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FICHA DE INSCRIPCIÓN

1. NOMBRE DEL SEMINARIO TALLER: (Marcar con X)

PROGRAMA de CAPACITACIÓN
Sistemas de Evaluación y Estándares
para Concurso Excepcional de
Educativos
REUBICACIÓN DOCENTE

2. DATOS PERSONALES:
.

Nombres
Apellidos
DNI Carnet de extranjería
Edad Sexo
Dirección
Teléfono domicilio Celular
E-Mail 1 E-Mail 2

3. FORMACIÓN ACADÉMICA:
Titulado en
Grado Académico
Universidad / ISP
2da Espec. / Otro

4. INFORMACION LABORAL ACTUAL:

Centro laboral: Cargo:
Dirección I.E. Pública I.E. Privada
Distrito UGEL
Teléfono(s) E-Mail

5. TIPO de CANCELACIÓN:
Cuenta en BANCO de la NACIÓN
Número de cuenta 04-042-827105 RUBIO GUERRERO RICHARD HUMBERTO
Monto en soles S/ 80 S/ 120 S/ 150 S/ 200 Fecha

Cuenta en BANCO de CRÉDITO del PERÚ

193179654390 002-193-117965439006-
Número de cuenta Nº Cta. Interbancaria
06 12
Monto en soles S/ 150 S/ 200 Fecha

Nota: LA CERTIFICACIÓN del curso será por un total de 160 / 120 HORAS (válidos para
escalafón y concursos públicos) otorgados por "INTELECTUS" Asesores y Consultores
Educativos.

www.intelectus.edu.pe / richrub2002@yahoo.es / asanchezvicente@hotmail.com

rpc 992 183 502 / rpm #969 467 752 / #648401 / 979 824 757
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Para la inscripción debe adjuntarse esta ficha llena, con el voucher escaneado de la cancelación.

www.intelectus.edu.pe / richrub2002@yahoo.es / asanchezvicente@hotmail.com

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