Identitas Pasien

Nama : Tn. Indras Agama : Islam

Usia : 40 tahun Suku : Jawa
Jenis kelamin : Laki-laki No registrasi : 829625
Alamat : Gubeng Kertajaya Tanggal masuk IGD : 18/02/2018, pukul 14.29 WIB
Pendidikan : S1 Tanggal masuk Ruangan : 18/02/2018, pukul 16.00 WIB
Pekerjaan : farmasi Tanggal pemeriksaan : 19/02/2018, pukul 09.00 WIB

POMR
SUMMARY OF PROBLEM INITIAL PLANNING
CLUE AND CUE
DATABASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Tn.I, laki-laki, 40 tahun
Laki-laki/40 th Azotemia Susp. - Bed rest
- BAK mengejan, - Menjelaskan
KU: nyeri perut dan - BAK tidak tuntas kepada
demam - Nyeri region pasien dan
RPS : lumbar keluarga
- Pasien datang ke - Nyeri ketok CVA tentang
IGD RSU Haji (+) penyakit,
Surabaya dengan - demam perjalanan
keluhan nyeri perut penyakit,
sebelah kiri sejak 4 terapi dan
hari sebelum MRS tindakan
nyeri hilang timbul, serta
nyeri seperti komplikasi
ditusuk-tusuk yang
hingga tembus ke mungkin
pinggang belakang. terjadi.
Pada hari minggu - Menjelaskan
siang nyeri semakin kepada
memberat. Nyeri pasien dan
perut dirasakan keluarga
terus-menerus, nyeri tentang terapi
semakin memberat yang akan
ketika duduk dan dikerjakan
berkurang ketika efek samping
 berbaring. dan
- Pasien juga komplikasi
mengeluhkan, - Menjelaskan
demam sudah 4 hari tindakan
sebelum MRS , yang akan
demam terus dilakukan
menerus sumer- serta
sumer , pada hari komplikasi
minggu demam yang
tinggi hingga 390c mungkin
- Pasien juga terjadi
mengeluhkan nyeri - Menjelaskan
kepala hilang timbul kepada
sejak sakit. Nyeri pasien agar
kepala cenut-cenut mengubah
disebelah kanan. lifestylenya
- Batuk, pilek dan rajin
disangkal, nyeri berolahraga
tenggorokan
disangkal, mual (-),
muntah (-), nyeri
ulu hati (-).
- Napsu makan pasien
menurun sejak sakit,
sehari makan 3 kali
1 kali makan 1
centong nasi.
- Minum pasien
normal, dalam 1
hari pasien minum
1,5 L.
- Pasien mengeluhkan
BAK sedikit, sejak
jam 04.00-14.00
(minggu) pasien
 BAK hanya 1 kali
sebanyak ¼ gelas
aqua (50cc). BAK
warna keruh, pasien
perlu mengejan saat
ingin BAK, BAK
tidak tuntas, nyeri
saat BAK(-), darah
(-).
- BAB pasien normal.

RPD :
- pasien belum pernah
mengalami sakit
seperti ini,
- riwayat kencing
keluar batu (-),
- riwayat sakit
prostat (-)
- HT (-)
- DM (-)

Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah
minum obat apapun
selama sakit, hanya
diperbanyak minum air
putih.

RPK : DM (-) HT(-),

tidak ada yang sakit
seperti ini.
R. Sos :
Pasien tinggal di rumah
bertiga dengan istri dan
1 orang anaknya. Pasien
mengatakn rumahnya
bersih, masien merokok
sejak SMA, dalam sehari
pasien menghabiskan
1,5 bungkus rokok.
Pasien jarang
mengkonsumsi kopi, 1
bulan terakhir ini masin
sering minum teh manis
(teh hangat yang dibuat
sendiri dan teh kemasan)

Pemeriksaan fisik
KU : tampak lemah
GCS : 456
Kesadaran : compos
mentis
Vital sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 39oC
BB/TB : 85 kg/168 cm
IMT : 30,1 (Obest 2)

Status Generalis
Kepala
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva
anemis (-), ikterik (-),
mata cowong (-)
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi
septum (-) pch (-)
- Mulut : bibir sianosis
(-) mulut kering (-),
typhoid tongue (-)

Leher
- Trakea : tengah,
deviasi (-)
- KGB : tidak membesar

Thoraks
Pulmo
I : Normochest,
pergerakan dinding dada
simetris, retraksi
intercostalis (-)
P: gerakan dinding dada
simetris, fremitus taktil
dbn, Krepitasi (-), ICS
dbn,
P: Sonor di kedua lapang
paru
A: Vesikuler +/+,
Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor
Inspeksi : Ictus cordis
tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis
tidak kuat angkat
Thrill (-)
A : S1S2tunggal, murmur
(-), gallop (-)
 Abdomen :
I : fatty, frog shape (-),
pulsasi epigastrium (-)
caput medusa (-)
A : BU (+) meningkat
P : soepel, nyeri tekan
regio lumbar sinistra (+),
undulasi (-), Hepar ,
lien, ginjal tidak teraba,
nyeri ketok CVA (+)
dextra dan sinistra >>
(nyeri di sekitar
pinggang)
P : timpani seluruh regio
abdomen
Murphy sign (-)

Ekstremitas :
- Superior : Akral hangat
kering merah (+/+),
Sianosis (-/-), edema (-/-
), CRT <2dtk
- Inferior: Akral hangat
kering merah (-/-),
Sianosis (-/-), edema (-/-
),CRT <2dtk

RT: pasien tidak

berkenan

Laboratorium :
(18-2-2018)
Hb : 13,1 g/dL
Leukosit : 6.220/mm3
HCT : 38,6%
Trombosit :
255.000/mm3
GDA stik : 121 mg/dL
K : 4,2 mmol/L
Na : 139 mmol/L
Cl : 105 mmol/L
BUN: 26 mg/dl
Creatinin serum : 3.0
mg/dl

Imuno-serologi/widal
S.Typhi O : -
S.Typhi H : + 1/320
S.paratyphi A-H : -
S.paratyphi B-H : -
 Hari / tanggal S O A P
Selasa / 19-02-2018 Mual berkurang, pusing Tx :
berkurang, nyeri perut Dx:
berkurang