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Endourología y ESWL

Arch. Esp. Urol., 57, 10 (1.099-1.106), 2004

PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. NUESTRA EXPERIENCIA.

Noelia del Valle González, Javier Estébanez Zarranz, Consuelo Conde Redondo, José
Heriberto Amón Sesmero, Alberto Robles Samaniego, Fátima Castroviejo Royo, Marcos
Cepeda Delgado y José Mª Martínez-Sagarra Oceja.

Servicio de Urología. Hospital Universitario Pío del Río Hortega. Valladolid. España.

Resumen.- OBJETIVOS: Exponer nuestra experiencia ción en el postoperatorio tardío destacar un caso de
con la pieloplastia laparoscópica en el tratamiento de obstrucción del catéter Doble J. Sólo en uno de los 14
la obstrucción de la unión pieloureteral. casos se detectó recidiva de la estenosis tras la retira-
MÉTODOS: Entre Agosto de 2001 y Agosto de 2004 da del catéter Doble J.
hemos intervenido por vía laparoscópica a 14 pacien- CONCLUSIONES: La pieloplastia laparoscópica se ha
tes diagnosticados de obstrucción de la unión pieloure- convertido en la técnica de elección en los casos de
teral. En 7 casos la obstrucción se localizaba en el hidronefrosis producidas por un cruce vascular, cuando
lado izquierdo y en los 7 restantes en el lado derecho. existe gran dilatación piélica y ante fracaso de endo-
Describimos la técnica quirúrgica pieloplastia laparos- pielotomía previa.
cópica desmembrada tipo Anderson-Hynes aplicada a
12 pacientes de nuestra serie. En los 2 restantes se Palabras clave: Laparoscopia. Pieloplastia. Unión
realizó la plastia Y-V de Foley y la técnica Fenger. pieloureteral.
RESULTADOS: El tiempo medio operatorio ha sido de
199,7 minutos (r: 126-290). No hubo complicaciones
intraoperatorias en ningún paciente. La estancia media
hospitalaria fue de 4,63 días (r: 3-9). Como complica-
Summary.- OBJECTIVES: To report our experience
with laparoscopic pyeloplasty in the treatment of
pyeloureteral junction obstruction.
METHODS: Between August 2001 and August 2004
14 patients with the diagnosis of pyeloureteral junction
obstruction underwent laparoscopic repair. Seven cases
had the obstruction on the left side and the other seven
on the right side. We describe the technique of laparoscopic
dismembered Anderson-Hynes type pyeloplasty, performed
Dra. Noelia Del Valle González to 12 patients in our series. The remainder 2 patients
Servicio de Urología. underwent Foley’s Y-V plasty and the Fenger`s technique.
Correspondencia

Hospital Universitario Río Hortega. RESULTS: Mean operative time was 199.7 minutes (r:
C/ Cardenal Torquemada, s/n 126-290). There were not intraoperative complications.
Mean hospital stay was 4.63 days (r: 3-9). One case
47010 Valladolid. (España).
of double J catheter obstruction can be cited as late
e-mail: navafrial1995@telefonica.net postoperative complication. Only one of the 14 cases
Trabajo recibido: 6 de septiembre 2004 suffered a recurrence of the stenosis after double J catheter
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N. del Valle González, J. Estébanez Zarranz, C. Conde Redondo y cols.

retrieval. ción ha sido en el lado izquierdo y en los 7 restantes


CONCLUSIONS: Laparoscopic pyeloplasty has beco- en el lado derecho. Destacar que uno de los casos pre-
me the operation of choice in cases of hydronephrosis sentaba obstrucción de la unión pieloureteral en un
secondary to crossing vessel, when there is great pyelic riñón ectópico (localización pélvica).
dilation, and for the treatment of failures of previous
endopyelotomy. La media de edad ha sido de 29,07 años
(rango 11-56).
Keywords: Laparoscopy. Pyeloplasty. Pyeloureteral
junction. La obstrucción de la unión pieloureteral fue
primaria en 11 casos y en 3 pacientes se indicó tras
fracaso de endopielotomía anterógrada (Tabla I).
El diagnóstico se elaboró en base a la clínica, urogra-
fía intravenosa, renograma isotópico diurético y en
INTRODUCCIÓN algunos casos mediante angio-TC o angio-RM.

