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Una población que requiere una particular atención y prevención | 14 SEP 15

Atención primaria para hombres homosexuales

Conceptos para mejorar la salud, seguridad y bienestar de las personas lesbianas, gays, bisexuales y transgénero
Autor: Timothy Wilkin. Primary Care for Men Who Have Sex with Men N Engl J Med 2015;373:854­62.

Viñeta clínica

Un hombre homosexual de 43 años concurre al consultorio médico e informa que su pareja de larga data no está
infectada con el VIH, con el cual practica sexo anal sin condón. También informa que durante los últimos 6 meses tuvo
sexo anal ocasional con otros 2 hombres, con el uso irregular de condón.  No fuma ni usa drogas; bebe un trago de
alcohol por día. El paciente fue vacunado contra los virus de la hepatitis A (VHA) y B (VHB). Tiene una prueba del VIH
negativa. ¿Qué otras pruebas serían apropiadas y qué debería aconsejarle para ayudarlo a reducir el riesgo de
infección por el VIH?

Problema clínico

Los hombres homosexuales, muchos de los cuales se identifican como gays, son una población distinta que está en mayor
riesgo de ciertas enfermedades. Algunas de ellas, pero no todas, están directamente relacionadas con el comportamiento
sexual. La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con
hombres. En esta población, la tasa de infección por el VIH aumentó en un 12% entre 2009 y 2013, con cerca de 31.000 nuevas
infecciones anuales.

La infección por el VIH sigue siendo el principal problema de salud que afecta a los hombres que tienen sexo con
hombres

Uno de los objetivos de la campaña Healthy People 2020, patrocinada por el Department of Health and Human Service
(Departamento de Salud y Servicios Humanos) es "mejorar la salud, la seguridad y el bienestar de las personas lesbianas, gays,
bisexuales y personas transgénero."

Como en otras poblaciones, la población de hombres que tiene sexo con hombres sufre problemas de salud que son
influenciados por la edad, la raza y el grupo étnico, el nivel educativo y el estado socioeconómico como así la ubicación
geográfica. Estos factores pueden influir en la  experiencia de "salir del closet" y la aceptación social y la probabilidad de
discriminación, todos los cuales modulan el aspecto físico y mental de la salud. Estos factores psicosociales se han propuesto
como conductores de los problemas de salud solapados que tienen la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión
sexual así como los problemas de salud mental en los hombres homosexuales.

Estrategias y evidencias

Historia Sexual

No es posible brindar una atención de la salud apropiada a los hombres homosexuales sin hacer una historia de la actividad
sexual entre personas del mismo sexo. Esta discusión debe incluir preguntas sobre la identidad sexual del paciente. Se debe
establecer si el paciente se describe a sí mismo como gay, bisexual, heterosexual, transexual, o que está disconforme con su
género─y su comportamiento sexual (incluyendo el sexo de sus parejas). Algunos hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres no se identifican como gays.

El Institute of  Medicine recomienda que los prestadores recopilen y registren la orientación sexual e identidad de género en
forma electrónica. Los pacientes deben ser interrogados directamente sobre la actividad sexual con hombres. En un estudio que
involucró a hombres homosexuales, la proporción de personas que comunicó su comportamiento sexual al prestador fue del
40% entre los hombres de raza negra, 52% entre los hombres hispanos, 53% entre los hombres asiáticos y 81% entre los
hombres de raza blanca no hispanos.

Atención primaria para hombres homosexuales

• Los prestadores deben identificar a los hombres homosexuales a fin de brindarles la atención médica adecuada.

• Las vacunas proporcionadas para los hombres homosexuales son las vacunas contra el VHA, el VHB, el PVH (en los hombres
≤26 años), y en algunas regiones, contra N. meningitidis.

• Es esencial detallar la actividad sexual para orientar las estrategias de prevención para la infección por el VIH y ara solicitar las
pruebas para las infecciones de transmisión sexual. Page 1 / 6
• Es esencial detallar la actividad sexual para orientar las estrategias de prevención para la infección por el VIH y ara solicitar las
pruebas para las infecciones de transmisión sexual.

• A los hombres que están en mayor riesgo de infección por el VIH, especialmente los que tienen sexo anal con diferentes
parejas, sin condón, se les debe ofrecer la profilaxis preexposición, para reducir el riesgo de adquisición del VIH.

• Las pruebas para las infecciones de transmisión sexual deben hacerse 1­2 veces/año, según su actividad sexual.

