PROCESO ATENCION DEL USUARIO EN HOSPITALIZACION

Responsable: Enfermeros jefes de hospitalización

1. CARACTERIZACIÓN
PROCESO: ATENCION DEL USUARIO EN EL SERVICIO DE MACROPROCESO: ATENCION DEL USUARIO Y SU FAMILIA
HOSPITALIZACIÓN

OBJETIVO: Definir las actividades y procedimientos a realizar
al usuario y su familia en el servicio de hospitalización que
permita organizar los recursos humanos y técnicos, elaborar
un Plan de atención en salud en forma oportuna, segura y
confiable, para dar respuesta a las necesidades y expectativas
de sus clientes.
ALCANCE: Este proceso cubre la atención del usuario ya sea adulto, materna
o pediátrico desde la recepción, planeación, ejecución del tratamiento, egreso
del paciente del servicio de hospitalización y termina con el mejoramiento
continuo de la calidad del proceso.
Este documento Aplica a todos los servicios de hospitalización de la Clínica
Somer

PROVEEDORES ENTRADAS ACTIVIDADES SALIDAS CLIENTES NECESIDADES

• Usuario y familia • Usuario y familia Usuario y su Oportunidad, seguridad, trato

• Usuario con • ACCESO
atendido e informado. familia
• Admisiones calido, pertinencia en la atención
necesidades de • REGISTRO E y comodidad
• Servicio salud INGRESO • H.cl. digitalizada Comunidad
farmacéutico completamente y sus Información y educación
• Autorizaciones de • EVALUACION
respectivas órdenes del Seguridad en sus pertenencias.
• Consulta externa las aseguradoras DE
plan de tratamiento.
• Mantenimiento y • Remisión del NECESIDADE Aseguradoras Oportunidad, seguridad, trato
calibración de S • • Formula medica amable y respetuoso
paciente. e IPS
equipos Incapacidad y licencia
• H.Cl. electrónica • PLANEACION Factura correcta
• Aseguradoras e DEL • de maternidad
y/o física
CUIDADO Y Ordenes ( RX, Lab, Entes Oportunidad, seguridad, trato
IPS • Formatos para la
TRATAMIENT revisión por territoriales, amable y respetuoso
• Gerencia de la historia clinica especialista, departamenta
O Información segura y confiable.
información y • Copago, cuota
• EJECUCION • remisiones) les y
Archivo clínico. moderadora.
DEL Instrucciones y nacionales
• Talento humano • Medicamentos y TRATAMIENT recomendaciones al Secretarias de Información y base de datos
• U.E.N. dispositivos O • egreso hospitalario recepción y actualizada.
• Servicios de médicos Papelería del SOAT
• EVALUACION admisiones Sistema de información y
• Recurso humano DEL comunicación ágil
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• apoyo DX y TX necesario para la • TRATAMEINT • Instructivos educativos Médicos, Disponibilidad del equipo de
atención (médicos, O Enfermeras y salud, capacitado y entrenado.
Servicio de • Desechos hospitalarios
enfermería, Disponibilidad de medicamentos,
• esterilización SALIDA Y y ropa contaminada auxiliares de
personal de • SEGUIMIENT enfermería dispositivos médicos y equipos,
Servicios apoyo). • Cuenta de cobro y seguros y confiables.
• generales O liquidación copago
Equipos MEJORAMIE Áreas de atención que cumplan
Alimentación biomédicos con • Certificado defunción con requisitos de habilitación.
NTO DE LA y/o nacimiento
• mantenimiento
CALIDAD Resultados de lab. e
Lavandería y preventivo y • Factura para la imagenologia oportunos y
aseo calibrado. aseguradora. pertinentes.
Vigilancia Ropa limpia y • Reporte de eventos Disponibilidade de camas en
• adversos
material estéril. hospitalización.
Alimentación • • RIPS
Reportes de vigilancia
epidemiológica
•
• Reportes de tecno y
fármacovigilancia.
•

2. DEFINICIONES Y GENERALIDADES

HOSPITALIZACION O INTERNACIÓN: Ingreso de una persona a un hospital para diagnostico y tratamiento.

