadas se extiendan para incluir
pacientes sintomáticos y asintomáticos de riesgo normal y grado
alto. Los cirujanos vasculares han asumido clásicamente el liderazgo
en el tratamiento de la enfermedad carotídea. Si queremos seguir
ofreciendo a nuestros pacientes todas las alternativas terapéuticas,
es fundamental que desarrollemos las habilidades necesarias para
realizar con seguridad y eficacia las intervenciones de angioplastia y
endoprótesis carotídeas al mismo tiempo que mantenemos nuestra
maestría en la cirugía abierta de endoarterectomía carotídea. Más
investigaciones científicas rigurosas nos perm itirán dilucidar los
matices en las características de pacientes y sus lesiones que podrían
 E N FE R M E D A D ARTER IAL O C LU SIV A P ERIFÉRICA CAPÍTULO 63 1771

constituir una m ejor base para nuestras recom endaciones respecto a

Tabla 63-9 Nomenclatura recomendada para las técnicas de
una de estas dos opciones terapéuticas contrapuestas.
transposición en los accesos
A C C E S O S D E DIÁLISIS NOMENCLATURA RECOMENDADA NOMENCLATURA CLÁSICA
Para la hcm odiálisis se realizan habitualm ente tres tipos de accesos: Antebrazo
1 ) fístula autóloga (FA); 2) prótesis puente (PP), y 3) catéter venoso
Transposición autóloga Transposición venosa superficial
central interno. El acceso ideal proporciona un flujo suficiente para radiobasílíca en el antebrazo en el antebrazo, de la vena
lograr una diálisis eficaz, es sencillo de canular, dura m ucho y tiene basílica a la arteria radial
una tasa de com plicaciones baja. Transposición autóloga Transposición venosa superficial
cubítobasílica en el antebrazo en el antebrazo, de la vena
basílica a la arteria cubital
D ire ctrice s d e la D ia iy s is O utco m e s Q u a lity
ItiH iatíve (DOQI) Transposición autóloga Transposición venosa superficial
radiocefálica en el antebrazo en el antebrazo, de la vena
En el m om ento ac tu a l, se prefieren las fístulas antologas sobre las cefálica a la arteria radial
prótesis y los catéteres venosos centrales por sus mayores tasas de
Transposición autóloga Transposición venosa superficial
perm eabilidad prim aria y m enor frecuencia de trom bosis, infección braquiocefálica en el antebrazo en el antebrazo, de la vena
y estenosis.'^'*’*^'^ A nteriorm ente, a m enudo se usaban prótesis para el cefálica a la arteria braquial
acceso inicial de la hem odiálisis. La justificación para esta elección de Brazo
las prótesis era la sencillez técnica de la intervención, evitar tiem pos
Transposición autóloga Transposición de la vena basílica
de maduración prolongados, la facilidad para canularlas, las diferencias braquiobasílica en el brazo
en el reem bolso y la desconfianza en la superio rid ad de las fístulas
Extremidad inferior
autó lo gas.’ ’^ La reticencia a realizar fístulas nativas tam bién se vio
im pulsada por el am plio intervalo de tasas descritas de perm eabilidad Transposición autóloga de la Fístula terminolateral entre la vena
femoral a la vena safena mayor safena mayor y la arteria femoral
y m ad uració n hasta un acceso fun cio nal con las fístulas AV clási­ con acceso en asa
cas, directas con una sola in cisió n , com o la fístu la radiocefálica de
Adaptado de Sidawy AN, Cray R, Besarab A: Recommended standards for re-
la m uñeca. Las tasas de m aduración de las fístulas AV oscilan entre ports dealing with arteriovenous hemodialysis accesses. J Vaso Surg 35:603-810,
el 25-90% .''^- 2002 .
El Renal D ata System (U SR D S) estadounidense, que acum ula
y revisa los datos de los centros de diálisis del país, publicó en 1995
que la frecuencia de realización de FA nativas en EE. U U . era inferior
al 30 % de rodas las interv encio nes de accesos, y algu nas regiones tener una configuración directa o indirecta. Un acceso directo des­
presentaban tasas de FA inferiores al 10% .'^' En 1996, el DO QI cribe la conexión entre la arteria y la vena originales, y com prende
V ascular Access W ork G roup se reunió a instancias de la N ational configuraciones tales com o anastom osis term inolateral, laterolateral
K idn ey F oun d atio n p ara abord ar todos los aspectos de los tem as y terminoterminal.'**^ En un acceso indirecto, se interpone un injerto
m édicos y qu irúrgico s del m om ento asociados a la hem od iálisis y autó lo go o prótesis sin té tic a entre la a rteria y la vena o riginales.
publicar un conjunto de directrices prácticas. Pueden utilizarse otros descriptores, com o transp uesto, en trans­
C on el fin de alcanzar los objetivos recomendados por la D OQ I, locación, recto y en asa.
se espera que los cirujanos aum enten las tasas de fístulas AV autólogas La p er m e a b ilid a d p r im a ria hace referencia al intervalo tran s­
hasta alcanzar com o m ín im o el 50% de todos los nuevos accesos currido desde la creación del acceso hasta la intervención destin ada
perm anentes para hem odiálisis realizados. Un objetivo im portante de a m antener o restablecer la p erm eabilidad o la trom bosis del acceso,
la DOQI es conseguir que la prevalencia de fístulas autólogas sea del o bien el tiem p o de m edición de la p erm eabilidad. P erm ea b ilid a d
40% de todos los pacientes en hem odiálisis. p rim a ria a sistid a sig n ific a el tiem po desde la creació n del acceso
hasta su trom bosis o el tiem po de m edición de la p erm eabilidad,
N o m e n cla tu ra in c lu id a s las interven ciones destinadas a m anten er la función de
En 20 0 2 , el C om m ittee on Reporting Standards for Arterio-Venous un acceso perm eable. La p erm ea b ilid a d secu n d a ria denota el tiem po
Accesses de la SV S y la A m erican A ssociation for Vascular Surgery d esde la creació n d el acceso hasta el ab and o no o trom b osis del
publicó definiciones estándar relacionadas con las intervenciones de m ism o, o el tiem p o de m ed ició n de la p erm ea b ilid a d , in c lu id a s
accesos AV y recom endó los criterios de descripción para la perm ea­ las intervencio nes para restablecer la función en un acceso trom -
bilidad y las c o m p l i c a c io n e s .* * * ^ s i g n i f ic a la vena original. Un bosado.*'*^
acceso AV autólogo es un acceso creado m ediante una conexión entre
una arteria y una vena, y la vena sirve como el punto de acceso para S istem a v e n o s o s u p e rfic ia l d e la e x tr e m id a d s u p e r io r
la canulación con aguja. U na transposición es un acceso realizado con Es esencial conocer la anatom ía de las venas de la extrem idad superior
una vena transpuesta. La porción periférica de la vena se desplaza de para planificar los accesos perm anentes de hem odiálisis. A u nque la
su posición o riginal, habitualm ente a través de un túnel subcutáneo anatom ía com ún entre los pacientes representa el punto de partida
superficial, y se conecta a la arteria. El segmento venoso más central de la inspección, es im portan te iden tificar, m edian te una evalu a­
de un acceso transpuesto se deja en su posición anatóm ica. Por el con­ ción preoperatoria exhaustiva, variaciones anatóm icas y estenosis y
trario, se utiliza el term ino tran slocación para describir un acceso cons­ oclusiones venosas segm entarias debidas a intervenciones médicas o
truido a partir de un segm ento de vena que ha sido com pletam ente quirúrgicas previas.