Con el fin de aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, primero los
prestadores deben preguntar acerca del tipo de actividad sexual (por ej., sexo oral, anal y oral­anal) y el uso o no de condón
durante las diversas actividades sexuales.

El riesgo de infectarse con el VIH es mayor entre los hombres que practican el coito anal receptivo (se estima que es el 1,43%
por acto sexual con una pareja infectada por el VIH). Entre estos hombres, el riesgo es casi 10 veces más elevado, ya que un
hombre de la pareja tiene sexo anal con penetración (estimado en el 0,16% por acto sexual con una pareja infectada con VIH);
se calcula que el riesgo es considerablemente menor entre los hombres que tienen sexo oral, aunque esta tasa es difícil de
cuantificar.

El uso regular de condón durante el coito anal se ha asociado a un riesgo 70% más bajo de adquisición del VIH que el riesgo sin
su uso regular. Los hombres que informan haber practicado sexo sin preservativo deben informar si tienen relaciones sexuales
con una sola pareja ciertamente no infectada por el VIH o con parejas ocasionales y, si consume drogas o alcohol.

Infecciones de transmisión sexual

Se debe interrogar sobre los síntomas y signos rectales, faríngeos y uretrales de las infecciones de transmisión sexual y
planificar el orden apropiado de las pruebas diagnósticas, según sea necesario.

Al evaluar a un paciente para detectar una posible infección rectal es importante preguntar sobre dolor anal y secreciones
(relacionadas con la proctitis). La presencia de estos síntomas son indicación de pruebas para la sífilis e infección por Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; las pruebas para estas infecciones requieren el hisopado rectal para hacer la
amplificación del ácido nucleico. La detección de C. trachomatis en un paciente con proctitis dará lugar al tratamiento de los
serotipos L1, L2, y L3 del linfogranuloma venéreo, una causa bien conocida de proctitis.

Los nódulos detectados por palpación en el examen rectal digital o el sangrado anal deben ser evaluados mediante anoscopia;
también deben buscarse condilomas anales, fisuras o fístulas, hemorroides y cáncer anal (raro). Incluso en ausencia de
síntomas se debe hacer el cribado para las infecciones de transmisión sexual, incluyendo las pruebas serológicas para el VIH y
la sífilis rectal, como así el análisis urinario para N. gonorrhoeae─ para los hombres homosexuales sexualmente activos y los
pacientes con mayor riesgo se recomienda hacer las pruebas 1­2 veces/año. A diferencia de las infecciones uretrales, la
gonorrea rectal y las infecciones por clamidias suelen ser asintomáticas.

Enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación. Page 2 / 6
Enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación.
El VHB se transmite por contaminación de la sangre, contacto sexual y durante el parto. Los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) de los adultos no vacunados previamente que están en mayor riesgo de infección, incluyendo a los hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres. A pesar de esta recomendación, muchos no han sido vacunados contra la el VHB
y siguen siendo susceptibles a la infección.

Los hombres no vacunados que tienen sexo con hombres deben hacerse la prueba para la infección por el VHB; si las pruebas
para el antígeno de superficie del VHB y anticuerpo de superficie son negativas se les debe ofrecer dicha vacunación. Los CDC
recomiendan la administración de la primera dosis de la vacuna al hacer las pruebas serológicas e informan que no es
necesario realizar pruebas serológicas post vacunación, excepto a los pacientes inmunodeprimidos.

Los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de contraer varias infecciones que pueden ser prevenidas por la vacunación

El VHA se transmite por contacto fecal­oral. En los hombres homosexuales practican el sexo anal­oral se han producido brotes
de infecciones por el VHA. La vacunación debe ofrecerse a los hombres  homosexuales que no tienen antecedentes
documentados de vacunación contra el VHA y no son inmunes según los resultados serológicos. Los CDC recomiendan la
administración de la primera dosis de la vacuna en el momento de las pruebas serológicas y establece que las pruebas
serológicas después de la vacunación es no son necesarias.

En los hombres que tienen sexo con hombres se han reportado brotes de meningitis meningocócica. Esta población tiene una
mayor prevalencia de colonización orofaríngea de N. meningitidis comparada con la población general, pero faltan datos de la
población para confirmar si el riesgo de enfermedad meningocócica está en aumento. Las guías actuales del Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) (Comité Consultivo de Prácticas de Inmunización) no incluyen los hombres 
homosexuales como un grupo que está en alto riesgo de contraer la enfermedad meningocócica y no recomiendan la
vacunación sistemática. Sin embargo, muchos departamentos de salud locales recomiendan la vacunación de los hombres
homosexuales y es prudente que los hombres pertenecientes a esta población, que viven o viajan a zonas en las que se han
notificado brotes infecciosos sean vacunados.