La pieloplastia abierta es el tratamiento clási- Todos los pacientes, previamente a la inter-


co para la corrección de la obstrucción de la unión vención, habían presentado dolores cólicos de repeti-
pieloureteral, tanto en el grupo de edad pediátrica ción.
como en los adultos. Los resultados satisfactorios supe-
ran el 90% de los casos (1-3). Para la preparación intestinal utilizamos fos-
fato de sodio hidratado (Fosfosoda®) el día previo a
Debido a la morbilidad postoperatoria aso- la intervención. Antes de comenzar el acto quirúrgico
ciada a la cirugía abierta se han desarrollado varias se administra una dosis de antibiótico de amplio
técnicas mínimamente incruentas para reparar la espectro vía intravenosa, generalmente Cefalosporinas
unión pieloureteral obstruida (4-7). Los abordajes per- de 3ª generación o Quinolonas en caso de alergia.
cutáneos anterógrado y retrógrado endoscópicos son
relativamente eficaces, requieren estancias hospitala- Técnica quirúrgica:
rias cortas y su recuperación es rápida (4,8,9). Sin
embargo, la tasa de éxito de estas técnicas es un 10- Bajo anestesia general se realizan una cistos-
25% inferior a la pieloplastia abierta, además de que copia y una pielografía retrógrada para confirmar el
suponen un riesgo significativo de hemorragia posto- diagnóstico, introduciendo, posteriormente, un catéter
peratoria (5,7-10). Doble J y una sonda vesical tipo Foley ( en todos los
pacientes se procede a la colocación de catéter Doble
La pieloplastia laparoscópica se desarrolló en J vía retrógrada excepto en uno de los casos que se
un intento de lograr tasas de resultados satisfactorios colocó vía anterógrada ) (Tabla I).
similares a los de la pieloplastia abierta y, al mismo
tiempo, mantener las ventajas de las técnicas mínima- Seguidamente, se realiza un cambio posicio-
mente invasoras. nal, colocando al paciente en decúbito lateral de 45
grados con moderado pillet lumbar. Insuflación abdo-
Presentamos en este trabajo nuestra experien- minal con CO2 a través de una aguja de Veress y colo-
cia con la pieloplastia laparoscópica para resolver los cación de cuatro trócares: uno de 10 mm en el ombli-
casos de obstrucción de la unión pieloureteral. go (donde se coloca la óptica) y tres de 5 mm -(uno
subesternal, otro suprapúbico y otro en la zona lumbar
entre la cresta iliaca y 12ª costilla)-.
MATERIAL Y MÉTODO
Tras la incisión de la línea de Toldt (Figura 1)
Entre Agosto de 2001 y Agosto de 2004 y haber descolgado el colon se procede a la identifi-
hemos intervenido por vía laparoscópica a 14 pacien- cación del uréter lumbar y seguimiento del mismo
tes (5 varones y 9 mujeres) diagnosticados de obstruc- hasta alcanzar la pelvis renal (Figura 2). Debe evitar-
ción de la unión pieloureteral. En 7 casos la obstruc- se la disección de una longitud excesiva del uréter pro-
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PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. NUESTRA EXPERIENCIA.

FIGURA 1. Incisión de la línea de Toldt. FIGURA 2. Identificación de uréter lumbar y


seguimiento del mismo hasta alcanzar la pelvis renal.

ximal para intentar conservar en lo posible la irriga- En caso de vasos transversales, antes de ini-
ción colateral. Cuando se encuentra un vaso cruzado ciar la anastomosis se trasponen el uréter y la pelvis
(Figura 3), deben cortarse las bandas fibrosas que renal al lado opuesto al que ocupan los vasos. Si la
pueda haber entre este vaso y el sistema colector. pelvis renal es redundante, se procederá a su reduc-
ción, extirpando el tejido sobrante. En la porción más
En 12 pacientes realizamos pieloplastia des- baja de la pelvis renal se coloca un punto de esquina
membrada tipo Anderson-Hynes (Tabla I): se corta la que se pasa por la esquina correspondiente del ángu-
pelvis renal circunferencialmente por encima de la lo del uréter espatulado (Figura 6). A continuación se
unión pieloureteral (Figura 4) y se espatula la parte lleva a cabo la anastomosis posterior y por último se
proximal del uréter hasta encontrar uréter sano (Figura hace la anterior. Posteriormente se sutura la pelvis
5). Se coloca un punto de fijación en pelvis renal (se (Figura 7).
fija a pared abdominal) para evitar que la pelvis cam-
bie de orientación y facilitar en un tiempo posterior la Cuando no hay vasos que crucen y se cree
sutura de la pelvis y el uréter. que la obstrucción es consecuencia del estrechamiento

