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Complicaciones de las quemaduras

Chapter · November 2005

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Ramon L Zapata-Sirvent
Centro Médico de Caracas
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.353-363.
Complicaciones de las quemaduras
El manejo exitoso del paciente quemado supone
el sortear satisfactoriamente las múltiples compli-
caciones que se desarrollan durante su larga
hospitalización, mientras las áreas superficiales
epitelizan y las áreas más profundas son cubiertas con
injertos de piel.
Un amplio conocimiento de las complicaciones
que desarrolla el paciente quemado durante su
hospitalización, permite anticipar, implementar
correctivos y evitar sus consecuencias. Una temprana
intervención es crucial para el manejo exitoso. El
paciente quemado no está exento de sufrir compli-
caciones, más aún si la superficie corporal quemada es
extensa y sus quemaduras son profundas.
ALTERACIÓN RENAL, ADRENAL,
Y ELECTROLÍTICAS
Insuficiencia renal aguda
La falla renal aguda ocurre en la fase aguda y se
debe a una reanimación hídrica deficiente. Durante la
década de los años 60, la insuficiencia renal era causa
importante de muerte, hoy día es extremadamente raro
observar insuficiencia renal en el paciente quemado
durante la fase aguda (1). La falla renal puede deberse
también a hemocromogenuria; específicamente en
aquellos pacientes con quemaduras eléctricas con amplia
destrucción muscular. Puede observarse en pacientes
con síndrome de compartimiento y lesión muscular.
La aparición de insuficiencia renal tardía se
asocia a sepsis (2), a la falla de múltiples órganos o a la
presencia de nefrotoxinas. La insuficiencia renal ocurre
en el 19 % de los pacientes con sepsis moderada, 23 %
de sepsis severa y 51 % en shock séptico (3,4).
La insuficiencia renal en la fase aguda se asocia
a la inadecuada perfusión renal, la cual produce una
necrosis tubular aguda.
En los pacientes ancianos se recomienda el
monitoreo hemodinámico con catéteres de Swan-Ganz
a fin de diferenciar la hipovolemia, de una inadecuada
Zapata Sirvent RL
Complicaciones de las quemaduras
Capítulo51
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas” .
San Bernardino, Caracas.
función cardíaca y administrar un adecuado volumen
hídrico, utilizando drogas inotrópicas (5).
En pacientes con quemaduras extensas y
profundas puede apreciarse gran cantidad de mio-
globinas en el suero, superando la cantidad de hapto-
globinas, lo que produce un aumento en la filtración de
mioglobina y hemoglobina libres en la orina. Estos
pigmentos se depositan en las células del túbulo renal,
produciendo necrosis tubular aguda. En los pacientes
de alto riesgo de desarrollar necrosis tubular aguda
debemos aumentar la cantidad de orina eliminada de
1,5 a 2 mL/kg/hora. También se sugiere la alcalinización
de la orina, para facilitar la excresión de estos pigmentos.
Puede ser usado el manitol como adyuvante para forzar
una diuresis osmótica.
La falla renal aguda puede desencadenarse en
la fase posaguda, y está relacionada a la sepsis, falla de
múltiples órganos o el uso indiscriminado de agentes
nefrotóxicos, como los aminoglucósidos. Debe
establecerse si la insuficiencia renal es de tipo pre-
renal, y si existe un volumen intravascular adecuado;
en estos casos se debe observar la respuesta a la
administración de líquidos. De igual forma debe
descartarse que la insuficiencia renal se deba a un
proceso obstructivo posrenal, verificando el funcio-
namiento adecuado de la sonda vesical.
Un aspecto crítico del manejo de la falla renal
aguda es identificar la causa, tratar cualquier foco
séptico que exista en el paciente, eliminar los agentes
nefrotóxicos y mantener un control estricto de líquidos
ingeridos y excretados, y comenzar la diálisis renal de
forma precoz para mejorar la homeostasis del paciente.
Insuficiencia adrenal
La insuficiencia adrenal puede observarse en
pacientes quemados críticos y se caracteriza por la
inadecuada secreción de cortisol por las glándulas
adrenales y una respuesta alterada adrenocorticotropa
(ACTH). Esta alteración se relaciona con inestabilidad
hemodinámica, recuperación inadecuada y mortalidad.
353
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
La falla adrenal puede ser ocasionada por estados
inflamatorios sistémicos, sepsis, hemorragias o lesiones
isquémicas. Debe descartarse en aquellos quemados
críticos que desarrollen un shock refractario. Al
sospechar su diagnóstico debe reponerse el cortisol,
mediante el uso de corticoides, con lo cual mejorará su
pronóstico (6).
Alteraciones hidroelectrolíticas
Desórdenes de los niveles de electrolitos, como
sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio y zinc son
frecuentes en los pacientes quemados.