desplazado, desconectado proxim al y distalm ente, y situado en una
localización lejos de su origen. La tabla 63-9 muestra la nom enclatura Vena cefálica
recomendada para las intervenciones de transposición autólogas. La vena cefálica nace de la cara rad ial de las venas qu e ocupan el
Los descriptores de la configuración inform an sobre la cone­ dorso de la m ano y discurre por el borde radial del antebrazo. En
xión an asto m ó tica y el recorrido del im p lan te. Un acceso pued e la parte pro xim al de la cara an terio r del an tebrazo nace la vena
1772 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR
mediana del codo. Esta vena se comunica con las venas profundas
del antebrazo y después cruza la fosa del codo para unirse a la vena
basílica. Cuando atraviesa el codo, la vena cefálica se encuentra en
una fosa anatómica entre el músculo braquiorradial y el bíceps. La
vena cefálica discurre superficialmente al nervio mu,sculocutáneo y
después asciende en la fosa a lo largo del borde lateral del bíceps. En
el tercio superior del brazo, la vena cefálica pasa entre el músculo
pectoral mayor y el deltoides, cruza la arteria axilar y se une a la vena
axilar inm ediatamente por debajo de la clavícula. La vena cefálica
accesoria nace de la cara cubital del dorso de la mano o la cara
posterior del antebrazo, y habitualm ente se une a la vena cefálica
por debajo del codo.
Vena basílica
La vena basílica se origina en la cara cubital del dorso de la mano y
asciende por el espacio subcutáneo del lado cubital del antebrazo, des­
plazándose de la superficie posterior distalmente hacia una orientación
más anterior debajo del codo. La vena mediana del codo se une a la
vena basílica en la fosa del codo, y después discurre en la fosa entre el
bíceps y el músculo pronador redondo hasta cruzar la arteria braquial.
En esta región, ramas del nervio cutáneo medial del antebrazo cruzan
por encima y por debajo de la vena. En su trayecto proximal, a lo
largo del borde medial del músculo bíceps, la vena basílica desciende
por debajo de la fascia profunda para discurrir paralela a la arteria y
vena braquial. La unión de la vena basílica y la braquial en la axila
forma la vena axilar.
Vena mediana del antebrazo
La vena mediana del antebrazo se ocupa de la superficie palmar de
la mano y está situada en la vertiente cubital de la cara anterior del
antebrazo. En la parte proximal del antebrazo, se une a la vena basílica
o a la vena mediana dcl codo.
Evaluación inicial para ios accesos nuevos
El primer paso para establecer un acceso de hemodiálisis consiste en
elegir la mejor localización posible, basándose en un flujo óptimo,
arterial aferente y venoso eferente, teniendo en cuenta que las FA
son preferibles a las PP, el antebrazo es mejor que el brazo, y hay
que seleccionar la extremidad superior no dominante antes que la
dominante. Se realiza una inspección visual y exploración física de
la extremidad superior, pero pueden ser insuficientes para valorar
ciertos factores, especialm ente tamaño y calidad de la vena, y la
idoneidad del flujo venoso eferente central. Por estas razones, se
utiliza la ecografía dúplex en todos los pacientes.
La exploración comienza en la muñeca de la extremidad no
dominante, colocando un torniquete en la parte media del antebra­
zo. Tras dilatar las venas superficiales mediante golpecitos repetidos
suaves, se realiza la ecografía de las venas con una sonda de 5 o
7 MHz. Se evalúa su diámetro, compresibilidad y continuidad con
las venas dcl brazo. También se verifica la perm eabilidad del sis­
tema profundo y su continuidad con las venas axilar y subclavia
permeables. La estenosis o trombosis venosa central prohíbe el uso
de ese brazo.
La vena superficial de mayor diámetro y buena calidad se señala
con marcas cutáneas. Los criterios de idoneidad para el acceso son
los siguientes:
1. Diámetro de la vena elegida mayor de 2,5 mm para una FA y de
4 mm para la PP
2. Continuidad con el sistema profundo y central
3. Ausencia de estenosis
Cuando se encuentra una anatomía venosa favorable, a conti­
nuación se evalúa el sistema arterial respecto al diámetro de la arteria
elegida y la permeabilidad del arco palmar. Presiones reducidas, com­
paradas con el otro brazo, o registros anómalos de ondas Doppler,
indican estenosis arterial proximal y prohíben el uso de ese brazo para
el acceso a menos que el problema sea tratado con éxito. Los requisitos
básicos son los siguientes:
1. Diámetro de la luz arterial superior a 2 mm
2. Ausencia de calcificaciones obliterantes
3. Permeabilidad del arco palmar
La evaluación de las estenosis y oclusiones del flujo venoso
central es un parte integral de la ED. Las estenosis venosas centrales
suelen deberse al uso previo de catéteres centrales, especialmente en
la vena subclavia.'^'*
Si se encuentra un problema en una vena central unilateral, la
otra extremidad pasa a ser la primera opción independientemente de
la dominancia. Si existen alteraciones bilaterales en las venas centrales
que son susceptibles de someterse a un tratamiento endovascular, este
debe intentarse en el lado menos afectado.
Si una exploración dúplex posterior confirma que el tratamiento
ha sido eficaz para el problema de la vena central, se elige esc brazo.
De no ser así, el paciente precisa un acceso complejo no habitual
(v. más adelante).
La duración prevista de la diálisis determina el tipo de acceso
por catéter seleccionado:
1. Aquellos pacientes que se prevé que necesitarán diálisis menos de
3 semanas son candidatos al acceso mediante catéter venoso central
sin manguito para la diálisis; estos catéteres de luz doble pueden
insertarse junto a la cabecera del paciente sin guía radioscópica.
2. En pacientes con una duración esperable de la diálisis superior
a 3 semanas, se insertan catéteres tunelados con manguito.
3. Para aquellos pacientes en los que se crea una FA y requieren
diálisis inmediata, se inserta al mismo tiempo un catéter tunelado
con manguito, típicamente en la vena yugular interna contrala-
tcral, para conseguir un acceso micntra.s madura la FA.
La vena yugular interna es una opción mejor que la subclavia;
siempre que sea posible, el acceso se realiza en el sistema venoso
profundo contralateral para evitar la obstrucción del flujo eferente
venoso por el catéter o la estenosis venosa inducida por el catéter
durante el período de maduración de la FA. La ecografía dúplex ayuda
a seleccionar una vena normal permeable para la inserción del catéter,
lambien pueden utilizarse catéteres femorales de forma temporal si el
sistema venoso central profundo de la extremidad superior presenta
alteraciones intratables.
Catéteres venosos centrales
En todos los pacientes que precisen diálisis inmediata tras la creación de
la FA se inserta un catéter venoso central con manguito con el fin
de lograr un período temporal adecuado para la maduración (6 - 1 2 se­
manas) antes de canular la FA. Como las PP pueden utilizarse por lo
general antes de 3 .semanas, en este grupo es posible emplear catéteres
temporales sin manguito.
La vena yugular interna contralateral es la localización preferida,
si es posible, porque lim ita la obstrucción al flujo venoso eferente
ipsolateral y no se asocia con el desarrollo de estenosis en la vena sub­
clavia. Pueden utilizarse otras alternativas:
1. Vena yugu lar interna ipsolateral. Esta opción supone cierto
riesgo de obstrucción al flujo venoso eferente porque el catéter
está situado físicamente en la confluencia de la yugular interna
y la vena subclavia, en ese momento de alto flujo, pero tiene la
ventaja de que limita la estenosis de la vena subclavia.