GESTION DEL RIESGO: Política de seguridad y modelo de atención para la prevención de los eventos adversos en la Clínica
Somer.

RIESGO ASISTENCIAL: Factor que puede o no estar asociado a la atención en salud y Aumenta la probabilidad de obtener un
resultado clínico no deseado, un evento adverso

AMEF: “Método mediante el cual cada potencial (posible) forma de falla de un sistema se analiza para establecer su efecto o
consecuencia sobre el sistema y clasificarla de acuerdo con su severidad” * * Norbert S. Jagodzinski, julio de 2003
Es el análisis de modos y efectos de fallas potenciales (AMEF) es una herramienta para buscar la causa raíz de un posible evento,
y generar acciones para la eliminación de estas
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Es un método inductivo de análisis de la seguridad y funcionamiento de un sistema

Es un estudio sistemático de las causas y consecuencias
Es una herramienta proactiva que ayuda a prevenir los riesgos de la organización

Signo de identificación de los puntos críticos o riesgos en la ejecución de los procesos asistenciales de la clínica Somer,
desde el ingreso hasta el egreso se tiene identificados los riesgos por cada etapa del proceso.

EVENTO ADVERSO: Lesión o daño en el paciente, no intencional, causado por la exposición al sistema de salud, no por la patología de
base. Daño No Intencional causado al paciente como un resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial, que puede estar
asociado o no a un error

EVENTO ADVERSO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico o psicológico
SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o un cambio permanente
de estilo de vida. Son llamados así, porque señalan la necesidad de investigar y responder inmediatamente ante el hecho. Es un tipo de
evento adverso que compromete la vida de un paciente o le causa daño físico permanente (Pérdida de un órgano, de un miembro, o de
una función)

INCIDENTE: Falla en el Proceso Asistencial que no alcanza a causar un evento adverso; equivale y agrupa los conceptos de: “Evento
Potencial”, “Casi Evento” y “Variaciones en el proceso”

COMPLICACION: Resultado Clínico Adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su
enfermedad, Por definición, no es evitable.

INFECCION NOSOCOMIAL: Infección que se presenta durante la hospitalización de un paciente o como consecuencia de ella, se debe
reportar como evento adverso.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Consentimiento que dá el paciente por escrito para la realización o no, de un procedimiento en
salud.

POLÍTICAS Y NORMAS GENERALES:

• El horario de visitas en el servicio de hospitalización es de 1 a 5 pm para los pacientes de POS. Para los usuarios de medicina
prepagada, pólizas, pacientes que pagan excedente y particulares de 8 am a 7 pm.
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• Solo se permite la entrada de un televisores de 14 pulgadas o menos en las habitaciones individuales o compartidas para
maternas o usuarios pediátricos.
• Los niños menores de 12 años, no deben ingresar al servicio.
• Se permiten 2 visitantes por paciente al mismo tiempo.
• Todo paciente que ingresa a la unidad de hospitalización debe lavarse las manos con agua y jabón y uso de alcohol glicerinado.
• Al ingreso a las visitas, el vigilante asigna una escarapela la cual debe ser entregada por el visitante a la salida.
• Todos los equipos que se ingresen a la Institución (computadores, televisores etc) deben tener el permiso por escrito para ser
control a la salida del mismo.
• Cuando egresan equipos de la Institución para reparación, mantenimiento etc, se debe diligenciar el respectivo formato por la la
ingeniera biomédica.
• Al egreso de los usarios se debe dar cumplimiento del Procedimiento asistencial para la atención de usuarios en la sala de
transición para el egreso hospitalario y el reglamento de la sala de transición.
• Todo paciente hospitalizado debe tener manilla de identificación de acuerdo a los colores establecidos en el Instructivo para la
identificación de pacientes con brazalete e identificación de riesgos.
• Todo auxiliar de enfermería debe portar el reloj de alerta de llamada y dar respuesta a las necesidades del paciente en menos de
un minuto.
• A todo paciente que ingrese al servicio, se le debe realizar la escala de riesgo de caída para valorar el riesgo. Los pacientes con
riesgo de caídas deben tener acompañante permanente y las barandas de la cama arriba.
• A todos los pacientes al llegar al servicio se les debe hacer entrega del Guía de bienvenida para el paciente y su familia, durante
su hospitalización y explicar su contenido.
• Todo paciente debe tener diligenciado como mínimo el consentimiento informado general, además de los consentimientos de los
demás procedimientos que se realicen.
• Es responsabilidad el médico hospitalario: Ser puente de comunicación entre el paciente, su familia y el médico tratante
responsable de su tratamiento, ayudar a agilizar procesos asistenciales, reducir glosas administrativas, trabajar en equipo con la
enfermera del servicio velando por la seguridad del paciente, supervisar trasfusiones, atención de emergencias en pacientes,
conformación de equipos de respuesta rápida, analizar complicaciones, muertes, reingreso hospitalario y todos los eventos
adversos conjuntamente con la Enfermera líder de calidad del servicio, realizar resumen del caso de la h.cl. y presentar a la
auditora medica para llevar a comité de seguridad.

NORMATIVIDAD
Decreto 1011/06 SOGC y todos sus resoluciones normativas con relación al sistema de garantía de la calidad.
Resolución 1043/06 Sistema Único de Habilitación.
Resolución 1445/06 Sistema Único de Acreditación.
Resolución 1446706 Sistema de Información en Calidad.
Resolución 1995/97 Normas sobre Manejo de Historia Clínica.
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3. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO

FLUJOGRAMA DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE

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Responsable: Enfermeros jefes de hospitalización

1- ACCESO Guardia de
• Saludar y presentarse con su nombre y apellidos al usuario y su familia, con amabilidad, respeto y Seguridad
mirándolo a los ojos.
ACCESO • Informar y orientar sobre los derechos y deberes del usuario y su familia en la clínica Somer, en caso
de ser menor de edad o discapacitado informar al adulto que lo acompaña.
• Informar sobre horario de visitas.
• Controlar el ingreso de visitantes al servicio por medio de la escarapela ( 2 por paciente al mismo
tiempo)
• Restringir el ingreso a menores de 12 años informando a los adultos el motivo de la norma institucional.
Control de ingreso y egreso de equipos o enseres institucionales y registrar en el libro. Formato.

2- REGISTRO E INGRESO Secretarias de

• Saludar y presentarse con su nombre y apellidos al usuario y su familia, con amabilidad, respeto y recepción en los
REGISTRO servicios de
mirándolo a los ojos.
E INGRESO hospitalización
• Informar y orientar sobre los derechos y deberes del usuario en la clínica Somer. En caso de ser
menor de edad o discapacitado informar al adulto que lo acompaña.
• Registrar al usuario en Dinámica Gerencial en el modulo de admisiones la habitación asignada al
paciente, para ser ubicado en el aplicativo “ENCUENTRAME” por parte del personal de Admisiones.
• Informar diariamente al usuario y su familia los aspectos administrativos tales como tarifas, copagos
o cuotas moderadoras y documentación requerida para su atención, entregando el formato de
liquidación de cuentas
• Facturar diariamente todos los gastos ocasionados durante la hospitalización y llevar control de estos.
• Solicitar autorizaciones a las aseguradoras para la hospitalización y la realización de los
procedimientos o interconsulta especialista.

3- IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y PLANEACION DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO Médicos

Saludar y presentarse por su nombre y apellidos al usuario y su familia, con amabilidad, respeto Especialistas
PLANEACION y mirándolo a los ojos. Enfermeros,
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Responsable: Enfermeros jefes de hospitalización

DEL Informar y educar sobre los derechos y deberes del usuario de la clínica Somer. En caso de ser auxiliares enf.
TRATAMIENTO menor de edad o discapacitado informar al adulto que lo acompaña y garantizar su Nutricionista
cumplimiento. Terapista
Colocar y Verificar manilla de identificación: nombres y apellidos completos, número de respiratória y
RIESGO
identificación, en caso de no tenerla instalarla en su mano, como mecanismo de seguridad fisica
hospitalaria, según el instructivo para la identificación de pacientes con brazaletes
Aplicar procedimiento para la clasificación del riesgo y colocar manilla de color en la siguiente clasificación:
o Manilla blanca: Sin riesgo.
o Manilla verde: Lateralidad quirúrgica. o Manilla roja: Paciente anticuagulado o alérgico.
o Manilla amarilla: Paciente con riesgo de caída.
Ubicar usuario y su familia en la habitación asignada entregar “Guía de Bienvenida para el usuario
y su familia” y educar sobre los siguientes aspectos:
o Dar la bienvenida al paciente y sus acompañantes, Presentación de compañeros de habitación,
Explicar sistema de llamada, Uso del teléfono, disponibilidad de wfi, derechos y deberes,
mecanismos para colocar queja sugerencia o reconocimiento, Horario de visitas, Horario de
alimentación, autorización de acompañantes, manejo de pertenencias, uso de manillas de
identificación durante toda la hospitalización, recomendaciones para evitar eventos adversos,
Comportamiento ante emergencias, Manejo de desechos hospitalarios, cumplimiento de los
aislamientos hospitalarios, Verificar y firmar inventario al ingreso y al egreso de la habitación.
Aplicar el Modelo de atención en Salud a su proceso de atención, descrito
Valorar el estado de salud y establecer Plan de Atención aplicando los procedimientos de
Enfermería (Ver TSG) y Plan e atención de enfermería PAE
Identificar necesidades de información, educación y orientación sobre su enfermedad y Educar al
paciente y su familia sobre su patología específica, plan de manejo, procedimientos y riesgos,
después de tener el diagnóstico.
Registrar en la Historia clínica electrónica todo lo relacionado con la Planeación del tratamiento por
cada uno de los integrantes del equipo de salud en hospitalización, dejando constancia la
respuesta a sus necesidades con relación a su estado de salud.
Verificar el diligenciamiento del consentimiento informado según el instructivo y diligenciar los
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4- EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO Secretaria

EJECUCIÓN Saludar y presentarse con su nombre y apellidos al usuario y su familia, con amabilidad, Médicos,
respeto y mirándolo a los ojos. Enfermeros,
DEL
Informar y educar sobre los derechos y deberes del usuario de la clínica Somer. En caso auxiliares enf.
TRATAMIENTO Especialistas
de ser menor de edad o discapacitado informar al adulto mayor que lo acompaña.
Identificar necesidades de información, educación y orientación sobre su enfermedad e Nutricionista
informar y educar al usuario sobre todos los procedimientos y plan de tratamiento a Terapista
realizar. respiratória y
Aplicar el tratamiento ordenado por el médico y/o especialista cumpliendo con los física
procedimientos de Enfermería y Guías Medicas (Ver TSG) Camillero.
Llamar el especialista según el caso; (nefrólogo diligenciar respectivo formato Solicitud
de Interconsulta.
Solicitar dieta de acuerdo a sus necesidades al servicio de alimentación, verbal o escrita
según el momento. Formato solicitud de dietas, si el usuario es pediátrico diligenciar el
formato Pedido formulas lácteas. Si el usuario requiere nutrición enteral diligenciar el
formato Nutrición enteral y adjuntarlo al Kardex de enfermería.
Solicitar cita para ayudas diagnosticas y preparar al paciente cumpliendo con los
instructivos correspondientes y llevarlo para su realización e informar al camillero para
el traslado cumpliendo con su procedimiento.
Realizar las actividades diarias de enfermería consignadas en el formato Asignación de
Actividades Auxiliares de Enfermería, dejando los registros respectivos consignados
según el caso: Entrega de equipos auxiliares de enfermería, Registro diario de
búsqueda de infecciones intrahospitalarias, Hoja de registro de temperatura de
neveras, realizarlos registros en sistema electrónico del servicio, Solicitud de dietas,
Manejo de pertenencia de pacientes.
Es responsabilidad del jefe de enfermería de cada turno diligenciar los formatos de
Entrega de equipo de reanimación, asignación de actividades y en caso de requerirse
diligenciar Certificado de estancia, Autorización de acompañantes, Informe de
reacción trasfusional.
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Responsable: Enfermeros jefes de hospitalización