Hiponatremia
La concentración de sodio sérico debe ser
monitorizada diariamente y la hiponatremia corregida
mediante la restricción de líquidos y mediante la
reposición de sodio en los grandes quemados con heridas
abiertas, los cuales pueden estar siendo tratados con
nitrato de plata.
Los síntomas de hiponatremia ocurren cuando
los niveles de sodio se encuentran por debajo de 120
mEq/L. El paciente puede experimentar convulsiones
y coma, el cual es secundario al edema cerebral. La
hiponatremia debe ser corregida mediante la
disminución de la administración de agua libre de
electrolitos. La corrección debe ser gradual porque se
ha reportado que la corrección rápida de la hiponatremia
puede causar un síndrome de desmielinización central.
Hipernatremia
La hipernatremia resulta de la reposición
inadecuada de las pérdidas de agua libre. El paciente
puede experimentar letargia, hipotensión y una marcada
deshidratación celular. Su tratamiento debe estar
dirigido a disminuir la administración de soluciones
electrolíticas y aumentar la ingesta o infusión de
soluciones hipotónicas.
Hipokalemia
Las alteraciones en los niveles de potasio son
frecuentes en los pacientes quemados. La hipokalemia
se aprecia con frecuencia como consecuencia de la
excreción de potasio liberado de las células dañadas y
de la movilización de líquidos de la resucitación entre
los 3 y 7 posquemadura.
El uso de nitrato de plata puede producir también
hipokalemia; el acetato de mafenida puede exagerar la
pérdida renal de potasio. La diarrea como consecuencia
de la alimentación hiperosmolar puede también producir
una importante pérdida de potasio.
354
Hiperkalemia
La hiperkalemia puede ser ocasionada por la
sobre administración de potasio, mionecrosis, falla renal
y acidosis. La hiperkalemia produce anormalidades
electrocardiográficas en el paciente, observándose
elevación de las ondas T, depresión del segmento ST y
enlentecimiento del segmento QRS. Al observar estas
alteraciones electrocardiográficas no debe administrarse
potasio y proceder a la administración del calcio
intravenoso, bicarbonato, glucosa e insulina. La
administración enteral de resinas fijadoras de potasio
puede ser requerido en caso de cifras altas de potasio
sérico.
Alteraciones del calcio
La fracción fisiológicamente activa de calcio
sérico es ionizada. El grado de unión a las proteínas del
calcio sérico es determinado por la cantidad de proteínas
presentes y por el pH sérico. Una marcada alcalosis
puede disminuir el calcio ionizado por aumento de la
unión con proteínas. Los síntomas de hipocalcemia
aguda son parestesias, periorales, espasmos carpo-
pedales y tetania. La hipocalcemia es raramente un
problema clínico en el paciente quemado.
Alteraciones del fósforo
El fósforo juega un rol importante en la
liberación de oxígeno de los eritrocitos, en la actividad
muscular y en la función de los neutrófilos. La
hipofosfatemia se aprecia frecuentemente con el uso
regular de los antiácidos en los pacientes quemados. La
reposición enteral usualmente satisface los
requerimientos. El fósforo puede administrarse
parenteralmente en la forma de fosfato de sodio y
potasio en pacientes que presentan niveles críticos. La
hiperfosfatemia no es común.
Alteraciones del zinc
La deficiencia de zinc está implicada en una
deficiente cicatrización de las heridas. Al documentarse
esta alteración debe reponerse parenteralmente.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Entre las complicaciones cardiovasculares se
incluyen la disfunción ventricular izquierda, el infarto
al miocardio, las arritmias y la endocarditis.
Disfunción ventricular izquierda
La disfunción ventricular izquierda temprana
es producto de la reanimación hídrica, más que por un
factor específico depresor del miocardio. La disfunción
del músculo papilar después de la quemadura es
revertida con una reanimación hídrica adecuada.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Infarto al miocardio
El infarto al miocardio puede ocurrir en la
primera semana posquemadura. Es visto más
comúnmente en los pacientes ancianos con grandes
quemaduras, particularmente en aquellos con una
historia de enfermedad cardíaca (7).
Alteraciones del ritmo cardíaco
Las arritmias son frecuentes en pacientes
ancianos con historia cardíaca anterior. Pacientes con
quemaduras eléctricas de alto voltaje también son
propensos a desarrollar arritmias durante la fase aguda
y deben ser monitorizados adecuadamente. Las arritmias
más comúnmente vistas son contracciones ventriculares
prematuras (8).
Endocarditis bacteriana
La endocarditis es una complicación observada
en las quemaduras con una incidencia de 0, 6% a 1,3 %
de los pacientes (9). Su diagnóstico es difícil y posee
una alta mortalidad, existen reportes que aproxi-
madamente entre el 13 % y el 28 % son diagnosticados
pre-mortem (10,11). Debe sospecharse en pacientes
con ganchos febriles y cultivos de sangre positivos. El
diagnóstico debe corroborarse mediante ecocardiografía
al demostrar las alteraciones valvulares o la presencia
de vegetaciones. El tratamiento con antibióticos debe
durar aproximadamente 6 semanas y raramente se
necesita reemplazo valvular.