 ENFER MEDAD ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA CAPÍTULO 63
2. Vena subclavia coiuralateral. Es posible que haya menos obs­
trucción al flujo eferente, pero tiene un mayor potencial de
secuelas desfavorables a largo plazo si resulta en estenosis.
3. Vena subclavia ipsolateral. Esta es la alternativa menos atractiva,
con el potencial de obstrucción al flujo eferente y estenosis.
El uso rutinario de la ecografía dúplex en la extremidad supe­
rior para planificar los accesos identifica a muchos pacientes cuyas
venas son adecuadas para la creación de FA pero son demasiado
profundas para canularlas con éxito o están demasiado lejos del
flujo arterial aferente óptim o como para p erm itir anastom osis
directas sin tensión. La transposición venosa superficial en el ante­
brazo aum enta las tasas de FA en estos pacientes.'^’ Esta técnica
supone disecar extensam ente una vena identificada como de un
diámetro adecuado en el dúplex, ligando las ramas laterales y re­
alizando la transposición a un túnel subcutáneo a lo largo de la cara
anterior del antebrazo, llevando la vena hasta la arteria aferente.
Esta posición es la óptim a para que la postura del brazo resulte
confortable durante la diálisis.
Tipos de transp osiciones venosas
Transposición venosa del brazo
La vena basílica en la parte superior del brazo suele ser una buena elec­
ción para el acceso de diálisis por su tamaño, relativamente grande, y
su situación en los planos tisulares más profundos. I..as consecuencias
traumáticas de punciones venosas repetidas observadas en las venas
más superficiales no se producen en la vena basílica por su situación
más profunda. Clásicamente, la transposición braquiobasílica se con­
sideraba de segunda elección, tras el fracaso de una fístula o prótesis
en el antebrazo.''*^ La creación de accesos mediante la vena basílica
proximal se desarrolló basándose en las ventajas teóricas de utilizar una
vena superficial que no ha sufrido punciones repetidas y que tiene
un diámetro y una longitud relativam ente grandes. Al igual que
sucede en todas las transposiciones venosas, solo se necesita una
anastomosis y se m antiene la continuidad anatóm ica con la vena
axilar. La transposición de la vena basílica a la arteria braquial fue
descrita por Dagher en 1976. A los 4 años de la descripción origi­
nal de 24 fístulas braquiobasílicas, se comunicó el seguim iento a
5 años de una serie de 90 fístulas, con una tasa de permeabilidad del
73,5% . La permeabilidad a largo plazo siguió siendo buena; se ha
comunicado una tasa de permeabilidad funcional del 70% a 8 años
en 176 fí.stulas.'“^
En ciertos subgrupos de pacientes, como aquellos con venas
cefálicas pequeñas, enfermedad vascular periférica y diabetes, la tasa de
maduración de la fístula radiocefálica ha sido mala. La transposición
braquiobasílica ha sido una buena segunda opción en estos pacientes.
Hakaim et al.'^^ han estudiado la maduración de la fístulas superiores
en las transposiciones braquiobasílicas (73%), comparándola con las
fístulas AV radiocefálicas primarias (30%). Cuando la vena cefálica
del antebrazo no es adecuada para la creación del acceso, la vena
basílica en el antebrazo y en la parte superior del brazo son excelentes
opciones se c u n d a rias.A sch er et al."'*’ han revisado su experiencia
con el uso de venas del brazo para crear fístulas AV braquiocefálicas
y braquiobasílicas. No encontraron diferencias significativas en las
tasas de permeabilidad primaria a 1 año (72% para las braquicefá-
licas y 70% en las braquiobasílicas). Por la excelente permeabilidad
de estas fístulas, este grupo propuso un algoritmo para la creación de
fístulas AV. Si no es viable una fístula radiocefálica, debe intentarse en
primer lugar una fístula braquiocefálica. Si la fístula braquiocefálica
u fracasa o no es factible, hay que realizar una fístula braquiobasíli­
3 ca antes que insertar una prótesis AV. En un intento de aumentar la
1773
tasa de fístulas autólogas, nosotros nos adherimos a un algoritmo
similar, añadiendo la transposición venosa superficial del antebrazo
antes de realizar las fístulas con la arteria braquial, es decir, la fístula
radiocefálica en primer lugar, seguida de la transposición de la vena
basílica en el antebrazo, después la fístula braquiocefálica y por último
la braquiobasílica.
La permeabilidad a largo plazo de las fístulas braquiobasílicas
realizadas mediante translocación que han madurado ha sido buena,
con tasas comunicadas de permeabilidad primaria elevadas, del 90%
a 1 año y del 8 6 % a los 2 años.'^” En el año 2000, Murphy et al.'^' %
publicaron una serie de 74 fístulas AV realizadas mediante la trans­ c
posición de la vena basílica. La canulación con aguja para la hcmo- 75
diálisis resultaba posible en 50 fístulas (6 8 %) y la tasa acumulada de
permeabilidad secundaria fue del 73% a 1 año, el 53% a los 2 años y
el 43% a los 3 años. En 2003, Taghizadeh et a l.'’ ^ describieron una
serie de 75 transposiciones braquiobasílicas realizadas a lo largo de
5 años, con un seguimiento medio de 14 meses. En esta serie, el 92%
de las fistulas maduraron hasta permitir el acceso de hemodiálisis. La
permeabilidad acumulada fue del 6 6 % a 1 año, el 52% a los 2 años
y el 43% a los 3 años. Globalmente, se produjeron complicaciones
en el 55% de las fístulas; trombosis (33%), estenosis ( 1 1%), infección
local (6 %), edema del brazo (5%), hemorragia (3%), aneurisma (1%)
y síndrome de robo ( 1 %).
La tasa de permeabilidad global para las transposiciones bra­
quiobasílicas autólogas es superior a la de las prótesis de politetra-
fluoroetileno (P I FE) para diálisis en la extremidad superior. Una
revisión de todas las fístulas AV creadas mediante transposiciones
de la vena basílica y prótesis de PTFE braquiales a lo largo de un
período de 5 años ha demostrado una diferencia estadísticamente
significativa en la tasa de permeabilidad primaria a 1 año (90 frente
a 70%; í><0,01) y a los 2 años ( 8 6 frente a 49%; P < 0 ,0 0 1).'’“ En
este estudio, las complicaciones fueron aproximadamente el doble
de frecuentes con las prótesis de PTFE que con las transposiciones
venosas. Otra comparación entre las transposiciones braquiobasílicas
y las prótesis de PTFE en la parte superior del brazo ha mostrado una
tasa de permeabilidad significativamente mayor a los 2 años para las
transposiciones venosas (70%, comparado con el 46% en las prótesis
de PTFE).'”
Transposiciones venosas del antebrazo
La fístula radiocefálica, realizada mediante una incisión única, fue
descrita por primera vez en 1966 por parte de Bre,scia et al.'*"* Esta
fístula AV primaria supuso una mejora espectacular respecto a los
otros tipos de acce.sos de hemodiálisis, menos duraderos, que existían
en ese momento, y se convirtió rápidamente en la estrategia favorita
para el acceso de diálisis a largo plazx). La población de hemodiálisis
ha cambiado, y el paciente de diálisis que tiene una vena adecuada en
las proximidades de la arteria radial es cada vez más difícil de encon­
trar. Por tanto, las técnicas de transposición venosa en el antebrazo
son importantes para permitir que estos pacientes dispongan de una
fístula AV primaria.