Solicitar diariamente el material médico quirúrgico a farmacia, diligenciando formato de

órdenes médicas pagina amarilla y recibir confrontando cantidades.
EVALUACION
Escuchar adecuadamente al usuario frente a las manifestaciones: felicitaciones,
DEL reclamos, sugerencias y brindar una primera solución al caso, orientándolo hacia el
TRATAMIENTO procedimiento institucional, aplicar el procedimiento y motivarlo a responder Encuesta
de Satisfacción y comprensión de Información diligenciamiento del formato
Registrar en la Historia clínica electrónica todo lo relacionado con la ejecución del
tratamiento y evolución del caso clínico cada uno de los integrantes del equipo de salud
de hospitalización.
Reportar la identificación de un evento adverso aplicando el procedimiento e ingresando
al modulo de Historia clínica electrónica.
Dar cumplimiento del manejo integral de residuos sólidos establecido en la clínica
aplicando el procedimiento.
Reportar necesidades del servico con relacion a sistemas, planta fisica. Equipos o
recurso humano por la intranet en el link de necesidades.

6- EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO Médicos,

Realizar ronda médica y entrega de turno de enfermería diariamente según procedimiento. Enfermeros,
Evaluar los resultados ordenados de exámenes de apoyo diagnostico en medio electrónico auxiliares enf.
y/o físico e informar al medico tratante los resultados. Especialistas
Identificar necesidades de información, educación y orientación sobre su enfermedad e Nutricionista
Informar al usuario y su familia sobre los resultados y evolución. Terapista
Evaluar periódicamente el estado de salud del usuario e informar los resultados a su respiratória y
equipo de salud. fisica
• Registrar en la Historia clínica electrónica todo lo relacionado con la ejecución del
tratamiento y evolución del caso clínico de cada uno de los integrantes del equipo de salud
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7- SALIDA O EGRESO Y SEGUIMIENTO Secretaria