Tromboflebitis supurativa
La tromboflebitis supurativa asociada con la
canulación de venas puede observarse en el 7 % de los
pacientes con más de 20 % de superficie corporal
quemada (12-14). Se observa frecuentemente en
pacientes con cultivos de sangre positivos sin un
diagnóstico preciso, signos clínicos localizados se
detectan en el 35 % a 50 % de los pacientes (13). Entre
los gérmenes que más frecuentemente producen
tromboflebitis supurativa se encuentran el Estafilococo
aureus , la Pseudomona , la E. coli , la Klebsiella entre
otros (12). El período de latencia entre la canulación
del vaso y la aparición de la tromboflebitis tienen una
media de 6,6 días y un rango de 1 a 30 días (15,16). El
tratamiento una vez el diagnóstico ha sido confirmado
en una vena indurada en un paciente séptico es la
escisión de la vena y sus tributarias y el comienzo
agresivo de antibióticos. Pruitt y col. (13) en una serie
de 117 casos practicó escisión en 75 pacientes y
observaron una mortalidad del 60 % (45 pacientes).
Aquellos que murieron se atribuye a una inadecuada
escisión de la vena y a disminación hematógena causante
de neumonía y endocarditis bacteriana. La incidencia
está relacionada con la duración del catéter (17) y se
Zapata Sirvent RL
Complicaciones de las quemaduras
recomienda una evaluación meticulosa de los sitios de
venipuntura y su cambio cada 48 a 72 horas (18).
Complicaciones tromboembólicas
A pesar que los pacientes quemados permanecen
inmovilizados por largo período de tiempo, y en ellos la
hipercoagulabilidad es común, la incidencia de
complicaciones tromboembólicas (CTE) son infre-
cuentes. En un estudio realizado por Pruitt y col. (19)
en los años 70 en el Brooke Army Medical Center
observó que tan solo 6 pacientes (0,6 %) de 1 086 trata-
dos desarrollaron tromboembolismo y en 1 fue la causa
de muerte. Un análisis en el mismo centro en 1 300
pacientes encontrando una incidencia de trombosis
venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP) en
el 2,9 %; 4 de los 10 EP fueron fatales (20), que
señalaba un aumento en la incidencia al estudio anterior
reportado en los años 90 donde se establecía una
incidencia de 0,9 % (21). Al analizar los pacientes
observaron que los más afectados por esta complicación
eran mayores de 42 años, tenían mayor superficie
corporal quemada y estaban por encima del 30 % del
peso ideal.
En otro estudio en 327 pacientes se aprecia que
los pacientes sin riesgo (obesidad, TVP/EP previas,
falla cardíaca y neoplasia) no desarrollaron esta
complicación, mientras que 7 de los 8 pacientes tenían
infección y quemaduras en el miembro que desarrolló
la TVP (22).
No todos los estudios aceptan los factores de
riesgo para las complicaciones tromboembólicas, ni
encuentran una incidencia baja (23). En un estudio
reciente donde se utiliza profilaxis de rutina con
heparina la incidencia continua siendo baja (0,25 %) al
estudiar 4 102 pacientes quemados (24).
COMPLICACIONES PULMONARES
Los pacientes quemados tienen predisposición
a desarrollar complicaciones pulmonares en los casos
de lesión inhalatoria o debido a septicemia. La mayoría
se aprecia en adultos, con grandes extensiones de
quemaduras y en las cuales se asocia por lo general
lesión inhalatoria.
La mortalidad en los pacientes con quemaduras
cutáneas que además tienen lesión inhalatoria se
incrementa en un 20 % a 40 % y quizás un poco más si
ocurre en los extremos de la vida (25,26).
En la fase aguda la radiología de tórax no
muestra signos conclusivos de lesión inhalatoria, tan
solo tiene como función servir de estudio de base para
las alteraciones posteriores en caso de existir alguna
patología. Temprano puede observarse en la radiología
colapsos pulmonares, atelectasias, la presencia de edema
355
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
pulmonar no cardiogénico, edema cardiogénico o
derrame pulmonar (27). Entre los días 2 y 5 pueden
observarse la presencia de distrés, edema pulmonar por
sobrecarga de líquidos, infecciones y consolidaciones
(27). Más tardíamente se aprecia a partir del 5 día la
presencia de neumonía, bronconeumonía, empiemas,
cavidades, distrés severo (27,28).
Neumonía, bronconeumonía
La neumonía en el paciente quemado, ha
aumentado como la causa de sepsis, así como la infección
de las heridas ha disminuido en los países desarrollados
(12). El diagnóstico se facilita por la aparición de
fiebre, leucocitosis, tinción de Gram en el esputo que
demuestra gérmenes, cultivo de esputo positivo e
infiltrado radiológico. El tratamiento debe incluir
antibióticos, y ventilación pulmonar asistida si es
necesario.