La exploración física y la inspección visual por sí mismas no
son suficientes para identificar las venas y las arterias adecuadas en
la extremidad superior. La ecografía dúplex permite una evaluación
más exhaustiva del sistema venoso superficial, aumentando el nú­
mero de pacientes que pueden tener una fístula en el antebrazo.'^’
El dúplex es capaz de identificar venas del antebrazo que no han
sido sometidas a punciones repetidas por su localización subcutánea
más profunda. Es posible que el tamaño de estas venas sea adecuado
para la creación de la fístula AV, pero, si se las deja donde están, su
posición en el tejido subcutáneo profundo y su posición anatómica
1774 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR
en el ancebrazo dificultan técnicamente la canulación mediante aguja
para la hemodiálisis. Estas venas útiles de la cara posterior del ante­
brazo, como la vena basílica, de no ser transpuestas, precisan una pos­
tura incómoda y forzada del brazo para la diálisis. Por tanto, una
vez identificada por la ecografía dúplex, estas venas se liberan y trans­
ponen a una localización más favorable en el antebrazo a través de un
plano subcutáneo superficial.
Con el fin de aumentar el número de fístulas autólogas prima­
rias, Silva et al.,'"’ describieron en 1997 el uso rutinario del dúplex
en la planificación preoperatoria del acceso, para la transposición
de venas superficiales del antebrazo destinada a realizar accesos de
hemodiálisis autólogos. Describieron una serie de 89 pacientes en
los que la ecografía dúplex identificó arterias y venas adecuadas para
realizar fístulas AV primarias. Tras la intervención de transposición
venosa superficial, el 91% de las fístulas maduraron para ser utilizadas
como acceso de hemodiálisis. 1 .a tasa de permeabilidad primaria fue
del 84% a 1 año y del 69% a los 2 años. (El impacto positivo de las
evaluaciones preoperatorias con la ecografía dúplex fue descrito en
1998.'^^) Este grupo demostró un aumento espectacular en la tasa
de fístulas autólogas con la institución del protocolo de uso rutinario
dcl dúplex para la planificación preoperatoria del acceso. Su tasa de
fístulas autólogas era del 14% antes de este protocolo y subió al 63%
tras el establecimiento del protocolo. La tabla 63-10 muestra las tres
áreas generales en las que se encuentran venas superficiales y las tasas
de utilización en el estudio. Obsérvese que una minoría (15%) de las
transposiciones se realizó a través de una incisión única, con la arteria y
la vena muy próximas. Cerca del 50% de las venas transpuestas nacían
en la cara anterior del antebrazo, y una tercera parte se obtuvo de la
cara posterior del antebrazo.
Transposiciones venosas en la extremidad inferior
La extremidad superior es la favorita en los accesos de hemodiálisis,
reservándose por lo general el uso de la extrem idad inferior para
cuando se han agotado las opciones de la extremidad superior. Si la
extremidad no es idónea para la creación de fístulas, puede insertarse
Tabla 63-10 Transposiciones venosas superficiales en el
antebrazo
TRANSPOSICIÓN REALIZADA % DEL TOTAL
Tipo A 15
Arteria y vena muy próximas
Incisión única
Solo transposición subcutánea superficial
Tipo B 33
Vena situada dorsalmente transpuesta a una arteria
de la cara palmar
Incisiones distintas
Transposición subcutánea superficial
Tipo C 52
Vena palmar transpuesta a la superficie anterior
de la parte media del antebrazo
Incisiones distintas
Transposición subcutánea superficial
Tomado de Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Pappas PJ, et al: Vein transposition in the
foreami for autogenous hemodialysis access. J Vasc Surg 26:981-986,1997.
un implante protésico. No obstante, suscitan preocupación las elevadas
tasas de trombosis e infección en las prótesis de hemodiálisis del muslo,
descritas como el 55 y el 35%, respectivamente. Tashjian et a l.,'” al
revisar su experiencia con 73 prótesis de hemodiálisis en la arteria
femoral, encontraron una ta.sa de permeabilidad primaria dcl 71%
y una tasa de permeabilidad secundaria del 83% a 1 año. La tasa de
infección en esta serie fue del 2 2 %.
Se han descrito transposiciones venosas en la extremidad su­
perior utilizando la vena safena mayor (VSMa) y la vena femoral
superficial (VES).'^’ ’’'’ El empleo de translocaciones de VSMa y VES
en la pierna tiene ventajas teóricas similares a las correspondientes a
las translocaciones venosas en la extremidad superior. Los conductos
venosos son largos y habitualmente tienen un buen calibre, y son
menos susceptibles a la infección que los implantes protésicos. Aún
más importante, solo se precisa una anastomosis, porque el segmento
venoso más central mantiene su conexión original con la vena femoral
común.
La VFS, componente del sistema venoso profundo, tiene entre 6
y 1 0 mm de diámetro, paredes relativamente gruesas, y se ha utilizado
para una gran variedad de reconstrucciones vasculares.” ^ Gradman
et al. han publicado un análisis retrospectivo de 25 pacientes en los
que se realizaron fístulas AV con la VFS. De estos pacientes, en 18 se
hizo una transposición de la VFS y 7 recibieron una fístula compuesta
en asa de VFS y PTFE. La tasa de permeabilidad primaria acumulada
de las fístulas fije del 78% a los 6 meses y del 73% a 1 año. La tasa de
permeabilidad secundaria acumulada resultó del 91% a los 5 meses
y del 8 6 % a 1 año. No se produjeron infecciones de las fístulas, pero
la tasa de complicaciones importantes de la herida fue del 28%. En
8 pacientes fue necesario realizar intervenciones secundarias por sín­
drome de robo sintomático, y 1 paciente precisó en último término
una amputación supracondílea tras desarrollar un síndrome compar-
timental ipsolateral.'’*
La vena safena se ha utilizado para reconstrucciones arteriales
de casi todos los lechos vasculares, y en la creación de accesos AV de
la extremidad superior y la inferior. La VSMa se ha utilizado para
crear fístulas autólogas en la parte superior del muslo con una con­
figuración en asa y una anastomosis arterial con la arteria femoral
común o la A FS.'’ * '“ Aunque descrita hace más de 30 años, esta
configuración casi nunca se usa.^^ Illig et al.,'^' al observar que la
incidencia de infección podía alcanzar el 40% con la obtención
clásica de la vena safena, han utilizado una técnica endoscópica para
obtener la vena junto a la creación de la fístula AV con vena safena
transpuesta.
Técnicas de transp osición venosa
Evaluación del paciente y elección de! lugar óptimo
La evolución y la valoración preoperatoria del paciente son los pasos
más importantes en la creación de accesos de hemodiálisis duraderos.
En primer lugar, se selecciona el mejor lugar posible, basándose en
un flujo óptimo, tanto arterial aferente como venoso eferente. De
acuerdo con las directrices de la DOQI, son preferibles las fístulas
autólogas a los implantes protésicos, del antebrazo al brazo y el brazo
no dominante al dominante.
La preferencia por el brazo no dominante se debe a la comodidad
del paciente, permitiendo el uso de la extremidad dominante para
realizar actividades durante la diálisis. Cuando el estudio mediante
ecografía dúplex identifica una vena y arteria adecuadas en el antebrazo
no dominante, la FA creada entre ellas se convierte en la intervención
de elección. La ecografía dúplex también se utiliza para seleccionar
el mejor lugar de la anastomosis. Si las arterias radiales o cubitales
 E N FE R M E D A D ARTER IAL O C LU SIV A P ERIFÉRICA CAPÍTULO 63
tienen inconvenientes, es posible disecar una vena del antebrazo y
desplazarla hasta la arteria braqu ial en el espacio del codo. H ay que
agotar todas las posibilidades autólogas del antebrazo antes de proceder
a las alternativas autólogas del brazo, porque esto m axim iza posibles
lugares en el futuro.