La infección anal por los tipos de papilomavirus humano (PVH) de alto riesgo puede provocar cáncer anal, cuya patogénesis
es similar a la del cáncer cervical. El riesgo de cáncer anal es 30 veces más elevado tanto en los hombres que tienen sexo con
hombres como entre los hombres heterosexuales.

En un estudio aleatorizado y controlado con placebo en el que participaron jóvenes gays no infectados con el VIH, la vacuna
tetravalente contra el PVH redujo el riesgo de infección anal por el VPH persistente y de la neoplasia intraepitelial asociada, la
cual es precursora del cáncer anal En otro estudio, la vacuna demostró ser rentable cuando es administrada a los hombres
homosexuales, sin importar si están o no infectados por el VIH.

El ACIP recomienda la vacunación de rutina de los hombres homosexuales ≤26 años. Recientemente la Food and Drug
Administration (FDA) aprobó la versión 9­valente de esta vacuna, la cual se prefiere a la vacuna tetravalente por ofrecer una
mayor protección.

No hay datos sobre la eficacia de la vacunación en los hombres homosexuales >26 años, pero la seguridad y la
inmunogenicidad de la vacunación en este grupo etario se desconoce. Aunque la vacunación puede ser beneficiosa en el grupo
de mayor edad, las decisiones respecto de su uso deben tener en cuenta los costos y el hecho que la probabilidad de que un
hombre haya estado expuesto a los tipos de PVH de alto riesgo aumenta con la edad.

Prevención del VIH

La prueba del VIH debe ser ofrecida sistemáticamente a todos los hombres homosexuales, 1­2 veces/año. El diagnóstico
precoz es fundamental para garantizar la iniciación de la terapia antirretroviral al el personal de salud que atiende al paciente y
para disminuir el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales. Como parte de una estrategia integral de reducción de riesgos,
los hombres homosexuales en alto riesgo de infección por el VIH deben recibir profilaxis pre y post­exposición.

Para prevenir la adquisición del VIH, la profilaxis preexposición consiste  en continuar con los medicamentos antirretrovirales en
los ya infectados por el VIH. Los CDC recomiendan la profilaxis preexposición para los hombres homosexuales infectados por el
VIH que recientemente han tenido sífilis, infección con N. gonorrhoeae o C. trachomatis o, que han tenido un número elevado de
parejas sexuales, antecedente de sexo anal sin uso de condón o, de sexo comercial.

Los que reportan haber tenido sexo anal con múltiples parejas, especialmente sexo anal receptivo, tienen mayor riesgo de
infección por el VIH. Una pareja infectada por el VIH, que está tratada con antirretrovirales y tiene suprimido el ARN plasmático
del VIH es poco probable que transmita el VIH. En 2012, la FDA aprobó la dosis fija de tenofovir disoproxil fumarato­emtricitabina
para la profilaxis preexposición.

En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, la administración diaria de este régimen redujo un 42% la incidencia de
infección por el VIH­1 en hombres homosexuales, a pesar de la adherencia irregular, medida por las concentraciones del
fármaco. La eficacia de la profilaxis preexposición observada en los ensayos clínicos está muy relacionada con la adherencia al
tratamiento.

En los ensayos clínicos con menor adherencia, la eficacia es escasa o nula. Los CDC y otras instituciones han proporcionado
guías para ayudar a los médicos a apoyar la adhesión a la profilaxis preexposición. Posteriormente, en hombres homosexuales
se hicieron 2 estudios de tenofovir disoproxil fumarato­emtricitabina, aleatorizados y controlados con placebo, que mostraron
una reducción del 86% en la incidencia de la infección por el VIH­1 luego de la administración diaria o a demanda. Esta última
consiste en 2 comprimidos, 2 a 24 horas antes de tener sexo, seguidos de 1 comprimido/día durante 2 días; los participantes
recibieron una mediana de 14 comprimidos al mes.