Neumotórax
El neumotórax puede resultar como conse-
cuencia de una lesión iatrogénica al tomar una vía
venosa central. El neumotórax puede evidenciarse al
romperse los neumatoceles producidos por los
estafilococos, como secuelas de una infección pulmonar
estafilocóccica. El tratamiento incluye toracostomía y
la colocación de un tubo de tórax a una trampa de agua.
Síndrome de distrés respiratorio del adulto
El síndrome de distrés respiratorio del adulto
es más frecuentemente en el marco de una neumonía,
sepsis o síndrome de falla orgánica múltiple, en
respuesta a las citoquinas circulantes, neutrófilos
marginados en la circulación pulmonar y los migrados
al intersticio.
El tratamiento de esta identidad requiere la
identificación y el tratamiento de cualquier infección y
una terapia de soporte ventilatorio, incluyendo la
utilización de PEEP.
COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
Las complicaciones hematológicas más
comunes sufridas por los pacientes quemados, incluyen,
la anemia, neutropenia, trombocitopenia y la
coagulación intravascular diseminada.
Anemia
La anemia es común en el paciente quemado y
se debe a la destrucción directa de los eritrocitos y
secuestro de eritrocitos dañados por el sistema
reticuloendotelial. La pérdida al practicar la escisión
quirúrgica temprana puede ser sustancial y debe ser
356
minimizada al máximo (29). En cada cirugía se pierde
aproximadamente 820 cm 3 de sangre y se ha establecido
que para mantener el hematocrito entre 25 y 31 se
necesita de 1,78 unidades de sangre por cada 1 000 cm 2
escindidos (30). La anemia se debe también a alteración
en la función o deficiencia de eritropoyetina.
Neutropenia
La neutropenia puede aparecer durante el
tratamiento con sulfadiacina de plata, esta regresa a los
pocos días sin dejar ninguna alteración. La sepsis
puede disminuir los niveles del factor estimulador de
colonias de los granulocitos.
Trombocitopenia
La trombocitopenia puede asociarse con sepsis.
Coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada puede
apreciarse en el 1,8 % de los pacientes con quemaduras
extensas (31).
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
Las infecciones son la primera causa de
morbilidad y mortalidad en los pacientes quemados y
las alteraciones inmunes contribuyen sustancialmente
al desarrollo de las mismas.
En el paciente quemado se pierde la integridad
y la propiedad de barrera que ejerce la piel a los
microorganismos. Se altera además la respuesta
inflamatoria, se liberan una cantidad importante de
mediadores inflamatorios, como las prostaglandinas, el
factor de necrosis tumoral y citoquinas proinflamatorias
(32). Recientemente se ha demostrado la disminución
en las betadefensinas, péptidos encargados de la defensa
antibacteriana en la piel (33). La inmunidad celular se
altera de forma temprana, se produce una disminución
de los linfocitos T facilitantes (34,35), disminuyen los
linfocitos B y la producción de anticuerpos (36).
También se altera la capacidad de recono-
cimiento bacteriano al observarse alteración en la
expresión del antígeno humano HLA-DR en la superficie
de los macrófagos (35,37), también se altera la
quimiotaxis y la fagocitosis (38,39).
La inmunosupresión del paciente quemado es
multifactorial y puede ser endógena, debido a
alteraciones neuro-hormonal, endotoxinas, toxinas de
la piel quemada, y a los mediadores inflamatorios, o
exógena, donde actuamos quienes tratamos al paciente
violando las barreras, y utilizando analgésicos, sedantes,
agentes anestésicos, mediante el uso de agentes
antimicrobianos tópicos y sistémicos, en la cirugía,
hemorragias y transfusiones.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

COMPLICACIONES OTOLARINGOLÓGICAS
Las complicaciones otolaringológicas incluyen
la condritis auricular, la otitis media, sinusitis, y las
secuelas de las vías aéreas superiores, secundarias a la
necesidad de accesos endotraqueales y la prolongada
intubación (40).
Condritis
No existe una regla clara que determine que
tipo de paciente desarrollará la condritis, de allí la
importancia de su prevención. Recordemos que la piel,
único recubrimiento del cartílago auricular puede sufrir
una lesión en todo su espesor y perder la protección que
brinda al cartílago. La mejor prevención es evitar la
presión auricular, y tratar con antimicrobianos tópicos
las lesiones por quemadura en la aurícula.
Una vez establecida la condritis, el tratamiento
debe incluir la escisión completa de todo el cartílago
desvitalizado. Los organismos predominantes en estas
infecciones son la pseudomona y el estafilococo.
Complicaciones de la intubación
La sinusitis y la otitis media son complicaciones
de la intubación transnasal. En los adultos, la sinusitis
puede ser la causa oculta de la sepsis en el paciente
intubado. El diagnóstico puede hacerse radiológi-
camente o mediante aspiración del seno (40).