La ausencia de venas adecuadas en ambos antebrazos exige crear
el acceso en el brazo. Nuevamente, la ecografía dúplex es útil para iden­
tificar una vena superficial (preferible) o profunda (segunda elección)
del brazo que pueda ser transpuesta a una localización subcutánea
anterior para crear una VA con la arteria braquial. Se u tiliza el brazo
dom inante si las arterias y venas de la parte superior del brazo no do­
m inante son inadecuadas.
Si no hay venas idóneas para una FA, se explora el flujo eferente
del sistem a venoso p ro fund o para id en tifica r un p osible lu gar de
inserción de una PP. Se utiliza una configuración en asa de la PP en
el antebrazo no do m in an te cuando existen una vena an tecubital y
arteria braquial adecuadas.
El antebrazo d o m in an te es el sigu ien te lu gar de elección. Si
ambos antebrazos son inadecuados, el brazo no d om inante, seguido
del brazo dom inante, son las siguientes opciones para las PP curvadas
entre arteria braquial y vena axilar.
La ecografía dúplex se u tiliza para identificar y m arcar los me­
jores puntos posibles de anastom osis y confirm ar que el flujo venoso
central es adecuado. Siem pre que sea posible, h ay que evitar las PP
sintéticas en pacientes con un com prom iso im portante de la función
in m un itaria, por el notable riesgo de infección y las dificultades in-
herentes a la retirada de la PP y el restablecim iento del flujo arterial
anterógrado.'^^
T ran sposició n ven o sa sup erficial del an teb razo
La transposición de venas superficiales del antebrazo se realiza u tili­
zando una perfusión local de lidocaína al 1 % sum ada a sedación i.v.
Se evita el em pleo de lido caín a con adren alina por sus propiedades
vasoconstrictoras. Todo el brazo se prepara con una técnica estéril y
el procedim ien to se realiza por parte del cirujano y ayud an te en la
posición sedente.
U na vez bien anestesiados la piel y el tejido subcutáneo por en­
cim a de la vena, se realiza un a incisión lo n g itu din a l directam ente
encim a de la vena cefálica o basílica, com enzando en el punto distal
de la vena previam ente localizad a y m arcada. Se am p lía la incisión
hacia la fosa del codo en I5 c m como m ínim o. C on una sutura de
seda de 3-0 se liga la porción de la vena restante en su lecho distal y
se secciona transversalm ente la vena en la muñeca. Se diseca el tejido
que rodea la vena de modo que pueda transponerse por com pleto a
un túnel superficial en la porción m edia de la cara anterior del ante­
brazo. m ayoría de las ram as venosas a lo largo de la longitud de
la vena se ligan y seccionan; no obstante, las que no interfieran con la
transposición se dejan en su lugar para m axim izar el flujo eferente.
A través del extrem o abierto de la vena se perfu nde solución salina
heparinizada, com prim iendo con el dedo para ocluir el flujo eferente
en la fosa del codo; esto consigue d ilatar notablem ente el segmento
de vena liberado. La vena se envuelve en un a esponja em papada de
solución salin a y h ep arin a, y entonces la aten ció n se centra en la
disección arterial.
Se expone el segm ento de la arteria identificado preoperatoria­
mente como adecuado para suministrar el flujo aferente. Por lo general,
la arteria radial se identifica entre el tendón del braquiorradial y del
flexor radial del carpo. La ram a superficial del nervio radial se sitúa
lateralm ente a la arteria radial, y este nervio está separado de la arteria
radial por el m úsculo b raq u io rrad ial. FJ nervio es sensitivo a esta
altura y hay que tener cuidado de no lesionarlo. Las venas discurren
1775
paralelas a ambos lados de la arteria. Deben liberarse cuidadosam ente
de la arteria, lo que facilitará la identificación de las numerosas ramitas
arteriales. Aunque habitualm ente no hay ramas arteriales en la cara
anterior de la arteria, varias ramas arteriales suelen salir en parejas de
la arteria radial a cado lado de la m ism a, y hay que ocuparse de ellas.
Pueden ligarse, situando la ligadura a unos 2 m m de la arteria radial
para evitar la compresión cuando se produzca la dilatación. Se colocan
cintas vasculares proxim al y distalm ente a lo largo de la arteria para
lograr el control vascular.
Se hace avanzar un instrum ento tunelador a través del tejido
subcutáneo para crear un túnel superficial. La vena se marca a lo largo
de su longitud con un rotulador estéril para facilitar su paso a través
del tún el sin giros ni retorcim ientos. U na vez pasada la vena por el
túnel subcutáneo y asegurada la hem ostasia, suelen adm inistrarse al
paciente 3 .00 0 U de h eparina i.v., y se realiza una arteriotom ía de
l - 2 m m con un a hoja de b istu rí del n.® 1 1 en la cara palm ar de la
arteria. La arterioto m ía se extiende hasta alcanzar unos l5 -2 0 m m
con tijeras de Potts finas. M ediante un angiocatéter de calibre 18, se
hepariniza localm ente la arteria inyectando solución salina heparini­
zada en dirección distal y después proximal al mism o tiem po que se
abren las cintas vasculares.
Se realiza una anastomosis terminolateral con suturas de polipro­
pileno de 7-0 o PTFE de Gore-Tex. Antes de com pletar la anastomosis,
se usan dilatadores vasculares para ajustar el tamaño de la arteria y la
vena radial. Este paso tiene la ventaja de perm itir el agrandam iento
de vasos sanguíneos que presentan espasmos por las cintas vasculares
y la m anipulación.
Una vez realizada la anastomosis, es esencial sentir la vibración en
la fístula. La ausencia de vibración indica un probable defecto técnico
o anatóm ico, y exige más investigación, reexplorando la anastom osis.
Las incisiones se cierran con sutura continua reabsorbible subcutánea.
H ay que tener cuidado de m antener una técnica atraum ática estricta
al m an ip u la r los bordes cutáneo s para reducir las com plicaciones
de la herida. No se urilizan tiras adhesivas ni esparadrapo aplicados
directam ente a la piel.
T ra n sposició n ven o sa sup erficia l d el brazo
La transposición de la vena cefálica o la basílica se realiza con anestesia
local (lidocaína al 1 % ) y sedación i.v., o bien anestesia regional m e­
d iante el bloqueo nervioso interescaleno. Todo el brazo, la axila y el
hombro ipsolaterales se preparan de modo estéril. Para la transposición
de la vena cefálica, se encuentra la vena en una fosa anatóm ica entre
el m úsculo b raqu io rradial y el bíceps. Discurre su perficialm ente el
nervio m usculocutáneo y después asciende en la fosa a lo largo del
borde lateral del m úsculo bíceps. Para la exposición se realiza una
in cisión lo n gitu d in al sobre la vena cefálica. Para la tran sposición
de la vena b asílica, se identifica la vena en su situación an terior al
epicón dilo m edial del húm ero y se pone de m anifiesto a través de
una incisión longitudinal en la cara m edial del brazo hasta la axila. El
nervio cutáneo m edial del brazo está cerca de la vena basílica y tiene
que ser respetado.
Todas las ramas venosas se ligan y seccionan. La vena cefálica
se libera com o m ínim o en I5 cm . La vena basílica se libera hasta su
unión con la vena braquial. La arteria braquial puede exponerse por la
m isma incisión o a través de una incisión distinta. Las cintas vasculares
se enrollan sin presionar alrededor de la arteria braqu ial, proximal y
distalm ente.