En ambos ensayos, los investigadores reclutaron hombres que recientemente habían tenido sexo anal sin condón y observaron
tasas de infección por el VIH muy elevadas en los grupos de control (8,9 y 6,6 infecciones/100 pacientes­año). El análisis costo­
efectividad ha apoyado el uso de la profilaxis preexposición en las poblaciones de alto riesgo (aquellos con una incidencia Page 3 / 6
En ambos ensayos, los investigadores reclutaron hombres que recientemente habían tenido sexo anal sin condón y observaron
tasas de infección por el VIH muy elevadas en los grupos de control (8,9 y 6,6 infecciones/100 pacientes­año). El análisis costo­
efectividad ha apoyado el uso de la profilaxis preexposición en las poblaciones de alto riesgo (aquellos con una incidencia
esperada de VIH de ≥2% por año) entre quienes la eficacia es de al menos 50%. Ambos criterios se hallaron en ambos estudios.

Las discusiones acerca del uso potencial de la profilaxis preexposición deben incluir la atención a los riesgos asociados con
los medicamentos (por ej., insuficiencia renal y pérdida de la densidad ósea) y los riesgos de transmisión del VIH en diversas
circunstancias.

Un enfoque alternativo para la prevención de la infección por el VIH es la profilaxis post exposición. Esta estrategia implica el uso
de medicamentos antirretrovirales (por ej., tenofovir disoproxil fumarate­emtricitabina, raltegravir) poco después de una relación
sexual aislada de alto riesgo (plazo de 72 horas y preferentemente dentro de las 24 horas) junto con la prueba del VIH; el
tratamiento se continúa 28 días.

No hay datos provenientes de estudios clínicos aleatorizados de buena calidad de sobre la eficacia. Hay un acuerdo general en
las guías internacionales de que la profilaxis postexposición profilaxis debe ser ofrecida a los hombres que informar tener
relaciones sexuales anales con hombres anales sin protección, con una pareja infectada por el VIH  o cuyo estado serológico se
desconoce.

Se debe discutir un plan de acceso oportuno a la profilaxis post exposición, ya a medida que pasa el tiempo entre la exposición y
el inicio de la profilaxis, la eficacia de los antirretrovirales disminuye proporcionalmente. Esta estrategia se aplica a los pacientes
que han tenido exposiciones aisladas de de alto riesgo, mientras que la profilaxis preexposición debe ser considerada para los
pacientes con exposiciones continuas o repetidas.

Consumo alcohol, drogas y tabaco

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo
significativamente más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales. Como
explicación, se propuso que el estrés crónico resultante de la estigmatización social y la situación de desventaja en la sociedad
pueden aumentar el riesgo de estos hombres de tener relaciones homosexuales y deben ser examinados periódicamente para
detectar el consumo de alcohol y drogas. Estos hombres también son más propensos que los hombres heterosexuales a fumar,
y el tabaquismo debe pesquisarse periódicamente y cuando sea pertinente ya que se ha demostrado que las estrategias para
dejar el alcohol y el tabaco son útiles en poblaciones más amplias.

Un metaanálisis de 25 estudios de personas lesbianas, gays y bisexuales halló que estos grupos tenían un riesgo significativamente
más elevado de depresión, ansiedad y dependencia del alcohol que las personas heterosexuales.

Transmisión del VHC

Aunque la mayoría de las transmisiones del VHC se producen a través de la sangre contaminada durante el uso de drogas
inyectables, también puede ocurrir en hombres homosexuales, particularmente aquellos que tienen sexo anal con múltiples
parejas, sin protección. La mayoría de los casos de infección por el VHC en los hombres homosexuales ocurre en los infectados
por el VIH.

Los CDC recomiendan exámenes regulares para la infección por el VHC de los hombres homosexuales infectados por el VIH y
recomiendan hacer 1 sola vez la prueba del VHC antes de iniciar la profilaxis preexposición para el VIH, y para todas las
personas nacidas entre 1945 y 1965.

Las guías de la American Association for the Study of Liver Diseases (Asociación Americana para el Estudio de las
Enfermedades Hepáticas), la Infectious Diseases Society of America, (Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas) y la
International Antiviral Society (Sociedad antiviral Internacional)─EE. UU. estableció la realización de pruebas periódicas a las
personas con factores de riesgo en curso de exposición al VHC.

Áreas de incertidumbre

Todavía sigue siendo motivo de debate cuál es el mejor uso de la profilaxis preexposición para la infección por el VIH. De acuerdo
con un análisis de los datos de farmacias minoristas de EE.l UU., el número de recetas nuevas para la profilaxis preexposición
parece haber aumentado considerablemente durante 2.014. Entre las barreras al acceso generalizado a su aplicación se hallan
las reticencias de algunos prestadores para prescribir la profilaxis preexposición y la ausencia o escasez de cobertura general
por parte de los seguros de salud.