Otras secuelas observadas en el paciente
quemado son necrosis del ala nasal y del septum,
erosiones y ulceraciones de las cuerdas vocales,
estenosis traqueal, fístula arterial, así como el sangrado
de la arteria imnominada en los pacientes con
traqueostomía.
La ulceración de las cuerdas vocales o la
formación de granuloma ocurre en un número importante
de pacientes y se resuelve espontáneamente después de
la extubación. La fístula traqueoesófagica puede
observarse en pacientes con infecciones pulmonares
recurrentes y es bien demostrada a la ingestión de
bario.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
El paciente quemado está sujeto a un gran
número de complicaciones gastrointestinales que
afectan vísceras sólidas como: la disfunción hepática y
la pancreatitis. En las vísceras huecas se encuentran: la
enfermedad ulcerosa gastroduodenal, colecistitis
acalculosa, íleo paralítico, pseudoosbstrucción colónica,
isquemia intestinal, síndrome de la arteria mesentérica
superior y la translocación bacteriana.
Zapata Sirvent RL
Complicaciones de las quemaduras
Alteraciones hepáticas
La disfunción hepática ocurre en aproxi-
madamente el 60 % de los pacientes que sufren
quemaduras extensas (41,42). Existe un aumento
temprano de los niveles de transaminasas, el cual
coincide con el período de disminución del flujo
esplácnico durante la reanimación. Se resuelve al
aumentar el flujo sanguíneo hepático en la fase
hiperdinámica. Estas anormalidades químicas son
clínicamente silentes. Una forma de disfunción hepática
que ocurre en forma tardía durante el curso de la
enfermedad (posquemadura) es aquella asociada con la
falla orgánica multisistémica, el paciente desarrolla
una colestasis intrahepática que produce elevación de
la bilirrubina directa y las fosfatasas alcalinas.
Pancreatitis
La pancreatitis es raramente un problema clínico
significativo en el paciente quemado pero el diagnóstico
debe considerarse si existe íleo y dolor abdominal, en
los cuadrantes superiores (43).
Colecistitis acalculosa
La etiología de la colecistitis acalculosa es
multifactorial y se incluye la deshidratación, hemólisis,
estasis gastrointestinal, infección y el uso de
alimentación parenteral (44).
Gastroduodenopatía
Casi el 90 % de los pacientes sufren quemaduras
mayores de 35 % de la superficie corporal, desarrollan
erosión gástrica entre las primeras 72 horas, y el 32 %
de los pacientes con similar tamaño de las quemaduras
desarrollan duodenitis y ulceración duodenal franca
(45). La etiología de esta diátesis ulcerosa incluye la
disminución del flujo sanguíneo a la mucosa.
En el paciente quemado la presentación inicial
de úlcera gastroduodenal es un dolor intenso. Antes del
uso rutinario de los bloqueantes H2 y de antiácidos, la
intervención quirúrgica urgente era necesaria y el
procedimiento de elección era la vagotomía troncular y
la resección gástrica. La neutralización del ácido ha
demostrado ser claramente efectivo en la profilaxis de
la ulceración gastroduodenal. También, los bloqueantes
H2 y la alimentación enteral precoz han desmostrado
ser efectivo en la disminución de la incidencia de la
ulceración gastroduodenal en los quemados.
Ileo paralítico
El íleo paralítico es casi universal durante las
primeras horas después de una gran quemadura. La
succión nasogástrica está recomendada durante este
período.
357
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Pseudoobstrucción crónica
La pseudoobstrucción crónica o el síndrome de
Oglive ha sido reportado en menos del 1 % de los
grandes quemados (46). El síndrome es definido como
una dilatación gástrica y del colon en ausencia de
obstrucción mecánica, y es visto en situaciones de
sepsis y falla orgánica múltiple. La misma es manejada
exitosamente con la descompresión colonoscópica en
el 90 % de los casos.
Alteraciones isquémicas intestinales
La perfusión esplácnica inadecuada y
persistente en situaciones de shock y falla orgánica
múltiple puede producir una lesión intestinal isquémica.
En una serie de autopsias, se encontró que el 50 % de
los pacientes que morían después de una quemadura
tenían lesión intestinal isquémica, esta lesión iba desde
pérdida de la mucosa superficial hasta la necrosis de
espesor total de la pared intestinal. La etiología se
presume es el estado de hipoperfusión esplácnica (47).
Síndrome de la arteria mesentérica superior
El síndrome de la arteria mesentérica superior
se desarrolla en sólo el 1 % de los pacientes con
quemaduras extensas (48). Esta condición es causada
por obstrucción funcional sobre la arteria mesentérica
superior que ocasiona el duodeno en el punto en que es
cruzado por la arteria. Los síntomas característicos
incluye la obstrucción gastrointestinal alta y la emesis
biliar. El diagnóstico se realiza mediante estudios de
contraste. El tratamiento incluye la alimentación enteral
por sonda.