A continuación, la vena cefálica o la basílica se seccionan cer­
ca de la fosa del codo y se lavan y distiend en con solución salin a
heparinizada. C on un rotulador estéril, se m arca la vena en toda su
lo ngitud para ayu dar a evitar que se retuerza al pasarla por el túnel
1776 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR
subcutáneo creado en la cara anterior entre la axila y la fosa del codo.
Se administran aproximadamente 3.000 U de heparina i.v. y se rea­
liza el control próxima! y distal de la arteria braquial con las cintas
vasculares. Por último, se construye una anastomosis terminolateral
con la arteria braquial mediante suturas de polipropileno de 6 - 0 .
Una vez completada la anastomosis, se comprueba la presencia de
vibración en la fístula. Si no existe vibración, hay que sospechar un
problema técnico o estructural que requerirá ser corregido. El tejido
subcutáneo y la piel se cierran con suturas reabsorbibles.
Seguimiento
La arterialización adecuada de la vena suele producirse en 8-12 se­
manas. Se recomiendan ejercicios con la mano para favorecer la ma­
duración de la fístula.
El acceso por la FA se estudia con ED unas 6 semanas después
de su creación con el fin de valorar la maduración y señalar los puntos
más apropiados para la canulación por parte del personal del centro
de diálisis. En las FA nuevas, la diálisis debe comenzar con agujas de
calibre 16 o 17 y durante sesiones más prolongadas con una tasa
de flujo mínima.
Como m ínim o deben completarse con éxito tres sesiones de
hem odiálisis antes de retirar el catéter venoso central. Si las tasas
de flujo son insuficientes o la ED de seguimiento identifica un pro­
blema en el acceso, este se considera un fracaso y el paciente se deriva
a evaluación y tratamiento (v. siguiente apartado).
Pacientes con fracaso activo o pasado del acceso
En aquello.s pacientes en los que el acceso está fallando o ha fallado,
el primer paso es una evaluación exhaustiva mediante ED del acceso
y la anatomía arterial y venosa presente para confirmar la causa del
fracaso, la corregibilidad o el rescate y los lugares alternativos. En los
pacientes con una PP debe evaluarse especialmente la posibilidad de
salvar la prótesis y la identificación de un posible lugar para crear una
nueva FA en caso de que el rescate de la PP no tenga éxito.
Los pacientes con un catéter de diálisis que está fallando presentan
típicamente flujos subóptimos en la diálisis o, con menos frecuencia,
tumefacción de la extremidad superior secundaria a trombosis de las
venas profundas alrededor del catéter. Una ED es capaz de identificar
fócilmente esta última causa, en cuyo caso se considera un tratamiento
endovascular para restablecer el flujo eferente venoso profundo tras la
retirada del catéter. Las pruebas de imagen posteriores están dirigidas
a valorar la eficacia del tratamiento e identificar un punto de inserción
alternativo.
En pacientes que tienen malas tasas de flujo por el catéter pero
sin indicios de compromiso venoso central, ha sido eficaz el tratamien­
to trombolítico transcatéter. Se instila activador del plasminógeno
tisular (TPA) directamente a través del puerto de acceso al catéter
y se le permite permanecer allí durante cierto tiempo hasta que sea
eficaz.
Los catéteres comprometidos por una posición incorrecta de la
punta o porque han quedado encapsulados en una vaina de fibrina
pueden someterse a un tratamiento endovascular.'’ ' Si el rescate del
catéter no tiene éxito, se sustituye. Es posible utilizar las técnicas sobre
guía para catéteres sin manguito, pero pueden ser complicadas; los
catéteres con manguito en ocasiones tienen puntos de salida alejados
de la zona de inserción. Esta técnica puede resultar en tasas de flujo
igualmente malas si el problema es un túnel subcutáneo subóptimo,
con ángulos agudos o comprometidos por su proximidad a la clavícula.
Habitualmente, se realiza una nueva inserción percutánea en la zona
identificada como óptima por la ED.
La información obtenida en la ED de una FA o PP amenazada
o fracasada es esencial para dirigir el tratamiento. Los resultados con
las fístulas o prótesis rescatadas que se han trombosado .son significa­
tivamente peores que los obtenidos con aquellas permeables, pero que
contienen una estenosis identificable. El tratamiento trombolítico y
la trombectomía quirúrgica tienen bajas tasas de eficacia primaria a
los 6 m e s e s .D e todos modos, la utilidad de mantener al máximo
cada punto de acceso en la población actual de diálisis suele justificar
un intento de salvarlo.
La trombólisis y la trombectomía quirúrgica están dirigidas a eli­
minar el coágulo como un requisito previo para la identificación de la
anomalía anatómica subyacente. Es obligatorio realizar pruebas de
imagen del acceso tras la trombectomía en el propio quirófano. A
continuación se realiza el tratamiento complementario adecuado de la
lesión responsable, en primer lugar mediante opciones endovasculares,
si es preciso, y mediante revisión quirúrgica si las primeras no tienen
éxito.
La vigilancia prospectiva del acceso, en busca de estenosis con
relevancia hemodinámica, combinada con su corrección, mejora
la permeabilidad y dism inuye la incidencia de trombosis. Se han
propuesto varias técnicas para vigilar las estenosis, como las que
siguen:
1. Flujo en el interior del acceso.
2. Mediciones de la presión venosa estática o dinámica.
3. Medidas de la recirculación mediante la concentración de la urea
o técnicas de dilución.
4. Búsqueda de variaciones en las características del pulso o la
vibración en el acceso.
5. Hemorragia prolongada al retirar la aguja.
La mayoría de estas técnicas indican una mayor resistencia en
la anastomosis venosa, que es el área más frecuente de problemas por
hiperplasia mioíntima.
Las directrices de la DOQI indican que las alteraciones persisten­
tes en cualquiera de estos parámetros obligan a realizar una venografía.
Un dúplex exhaustivo también puede valer como exploración inicial.
La decisión de proceder al tratamiento endovascular o quirúrgico
está determ inada por el tipo de lesión identificada y la experiencia
del médico.
En la práctica vascular moderna, la dilatación con balón endova.s-
cular de las estenosis al flujo venoso de salida en una PP o las estenosis
segmentarias en ima FA es el tratamiento de elección. Este debería
eliminar las estenosis con relevancia hemodinámica y restablecer el
flujo normal para que se considere un éxito (fig. 63-32).
Se recomienda la evaluación postoperatoria mediante ecografía
dúplex I mes después para valorar la eficacia. Si está indicado, puede
repetirse la angioplastia. En nuestra práctica, dos fracasos del trata­
miento endovascular para la misma lesión en un período de 3 meses
obligan a la intervención quirúrgica abierta.
La intervención quirúrgica puede estar dirigida por la ED y por
estudios con contraste posteriores obtenidos durante el intento de
revisión endovascular. La revisión quirúrgica está destinada a eliminar
la lesión causal y preservar el máximo segmento útil posible de la vena
para futuros usos.
Las estenosis refractarias en una FA pueden tratarse mediante
angioplastia con parche o resección segmentaria más interposición
de un segmento invertido de vena con translocación o, a menudo,
liberando la vena madura y realizando una reparación primaria. Las
estenosis arteriales o venosas en la anastomosis o su proximidad pueden
tratarse con angioplastia con parche o bien m ediante liberación y
formación de una nueva conexión AV.