FIGURA 4. Sección de pelvis renal observando en su


FIGURA 3. Identificación del vaso polar. interior catéter Doble J.
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N. del Valle González, J. Estébanez Zarranz, C. Conde Redondo y cols.

FIGURA 5. Espatulación del uréter. FIGURA 6. Punto que une pelvis renal con ángulo de
uréter espatulado.

intrínseco de la unión pieloureteral, puede hacerse una tico es corto y la pelvis no es redundante. Esta plastia
pieloplastia en Y-V, tal como se realizó en uno de los es similar a la Y-V de Foley, se efectúa cortando longi-
pacientes (Tabla I). Esta técnica es especialmente útil en tudinalmente la unión pieloureteral y cerrando la inci-
casos de inserción ureteral alta y cuando no es nece- sión transversalmente.
sario hacer una reducción de la pelvis renal. Una vez
que la pelvis renal y el uréter proximal han sido com- Todas las suturas las realizamos con el porta
pletamente movilizados, se hace una incisión en forma dando puntos sueltos tanto en pelvis renal como en
de Y en la porción declive de la pelvis renal que se uréter con Vycril de cuatro ceros. Los nudos se realizan
extiende hacia abajo por la porción estrecha del uré- con técnica intracorpórea (en los primeros casos utili-
ter. Se tracciona hacia abajo de este colgajo de base zábamos el instrumento de sutura intracorpórea
amplia y se completa la anastomosis. Por último, en Endostitch®).
otro paciente se realizó la técnica de Fenger (Tabla I) .
Esta plastia está indicada cuando el segmento estenó- Una vez finalizada la anastomosis, se coloca
un drenaje a través del trócar lateral, se confirma la
hemostasia, se evacúa el CO2 y se suturan las incisio-
nes donde han estado los trócares.

A las 6 semanas de la intervención se retira el


catéter Doble J. A los 3 meses se hace un urografía
intravenosa y en revisiones posteriores se realiza un
renograma isotópico diurético para control de la fun-
ción renal.

RESULTADOS

El tiempo medio operatorio ha sido 199,7


minutos (rango 126-290). No hubo complicaciones
intraoperatorias en ningún paciente. Durante la inter-
vención se observó la presencia de vaso polar en 9 de
FIGURA 7. Cierre pelvis renal. los 14 casos (Tabla I).
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PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. NUESTRA EXPERIENCIA.

TABLA I. RESUMEN DE LA SERIE DE PACIENTES A LOS QUE SE HA REALIZADO LA TECNICA PIELOPLASTIA


LAPAROSCOPICA.

Sexo Edad Tipo obstr. Lado Doble J Técnica Vaso polar Complic. post. Éxito
M 19 1ª Izq. Retrógrado Anderson Si Uro.obstr No
H 26 2ª Drch Retrógrado Anderson Si No Si
M 15 1ª Izq Retrógrado Anderson Si No Si
H 37 2ª Drch Retrógrado Fenger No No Si
M 11 1ª Drch Anterógrado Anderson Si Obs.doble J Si
H 22 1ª Drch Retrógrado Anderson Si No Si
M 45 1ª Izq Retrógrado Anderson Si No Si
M 38 1ª Izq (ectóp) Retrógrado Anderson No No Si
H 33 1ª Drch Retrógrado Y-V No No Si
M 24 1ª Izq Retrógrado Anderson Si No Si
M 22 1ª Drch Retrógrado Anderson No No Si
M 23 1ª Drch Retrógrado Anderson Si No Si
M 56 2ª Izq Retrógrado Anderson Si No Si
H 36 1ª Izq Retrógrado Anderson No No Si