Impactación fecal
Debido a las alteraciones hidroelectrolíticas y a
deshidratación, la inmovilización sostenida de estos
pacientes puede ser frecuente.
Dilatación gástrica
Puede ser común en la fase aguda en las
quemaduras extensas. Lo importante de este hallazgo
es determinar si existen signos de sepsis e intolerancia
abrupta a la alimentación enteral una vez que el paciente
ha salido de la fase aguda.
Translocación bacteriana
Se ha demostrado que la traslocación de
bacterias entéricas ocurre posterior a las quemaduras y
que puede ser la causa en el desarrollo de sepsis y la
falla orgánica múltiple en el paciente quemado. La
translocación aumenta de acuerdo a la extensión y
profundidad de las quemaduras y puede ser favorecida
por el ayuno prolongado. La translocación de bacterias
y el paso de los productos bacterianos, como la
358
endotoxina, pueden activar el sistema inmune, producir
una respuesta inflamatoria exagerada y contribuir a la
falla orgánica múltiple (49-53). El mantener la
integridad de la mucosa enteral se facilita mediante la
alimentación enteral precoz y evitando la hipoperfusión
esplácnica (54).
COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS
Las complicaciones oftalmológicas han sido
reportadas entre un 20 % y 25 % de los pacientes
quemados (55,56). Es importante un examen ocular
meticuloso al ingreso del paciente quemado con
quemaduras faciales. Las lesiones corneales son
comunes y pueden observarse en el 13 % de los pacientes
(57), el examen inicial es difícil debido a la falta de
cooperación y al dolor, el uso de fluoresceina facilita su
diagnóstico. Se ha descrito la extrusión del cristalino
en las perforaciones corneales (58).
El oftalmólogo debe examinar adecuadamente
la córnea, el limbo y los párpados. El uso de antibióticos
está indicado en las escoriaciones y perforaciones
corneales. En los casos de lesiones químicas un
exhaustivo y prolongado lavado del globo ocular es
recomendado.
COMPLICACIONES GENITOURINARIAS
Las complicaciones genitourinarias son
inusuales pero entre ellas se incluyen las infecciones
del tracto urinario, las cuales son comunes entre estos
pacientes, quienes requieren la cateterización por
períodos prolongados de tiempo (59).
El tratamiento incluye la eliminación del catéter
cuando sea posible y la administración apropiada de
antibióticos. La cistitis por Candida es ocasionalmente
vista en los pacientes con sondas en quienes se usan
antibióticos de amplio espectro.
COMPLICACIONES MUSCULARES
Y ESQUELÉTICAS
Las complicaciones musculoesqueléticas
pueden clasificarse en cinco categorías. Se observan
en los pacientes severamente lesionados que poseen
extremidades con articulación abierta o hueso quemado,
complicaciones asociadas con fractura y quemadura de
la extremidad, complicaciones musculoesqueléticas
únicas de lesión eléctrica, osificación ectópica y
formación de cicatriz hipertrófica que limita la
movilidad de la articulación.
Las articulaciones abiertas son poco comunes,
se aprecian sobre el dorso de las manos y los dedos. El
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

hueso expuesto y quemado debe ser tratado de manera
conservadora.
Una extremidad viable que ha sufrido fractura
y quemadura puede ser de difícil manejo y un problema.
En algunas circunstancias, la fijación externa o la
tracción esquelética seguida de estabilización de la
fractura con acceso a la quemadura permite la
observación y el tratamiento del mismo.
Las complicaciones musculoesqueléticas
asociadas con lesión por electricidad de alto voltaje
incluyen las fracturas ocultas o mionecrosis, defectos
del cráneo que pueden ser difícil de cerrar y la condritis
costal. Además, pueden observarse fracturas vertebrales
y otras fracturas secundarias a espasmos musculares o
caídas de altura. El músculo adyacente al hueso puede
sufrir lesión térmica significativa. La exploración
quirúrgica es el procedimiento de elección cuando se
sospecha la presencia de músculo desvitalizado.
La condritis costal supurativa puede ocurrir
cuando el cartílago costal se encuentra desvitalizado
por lesión eléctrica. El tratamiento requiere de la
escisión completa de todo el cartílago comprometido.
La osificación heterotópica se desarrolla en
semanas o meses después de la quemadura. Se localiza
con frecuencia alrededor de las grandes articulaciones,
particularmente alrededor de la rodilla y el tendón del
tríceps. El cuadro clínico es de dolor que aumenta
progresivamente y limitación para la movilización de
la articulación. La mayoría de los pacientes no requieren
de cirugía, la terapia física es usualmente efectiva para
el alivio de los síntomas. Cuando la terapia física no es
efectiva, la calcificación heterotópica debe ser
removida.
La formación de la cicatriz hipertrófica ocurre
espontáneamente en las quemaduras cicatrizadas,
aunque sean autoinjertadas, en un período mayor de 2
años después del cierre de las heridas. Las cicatrices
hipertróficas pueden limitar significativamente la
movilización de la articulación y pueden tener un efecto
cosmético adverso.