Para los defectos focales en una PP, como estenosis de la porción
media de la prótesis o seudoaneurismas, puede estar indicada la esci­
sión directa con interposición de un segmento nuevo. La alteración del
flujo venoso eferente en una PP resistente al tratamiento endovascular
 E N FE R M E D A D ARTER IAL O C LU SIV A P ERIFÉRICA CAPÍTULO 63
B
FIG U R A 63-32 M aduración de una fístula arteriovenosa (FAV) asistida por técnica endovascular. A , Estenosis grave de una FAV radiobasílica.
B. Tras la angioplastia con balón, el flujo m ejoró y el paciente pudo som eterse a diálisis a través de esa FAV a las 2 semanas.
puede tratarse m ed ian te an gio p lastia con parche q u irú rg ic a o un
im p lante qu e salte a un segm ento de vena in dem n e con un buen
flujo eferente.
Todos los im plantes que estén fallando o hayan fracasado som eti­
dos a revisión y rescate con éxito se valoran nuevam ente 1 mes después
m ediante una ecografía dúplex. Para conseguir la tasa descrita de éxito
a 1 año (60% ) tras intervenciones endovasculares o quirúrgicas suelen
ser necesarias más intervenciones.'^'^
In te rv e n c io ne s s e c u n d a ría s e n fís tu la s a u tó lo g a s
Pocas series pu b licad as han abordado la reintervención de fístulas
AV autólogas que están fallando o no m adu ran , y la m ayoría de las
descritas se centran en la fístula AV radiocefálica clásica. C on esto
en m en te, H in go rani et al.'^^ han revisado su exp erien cia con las
intervenciones de rescate para fístulas AV que no funcionan o que no
han m adurado, incluyendo fístulas de la parte superior del brazo. La
distribución de las fístulas que requirieron intervenciones de rescate
fue del 37% de radiocefálicas, el 4 7% de braquiocefálicas y el 16%
de braquiobasílicas. En 46 pacientes (49 fístulas) se realizaron 75 in ­
tervenciones, endovasculares y abiertas; 17 pacientes se sometieron a
26 angioplastias por balón y 2 0 pacientes recibieron angioplastias con
parche venosas. El grupo realizó 12 revisiones de fístulas a un nivel
más proxim al y cuatro im plantes de interposición venosos. Aunque
el núm ero total de intervenciones subsiguientes necesarias para las
fístulas tratadas percutáneam ente fue mayor que el de las reparaciones
abiertas, no había diferencias significativas entre las tasas de permeabi­
lidad prim aria. Se concluyó que las intervenciones de rescate podrían
perm itir la m aduración y extender la vida útil de las fístulas AV para
la hemodiálisis.
Los efectos positivos de las intervencio nes secu nd arias sobre
la m aduración y el m antenim iento de las fístulas AV autólogas han
sido puestos de m anifiesto por Berm an y G en tile.’*'^ Ellos crearon
170 fístulas autólogas en 163 pacientes: 115 braquiocefálicas, 47 ra­
d io cefálicas y 8 b raqu io b asílicas. Las in terv en cio n es secu n d arias
por ausencia de m adu ración fueron necesarias en 9 pacientes, y por
fracaso de fístulas previam ente funcionantes, en 6 pacientes. Se logró
un acceso funcional en el 90% de los pacientes; estos investigadores
d em o straro n un a m ejo ra del 1 0 % en la obtenció n o el m a n ten i­
m iento de accesos autólogos funcionales m ed ian te intervenciones
secundarias.
En una serie de fístulas AV del brazo con las venas cefálica y
basílica que abarcaba 109 fístulas braquiocefálicas y 63 braquiobasíli­
1777
%
c
í
73
cas, Ascher et al.'**^ com unicaron que la tasa de trombosis era del 12 y
del 6 % , respectivamente (sin diferencia estadística). N inguna fístula
trombosada de cualquiera de los grupos se trató m ediante trombólisis
ni trom b ectom ía. En el grupo de las fístu las b raq u iocefálicas, se
realizaron 15 intervenciones secundarias: 6 angioplastias por balón,
5 angioplastias con parche, 2 intervenciones de elevación superficial
y 1 extensión a la vena yug u lar por trom bosis de la vena subclavia.
Se realizaron 7 intervenciones secundarias en el grupo de las fístulas
braquiobasílicas, 5 angioplastias por balón y 2 con parche.
En su serie de 89 pacientes con transposición de venas super­
ficiales del antebrazo tras la localización por dúplex para establecer
el acceso de h em od iálisis. Silv a et al.'^ ’ com unicaron un total de
18 fístulas fallidas. Con la revisión quirúrgica, 4 se rescataron con éxito y
6 se convirtieron a im plantes protésicos ipsolaterales (3 en el antebrazo
y 3 en el brazo). Adem ás, el acceso se estableció en el otro brazo en
5 pacientes (3 fístulas autólogas, 2 im plantes protésicos).
A c ce so s c o m p le jo s
Se requieren soluciones com plejas para los accesos cuando se han
ag o ta d o tod os los p u n to s de acceso de la e xtre m id ad su p e rio r
o cuan d o la o b lite rac ió n venosa c en tra l exten sa no responde al
tratam iento endovascular. S i el sistem a venoso central es perm ea­
ble, la inserción de un catéter con m anguito es la altern ativa más
sencilla.
En pacientes con oclusiones refractarias de la vena subclavia cen­
tral y una vena yu gu lar interna ipsolateral permeable, puede realizarse
la técnica de descenso de la vena yugular. Se secciona la porción
cefálica de la vena y u g u lar en el ángu lo de la m and íb u la; una vez
liberada, la vena yugular se anastomosa al segmento permeable de la
vena axilar, inm ediatam ente proxim al a la oclusión de la subclavia,
para conseguir flujo en el brazo. La resección de la porción central de
la clavícula puede realizarse para facilitar un lecho anatómico favorable
al injerto venoso. Pueden plantearse otras configuraciones de accesos
poco habituales, como im plantes protésicos de la arteria axilar a la
pared del cuerpo de la vena axilar (configuración en asa si es ipsolateral,
prótesis cruzada o en collar si es contralateral).*^® Se han utilizado
PP entre la arteria axilar y la au ríc ula derecha, y la arteria ax ilar y
configuraciones protésicas arteriales en casos de obliteración venosa
central extensa, pero estas opciones se ven lim itadas por su potencial
de m ayor morbilidad.'^^ '^^^
Si las opciones de la extremidad superior no son satisfactorias y
el sistema venoso central superior está ocluido, pueden utilizarse las
1778 SECCIÓN XII SISTEMA VASCULAR
opciones de la extremidad inferior. Se ha realizado la transposición de
la vena safena en una configuración en asa hasta la AFS o la femoral
común. Otra alternativa es colocar una l’ P sintética en una configu­
ración en asa desde la vena femoral común hasta la AFS o la femoral
común. También es posible crear una PP protésica desde una arteria
femoral hasta una vena femoral contralateral, desplazándola por un
túnel subcutáneo a través de la porción anteroinferior de la pared
abdominal. Con un abordaje percutáneo de la vena femoral, es posible
desplazar un catéter con manguito mediante un túnel a la parte anterior
del muslo. En pacientes con trombosis venosa de la extremidad inferior,
se ha utilizado un abordaje translumbar a la vena cava inferior con un
túnel lateral para el catéter con manguito.
Com plicaciones de! acceso vascular
La infección es la segunda causa de muerte en pacientes de diálisis,
causando el 1 0 % de los fallecimientos, solo superada por la enfer­
medad cardiovascular. La mayor parte de las infecciones sistémicas
está relacionada directam ente con infecciones del acceso vascular.