• Informar al usuario sobre conducta de egreso o traslado a otra unidad para continuar con Médicos,
su tratamiento. Enfermeros,
• Trasladar al usuario a la sala de transición al egreso si sus condiciones de salud lo auxiliares enf.
permiten y seguir el Procedimiento asistencial para la atención de usuarios en la sala de Especialistas
transición para el egreso hospitalario. Además ver Reglamento de sala de transición para Nutricionista
el egreso hospitalario y Diligenciar las plantillas Control en la disponibilidad de camas, Terapista
EGRESO Y Control de usuarios en sala de transición. respiratória y
SEGUIMIEN Al egreso de la materna verificar: Hemoclasificación materna y del recién nacido, VDRL física
realizada hace máximo 15 días, y que tenga HIV y AgsHB del control prenatal o en su Camillero
TO
defecto durante la hospitalización. Revisar al egreso de R.N. vacunas, DANE y manilla del Vigilante
bebe que debe coincidir con la manilla y código de la madre eliminación y meconio.
• Brindar instrucciones e informar sobre trámites, asignación de citas, formula, incapacidad,
Indicaciones de alta pacientes quirúrgicos de ortopedia , Recomendaciones para pacientes
con trauma craneoncefalico (T.E.C), cuidados en casa al usuario que se da de alta y
diligenciar la hoja de egreso hospitalario Dejando copia en historia clínica firmada por el
paciente y/o su familia.
Al egreso de la clínica Somer es responsabilidad del portero controlar los siguientes datos
de los pacientes:
o R.N o paciente pediátrico: Confrontar datos de la manilla del paciente con datos del
DANE y la cedula de la madre y registrar en el libro de egresos.
o ADULTO: verificar datos con la manilla del paciente.
Programar, realizar “lista de verificación de seguridad quirúrgica” y preparar el usuario para
intervención quirúrgica cumpliendo con el procedimiento establecido para enfermería que
se encuentra en el TSG.
• El usuario que se traslada para otra unidad al interior de la organización: Informar al
servicio de Referencia y Contrareferencia para solicitar habitación, informar al usuario y su
familia. NO SE RETIRA MANILLA DE IDENTIFICACIÓN.
Cumplir con las normas de traslado para usuarios con Dx de proceso infecciosos.
• El usuario que se remite a otra IPS aplicar procedimiento de Referencia y
Contrarreferencia Instructivo diligenciar el formato de viaje de ambulancia si el costo es
• asumido por la institución Servicio de ambulancia y el formato de remisión Remisión de
pacientes.
• A todo usuario que fallece realizar el formato Entrega de cadáveres
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• Registrar en la Historia clínica electrónica todo lo relacionado con el egreso, tratamiento y

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evolución del caso clínico cada uno de los integrantes del equipo de
• Si el paciente requiere fotocopia de la historia clínica solicitar el previo diligenciamiento del
formato Autorización entrega copia de Historia Clínica o Certificado de atención.
• Capacitar al personal en la ejecución del proceso y el cumplimiento del soporte documental JEFE DEL
establecido en el proceso SERVICIO
MEJORAMIENTO • Realizar actualización y mejoras al proceso en caso de cambios por lo menos una vez al
CONTINUO DE año.
LA CALIDAD • Realizar auditoria por pares del proceso de atención aplicando instrumentos diseñados
para el proceso de auditoría según disciplina
• Realizar reunión mensual de grupos primarios con todo el personal del servicio, analizando
el comportamiento de sus indicadores.
• Monitorear, analizar, mejorar y hacer seguimiento a los indicadores de Gestión del servicio
de hospitalización
•

4. INDICADORES DE GESTION

1. Proporción de satisfacción Hospitalización: H1, H2 T1, H2 T2, H3 T1, H3 T2.

2. Proporción de usuarios con derechos vulnerados hospitalización H1, H2 T1, H2 T2, H3 T1, H3 T2.
3. Proporción de adherencia al proceso de Hospitalización
4. Proporción de eventos adversos detectados, analizados e intervenidos en Hospitalización.
5. Indicé de IHH asociadas al cuidado de la salud
6. Índice de eventos adversos evitables o prevenibles en Hospitalización.
7. Proporción de adherencia a guías Medicas por Hospitalización.
8. Proporción de adherencia a PAE en Hospitalización.
9. Proporción de adherencia a procedimientos de Enfermería en Hospitalización.
10. Proporción de reingresos al servicio de hospitalización por la misma causa antes de 20 días.
11. Proporción de muertes mayor a 48 horas en los servicios de Hospitalización general.
12. Porcentaje ocupacional Hospitalización.
13. Giro cama Hospitalización.
14. Promedio días estancia hospitalaria en Hospitalización
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5- PROCEDIMIENTOS Y PLANES DE ATENCION EN ENFERMERIA: VER EN TSG

6- GUIAS MEDICAS, PROTOCOLOS, PLANES Y MANUALES: VER EN TSG