COMPLICACIONES METABÓLICAS
El paciente quemado desarrolla durante su
hospitalización un catabolismo exagerado, ameritando
tan pronto como sea posible la administración de
alimentos nutricionales y calorías para compensar la
demanda (60).
Se altera el metabolismo de las proteínas, de los
carbohidratos, lípidos, minerales y vitaminas. El cuerpo
trata de suplir los requerimientos de glucosa,
movilizando y degradando los reservorios proteicos y
lipídicos. La neoglucogénesis se manifiesta a su máxima
Zapata Sirvent RL
Complicaciones de las quemaduras
expresión, los aminoácidos y los ácidos grasos, son
transformados en glucosa.
La importancia de estas alteraciones conllevan
al paciente quemado de no recibir una adecuada
nutrición a disfunciones sistémicas claves. Entre las
alteraciones producidas por el déficit nutricional está
la depresión inmune y la falla en la reparación de
heridas y epitelización de las mismas.
COMPLICACIONES ENDOCRINAS
Al producirse la quemadura se altera todo el eje
neuro-hormonal. En la fase aguda la producción de
catecolaminas es elevada y se mantiene durante un
período prolongado.
Esta alteración condiciona severas alteraciones
de la homeostasis corporal. El eje hipotalámico-
pituitario se alteran y por consiguiente existe un
desbalance en las hormonas adrenales, las cateco-
laminas, en la insulina y el glucagón y las hormonas
tiroideas.
Estas alteraciones son responsables del
desbalance hidroelectrolítico, el hipermetabolismo, la
intolerancia a la glucosa, etc.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Las complicaciones neurológicas pueden
dividirse en aquellas que involucran al sistema nervioso
central, al sistema nervioso periférico y aquellas que
incluyen a los pacientes que sufrieron quemaduras
eléctricas de alto voltaje.
Sistema nervioso central
El delirio, convulsiones y problemas de orden
psiquiátrico se observan con frecuencia en el 30 % de
los adultos con quemaduras significativas. Por lo
general estos cambios son reversibles, algunos pacientes
podrían desarrollar cambios de comportamiento
persistentes después de su recuperación (61).
Los cambios del estado mental son el resultado
de alteraciones metabólicas o hemodinámicas, como la
acidosis, hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia,
hipoxia o sepsis, más que producidos por una específica
“encefalopatía del quemado”. También están implicados
los efectos colaterales de drogas psicotrópicas, como la
benzodiazepinas y los opiáceos. El delirio es
diagnosticado en el paciente que presenta cambios
globales del estado mental, después de descartar anoxia,
desbalances electrolíticos o metabólicos.
Las convulsiones se observan en niños y se
deben a hiponatremia, hipoxia, infección y efectos
colaterales de ciertas drogas. El tratamiento está dirigi-
do a corregir la causa.
359
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Los problemas de conducta o psiquiátricos
pueden ser iniciados o exacerbados durante la
hospitalización. Una conducta regresiva puede aparecer
en niños y adultos, se manifiesta por pasividad,
dependencia o agresión. Estos problemas de conducta
mejoran al cerrar las heridas y cuando se utilizan
asesoramientos apropiados.
La alteración más frecuente reportada en las
quemaduras eléctricas es la pérdida de conciencia la
cual ocurre en 21 % y 67 % de los casos (62).
Alteraciones motoras progresivas, sensitivas, mielitis
transversa progresiva, las cuales pueden observarse
hasta los 2 años de producirse la quemadura (63). El
mecanismo exacto de cómo se producen estas altera-
ciones son desconocidas y se describen hemorragias
cerebrales, en médula y fragmentación de los nervios
periféricos (64). La corriente puede producir pérdida
del conocimiento, coma y hasta la muerte. Se han
descrito hemorragias subaracnoideas, ocasionar lesiones
en la médula espinal, producir parálisis progresivas y
paraplejías (15-67).
Nervios periféricos
La lesión en los nervios puede ser por la acción
directa del paso de la corriente o por afectación de los
vasos que los nutren. Los nervios se pueden tornar
friables, pierden la conducción nerviosa. Al lesionarse
los nervios se puede apreciar atrofia muscular o parálisis
del nervio efector. La corriente puede lesionar
segmentos medulares y ocasionar atrofia de las masas
musculares inervadas por ellos. Se han descrito síntomas
extrapiramidales, mioclonias y atetosis como secuelas
neurológicas (68).
COMPLICACIONES DE SOLUCIÓN QUIRÚRGICA
Es importante mencionar la gran variedad de
secuelas que aparecen en el paciente quemado durante
o posterior a su hospitalización.