La estancia media hospitalaria fue de 4,63 para una endopielotomía anterógrada que solucionó
días (rango 3-9). Como complicación en el postopera- la estenosis.
torio tardío sólo reseñar un caso: obstrucción del caté-
ter Doble J a los 17 días después de la intervención,
que debutó con un síndrome febril de 48 horas de evo- DISCUSIÓN
lución y dolor periumbilical a la palpación profunda
(Tabla I). En la analítica de urgencias: leucocitosis con La pieloplastia laparoscópica es una de las
desviación izquierda; y una dilatación pielocalicial distintas opciones terapéuticas mínimamente invasoras
leve-moderada del lado afecto con ecos compatibles aplicables a la obstrucción de la unión pieloureteral.
con pus o material de sedimentación observado en En la actualidad existen varios métodos controlados
una ecografía abdominal. Tras la colocación de un por endoscopia o radioscopia para cortar la unión
tubo de nefrostomía y posterior retirada del catéter pieloureteral obstruida, todos ellos significativamente
Doble J se realiza pielografía traslumbar observándo- menos invasores y con menos morbilidad que la pielo-
se permeabilidad de la vía excretora. plastia abierta (4,5,7). Sin embargo, las tasas de bue-
nos resultados a largo plazo de estas técnicas de corte
Se dispone de seguimiento superior a un año son inferiores a las logradas con la pieloplastia abier-
en 9 de los 14 pacientes. ta (5, 7-11).
La tasa global de éxito fue del 92,85% (en 13
de los 14 pacientes hubo resultado satisfactorio clíni- En la obstrucción primaria de la unión pielou-
co, radiológico y gammagráfico). Sólo en un caso se reteral pueden incidir varias causas, como son el ple-
detectó recidiva de la estenosis a las 6 semanas de la gamiento o la compresión relacionados con los vasos
intervención, después de la retirada del catéter Doble que cruzan la zona o los estrechamientos intrínsecos
J (Tabla I). Ante la clínica de dolor cólico intenso del de la unión pieloureteral.
paciente se hizo una ecografía abdominal observando
gran dilatación pielocalicial. Se colocó un tubo de Una posible razón para que las tasas de éxi-
nefrostomía TC dirigido y se realizó en el mismo tiem- tos de los métodos de incisión sean menores que las de
po una pielografía que demostraba la ausencia de la pieloplastia abierta es que aquéllos tratan una
paso del contraste al uréter. Se programó, entonces, unión pieloureteral intrínsecamente estrecha, pero no
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N. del Valle González, J. Estébanez Zarranz, C. Conde Redondo y cols.

corrigen los problemas extrínsecos, como las acoda- mías retrógradas o anterógradas, en riñones en los
duras del uréter asociadas a bandas fibrosas o la com- que coexiste una litiasis susceptible de ser extraída con
presión provocada por vasos transversales. La pielo- la ayuda de un nefroscopio flexible a través de la
plastia laparoscópica trata todas las posibles causas apertura piélica, los riñones en herradura y los riñones
de la obstrucción. Se cortan todas las posibles bandas en ectopia pelviana (15-17).
fibrosas que pliegan el uréter y, antes de iniciar la
anastomosis, se espatula éste hasta el nivel de la unión Por el contrario, son malas indicaciones las
pieloureteral. Si se encuentra un vaso transversal en la hidronefrosis con pelvis intrarrenales, los fracasos de
zona, se realiza pieloplastia desmembrada, traspor- anteriores pieloplastias abiertas, los riñones con una fun-
tando el uréter y la pelvis al lado opuesto al vaso y ción renal muy pobre y las hidronefrosis infectadas (17).
completando allí la anastomosis. En cuanto a la vía de abordaje, nosotros hemos utili-
zado en los 14 casos la vía transperitoneal, debido a
Aunque la morbilidad es mayor que la de la que se dispone de una mayor amplitud y comodidad
endopielotomía retrógrada o controlada con radiosco- para realizar la sutura intracorpórea, como defienden
pia (4), la pieloplastia laparoscópica parece compa- algunos autores (18). Otros, defienden el abordaje
rable a la endopielotomía percutánea anterógrada en directo al retroperitoneo porque disminuye sensible-
lo que se refiere a la duración de la hospitalización y mente la morbilidad de esta intervención (menos fre-
la convalecencia de los pacientes (4,7,9). Sin embar- cuencia de lesión de órganos intraabdominales y tam-
go, la pieloplastia laparoscópica ofrece una tasa más bién de peritonitis en el caso de producirse una fuga
alta de buenos resultados que las técnicas de incisión, urinaria, ya que no entra en contacto con la cavidad
no sólo desde un punto de vista radiográfico, sino tam- peritoneal). Por otra parte, el inconveniente de traba-
bién desde un punto de vista subjetivo, como lo jar en un espacio mucho más reducido se ve compen-
demuestran los resultados del cuestionario analógico sado por las ventajas que ofrece el acceso directo a la
de dolor y actividad. cara posterior del riñón (17,19).