Una de las preocupaciones es que la profilaxis preexposición puede conducir a una mayor frecuencia de actividad sexual de alto
riesgo, lo que podría anular los beneficios. Aunque faltan datos al aspecto, un estudio aleatorizado de etiqueta abierta sobre la
profilaxis preexposición no mostró una elevación en las tasas de transmisión sexual de las infecciones bacterianas o de los
comportamientos de alto riesgo en el grupo en tratamiento activo.

Se han reportado muy pocos casos de resistencia a los medicamentos antivirales en las personas que se infectaron con el VIH
mientras se sometían a la profilaxis preexposición. Se están realizando investigaciones para la profilaxis preexposición con
agentes alternativos sin efectos tóxicos renales u óseos y de acción prolongada, y formulaciones inyectables que podrían evitar
la necesidad del cumplimiento diario.

No está claro si se justifica hacer el cribado del cáncer anal en los hombres homosexuales; la incidencia en esta población se
estima en 35 casos/100.000 pacientes­año; la incidencia es 2 veces más elevada en los infectados por el VIH. Estas tasas son
similares o más elevadas que la tasa de cáncer cervical antes de la introducción del examen de rutina para el cáncer cervical.

La estrategia para la prevención es similar a la aplicada para prevenir el cáncer de cuello uterino e incluye el análisis citológico y
la biopsia guiada por anoscopia de alta resolución, técnicas que pueden ser utilizadas para identificar las lesiones anales
precancerosas, cuyo tratamiento puede reducir el riesgo de cáncer anal. El cribado en hombres homosexuales está indicado si
hay prestadores entrenados para aplicar esos procedimientos, pero los pacientes deben saber que los procedimientos Page 4 / 6
la biopsia guiada por anoscopia de alta resolución, técnicas que pueden ser utilizadas para identificar las lesiones anales
precancerosas, cuyo tratamiento puede reducir el riesgo de cáncer anal. El cribado en hombres homosexuales está indicado si
hay prestadores entrenados para aplicar esos procedimientos, pero los pacientes deben saber que los procedimientos
diagnóstico y los tratamientos precancerosos para el cáncer anal tienen sus riesgos, incluyendo el riesgo de dolor y sangrado
anal, y que los datos disponibles que muestran que el cribado reduce el riesgo de cáncer anal no provienen de estudios de
buena calidad.

Guías

Para seleccionar a los hombres homosexuales que deben someterse a exámenes para las infecciones de transmisión sexual
existen las guías de los CDC, los que también han emitido recomendaciones para la profilaxis preexposición de la infección por
el VIH. La ACIP recomienda la vacunación para los hombres homosexuales, incluyendo la vacunación de rutina contra el PVH de
los hombres de ≤26 años como así contra el VHA y el VHB.

Conclusiones y recomendaciones

El paciente descrito en la viñeta tiene una pareja de larga data que es VIH negativo, pero recientemente ha tenido relaciones
sexuales anales con parejas con un estado serológico para el VIH desconocido, y uso irregular de condones.

Con el fin de asesorar a los hombres homosexuales sobre las estrategias destinadas a reducir el riesgo de infección por el VIH
es fundamental obtener una historia sexual detallada (tipo de actividad sexual, frecuencia, utilización de preservativos). Estos
pacientes también deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de la profilaxis preexposición. 

Para los pacientes que deciden iniciar la profilaxis preexposición con tenofovir disoproxil fumarato­emtricitabina es importante
enfatizar la necesidad de tener un cumplimiento sostenido del tratamiento. El paciente en la viñeta debe volver en 1 mes para la
evaluación clínica y pruebas del VIH y la evaluación deberá ser trimestral a partir de entonces. Además, se debe monitorear la
función renal. Debe hacerse pruebas para las infecciones de transmisión sexual por lo menos 2 veces al año.

En cada visita de seguimiento, es necesario evaluar su actividad sexual y el asesoramiento para la reducción de los riesgos,
reforzando el consejo del uso regular de condones. También es conveniente discutir con el paciente la posibilidad de vacunarse
contra el PVH y el meningococo, además de hacer estudios de detección del cáncer anal. Sin embargo, el autor expresa que él
le informaría que no hay datos fidedignos que apoyen estas intervenciones.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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