Oculares (ectropión)
Es frecuente y respectivo en los pacientes con
quemaduras de grosor parcial profundo y total en los
párpados. En estos casos se debe practicar escisión
temprana del tejido quemado y colocar injerto de espesor
total. Se recomienda la evaluación periódica y reinjertar
en caso de ser necesario. El grupo de Maracaibo en el
Hospital Coromoto plantea el tomar en cuenta el
fenómeno de retracción secundaria. El injerto se retrae
un 25 % en cada párpado, creando un déficit en el
tiempo por la retracción secundaria de un 50 %. Ellos
colocan hilos de tracción en el borde ciliar de dicho
párpado y lo anclan en la región supraciliar, logrando
una extensión de función del 200 % (69).
360
Debe practicarse una pseudo o tarsorrafía para
inmovilizar el injerto y evitar la retracción.
Orejas (condritis)
Frecuente en el paciente con quemaduras
profundas a nivel de los pabellones auriculares. Su
prevención es fundamental y evitar en todo momento la
presión.
Bucales (microstomía)
Frecuente en niños y en pacientes con
quemaduras profundas a nivel perioral. Debe utilizarse
durante la hospitalización férulas encargadas de prevenir
la retracción y disminución del orificio bucal.
Una cantidad de técnicas han sido empleadas
para la resolución de este problema. Su manejo es
difícil. Incisiones a nivel de los ángulos de la comisura
bucal, extendiendo la incisión hasta la línea pupilar, se
secciona el orbicular y se sutura la mucosa.
Otras técnicas utilizan rotación de colgajos
bucales para disminuir la retracción posterior.
Retracciones y contracturas
Son frecuentes y ameritan solución temprana,
para evitar alteraciones funcionales en las
articulaciones. Las Z-plastias pueden ser utilizadas en
el paciente quemado, deben poseer abundante tejido
subcutáneo y evitar las puntas.
MALIGNIZACIÓN DE ÚLCERAS CRÓNICAS
Úlcera de Majorlin
Celsus fue el primero en notar el desarrollo de
cáncer en las cicatrices posquemadura (70). Hawkins
en 1825 reporta la aparición de epiteliomas en 2 soldados
británicos que sufrieron quemaduras en la India (71).
En 1828 el cirujano francés Jean Majorlin describe los
llamados “cancroides” o procesos degenerativos
desarrollados sobre las úlceras crónicas (72). Dupuytren
describe un caso de amputación por cáncer en un
paciente que sufrió quemaduras por ácido sulfúrico
(73). Fordyce (74) y Da Costa (75) establecen el
nombre de úlceras de Majorlin para describir esta
entidad. En 1930 Treves y Pack desarrollan un tratado
sobre la aparición de cáncer en las cicatrices
posquemadura (70).
En una revisión reciente de Kowal-Vern y
Criswell (76) se analizaron los casos reportados en la
literatura desde 1923 a 2004, incluyendo 412 casos. El
2 % de los espinocelulares, y el 0,03 % de los epiteliomas
basocelulares se desarrollan sobre cicatrices
posquemadura. Se describe que la edad media en los
pacientes en 50 años, con un período de latencia de 31
años. Las lesiones son más frecuentes en hombre y de
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

acuerdo con la etiología el espinocelular se distribuye
equitativamente entre los dos sexos, el basocelular es
más frecuente en hombres, mientras que el melanoma
es más frecuente en mujeres. Aunque no se reporta la
etiología en el 57 % de los casos, 19 % aparecen en
quemaduras por fuego directo; 12 % en quemaduras por
contacto; 8 % en escaldaduras y 2 % respectivamente
en las quemaduras químicas y eléctricas. Se observan
más frecuentemente en las extremidades inferiores
(33 %), en cabeza y cuello (30 %) y extremidades supe-
riores (19 %). La mayoría de estos pacientes fueron
tratados con escisión más injerto (58 %), amputación
(10 %), solamente radiación (9 %), quimioterapia (3 %)
y combinación de radio y quimio (4 %).
Esta afección es poco frecuente en nuestros
días, y en la medida que las quemaduras profundas sean
injertadas disminuirá aún más, evitando que quemaduras
profundas sean cubiertas al re-epitelizar o cicatrizar
por un epitelio frágil, y de mala calidad que fácilmente
se ulcera de forma crónica.
La mayoría de estas lesiones son carcinomas
espinocelulares, agresivos y que se diseminan por vía
hematógena o linfática. Pueden presentarse en forma
de úlceras infiltrantes o poseer forma exofítica.
Deben ser tratados de forma temprana y tenerlos
presentes en pacientes que se quemaron hace años y que
por lo general su quemadura se dejó evolucionar sin
injerto.
Su tratamiento depende del tamaño de la lesión
y si existe extensión, con presencia de ganglios linfáticos
metástasis. En aquellos casos de lesiones pequeñas
confinadas se puede practicar la resección local amplia.
En caso de existir adenopatías se puede practicar
vaciamiento ganglionar. Cuando existe metástasis se
recomienda la amputación del miembro comprometido
(77).
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