Se discute la conveniencia de profundizar en Con el fin de simplificar la técnica de sutura


el diagnóstico con el fin de detectar vasos polares para endoscópica algunos autores y nosotros mismos, (en
seleccionar pacientes o bien para evitar la posibilidad nuestros primeros casos), hemos recurrido al sistema
de daño vascular (12). Los recelos que suscitaba este de sutura semiautomática Edostitch®. No obstante,
conocimiento, al necesitar de una técnica cruenta encontramos que la aguja de este equipo era dema-
como es la arteriografía (13), han desaparecido con el siado gruesa como para ser usada en la anastomosis
reciente empleo del TC helicoidal con angiografía. Los pieloureteral por lo que actualmente utilizamos el
resultados de las técnicas endourológicas en los porta dando puntos sueltos de material sintético reab-
pacientes con obstrucción de la UPU y con vasos trans- sorbible de 4 ceros.
versales podrían ser inferiores y su tasa de complica-
ciones más alta que las de los pacientes sin estos vasos Como hemos dicho anteriormente, el catéter
(14). Por tanto, nosotros creemos que para planificar Doble J se colocó vía retrógrada en todos los casos
el tratamiento y dirigir la terapéutica es importante excepto en uno que se colocó vía anterógrada. Existen
conocer la presencia, el tamaño y la posición de los varios autores que aconsejan siempre la colocación
vasos transversales, por lo que realizamos dicha prue- por vía retrógrada (17).
ba a todos nuestros pacientes.
La pieloplastia laparoscópica es una técnica
Las mejores indicaciones para la pieloplastia que permite el tratamiento de la existencia de litiasis
laparoscópica son: los riñones con grandes pelvis concomitante a la obstrucción de la unión pielouretral
redundantes (en los que la endopielotomía no da tan (17). Una vez que tenemos cortada la pelvis renal cir-
buenos resultados –38% éxito-), en los casos en los que cunferencialmente y espatulado el uréter, si el pacien-
la hidronefrosis está asociada a la presencia de cruces te tiene cálculos en el sistema colector intrarrenal, se
vasculares (causa reconocida de fracaso de un 4% de pasa un cistoscopio flexible por la entrada laparoscó-
las endopielotomías), pobre función renal, en aquellos pica más próxima a la unión pieloureteral, el extremo
casos en los que fracasaron previamente endopieloto- del endoscopio se pasa por la pielotomía y una vez
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PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA. NUESTRA EXPERIENCIA.

identificados los cálculos se recogen con pinzas o un La pieloplastia laparoscópica se ha convertido