La m ayor tasa de infecciones en pacientes de diálisis se debe a la
inmunodeficiencia y la escasa cicatrización de las heridas asociadas
a la insuficiencia renal crónica. Staphylococcus aiireus es la causa más
frecuente de infecciones, y el uso de una técnica aséptica es el mejor
modo de prevenir la colonización bacteriana y la infección del lugar de
acceso vascular. La infección de las fístulas AV autólogas es infrecuente;
puede tratarse con los antibióticos apropiados y cuidados locales de la
herida, con drenaje de los abscesos. La infección de un implante AV
protésico es más frecuente y está causada por contaminación de la flora
cutánea durante la implantación o la inoculación directa de la prótesis
por parte de la aguja de acceso debido a una preparación insuficiente de
la piel. El tratamiento consiste en la escisión del material protésico. Se
ha demostrado que el uso de antibióticos preoperatorios es eficaz para
reducir las infecciones. Las cefalosporinas pueden reducir significati­
vamente las infecciones postoperatorias de la herida y la vancomicina
disminuye las infecciones de la prótesis.
La complicación más frecuente dcl acce.so vascular es la trombosis
de la fístula venosa o del implante protésico. La causa de la mayoría de
los fracasos de implantes es el desarrollo de hiperplasia de la íntima en la
anastomosis venosa y/o en la vía de salida venosa. Esta sería la responsa­
ble del 85% de los fracasos de las prótesis, con el 55% de las trombosis
debidas a anastomosis venosas y el 30% secundarias a oclusiones del
flujo venoso o estenosis de segmentos largos. Para las fístulas venosas,
la localización responsable específica no está tan clara. La lesión puede
localizarse en la anastomosis arterial o dentro de la fístula. Es posible
restaurar el flujo en el acceso vascular mediante trombectomía cjui-
rúrgica abierta o trombólisis y angioplastia endovascular. Las lesiones
del flujo venoso eferente o de la anastomosis deben ser tratadas para
prevenir una elevada tasa de fracasos de la prótesis, de hasta el 70% a
los 6 meses. Es posible lograr una mejor tasa de permeabilidad, superior
al 70% a los 6 meses, con la revisión quirúrgica do la anastomosis o la
inserción de endoprótesis vasculares.
Con el tiempo puede producirse una degeneración aneurismá-
tica de la fístula. Estos segmentos venosos con dilatación masiva son
capaces de afectar a la piel, poniendo al paciente en riesgo de sufrir
una hemorragia notable. La baja resistencia de la fístula aumentada
de tamaño puede conducir al síndrome de robo (v. más adelante). El
tratamiento se realiza con prótesis interpuestas y retirada de la porción
infectada (fig. 63-33).
En pacientes con accesos vasculares puede aparecer insuficiencia
arterial o síndrome de robo. La creación del acceso resulta en una
circulación de resistencia baja que deriva el flujo aferente arterial
a este flujo venoso eferente de baja presión. Además, el flujo en la
arteria distal al origen del acceso puede hacerse retrógrado y deja de
FIGURA 63-33 Aneurisma en una fístula sin afectación de la piel.
ser anterógrado. El efecto es que el acceso vascular roba flujo arterial,
lo que puede comprometer la perfusión distal de la extremidad.
Este fenómeno del robo fisiológico se demuestra en el 75-90% de
los pacientes; sin embargo, solo el 1-6% resulta sintom ático. Los
síntom as pueden incluir manos y pies fríos y dolorosos; con un
compromiso im portante del flujo, los pacientes pueden presentar
pérdida de tejido en los dedos de la mano o del pie (fig. 63 -34).
En pacientes con accesos vasculares del antebrazo que utilicen la
arteria radial como flujo aferente, como sucede en las fístulas radio-
cefálicas y radiobasílicas, la ligadura de la arteria inmediatamente
distal a la fístula restaura el flujo en el arco palmar. En pacientes
con accesos vasculares en el brazo, se utiliza la técnica de revascu­
larización distal con ligadura del intervalo (RDLl) para revascula-
ri7 .ar la parte distal de la extremidad preservando el acceso vascular.
La intervención consiste en una derivación entre la arteria aferente
proximal al acceso hasta la arteria distal al acceso. Se liga el segmento
arterial entre el acceso vascular y la anastomosis distal de la derivación
para impedir el robo. La zona de baja presión alrededor del origen del
acceso puede hacer que el flujo sanguíneo se desplace de la derivación
hacia el acceso, en vez de restaurar el flujo distal. Para esta derivación hay
que emplear injertos autólogos siempre que sea posible.
CONCLUSIÓN
En últim o término, los objetivos de la DOQI son m inim izar los
notables efectos que conlleva la dependencia de la hem odiálisis
sobre la calidad de vida dcl paciente con NT. Las tasas crecientes
de accesos AV autólogos aum entan las tasas de perm eabilidad,
disminuyen las complicaciones y, por lo tanto, reducen el número
de intervenciones no programadas y de ingresos hospitalarios que
tienen que sufrir estos pacientes. Es imposible poner en práctica
esta filosofía únicamente con los accesos AV clásicos. La derivación
inicial a cirugía vascular, las estrategias institucionales de evalua­
ciones vasculares no invasivas preoperatorias y el uso de las técni­
cas de transposición de venas pueden ser eficaces para aum entar
los accesos autólogos en la población de diálisis. Un sistema de segui­
miento prospectivo que vigile el desarrollo de estenosis con relevancia
hemodinámica mejora la permeabilidad asistida a largo plazo. Es nece­
sario un abordaje multidisciplinar que cuente con nefrólogos, cirujanos
vasculares y personal de enfermería de los centros de hemodiálisis, así
como con el paciente y su sistema de apoyo social, para optimizar la
atención a este complejo grupo de pacientes.
 E N FE R M E D A D ARTER IAL O C LU SIV A P ERIFÉRICA CAPÍTULO 63
FIGURA 63-34 A . Paciente con pérdida de tejido en la m an o por robo. Se realizó dúplex arterial y angiografía antes de som eterle a revascularización
distal con ligadura del inten/alo (B) con m ejoría sintom ática inmediata.
B IB LIO G R A F ÍA S E LEC C IO N A D A
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Las directrices de la AHA/ACC son un documento de consenso que des-
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CREST, el estudio prospectivo aleatorizado definitivo que comparó la inser-
ción de prótesis endovasculares con la endoarterectomía carotídea, duró
más de 10 años y produjo los mejores resultados de ambos tratamientos
descritos en ese tipo de estudios. Los resultados de las endoprótesis
carotídeas mejoraron espectacularmente en la segunda mitad del estudio,
respecto a la primera mitad, lo que indica la naturaleza evolutiva de las
intervenciones endovasculares y una curva de aprendizaje identificable
para las nuevas tecnologías.
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El NASCET fue un estudio prospectivo aleatorizado que confirmó la supe-
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73
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Estudio aleatorizado que mostró que, en pacientes con isquemia grave de
las extremidades debida a enfermedad infrainguinal y que son candidatos
a la cirugía y angioplastia, la estrategia de «primero la cirugía de derivación»
y el abordaje consistente en «primero la angioplastia con balón» se asocian
con resultados básicamente similares en supervivencia sin amputaciones,
y a corto plazo, la cirugía resultaba más cara que la angioplastia.
CAPRIE Steering Committee: A randomized, blinded, trial of clopido-
grel versus aspirin in patients at risk o f ischem ic events (CAPRIE).
Lancet 348 :1 32 9-1339, 1996.
Estudio aleatorizado enmascarado que demostró que el clopidogrel era más
eficaz y seguro que el ácido acetilsalicílico para reducir el riesgo combinado
de ictus isquémico, infarto de miocardio o fallecimientos vasculares en
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