cestillo y se extraen a través de la entrada laparoscó- en la técnica de elección para aquellas hidronefrosis
pica (20). motivadas por un cruce vascular, en las que existe una
acusada dilatación piélica, y en los casos en los que
Existen distintas modalidades de pieloplastia. haya fracasado una endopielotomía previa. No así
La pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes cuando existe el antecedente de una cirugía correcto-
aplicable casi universalmente a la reparación de la ra a cielo abierto o cuando se trata de pelvis renales
obstrucción primaria de la unión pieloureteral. Resulta intrasinusales.
adecuada para reducir pelvis renales redundantes,
cuando existen vasos accesorios o aberrantes en el
polo inferior. La plastia en Y-V de Foley, su mejor indi-
cación es la reconstrucción de la obstrucción de la BIBLIOGRAFIA y LECTURAS
unión pieloureteral asociada a una inserción alta del RECOMENDADAS (*lectura de interés y
uréter. Plastia de colgajo espiral y vertical (Culp y **lectura fundamental)
DeWeerd, 1951), aplicable a pelvis extremadamente
grandes y fácilmente accesibles, en las que la inserción *1. NGUYEN, D.H.; ALIBADI, H.; ERCOLE, C.J. y
ureteral se encuentra ya en situación declive, y tam- cols.: “Non intubated Anderson-Hynes repair of urete-
ropelvic junction obstruction in 60 patiens.” J. Urol.,
bién en caso de segmentos largos de uréter estenosa- 142:704, 1989.
do. La plastia Fenger sólo se realizó en uno de nues- *2. NOTLEY, R.G.; BEAUGIE, J.M.: “The long-term
tros pacientes, indicada en caso de estenosis cortas, follow-up of Anderson-Hynes pyeloplasty for hydro-
pelvis renales grandes y vasos dorsales cruzados. nephrosis.” Br. J. Urol.,45:464, 1973.
*3. PERSKY, L.; KRAUSE, J.R.; BOLTUCH, R.L.:
Janetschek y cols. (21) sólo realizan este tipo de plas- “Initial complications and late results in dismembered
tia, con excelentes resultados y con un tiempo quirúr- pyeloplasty.” J. Urol ., 118:162, 1977.
gico muy reducido (entre 120 y 180 minutos) en com- **4. BROOKS, J.D.; KAVOUSSI, L.R.; PREMINGER,
G.M. y cols.: “Comparison of open and endourologic
paración al que se emplea en la pieloplastia desmem-
approaches to the obstructed ureteropelvic junction.”
brada laparoscópica. Estos datos han sido confirma- Urology, 46:791, 1995;.
dos posteriormente por Peschel y cols. (22) tras haber *5. MERETYK, I.; MERETYK, S.; CLAYMAN, R.V.:
realizado esta misma técnica en una serie superior a “Endopyelotomy: Comparison of ureteroscopic retro-
grade and anterograde percutaneus techniques.” J.
la de Janetschek. Dicha técnica se puede considerar
Urol., 148: 775, 1992.;
una opción intermedia entre la pieloplastia desmem- *6. MOORE, R.G.; AVERCH, T.D.; ADAMS, J.B. y cols.:
brada y una simple pieloureterolisis en caso de hidro- “Laparoscopic pyeloplasty: Experience with the initial
nefrosis significativas. 30 cases.” J. Urol., 157:459, 1997.
7. MOTOLA, J.A.; BADLANI, G.H.; SMITH, A.D.:
“Results of 212 consecutive endopyelotomies: An 8-
Revisando las últimas aportaciones sobre la year follow-up.” J. Urol., 149:453, 1993.
pieloplastia laparoscópica encontramos varios estu- *8. FAERBER, G.J.; RICHARDSON, T.D.; FARAH, N. y
dios que comparan la técnica de pieloplastia laparos- cols.: “Comparison of open and endourologic approa-
ches to the obstructed ureteropelvic junction.”
cópica habitual con la pieloplastia asistida con el robot Urology, 46:791, 1995.
Da Vinci. Los resultados son contradictorios ya que en 9. KLETSCHER, B.A.; SEGURA, J.W.; LEROY, A.J. y
unos casos se afirma que no existen diferencias entre cols.: “Percutaneus anterograde endoscopic pyelo-
ambas técnicas evaluando el tiempo medio operatorio tomy: Review of 50 consecutive cases.” J. Urol.,
153:701, 1995.
y la estancia hospitalaria y en otros, los resultados son *10. PREMINGER, G.M.; CLAYMAN, R.V.; NAKADA,
mejores utilizando el robot (23-27). S.Y. y cols.: “A multicenter clinical trial investigating
the use of a fluoroscopically controlled cutting ballon
CONCLUSIONES catheter for the management of ureteral and uretero-
pelvic junction obstruction.” J. Urol., 157:1625, 1997.
*11. VAN CANGH, P.J.; WILMART, J.F.; OPSOMER, R.J.
La pieloplastia laparoscópica, en manos y cols.: “Long-term results and late recurrence after
experimentadas, proporciona resultados similares a endoureteropyeloplasty: A critical analysis of prognos-
tic factors.” J. Urol., 151:934, 1994.
las técnicas clásicas abiertas en la resolución de la
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obstrucción de la unión pieloureteral, con las ventajas “Imaging for ureteropelvic junction obstruction in
adicionales de la cirugía mínimamente invasora. adults.” J. Endourol., 10:93, 1996.
1.106

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